Programa piloto de intervención neuropsicológica en esquizofrénicos crónicos envejecidos institucionalizados.

Programa piloto de intervención neuropsicológica en esquizofrénicos crónicos envejecidos institucionalizados.

Huerta Ramos, Mª E*; Llorente Vizcaíno**, A.

* Neuropsicóloga. Llar-Residència Pàdua de Salud Mental (Grupo ATRA CLINIC). Vilanova i la G. Centre Sociosanitari Prytanis. Hospitales de LL. Barcelona. España.

** Neuropsicóloga. Benito Menni complejo Asistencial en Salud Mental Germanes Hospitalàries del Sagrat Cor de Jesús. MILLE. Sant Boi de Llobregat. Barcelona. España.

PALABRAS CLAVE: Rehabilitación cognitiva, esquizofrenia crónica, Pacientes geriátricos con esquizofrenia crónica.

Resumen

Introducción: Los trastornos cognitivos en la esquizofrenia han sido objeto de estudio en los últimos 30 años. Se han objetivado alteraciones en: atención, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas. Para la mayoría de autores, el deterioro cognitivo es el mayor indicador de la repercusión funcional. Sin embargo, la mayoría de estudios se han realizado con pacientes esquizofrénicos jóvenes y no hemos encontrado estudios que planteen una intervención neuropsicológica en esquizofrénicos crónicos envejecidos o mayores de 45 años mediante los parámetros de búsqueda bibliográfica realizados.  

Objetivos: Objetivo primario: elaboración de un programa de intervención cognitiva para pacientes esquizofrénicos envejecidos, con predominio de sintomatología negativa, utilizando estrategias y métodos de intervención procedentes de la terapia integrada de la esquizofrenia (Roder et al, 1995) de la neuropsicología y del envejecimiento. Objetivo secundario: valorar la eficacia del programa.  

Desarrollo: Se diseñó un programa terapéutico grupal siguiendo los principios teóricos de la neuropsicología de la esquizofrenia y del envejecimiento. Se estableció un diseño cuasi-experimental, no aleatorizado y sin grupo control. El paradigma de investigación sigue experimentalmente la metodología de casos únicos (N=1) sin grupo control. El diseño ABAB, sitúa como método de control la propia suspensión del tratamiento durante un periodo. Tras la intervención se obtuvieron diferencias significativas o con tendencia a la significación en la mayoría de los tests, destacando los que valoran función ejecutiva.  

Conclusiones: El programa elaborado resultó útil en todos los sujetos, obteniendo mejoras a nivel cognitivo, funcional y emocional. La intervención neuropsicológica en el paciente esquizofrénico crónico debe ser estructurada y continuada a lo largo del tiempo.

Los trastornos cognitivos en la esquizofrenia han sido objeto de investigación en los últimos 30 años. Las alteraciones se han objetivado en varios aspectos cognitivos: capacidades atencionales, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas (1). Las investigaciones han constatado una gran discrepancia en cuanto a los déficits mnésicos: algunos autores hablan de una mayor alteración semántica, otros hablan de un auténtico síndrome amnésico clásico y otros plantean un patrón de tipo subcortical en donde se afecta el proceso de recuperación, pero también las estrategias de codificación de la información (2). El modelo neuropsicológico actual de la esquizofrenia entiende los déficits cognitivos como expresión de una disfunción cerebral producida por una infraactivación metabólica del lóbulo frontal y por anormalidades de los circuitos neuronales que conectan los lóbulos frontales, temporal y límbicos (3). No es objeto de este estudio discutir las hipótesis explicativas centradas en la neurodegeneración o neurodesarrollo.

Para la mayoría de los autores, el deterioro cognitivo es el mayor indicador de la repercusión de la funcionalidad tanto en los pacientes esquizofrénicos graves (2) como en los pacientes esquizofrénicos crónicos envejecidos (4). Cuando se habla de esquizofrenia crónica, se hace referencia exactamente al estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles.

Los criterios del DSM-IV (5) son los siguientes: 

a) Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados, por ejemplo, inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicación no verbal (expresión facial, contacto visual, entonación y postura) empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social.  

b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reunido las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia.

c) Un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia de un síndrome esquizofrénico "negativo".  
d) La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgánico, de depresión crónica o de institucionalización suficiente como para explicar el deterioro.

