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Última actualización web: 06/07/2022

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO VS TRASTORNO PSICÓTICO, DIFICULTADES DE DIAGNÓSTICO Y DE MANEJO

Autor/autores: Lluís Niell Galmes , Rafael Angel Baena Mures, Iñigo Alberdi Paramo, German Montero Hernandez, Miriam Manuela Tenorio Guadalupe, Jose Rodriguez Quijano
Fecha Publicación:
Área temática: Psiquiatría general .
Tipo de trabajo:  Comunicación

Hospital Clínico San Carlos, Madrid

RESUMEN

Se presenta el caso que resulta interesante para sacar a relucir la limitación que nos encontramos en ocasiones los clínicos a la hora de diagnosticar pacientes que no acaban de encuadrar en ninguna entidad nosográfica determinada. Se trata de una mujer de 35 años, sin contacto previo con Salud Mental, que contactó por primera vez por Urgencias de un centro de Madrid por sintomatología compatible con síndrome abstinencial a opiáceos. Se decidió pautar tratamiento para tratar de paliar los síntomas abstinenciales y se derivó a centro específico de adicciones. No acudió a dicho dispositivo si no que empezó a acudir con elevada frecuencia a Urgencias de distintos hospitales aquejando sintomatología somática diversa (calambres en extremidades, cefalea que no cede con fármacos antiinflamatorios, temblores, molestias gastrointestinales) así como importante malestar y ansiedad en intensidad reciente. Se le modificó el tratamiento en varias ocasiones hasta que, tras varias valoraciones se objetivó una toma errática de tratamiento (consumo abusivo de todo tipo de medicaciones), así como otras conductas compulsivas que no parecían compatibles con un trastorno por Uso Perjudicial de sustancias, además llamó la atención el importante deterioro en su funcionamiento, siendo éste normal hacía pocos meses. Fue ingresada en repetidas ocasiones, recibiendo distintos diagnósticos (primero trastorno Somatomorfo, posteriomente trastorno psicótico y finalmente trastorno Generalizado del Desarrollo) así como distintas tratamientos (tanto farmacológicos como psicoterapéuticos y rehabilitadores). A pesar de los esfuerzos, sufrió un grave deterioro en todas las áreas en un 1 año, requiriendo institucionalización en recurso específico para garantizar su autocuidado.

Palabras clave: psicosis, autismo

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TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO VS trastorno PSICÓTICO, DIFICULTADES DE DIAGNÓSTICO Y DE MANEJO

Lluís Niell Galmes, Rafael Ángel Baena Mures, Iñigo Alberdi Paramo, German Montero
Hernández, Miriam Manuela Tenorio Guadalupe, José Rodríguez Quijano.
lluisniell@gmail. com

La paciente actualmente sufre una situación de desamparo y fragilidad social, precipitada
aparentemente a raíz del fallecimiento de su abuela (con la que convivía) y que ha ido
empeorando progresivamente hasta llegar a una situación de extrema pobreza y severo
desarraigo social en algo más de un año partiendo de un aparentemente funcionamiento previo
bueno (aunque posteriormente se objetivó un funcionamiento pobre sostenido por la baja
exigencia del ambiente). La paciente experimentó un importante deterioro a pesar de los
esfuerzos realizados por los profesionales aunque finalmente, tras el tratamiento rehabilitador
intensivo que recibió, se estabilizó en un nivel de funcionamiento suficiente al contar con
supervisión.
Expongo el caso para dar luz a las dificultades que encontramos no solo para el diagnóstico sino
también para el tratamiento y el manejo de la paciente.

MOTIVO DE CONSULTA
Valorada por primera vez por psiquiatría de Urgencias de nuestro centro a principios de 2015
(contando con 33 años), por un cuadro de ansiedad y quejas somáticas inespecíficas (temblor
en miembros, cefalea, mareos. . . ), tras esa ocasión, acude con regularidad a Urgencias, tanto a
nuestro centro como a otros, siempre con cuadros similares.

ANTECEDENTES SOMÁTICOS
No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
Ferropenia multifactorial, tratada con suplementos de hierro.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
conducta alimentaria caracterizada por atracones, restricción, obsesión por el peso. . . a los 20
años de edad sin que hubiera contactado con Salud Mental por ello. La conducta alimentaria se
podría encajar en un aspecto más del desorden global que presenta la paciente en muchos de
los ámbitos de su vida, además de sufrir en este momento una situación de pobreza y pérdida
de todo lazo social que dificulta en mayor medida la satisfacción de sus necesidades básicas.
Valorada por primera vez por psiquiatría de Urgencias a principios de 2015, por un cuadro de
ansiedad y quejas somáticas inespecíficas (temblor en miembros, cefalea, mareos. . . ), tras esa
ocasión, acude con regularidad a Urgencias, tanto a nuestro centro como a otros, siempre con
cuadros similares.
6 ingresos, el primero en mayo de 2015 y el último en marzo de 2016. Los motivos de ingreso
han sido diversos aunque relacionados con la situación social que sufre la paciente. Dada de alta
con los siguientes diagnósticos: trastorno Mental No Especificado, Abuso de fármacos, Trastorno
Somatomorfo Indiferenciado, trastorno de la conducta alimentaria Sin Especificación, Trastorno
psicótico No orgánico, Otros Trastornos Generalizados del Desarollo.

