Riesgo de suicidio tras experiencia traumática.

Riesgo de suicidio tras experiencia traumática.

Gámez, M. A. ; Muñoz, I. ; Suárez, R. ; Iglesias, C. ; Rodríguez -Palancas, A. ; Losantos, R. ; Medina J. L. ; Marcos E. ; Berzosa, J. ; Llaquet, L. ; Pérez-Iñigo, J. L. ; Tejeiro, J. ; Abejaro, F.

Servicio de psiquiatría. hospital Central de la Defensa. Madrid.

En la actualidad los acontecimientos traumáticos por múltiples causas se han convertido en objetivo de gran interés. Nuestro estudio presta atención a una realidad con frecuencia poco tratada, el suicidio y nos planteamos llegar a valorar qué factores o circunstancias presentes en el sujeto antes, durante y después de la vivencia traumática se constituyen como de riesgo y por lo tanto foco de atención a la hora del manejo terapeútico.

Introducción

En los últimos años los acontecimientos traumáticos han cobrado un especial interés, bien por su cercanía a países desarrollados, por sus dimensiones, por el aumento de su frecuencia o por las graves repercusiones que conllevan a nivel social, político, económico y personal. Numerosos estudios han demostrado cómo la vivencia de dichas experiencias se constituye como un estresor que origina en el ser humano a una respuesta variable, que si por lo general sería de adaptación ante unas circunstancias anormales, en algunos casos produce desviaciones patológicas condicionadas por múltiples factores que se constituyen de riesgo. Tras un primer trabajo en que revisamos el efecto de estos acontecimientos en el marco de “la enfermedad psíquica”, ahora nuestro interés se hace más específico y mira hacia un fenómeno que supone un importante problema de salud pública y un tanto dejado de lado, quizás por su dureza, por las dificultades a la hora de recoger información tanto de los sujetos afectos como de sus familiares o por sus connotaciones morales , afectivas e incluso legales y que ya Pinel y su discípulo Esquirol habían establecido como “síntoma de la enfermedad mental y relacionaban con las crisis por las circunstancias de la vida “( Sarró, 1984); “el suicidio”.  

Nos planteamos así cuestiones tales como si la vivencia de un acontecimiento traumático determinaría la aparición de ideación o comportamientos suicidas (* 1, 2), si existen además otros factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad, qué peso tendrían esos factores añadidos en estas situaciones o si el fenómeno del suicidio exigiría la existencia de psicopatológia previa.

Desarrollo

Tras una extensa revisión bibliográfica en relación con la comorbilidad de los trastornos mentales y suicidabilidad y de dicha suicidabilidad en los supervivientes de catástrofes, nos encontramos en primer lugar con datos claves a nivel de la epidemiología del suicidio tales como que:

- en Europa y EEUU el suicidio supone la 9ª causa de mortalidad. La 3ª entre jóvenes y la 4ª en los adultos jóvenes,

- en los últimos 10 años las tasas han alcanzado cifras entre el 12 y 20 por 100. 000 habitantes, duplicándose entre los adolescentes y triplicándose entre los adultos jóvenes. En mayores de 75 años supone el 35 por 100. 000,

- el porcentaje entre los 15 y 34 años es de 15 a 20 veces superior al resto.  

- las cifras en varones de todas las edades doblan a las de las mujeres.

Y en lo que respecta a los factores de riesgo en la población normal: 

- sexo masculino, siendo más frecuentes las tentativas en mujeres usando métodos más pasivos y menos violentos (sobreingesta fármacos),

- adolescentes y adultos jóvenes, a distancia los ancianos en relación con una mayor prevalencia de síndromes depresivos endosituacionales (jubilación, soledad, precariedad económica, procesos orgánicos, etc. ),

- estado civil, 5 veces más frecuente en divorciados, 3 en viudos, 2 en solteros frente a parejas estables y con hijos,

- desempleo de larga duración, dificultades o pérdidas económicas, así como empleos con gran responsabilidad y alto nivel de exigencia,

- ambientes urbanos, núcleos de población marginales, inmigrantes, …

- patología psíquica asociada en un 90-95 % de los casos siendo los trastornos afectivos, en especial el trastorno bipolar con síntomas psicóticos los más habituales, siguiéndole la cifra de entre el 5 y 27 % de los alcohólicos que mueren por suicidio ( cambios de humor, alteraciones del juicio, impulsividad, exacerbación de psicopatología previa). El 17 % de los trastornos de ansiedad se suicidan con frecuencia en el marco de un trastorno depresivo, abuso de sustancias, alteraciones de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad o SPTD. El 15 % de los esquizofrénicos se suicidan, en su mayoría varones, en fases iniciales de la enfermedad y con síntomas positivos activos. Por último no olvidar los trastornos de personalidad ( antisocial y borderline) o existencia de rasgos anómalos :inseguridad, evitación, aislamiento, relaciones interpersonales conflictivas, perfeccionistas, impulsivos, escasa tolerancia a la frustración , baja autoestima, locus de control externo, etc. ;

- comorbilidad con procesos orgánicos, estando descrito que entre un entre un 20 y un 70 % de los suicidas presentaban alguna enfermedad orgánica (Martínez 2004), que resultaba incapacitante, de curso crónico , causante de dolor incontrolable y con gran deterioro de la calidad de vida. En ocasiones confluyen trastornos depresivos ( Nieto 1998), delirium, pérdida del juicio crítico, impulsividad , agresividad o /y agitación. Se han descrito casos en el contexto de cáncer, epilepsia, SIDA, insuficiencias renales en hemodiálisis, TCE con trastornos orgánicos de la personalidad, etc.