La presencia de este deterioro cognitivo y su rol en el impacto funcional ha motivado el desarrollo y la investigación de los programas terapéuticos de los pacientes esquizofrénicos en los cuales la intervención cognitiva resulta ser la variable principal, pero las publicaciones consagradas no son muy numerosas (1, 6). La intervención neuropsicológica en los esquizofrénicos con déficits cognitivos y predominio de sintomatología negativa ha resultado ser por lo tanto beneficiosa en las funciones deficitarias de los enfermos (7-10).

Uno de los programas más extensamente utilizados en los últimos años ha sido el programa desarrollado por Brenner y su grupo, el IPT (Terapia Psicológica Integrada), y que ha conducido a Roder a la publicación de un manual (11) y a la enseñanza práctica del mismo programa por diferentes países de Europa, incluido nuestro país.  
Se trata de un programa multimodal que consta de cinco subprogramas diferentes: diferenciación cognitiva, percepción social, comunicación verbal, habilidades sociales y solución de problemas interpersonales. Sin embargo, sólo uno de los cinco programas elaborados por los autores se dirige específicamente al trastorno cognitivo (diferenciación cognitiva) pero no realiza un análisis neuropsicológico ni de los procesos cognitivos, desde la neuropsicología ni de las tareas propuestas. Este subprograma de diferenciación cognitiva se centra básicamente en diferentes aspectos atencionales (focalizada, sostenida, selectiva y alternante) y en mejora de las habilidades de conceptualización (formación de conceptos, discriminación conceptual, capacidad de abstracción…) que se trabaja realizando tareas de jerarquización conceptual, búsqueda de definiciones, elaboración de frases… Desde la neuropsicología, se centra básicamente en dos aspectos de la función ejecutiva. ello motivó a diferentes autores a realizar programas más específicos sobre la memoria y las funciones ejecutivas, el denominado programa frontal/ejecutivo (12) en el cual se presentan una serie de tareas repartidas en tres módulos: uno de cambio cognitivo; otro de memoria de trabajo y otro de planificación, siendo la especificidad de los programas según algunos autores, la mayor garantía del éxito de los mismos (10). La mayoría de estas investigaciones hacen referencia a esquizofrénicos no crónicos.

Desde una perspectiva de la intervención neuropsicológica en el envejecimiento, las áreas en que se centraría la intervención serían principalmente la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, en donde, por poner un ejemplo, en el ámbito de la memoria, se persigue la utilización de estrategias que permitan la facilitación temporal de la codificación y la recuperación de la información mediante factores de optimización, o la metodología de aprendizaje sin error (1).
No se han encontrado en la búsqueda bibliográfica estudios que planteen una intervención neuropsicológica en esquizofrénicos crónicos envejecidos o mayores de 45 años, mediante los parámetros de búsqueda bibliográfica utilizados. Este estudio pretende por lo tanto, unificar las metodologías procedentes de la rehabilitación neuropsicológica en el envejecimiento y la intervención cognitiva en la esquizofrenia en una tipología de pacientes, los enfermos esquizofrénicos crónicos institucionalizados con predominio de sintomatología negativa y que envejecen.

Objetivos

El objetivo primario de este trabajo de investigación fue la elaboración de un programa de intervención cognitiva para pacientes esquizofrénicos envejecidos (edad superior a 45 años) con predominio de sintomatología negativa, utilizando estrategias y métodos de intervención procedentes de la terapia integrada de la esquizofrenia (8), de la neuropsicología y del envejecimiento. El objetivo secundario fue valorar la eficacia del programa mediante medidas de eficacia tanto cognitivas como no cognitivas.

Metodología

Sujetos

Se seleccionaron 5 sujetos varones diagnosticados de esquizofrenia paranoide según criterios de DSM-IV. Los criterios de inclusión fueron: i) clínicos: diagnóstico de larga evolución, más 20 años, sintomatología negativa predominante; ii) socio-demográficos: edad superior a 45 años; institucionalizados y conviviendo conjuntamente en un mismo recurso (Llar-Residencia); iii) funcionales: niveles similares de funcionamiento y ajuste en la vida diaria: iv) de screening cognitivo: MMSE superior a 21 y habilidades suficientes de lecto-escritura, valorado a juicio clínico.