ANTECEDENTES TOXICOLÓGICOS O ADICTIVOS
No antecedentes de consumo de tabaco, alcohol u otras drogas de abuso. Tampoco se han
descrito adiciones comportamentales en su biografía.
Abuso de todo tipo de fármacos, tanto psiquiátricos como no psiquiátricos. Diagnosticada de
dependencia a opiáceos en CSM por un consumo abusivo de Tramadol y benzodiacepinas
acompañado de cuadros ansiosos que se interpretaron como cuadros de abstinencia. Fue
derivada al CAD a principios de 2015, acudiendo en muy pocas ocasiones

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
Madre con un supuesto diagnóstico de síndrome de Munchausen (no disponemos más que de la
información aportada por su familia).
Padre abuso de alcohol.
No otros antecedentes reseñables en la familia

ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente contacta por primera vez con Salud Mental desde el Servicio de Urgencias de este
centro en enero de 2015. Tras ese contacto, acudía regularmente a Urgencias aquejando elevada
angustia así como quejas somáticas (principalmente un temblor tanto en miembros inferiores
como en miembros superiores que no cede durante la mayor parte del día y que empeora de
manera importante antes de acostarse dificultándole conciliar el sueño, también cefalea -que no
cede con tratamiento antiinflamatorio-, dolores y molestias físicas en distintas partes del cuerpo.
Sumado a esto, la paciente también verbalizaba espontáneamente, sin tratar de esconder,
minimizar o normalizar un abuso de Benzodiacepinas y de Tramadol y que lo justifica como una
manera de "auto-tratarse" su sintomatología, con resultados escasos.

Tras unas pocas visitas a Urgencias, fue derivada al CSM (Centro de Salud Mental) para iniciar
seguimiento con psiquiatría.
Acudió a la primera cita en CSM con su pareja de aquel entonces, con el cual convivía. Se objetivó
la posible dependencia a Tramadol así como también un cuadro subdepresivo probablemente
reactivo, era llamativo el discurso extremadamente reiterativo, centrado por un lado en sus
molestias somáticas y por otro en su situación socioeconómica complicada. Recientemente había
empezado a trabajar como promotora, siendo despedida a los pocos días la no acudir a trabajar.
Derivada a CAD (centro de atención al drogodependiente). No acudió ni a CSM ni a CAD,
manteniendo las reiteradas visitas a Urgencias por malestar.
Finalmente, tras acudir en reiteradas ocasiones a Urgencias, en mayo es ingresada por primera
vez, con carácter involuntario, por ideación suicida sin ninguna estructuración. En el ingreso se
objetiva una situación social precaria, con importante aislamiento social. No recibía ingresos y
vivía del dinero que le prestaba uno de sus hermanos (el único de los 4 que le ayuda). Se objetivó
también que la supuesta dependencia a Tramadol no parecía tal dado que no había un patrón
de consumo estable y continuo ni tampoco criterios de dependencia específica a fármacos
potencialmente adictivos, la paciente abusa de todos, a rachas, cambiando de sustancia con
frecuencia y no se objetivan conductas de búsqueda de sustancia específicas. También se vio
que la ansiedad y las quejas atribuidas a síndrome abstinencial no disminuían con elevadas dosis
de benzodiacepinas. La paciente finalmente fue dada de alta con juicio clínico de Abuso de
fármacos, trastorno somatomorfo indiferenciado y trastorno de la conducta Alimentaria no
especificado.
Tras este primer ingreso, se sucedió un cuadro severo deterioro psicosocial, con importante
desorganización conductual, episodios de hipersexualización, abuso de fármacos, incapacidad
para su autocuidado, exponiéndose a situaciones de riesgo con frecuencia, cambiando de
domicilio en repetidas ocasiones por impago o por alteraciones conductuales que hacían
imposible la convivencia, alteraciones de los ritmos cronobiológicos, con patrones alimentarios
extraños y llegando a niveles importantes de desnutrición. La paciente acudía a Urgencias cada
vez con más frecuencia, objetivándose un claro deterioro en intensidad creciente.
Tras el primer ingreso se sucedieron otros cinco. Los ingresos eran o bien por ideación suicida
(que una vez ingresada admitía no tener ninguna estructuración de la ideación si no más bien
una medida desesperada de pedir ayuda) o bien por objetivarse en Urgencias que, dada su
conducta, la paciente entrañaba un riesgo para su integridad física.
En los ingresos posteriores se objetivó una conducta similar a la descrita en el primero,
caracterizada por una llamativa reiteración, queja inespecifica y ansiedad que no cede a pesar
del tratamiento pautado, adherencia interpersonal excesiva. . .
En los tres siguientes fue diagnosticada de trastorno Mental Grave no especificado y, en los dos
últimos de del Desarollo.

