Presentaciones clínicas de estrés en inmigrantes.

Presentaciones clínicas de estrés en inmigrantes.

Enrique Marcos González; Alfonso Rodríguez-Palancas Palacios.

Hospital General Básico de la Defensa en Valencia.

Resumen

Para la gran mayoría de autores, es indudable el potencial estresor y traumático de las migraciones. El hecho de la inmigración es un factor de vulnerabilidad para la Salud Mental. A ello se unen aspectos como la red social, el nivel educacional, la separación de familiares y amigos y fundamentalmente la discontinuidad y diferencia cultural. Evidentemente existen diversas variables migratorias que afectan a la Salud Mental como la actitud del emigrante o del país huésped, entre otras, a la hora de evaluar su incidencia. Las presentaciones clínicas son muy variadas con alta frecuencia de somatizaciones. En relación al estrés, en este trabajo exponemos algunas de ellas como el trastorno de estrés Postraumático o el síndrome de Ulises. Esta última patología es de reciente aparición, descrita en población inmigrante, con unas características muy singulares y hay autores que la incluyen dentro del trastorno de estrés Postraumático, o en relación a éste o como posible variable atípica.



Introducción e historia

Para la gran mayoría de autores, es indudable el potencial estresor y traumático de las migraciones. El hecho de la inmigración es un factor de vulnerabilidad para la Salud Mental. En la historia reciente se han descrito patologías dentro de la Salud Mental que se han relacionado en mayor o menor medida con el fenómeno de la inmigración. Así nos encontramos:

- Estudios sistemáticos sobre emigración y trastornos psiquiátricos, siglo XIX y comienzos del XX (Raney y Pollock, EEUU, 1989), con mayor frecuencia de ingresos hospitalarios.

- Predisposición a la esquizofrenia (Ödegaard, 1932).

- Mayores ingresos en Reino Unido de emigrantes afrocaribeños y asiáticos (Leff J. , 1988).

- Otros estudios con menos frecuencia de indios y pakistaníes de enfermedad mental sobre nativos ingleses (Cochrane, 1997, 1981).

Pero en lo que la mayoría coincide es que es un problema de salud emergente en nuestras sociedades.

Factores predisponentes y variables migratorias

No sólo destaca la inmigración como factor de vulnerabilidad potencial para salud mental sino que a ello se unen aspectos como la red social y la red estresante (marginalidad), el nivel educacional, los valores y la diferente concepción de la salud, la separación de familiares y amigos (escasa red vincular) y fundamentalmente la discontinuidad y diferencia cultural, de ahí la importancia del peso de la aculturación.

Asimismo la existencia de rebrotes xenófobos agravan la inestabilidad e inseguridad de grupos migrantes, también nos encontramos con una mayor oscilación de la autoestima, aparición de cuadros afectivos de tipo depresivo y ansiosos, unido todo a su vez a una frecuente personalidad inmadura y precariedad económica en la mayoría de casos. Entre las variables migratorias que pueden afectar a la Salud Mental se pueden destacar las siguientes:

- Edad del sujeto al emigrar y duración del periodo migratorio.

- Motivos para emigrar.

- Circunstancias migratorias: la preparación previa (lenguaje), la experiencia del viaje, solo o en grupo, compatriotas del país huésped, intenciones de quedarse o no definitivamente, experiencias previas.

- Cualidad y dimensión de las diferencias o similitudes entre origen y destino.

- actitud del emigrante hacia cultura del destino y la propia.

- actitud del país huésped hacia emigrante: grado de tolerancia, prejuicios raciales, discriminación, empleo. riesgo de trastornos mentales.

- Tasas de incidencia y prevalencia en comunidades de origen para los trastornos mentales.

- personalidad.

- Alteración del estado de salud física y enfermedades asociadas a la emigración.

Duelo migratorio

A la hora de evaluar la clínica o diferentes cuadros clínicos que pudieran relacionarse con este fenómeno, hemos de valorar la existencia de lo que podríamos denominar como “duelo migratorio” del que podrían sacarse las siguientes características:

- Existencia de pérdidas psicológicas que ocasiona la inmigración.

- La presencia de un complejo proceso de reorganización personal y gran esfuerzo psicológico de adaptación a los cambios.

- No desaparece nunca, es recurrente y crónico.