Tal y como podemos observar en la tabla 1 los sujetos fueron diferentes en cuanto a su nivel de escolaridad. Así pues, 2 de los sujetos tenían estudios superiores no finalizados, 1 de ellos estudios medios finalizados y 2 de los sujetos, estudios básicos no finalizados. Es decir, tienen una escolaridad que oscila entre los 2 y los 18 años. El rango de edad de los sujetos oscila entre (47-56).
De los 5 sujetos que iniciales, acabaron el estudio 4. Se tuvo que excluir 1 de ellos debido a patología médica (descompensación de encefalopatía hepática).

 

Tabla 1 Edad y escolaridad. * Sujeto excluido durante la 2ª fase del estudio


Material

Para la intervención objeto de estudio se diseñó un programa terapéutico grupal: El programa seguía los siguientes aspectos: 

i) Los principios teóricos de la neuropsicología de la esquizofrenia y del envejecimiento que señalan a la memoria, la disfunción ejecutiva y el trastorno atencional, como prioritarios en la intervención. Se trabajaron las siguientes areas cognitivas:

a. MEMORIA: Mediante técnicas de memorización, mantenimiento y facilitación.
-
Estrategias de visualización
Método de los loci (13, 14)
- Estrategias de organización del material mediante técnicas de semantización
- Técnicas compensatorias de memoria; “Memory book”/planning (15, 16)
- Estrategias de facilitación durante el recuerdo; recreación de contextos (17)

b. FUNCIÓN EJECUTIVA (18-20)

- Mediante técnicas de SCRIPT o GUIONES.
- Ejercicios con fichas basados en el IPT

c. trastorno ATENCIONAL

- Metodología similar a la de PQRST (13)

d. LA METACOGNICIÒN

ii) Algunos ejercicios de lenguaje del IPT utilizados por Brenner y su grupo en el apartado de diferenciación cognitiva y utilizando técnicas ecológicas procedentes de los estudios de memoria.  
iii) Progresivo en cuanto a la facilidad/dificultad de las tareas que se propusieron; con objeto de potenciar la motivación hacia la asistencia y la participación.
iv) Periódico en cuanto a su realización;
v) Siguiendo los principios motivacionales de las técnicas conductuales en la esquizofrenia 

En las primeras sesiones la densidad del material fue menor con objeto de potenciar la motivación hacia la asistencia y la participación. Progresivamente se fue incrementando la densidad del material en las sesiones, el ritmo de trabajo y la complejidad de los ejercicios llegando a una estabilización en la sesión 12.  

Diseño

Para el objetivo primario, la implementación del programa de intervención, se realizó un diseño de estudio cuasi-experimental, no aleatorizado y sin grupo control. Los sujetos fueron considerados a sí mismos sujetos controles. Para el objetivo secundario; valorar la eficacia de la intervención se propuso un paradigma de investigación que sigue experimentalmente la metodología de casos únicos (N=1) sin grupo control (21), el diseño ABAB con lo que el método de control fue la propia suspensión del tratamiento durante un periodo de tiempo (22). Según este diseño se esperaría que si la intervención fuera eficaz, los pacientes deberían de manifestar una mejoría durante el tiempo que se realizara dicha intervención, de tal forma que la suspensión llevaría a una estabilización. La reanudación del tratamiento debería coincidir con la reanudación de la mejoría esperada. En el proyecto actual, cada uno de los periodos tuvo una duración de 3 meses.  
El objetivo secundario requirió de una valoración en cada una de las fases con los siguientes instrumentos.

i) Las medidas cognitivas denominadas Inter. (23): cinco valoraciones neuropsicológicas (pre A1, post A1, pre A2, post A2, post B2, tal y como podemos ver en la Figura 1, en las cuales se utilizó un protocolo de mínimos consensuado (24) donde se valoraba orientación, denominación, comprensión, lectura, repetición, praxis, memoria, gnosis, evocación semanto-fonética, el SKT (25), el Five Point test (26) , el Kramer test; prueba de categorización mediante fichas (27) y test de Pirámides y Palmeras (28).