Se usaron muchas pautas psicofarmacólogicas, con frecuentes cambios dada la poca efectividad de los tratamientos,
habiendo usado gran parte del arsenal terapéutico del que disponemos. En el quinto ingreso se
intentó iniciar tratamiento con neuroleptico inyectables (Aripiprazol Depot) ya que se vió en los
ingresos una mejoría con neurolepticos de perfil estabilizador y, además, con el inyectable se
evitaba el abuso de fármacos de la paciente, al inicio se negó, aunque finalmente lo aceptó con
reticencias.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ACTUAL
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. No se objetiva ansiedad manifiesta,
aunque persiste en la paciente la sensación de desasosiego, inquietud, malestar. . . que la paciente
describe como ansiedad. Abordable, colaboradora, actitud similar a la objetivada en los ingresos,
pueril, simple, reiterativa, algo menos perseverante, mantiene la dificultad para respetar turnos
de palabra y la invasión del espacio personal, aunque más contenida que durante los ingresos.
No se objetivan criterios de TAM, no apatía, no abulia, no anhedonia, no ideas de culpa, ruina o
enfermedad, no desesperanza. No se han objetivado alteraciones en la esfera de la
sensopercepción ni síntomas que hubieran hecho sospechar su presencia (no se ha observado
actitud de escucha, tampoco actitud suspicaz o desconfiada, no risas inmotivadas ni soliloquios).
Quejas somáticas imprecisas en posible relación con un intenso malestar, inquietud, angustia
imprecisa. . . No francas sensaciones cenestopáticas. No fenómenos de difusión de los límites del
yo ni tampoco fenómenos de alienación volitiva. No se objetivan síntomas de primer rango de
Schneider. No ideación delirante. Contacto llamativamente simplicado, dificultad para focalizar
y mantener la atención así como actitud marcadamente infantilizada en hábitos y actitudes,
caprichosa. pensamiento caracterizado por el concretismo con dificultad para el análisis de
situaciones en su conjunto así como también dificultades en la argumentación y la toma de
decisiones. Anarquía en los ritmos cronobiológicos, sueño invertido, desordenado así como
conductas alimentarias extravagantes, ya comentadas anteriormente. Dificultad en la
planificación de objetivos a medio o largo plazo. Escasos recursos de afrontamiento a situaciones
vitales cotidianas así como baja tolerancia a la frustración con tendencia a respuestas al estrés
mediante conductas impulsivas y atávicas como intento de disminuir la angustia. Tendencia a la
impulsividad con numerosos períodos de hipersexualidad. No episodios de agitación psicomotriz
así como tampoco conductas heteroagresivas aunque sí autoagresivas en el pasado, como por
ejemplo toma excesiva de medicación en contexto siempre de malestar psíquico, nunca con
finalidad autolítica. No ideación ni planificación suicida, en sus múltiples visitas a Urgencias era
habitual que la paciente verbalizara espontáneamente ideación suicida que, una vez
hospitalizada, admitía que o cumplía cierta función instrumentalizadora o bien era consecuencia
de la impotencia que sentía ante el malestar.

Screening de Rendimiento intelectual. Rango bajo respecto la norma, con resultados
significativamente superiores a nivel verbal (CIT 62, CIV 75, CIM 57). Este resultado puede
reflejar una menor afectación de la inteligencia cristalizada, no tan condicionada por los
requerimientos de concentración exigidos por los tests de mayor carga ejecutiva. Como
impresión clínica: No se puede establecer un CI válido en el momento actual dado que la
clínica psiquiátrica que presenta la paciente afecta en gran medida tanto a su rendimiento
intelectual como a su conducta adaptativa y autonomía en distintas áreas de su vida.

Cuestionario Disejecutivo. Autoaplicado: 20 (de 19 a 28 se considera "funcionamiento
moderadamente disejecutivo que requiere identificar causa"). Tener en cuenta que en caso
de jóvenes es habitual minimizar dificultades. Heteroaplicado: 43 (>28 se considera
"alteracion disejecutiva importante que incluiría patologías de gravedad psiquiátricas o
psicoorgánicas).