- Intervienen 7 áreas cada una de las cuales pueden o no manifestarse al inicio de los síntomas o pueden tener en caso afirmativo diferente peso a la hora de evaluar su abordaje:

-- Familia

-- Amigos

-- Lengua

-- Cultura

-- Paisaje

-- Situación social

-- Contacto con el grupo étnico

- Es transgeneracional, el duelo de los hijos es más complejo, por conflictos con la nueva cultura.

Evidentemente existen diversas variables migratorias que afectan a la Salud Mental como la actitud del emigrante o del país huésped, entre otras, a la hora de evaluar su incidencia.

Cultura

En cuanto a la cultura es de destacar algunas diferencias muy significativas:

- DIFERENTE A LA OCCIDENTAL:

-- Sentido de la individualidad

-- Sentido de la culpa

-- Sentido de la concepción del hombre como centro del mundo

-- Sentido de la personalidad ideal

-- Poder dentro del grupo social

-- Valoración de lo masculino y femenino

-- tolerancia de la ambigüedad

-- Expresión de las emociones

-- Síntomas con características propias.

- Heterogeneidad de culturas: Idiomas, religiones, economías que determinan distintas necesidades.

Datos estadísticos

Entre los datos estadísticos que se manejan de una forma casi completa cabe destacar:

- 20-30 % de Consultas por ser Trastornos Somatomorfos o Psicofisiológicos (Bar et al, Argentina 1999).

- 52 % refugiados guerra centroamericanos cumplen criterios TEPT (Salgado et al, Latinoamérica 1990).

- 6, 5 % inmigrantes tienen trastorno mental por duelo migratorio (separación de su entorno) y estrés por problemas que tienen.

- 58 % inmigrantes tienen depresión.

- correlación entre migraciones actuales y aumento de los trastornos mentales (Shin 1999, Hovey 2000, Sah 2000, Kibour 2001).

Presentaciones clínicas

Las presentaciones clínicas son muy variadas con alta frecuencia de somatizaciones. Dentro del amplio número de manifestaciones los principales cuadros clínicos se señalan a continuación:

- Somatizaciones. Hipocondriasis del emigrante. Muy frecuentes:

-- crisis asmáticas, alteraciones respiratorias y/o gastrointestinales.

-- Patologías autoinmunes (alergias).

-- Taquicardias u otras alteraciones del ritmo cardiaco, cardiovasculares.

-- Cefaleas inespecíficas.

-- astenia e inquietud, fatiga.

-- Dorsalgias.

- depresión y distimia (los más frecuentes). Duelos prolongados.

- Distrés emocional y cuadros adaptativos, ansioso-depresivos.

- Cuadros de ansiedad (agorafobia, fobia social, ataques de pánico).

- Trastornos disociativos.

- síndrome del Inmigrante con estrés Crónico y Múltiple (S. de Ulises).

- trastorno de estrés postraumático en sobrevivientes a torturas o vivencias similares, refugiados.

- Reacción paranoide del refugiado.

- psicosis reactivas y exacerbaciones de cuadros preexistentes.

- alcoholismo y drogodependencias, solos o con otros cuadros asociados.

- Cuadros orgánico-cerebrales en torturas, refugiados, prisioneros.

Trastorno de estrés postraumático

Posiblemente uno de los cuadros más característicos en el que existe un riesgo elevado por experiencias traumáticas premigratorias, migratorias y postmigratorias y fundamentalmente en refugiados, de cuyo tema existe abundante literatura. Las personas que han emigrado recientemente de áreas con disturbios sociales y conflictos civiles importantes pueden presentar una mayor incidencia de trastorno por estrés postraumático. Estos individuos pueden mostrarse especialmente reacios a divulgar sus experiencias relativas a torturas y traumatismos debido a la vulnerabilidad de su status político como inmigrantes. Para diagnosticar y tratar correctamente a estos individuos suele requerirse una valoración específica de sus experiencias traumáticas.

El cuadro clínico es similar a otros aunque en este caso la propia migración añade características más específicas:

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido:

(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.

(3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback).

(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la re-actividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás

(6) restricción de la vida afectiva

(7) sensación de un futuro desolador

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño

(2) irritabilidad o ataques de ira

(3) dificultades para concentrarse

(4) hipervigilancia

(5) respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Dentro de la población inmigrante este trastorno puede tener algunas características más propias y que le puede distinguir de otros tipos de población:

- A mayor severidad del trauma más difícil es el posterior ajuste y adaptación en el proceso de aculturación.