 

Figura 1: Diseño y valoraciones Inter-exploración

Procedimiento

Las sesiones tuvieron una periodificación de dos veces por semana en el mismo horario de realización (jueves y sábado de 12:00-13:00), con una duración de 60 minutos aproximadamente. Por motivos de calendario se modificaron algunas fechas con intervalo del establecido de +/- 2 días. El programa de intervención se diseñó siguiendo las pautas descritas en la introducción y utilizando las estrategias y los métodos extraídos de la bibliografía.  

Durante la primera fase de intervención (fase A1), se diseñ aron 24 sesiones de intervención, de una hora de duración, durante la cual se propuso a los sujetos de estudio ejercicios y material centrados en las funciones de atención-concentración, funciones ejecutivas, memoria y lenguaje.  
Durante la fase de retirada del tratamiento (fase B1) en la cual no se realizó la intervención, se protocolizó igualmente la actitud terapeútica de la investigadora principal ante los requerimientos de los sujetos de estudio.  

Durante la segunda fase de intervención (fase A2), se utilizaron las mismas 24 sesiones utilizadas en la fase A1 pero se aleatorizó el orden de presentación.
Al inicio de cada una de las sesiones se explicó de manera grupal a los sujetos los diferentes objetivos de la sesión y qué aplicaciones y beneficios podían tener estos para su vida diaria. Se incidió en las denominadas habilidades metacognitivas las cuales se evaluaron de nuevo al finalizar cada sesión al plantearles a cada sujeto una serie de preguntas; ¿qué funciones hemos trabajado? ¿Para qué sirve en general esta función? ¿Cómo lo puedes aplicar a tu vida diaria?

Por otro lado se utilizó un protocolo semiestructurado en el cual se registraron después de cada sesión algunos aspectos, referentes a la puntualidad y a la adecuación de la higiene personal y del vestido. También se realizó un registro de modo incidental de cambios observados por la terapeuta y el personal del equipo, tanto intra-sesión, como inter-sesión referente a las mejorías respecto a la funcionalidad, la autoestima y la satisfacción con el programa realizado.

Aspectos éticos

El proyecto cuenta con la aprobación y el acuerdo de la institución en la que se realizó. Igualmente, el estudio cuenta con un consentimiento informado de cada uno de los sujetos y/o de su tutor legal el cual está informado de las características del mismo y del procedimiento ABAB, específicamente de la fase durante la cual no se realizó la intervención. El consentimiento se guarda con el resto de los documentos del estudio. Para la obtención del consentimiento se siguieron las recomendaciones de la Declaración de Helsinki y sus ulteriores enmiendas (29).

Análisis estadístico

Se han utilizado las metodologías de N=1 para el análisis del diseño ABAB así como los métodos estadísticos de pequeñas muestras con técnicas no paramétricas que permiten contrastar las hipótesis estadísticas sobre las variables. Se han analizado los datos según el paquete estadístico SPSS-10.

Resultados

En la tabla 2 se presenta la puntuación promedio de las diferentes medidas de eficacia, así como la prueba no paramétrica de comparación.

 

Tabla 2 Estudio de las medias de los 5 sujetos y grado de significaci¨®n de los test en las diferentes fases de intervención


En la inspección visual de la tabla 3, los resultados obtenidos en los 5 protocolos de valoración neuropsicológica, podemos observar como la fase de menor puntuación se obtuvo en el momento previo a la intervención (nivel basal). Tras la primera intervención hubo un incremento en la puntuación en 4 de los sujetos. La mayor puntuación la podemos observar tras la segunda fase de intervención. Tras retirar el tratamiento se produce un decremento, pero en ninguno de los casos se disminuye hasta el nivel basal. Se puede observar esta tendencia observando también la tabla de medias (Tabla 2).  
Aí pues mediante el análisis estadístico, obtenemos que la diferencia obtenida en los protocolos son estadísticamente significativas con p<=0. 05

 

Tabla 3. Puntuaciones de los sujetos en el protocolo consensuado durante las fases de intervención


Comparando pares de valores obtenemos que el mayor grado de significación se obtiene entre el protocolo 2 y 4 (p=0, 066).