Adult self-rating scale v1. 1 de la OMS para cribado de TDAH actual en adulto. Resultado
significativo para TDAH actual en el adulto.

HCL32 (Lista de valoración de Hipomanía): Resultado en el límite de significación de
hipomanía.

BDI-II (Test de depresión de Beck): Sin depresión.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZADAS

·Se le han realizado estudios de Neuroimagen (tanto TC como RMN) que no han mostrado
alteraciones relevantes.

·En los ingresos o en sus visitas a Urgencias se le han realizado Analíticas, objetivándose la
mayor parte de las veces Anemia ferropénica ya conocida y en ocasiones otros signos de
desnutrición. Perfil tiroideo, hepático, renal. . . sin hallazgos relevantes en las múltiples
analíticas realizadas.

·EEG: Actividad de fondo en vigilia enlentecida para la edad de la paciente aunque
adecuadamente organizada, sobre la que se objetivan ritmos rápidos. Posible relación con
sobreimpregnación psicofarmacólogica. No se objetiva actividad epileptiforme.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Abuso de fármacos
trastorno somatomorfo indiferenciado

Trastorno de la conducta Alimentaria no especificado
Otros trastorno Generalizados del Desarollo

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

·Otros trastorno Generalizados del Desarollo

tratamiento ACTUAL

·Aripiprazol Depot 400 mg IM mensal

EVOLUCIÓN
Tras el último ingreso, a finales de marzo de 2015, la paciente mantuvo una actitud similar, algo
más estabilizada conductualmente aunque sigue precisando de la continua supervisión de su
hermano. No acudió a CSM ni a las distintas citas de valoración de discapacidad e Incapacidad.
Dadas las dificultades que presenta para su autociudado, se solicitó una plaza en Miniresidencia
(recurso rehabilitador en régimen de ingreso) en donde estuvo 6 meses. Tras un tratamiento
rehabilitado en todas las esferas (social, familiar, laboral. . . ) así como el contar con un soporte
externo importante, la paciente ha experimentado una importante mejoría en su funcionamiento
vital, siendo capaz de realizar en este momento trabajos sencillos dentro del circuito de trabajos
con afán rehabilitador así como se mantiene independiente para la mayor parte de las tareas,
requiriendo una mínima supervisión por parte de su hermano. Dada la mejoría clara de la
paciente así como su tendencia a consumir psicofármacos de manera compulsiva se le retiró
gran parte del tratamiento manteniendo únicamente el tratamiento depot, asegurando así un
seguimiento mensual en CSM por parte de enfermería (acudiendo a todas sus citas).

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Los trastornos del espectro autista representan uno de los retos más importantes de la
psiquiatría actual. A pesar de los importantes avances diagnósticos y de tratamiento para esta
población en edad infanto-juvenil, existe escasa literatura sobre la evolución y el tratamiento de
estos pacientes en la etapa adulta.

Se trata de un grupo de trastornos del neurodesarrollo

englobados en el apartado de trastornos generalizados del desarrollo según la clasificación del
Manual diagnóstico y estadístico para trastornos mentales, texto revisado (DSM-IV TR), incluye
el trastorno Autista, trastorno de Asperger, trastorno de Rett, trastorno Desintegrativo Infantil,
y el trastorno Generalizado del Desarrollo No Especicado. Aunque los diagnósticos incluyen
diferencias en la presentación clínica, existen tres grandes núcleos afectados que comparten
estos trastornos: la alteración cualitativa de la interacción social, la alteración cualitativa de la
comunicación, y un patrón de comportamientos, intereses y/o actividades restrictivas,
repetitivas y estereotipadas. La presentación clínica y el curso evolutivo son heterogéneos.
Además, en el caso de las mujeres, muchas veces las conductas repetitivas y estereotipadas
escapan de lo habitual, objetivándose con frecuencia conductas que emulan un trastorno de la
conducta Alimentaria así como también conductas de desinhibición sexual.
Por ello, cuando se presenta una paciente que contacta por primera vez con Salud Mental en la
edad adulta el diagnóstico de trastorno del espectro Autista no está el primero en el diagnóstico
diferencial, se suma además que al ser un tipo de paciente que no se ve con frecuencia en la
edad adulta, muchas veces los clínicos intentan encuadrar la sintomatología del paciente dentro
de cuadros clínicos que uno ve con mayor frecuencia. Consecuencia de ello, nos encontramos
con que el abordaje y el tratamiento que se decide pocas veces favorece al paciente,
experimentando generalmente una tórpida evolución.

BIBLIOGRAFÍA
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XVIII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com - febrero 2017. Psiquiatria. com

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