La cuestión es qué ocurre cuando se produce la exposición al acontecimiento traumático:al margen de las características expuestas en el apartado anterior encontramos en nuestro estudio una serie de circunstancias y factores que establecen pequeñas diferencias o que aportan matices significativos bien por su carga predisponente o por su efecto protector y que deben ser necesariamente considerados fundamentalmente a la hora de abordar programas de prevención y tratamiento. Así:

- las tasas globales de suicidio no se modifican significativamente tras la exposición. Si se eleva el número de sujetos con ideación suponiendo hasta el 24 % de los que sobreviven al trauma,

- la tasa en el grupo de adolescentes y ancianos disminuyen incrementándose el número de casos entre adultos jóvenes,

- entre el género femenino aparece un mayor número de casos con edades entre 30 y 40 años fundamentalmente cuando el número de estresores post-trauma es elevado y con historia de maltrato o abuso sexual (aborto provocado), (*3),

- la incidencia se modifica en función de las características del acontecimiento hasta un 16 %: proximidad, pérdidas, implicación personal, …

- el factor genético pierde peso,

- 1/3 de los sujetos con crisis de pánico durante el evento se suicidan,

- la sensación de pérdida de control y el sentimiento de culpabilidad aumentan la vulnerabilidad,

- la multiplicidad de factores estresores y la persistencia de estos en el tiempo son factores de mayor riesgo,

- el 25 % de supervivientes desarrollan psicopatología, de ellos el 30 % que padecen cuadros ansioso-depresivos (9, 2 % del total) son los que tienen cifras más altas de suicidio. La comorbilidad de estos cuadros con SPTD (7, 5 % del total ) es la combinación más letal, (*4, 5, 6 ),

- un 20 % de los sujetos que sufren daños cerebrales realizan intentos de suicidio,

- la necesidad de ingreso posterior al trauma y más aún si es prolongada aumenta el número de casos en los 3 primeros meses post alta,

- un elemento de especial relevancia como predisponente es la historia personal de trastornos de ansiedad previa al evento,  

- el sentimiento de cohesión y apoyo social, sumado a una firme ideología religiosa o patriótica actuan como protectore, . (*7).

Conclusiones

1. La vivencia de una experiencia traumática no provoca un aumento significativo en el número de suicidios ocurridos a posteriori de forma aislada.

2. El acontecimiento traumático si es un cofactor de riesgo a considerar fundamentalmente en el primer año después por la exposición a situaciones estresoras que se derivan.

3. Las reacciones emocionales de los primeros momentos peritrauma son elementos predictivos de peor pronóstico, sobre todo los trastornos de ansiedad.

4. La existencia de patología psiquiátrica previa o desarrollada tras la vivencia se constituye como un factor necesario, de mayor relevancia cuanto mayor es la comorbilidad.

5. El sentimiento de cohesión y apoyo son importantes predictores de resiliencia.

6. Abordajes precoces de respuestas patológicas a fin de diluir los estresores presentes, reinsertar al individuo en la normalidad y evitar el desarrollo de trastornos psiquiátricos predisponentes a posteriori de suicidio disminuyen el número de casos.

7. La dificultad a la hora de determinar la causalidad específica del suicidio tras la exposición traumática es una realidad presente que complica aún más el desarrollo de programas preventivos y de intervención terapeútica eficaces, (*8).

Bibliografía

*1. Starkman MN. The terrorist attacks of September 11, 2001: increase in suicide attempts. J Nerv Ment Dis. 2006 Jul; 194 : 547-550.

*2. Galea S, Ahern J, Resnick H, Kilpatrick D, . Psychological sequelae of the September 11 terrorist attacks in New York City. N Engl J Med, 2002 Mar 28; 346: 982-987.

*3. Loncar M, Medved V, Jovanovic N, . Suicidality in female victims of war-time rapes. Psychiatr Danub, 2006 Sep; 18 Suppl 1: 139.

*4. Oquendo MA, Friend JM, Halberstam B. Association of comorbid posttraumatic stress disorder and major depression with greater risk for suicidal behaviour. Am J Psychiatry, 2003 Mar; 160 (3): 580-582.

*5. Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, de Graaf R, . Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts. Arch gen Psychiatry, 2005 Nov, 62 (11): 1249-1257.

*6. Breslau N. Psychiatric disorders following trauma. Can J Psychiatry, 2002 Dec; 47: 923-929.

*7. Bleich A, Gelkopf M, Melamed Y, . Mental health and resiliency following 44 months of terrorism. BMC Med 2006 Aug 27; 4: 21.

*8. Bobes J. , Sáiz P. A. , García-Portilla M. P. . Comportamientos suicidas, prevención y tratamiento. Barcelona: ARS MEDICA, 2004.