En la inspección visual de la tabla 4, sobre los resultados obtenidos en las 5 pruebas de memoria del protocolo, podemos observar como la fase de menor puntuación se obtuvo en el momento previo a la intervención (nivel basal). También lo podemos observar en la tabla de medias (tabla 2). Tras la primera intervención hubo un incremento en la puntuación en 4 de los sujetos. No se produce mejoría en 2 de los sujetos, ya que tras la intervención la prueba produjo “efecto techo” no resultando sensible al déficit. Las diferencias de las puntuaciones obtenidas no son estadísticamente significativas con una p >=0, 05.

 

Tabla 4. Puntuaciones de los sujetos en la prueba de memoria diferida del protocolo consensuado durante las fases de intervención


Si comparamos pares de valores, el resultado es el mismo, no hay diferencias significativas, pero la mayor tendencia a la significación se produjo entre el nivel basal y la segunda intervención con una p = 0, 109.

Respecto los resultados obtenidos en el SKT obtenemos que los mejores resultado también se obtienen tras la segunda fase de intervención (A2), tal y como se puede observar el la tabla de medias (Tabla 2) y en la inspección visual de la tabla 5. Las diferencias denotan una tendencia a la significación con p = 0, 086.

 

Tabla 5. Puntuaciones de los sujetos en el SKT durante las fases de intervención


Si comparamos pares de valores, el resultado es el mismo, no hay diferencias significativas, pero la mayor tendencia a la significación se produjo entre la tercera valoración y la cuarta, tras la última intervención (p=0, 066) y la primera valoración (basal) y la última, tras la última intervención y un periodo de descanso (p=0, 066 ).

En la inspección visual de los resultados obtenidos en las 5 pruebas de memoria diferida del SKT, si observamos la tabla 6, podemos ver como la fase de menor puntuación se obtuvo en el momento previo a la intervención (nivel basal), teniendo en cuenta que la puntuación representa el número de palabras recordadas de manera libre, sin identificación. También lo podemos observar en la tabla de medias (Tabla 2). El momento de mayor puntaje fue tras la segunda fase de intervención (A2), tal y como esperábamos. No obstante las diferencias de las puntuaciones obtenidas no son estadísticamente significativas con una p >=0, 05.

 

Tabla 6. Puntuaciones de los sujetos en memoria diferida del SKT durante las fases de intervención


Si comparamos pares de valores, el resultado es el mismo, no hay diferencias significativas, pero la mayor tendencia a la significación se produjo entre el nivel basal y la segunda fase de intervención (A2) con p=0. 066, tal y como esperábamos.

En la inspección visual de la tabla 7, sobre los resultados obtenidos en las 5 pruebas del test de Kramer, podemos observar como la fase de menor puntuación se obtuvo en el momento previo a la intervención (nivel basal). También lo podemos observar en la tabla de medias (Tabla 2). El momento de mayor puntaje fue tras la segunda fase de intervención (A2), tal y como esperábamos. Las diferencias resultan estadísticamente significativas con una p<=0, 05.

 

Tabla 7. Puntuaciones de los sujetos en el Kramer test durante las fases de intervención


Si comparamos pares de valores, no hay diferencias significativas, pero la mayor tendencia a la significación se produjo entre la tercera valoración y la cuarta, tras la última intervención (p=0, 059) y entre la primera valoración (basal) y la cuarta, tras la segunda intervención (p=0, 066) es decir entre el nivel basal y tras la segunda fase de intervención (A2), tal y como esperábamos.

En la inspección visual de la tabla 8, sobre los resultados obtenidos en las 5 pruebas del Pirámides y Palmeras podemos observar como la fase de menor puntuación se obtuvo en el momento previo a la intervención segunda intervención. También observamos puntajes bajos en la primera valoración (basal).
También lo podemos observar en la tabla de medias (Tabla 2). Los momentos de mayor puntaje resultaron tras las dos intervenciones (A1 y A2). Esta prueba no ha funcionado tal y como podríamos esperar dado que se suponía una estabilidad de la memoria semántica. Pensamos que por la naturaleza de la prueba ha funcionada como indicador de función ejecutiva. Las diferencias resultan estadísticamente significativas con una p<=0, 05.

 

Tabla 8. Puntuaciones de los sujetos en el test de Pirámides y Palmeras durante las fases de intervención

Comparando pares de valores observamos que la mayor significación se ha producido entre la primera valoración (basal) y la segunda, tras la primera intervención (p=0, 043), (A1).