- Presentación clínica muy variada:

-- Asociada a síntomas depresivos, fobias, ansiedad generalizada, cuadros orgánico-cerebrales.

- Es fundamental la existencia de red de apoyo social y su calidad.

- Acontecimientos vitales posteriores (pérdida trabajo) en personas con traumas intensos previos pueden ocasionar reaparición de síntomas típicos.

Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (síndrome de ulises)

Ampliamente descrito y analizado por Joseba Achotegui, en el que expone un cuadro con unas características clínicas similares a las experiencias que nos narra “La Odisea” en el viaje de vuelta de Ulises tras la guerra de Troya, de ahí su particular nombre: “… y Ulises pasábase los días sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumiéndose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus ojos en el mar estéril, llorando incansablemente…” (Odisea, Canto V).

Este cuadro ha sido fundamentalmente descrito en inmigrantes ilegales o con riesgo de serlo (se estima que el 2 % en España):

- Entran de forma clandestina

- Pasan a ser ilegales al finalizar permiso de residencia o visado

Se describen 4 focos de tensión o estresores esenciales para el desarrollo del cuadro:

- Soledad: sin familia en país ajeno

- sentimiento de fracaso: al no progresar o conseguir trabajo

- Duras situaciones de supervivencia: comida, vivienda

- Situaciones traumáticas: pateras (pavor al agua), mafias

En general se caracterizan por un importante apesadumbramiento, con intensos sentimientos de impotencia y frustración.

Existen una serie de características desfavorables a destacar de cara al diagnóstico diferencial con otros procesos:

- Presencia de múltiples estresores

- Cronicidad del cuadro

- La indefensión aprendida: haga lo que haga no puede modificar su situación

- Los estresores son además de gran intensidad y relevancia (próximos al trastorno de estrés postraumático)

- Se describe con mucha frecuencia sintomatología somatomorfa y disociativa

- Se realizan interpretaciones culturales tipo mágico de los síntomas que presentan

- Fuerte déficit de apoyo social que empeora el pronóstico

- Los síntomas son además un hándicap para salir adelante

- La presencia de una nueva lengua, cultura, paisaje, …

- La existencia de una falta atención adecuada del sistema sanitario que se observa en:

-- La banalización del problema

-- El diagnóstico y el tratamiento son inadecuados, las somatizaciones no son entendidas.

Por otro lado nos podemos encontrar con que posee aspectos comunes con otros procesos o trastornos mentales como:

- El trastorno por estrés agudo o el trastorno Adaptativo

- El trastorno por estrés Postraumático (sobre todo en los síntomas referidos al ÁREA DE LA ANSIEDAD). Es pues un cuadro clínico más cercano a éste último y algunos autores hablan incluso de una posible “Variante atípica del trastorno de estrés postraumático” En muchas ocasiones se han visto cuadros previos de trastorno de estrés postraumático como en refugiados, presencia de violencia en el país de origen o la exposición a peligros o situaciones extremas como pueden ser las pateras.

La sintomatología típica de este cuadro hay que dividirla en cuatro áreas principales:

- El Area depresiva

- El Area de la ansiedad

- El Area de tipo Somatomorfo

- El Area disociativa

Por otro lado es de destacar la presencia en gran número de ocasiones de una interpretación mágica de la sintomatología: mala suerte, brujería, magia, envenenamientos, castigos, …

Desglosando estas áreas nos encontramos síntomas típicos del cuadro. Así tenemos:

AREA DEPRESIVA

- Tristeza

- Llanto

AREA ANSIEDAD

- Lucha

- Tensión

- insomnio de conciliación

- Preocupaciones y pensamientos recurrentes e intrusivos

- Irritabilidad

AREA DE SOMATIZACION

- cefalea sobre todo tensional

- Fatiga

- Molestias osteoarticulares

AREA DISOCIATIVA

- Confusión

- desorientación temporoespacial

- Despersonalización

- Desrealización

Faltarían síntomas depresivos como apatía, baja autoestima, culpa, pensamientos de muerte (estos últimos condicionados por el tema religioso).

Conclusiones

Es innegable el potencial estresor y traumático de las migraciones, y quizá sea centro de atención dentro de la psiquiatría en un futuro inmediato ante el gran movimiento migracional de los últimos años. Es por ello que aumenta la importancia de integrar la problemática transcultural y la migración en la evaluación y el tratamiento de la patología en Salud Mental así como la progresiva sensibilización de los profesionales en temas culturales y de inmigración, en programas y recursos específicos.