Respecto el número de perseveraciones obtenido en el Five Point Test, podemos ver tanto en la tabla de medias (Tabla 2) como en la inspección visual de la tabla 9, que el momento donde se producen más perseveraciones es en el nivel basal, previo a ninguna intervención, tal y como se esperaba. El menor número de perseveraciones se produce tras la primera intervención (A1). Las diferencias resultan estadísticamente significativas con una p<=0. 05.

 

Tabla 9. Puntuaciones de las perseveraciones de los sujetos en el Five Point test durante las fases de intervención


Comparando pares de valores, no encontramos diferencias significativas, pero la mayor tendencia a la significación se ha producido entre la primera valoración y la cuarta (p=0, 068), la primera y la última valoración (p=0, 068) y primera y la tercera valoración (p=0, 068).

Discusión

Se ha elaborado un programa de intervención neuropsicológica para personas con esquizofrenia crónica mayores de 45 años. El programa consta de 24 sesiones . Los pacientes se han ajustado perfectamente a estas sesiones y han acudido a todas y cada una de ellas con puntualidad y adecuación global. Se ha podido protocolizar la actuación terapéutica de la terapeuta fuera de las sesiones.

Respecto el primer objetivo; elaboración de un programa de intervención destacamos el hecho que resulta adecuado centrar la intervención en las tres principales funciones afectadas: atención, memoria y funciones ejecutivas. El resto de funciones se pueden entrenar de manera indirecta a través de diferentes ejercicios.
Respecto la naturaleza de los ejercicios propuestos es importante trabajar con materiales claros y no infantilizadores. Se destaca la utilidad de trabajar, atención, comprensión y memoria con noticias de actualidad con metodología similar a la de PQRST , permitiendo así a los sujetos un mejor ajuste al medio y resultando un material ecológico que facilitase la socialización y el diálogo entre ellos y el entorno. En entrenamiento en funciones ejecutivas destacamos el buen resultado a nivel funcional de los SCRIPTS o GUIONES, trabajando así situaciones cotidianas y reales dentro de la vida de los sujetos, resultando también altamente ecológicas y trabajando áreas de planificación, comprensión, razonamiento. Respecto la metodología de los SCRIPTS debemos destacar la mejora notable en la ejecución de la tarea pasado el 2º mes de intervención. Este cambio se mantuvo durante la 2ª fase de intervención (A2).
Respecto las técnicas utilizadas para la memoria, debemos destacar el buen funcionamiento de la técnica de los loci, resultando altamente atrayente y estimulante para todos y cada uno de los sujetos. La comprensión de la técnica fue perfecta, e incluso nos tuvimos que plantear aumentar el nº de palabras a memorizar a lo largo de las sesiones dado que la codificación en tres de los casos fue completa. Indirectamente nos resultó útil para trabajar orientación topográfica.  
Respecto la técnica de de memorización mediante semantización de personajes conocidos, debemos destacar el elevado grado de motivación para la tarea y la buena ejecución. La cantidad de material codificado mediante esta técnica también fue elevado. Mediante esta técnica pudimos también trabajar otras áreas como la denominación de nombres propios y permitió el diálogo informal de temas de actualidad. Utilizar como medio de soporte el ordenador, les resultó altamente atrayente.  
Respecto el uso de técnicas protésicas de memoria “memory book” debemos destacar que dos de los sujetos aún se benefician del uso de esta técnica, aunque la revisión de la agenda ya no es tan exhaustiva como durante el periodo de intervención.  

Respecto el segundo objetivo; validar la eficacia de dicho programa de intervención, debemos concluir que el programa sí ha resultado útil, si más no, ha producido cambios a nivel cognitivo y de funcionalidad. De las comparaciones respecto el nivel basal, anterior a ninguna intervención, obtenemos en términos generales que ésta ha resultado ser la de peor rendimiento cognitivo. Tras la primera intervención, se obtiene una mejora estadísticamente significativa en la mayoría de las pruebas administradas o con tendencia a la significación. Tras interrumpir el tratamiento el rendimiento cognitivo disminuye globalmente, pero en ninguno de los casos se retorna al nivel basal. Tras la segunda intervención se vuelve a observar mejoría obteniéndose los mejores resultados de las 5 valoraciones tal y como esperábamos. Y tras la retirada del tratamiento volvemos a observar una disminución del rendimiento cognitivo, pero de nuevo manteniéndose niveles superiores respecto los niveles basales. Las pruebas que han resultado más sensibles a este cambio han sido: el protocolo general de neuropsicología, las pruebas específicas de función ejecutiva (Kramer y Five Point Test) y el test de Pirámides y Palmeras, que ha resultado funcionar como prueba de función ejecutiva.

Respecto la información cualitativa (que no se realizó análisis porque no era objeto de este estudio) de los niveles de funcionalidad de la cuál se tomó registro, se observó una mejora a consecuencia del entrenamiento en el uso de la agenda, del entrenamiento en técnicas de memorización y una mejora significativa de la comprensión de situaciones y instrucciones de la que anteriormente al programa de intervención no disponían. Situaciones concretas que podríamos destacar serían el caso del sujeto C. Antes de la intervención el sujeto tenía graves dificultades en la comprensión de órdenes semicomplejas, baja percepción de capacidades de mnésicas y a consecuencia de ello era dependiente para AVD’s avanzadas y requería de supervisión y apoyo para instrumentales, dado que no era capaz comprender algunas instrucciones ni recordarlas. Desde finales del primer periodo de intervención (A1) este sujeto experimentó una notable mejora de sus capacidades funcionales observadas por varios profesionales de la Llar-residencia (mejora notable en actividades de psicomotricidad, mejora de la comprensión en AVD’s instrumentales llegando a funcionar de manera autónoma para todo aquello a que se le brinda la oportunidad, y comprende perfectamente las instrucciones que le dan sus médicos habituales, fue capaz de codificar la información y mantenerla por un largo espacio de tiempo. Actualmente es residente de apoyo para otros compañeros de la residencia que están deteriorados cognitivamente y no son capaces de realizar las visitas al médico de manera autónoma).

Cabe destacar el elevado grado de motivación y participación que demostraron los sujetos durante la implementación del programa de intervención, destacando por parte de ellos como muy positivo el trabajo de las habilidades metacognitivas y el entrenamiento en técnicas de memorización.  

Destacamos como fortaleza del estudio que el programa de intervención ha sido beneficioso para todos los sujetos independientemente de las diferencias respecto los niveles de escolaridad, siendo así realista con la gran heterogeneidad de pacientes esquizofrénicos con que nos encontramos en los diferentes servicios asistenciales.  
Respecto los materiales utilizados la utilización, como medio de soporte de nuevas tecnologías (ordenador) resulta interesante y atrayente, no obstante no es en absoluto imprescindible. La rehabilitación convencional, mediante técnicas de “papel y lápiz” sigue siendo necesaria.

Así pues se debe concluir que se resultaría interesante plantearse la elaboración de programas específicos de rehabilitación para pacientes esquizofrénicos mayores de 45 años, integrando técnicas propias de los programas específicos para la vejez y técnicas propias de la rehabilitación para personas con esquizofrenia. Los programas deberían ser continuados en el tiempo aunque con periodos de descanso previamente planificados, para disminuir el efecto fatiga y rutina y conseguir así niveles máximos de motivación. No resulta estrictamente necesario la implementación de refuerzos positivos dentro del programa, ya que el mayor reforzador resultó ser el refuerzo social y la motivación interna de los pacientes y la percepción de cambio.  
Como puntos débiles del estudio de deberíamos destacar el tamaño de la muestra, que aunque fue muy adecuada para la correcta implementación de la intervención, no nos permite hablar de si el programa a resultado propiamente eficaz estadísticamente hablando o no. Resultaría interesante aumentar el tamaño de la muestra y realizar estudios multicéntricos.

Mirando hacia un futuro, parece útil plantearse este tipo de intervenciones con este tipo de pacientes. Desde hace 20 años, gracias a la aparición de nuevos fármacos, creación de nuevos recursos, mayor información…. la perspectiva de calidad y cantidad de vida del paciente esquizofrénico ha aumentado de modo notable, pero a pesar de ello aún existen limitaciones que no nos permiten abordar la intervención de estos pacientes de un modo integral, especialmente con los pacientes de edades más avanzadas.

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