Trastornos psiquiátricos y de personalidad asociados a adicción a cocaína. Estudio sobre 526 pacientes.

Trastornos psiquiátricos y de personalidad asociados a adicción a cocaína. Estudio sobre 526 pacientes.

Jose María Vazquéz Roel*; Marta Cittadini**.

* Médico Psiquiatra 

** Licenciado en psicología. Master en Drogodependencias.

Clínica Capistrano. Palma de Mallorca

PALABRAS CLAVE: adicción, cocaína, comorbilidad, Trastornos personalidad.

(KEYWORDS: Addiction Cocaine, Comorbidity, Personality Disorders. )

Resumen

Objetivos. El objetivo es describir la comorbilidad de Trastornos de la personalidad y psiquiátricos en pacientes adictos a cocaína.  

Método. Estudio descriptivo transversal de 525 pacientes ingresados en Clínica Privada. Se determinó el Policonsumo, Trastornos del Eje I y de personalidad, según criterios del DSM IV.

Resultados. Abuso de cocaína (n=136): Correlaciona con cannabis, sedantes y alucinógenos. Trastornos del Eje I correlaciona con juego patológico, Trastornos de Alimentación, trastorno Depresivo Mayor y Distímico, y los Trastornos de personalidad más prevalentes son paranoide, por Dependencia y por evitación. Dependencia de cocaína (n=389): Mayor asociación con alcohol (48. 76%) y más puntuación en Trastornos del Control de los Impulsos y trastorno Bipolar. Sin diferencias significativas, respecto a los que abusan, en Trastornos Psicóticos y Problemas de Relación. Mayor prevalencia en Trastornos Límite, Antisocial y Narcisista. Por sexo: Mujeres (n=68): Correlaciona con sedantes y opiáceos. Mayor asociación en Trastornos Afectivos y de Relación y significativamente superior en Trastornos de la Alimentación. En Trastornos de personalidad mayor prevalencia en Trastornos por Dependencia e histriónico. Hombres (n=457): Mayor prevalencia de cannabis y ligeramente superior a las mujeres en alcohol. En otros trastornos del Eje I, destacan los Trastornos de ansiedad, de control de los Impulsos y Psicóticos. Los Trastornos de personalidad de mayor prevalencia corresponden a Trastornos Límite, Antisocial y Narcisista.  

Conclusiones. prevalencia global de otros Trastornos del Eje I y Trastornos de Relación: 24. 76% y de Trastornos de Personalidad: 40. 19%. Necesidad de abordaje integrado de adicción y trastornos comórbidos.

Abstract

Introduction. The main aim of this work is to describe the comorbidity of Personality and other Psychiatric Disorders in addicted to cocaine patients.

Method. Descriptive transverse study of 525 patients, cocaine users, in private clinic treatment. It was valued the Polyconsumption, Disorders of the Axis I and Personality Disorders, according to DSM IV criteria.  

Results. Cocaine abuse (n=136): It correlates with cannabis, sedatives and hallucinogens. In Psychiatries Disorders correlates with Pathological Game, Eating Disorder, Major Depressive and other Affective Disorders. paranoide, by Dependency and Avoidance Disorders present the higher prevalence. Cocaine dependence (n=389): The most frequent association is with alcohol (48. 76%) Show high rate in the Impulses Control and Bipolar Disorders. Without differences, respect to abusers, in Psychotic Symptom and Relation Problems. The higher prevalence is in Limit, Antisocial and Narcisista Disorders. By sex: Women (n=68): It correlates with opiates and sedatives. Major association is reported in Affective Disorders and Relation Problems and the most significant is Eating Disorder. The more prevalence in Personality Disorder are Dependency and Histrionic Disorders. Men (n=457): It Reports major rates of cannabis and alcohol. The men report more Anxiety, Impulses Control and Psychotic Disorders. The Personality Disorders more prevalences correspond to Limit, Antisocial and Narcisista Disorders.

Conclusions. Comorbidity of the sample are present in 24. 76% for Mental Disorders of Axis I and Problems Relation and 40. 19% in Personality Disorders. The results suggest the need of integrated treatment of addiction and comorbid disorders.



Introducción

Tanto la experiencia como los datos epidemiológicos resaltan la coexistencia de adicciones con diversos trastornos de personalidad y otras patologías psiquiátricas cuyo abordaje requiere una perspectiva compleja.

La tendencia creciente del consumo de cocaína en la última década revela un patrón de consumo intermitente que incrementa su asociación a fines recreativos, lo que provoca una disminución de la percepción de riesgo y fomento de la aceptación social.

El objetivo de este estudio es describir los trastornos asociados al consumo de cocaína a fin de optimizar la eficacia terapéutica.

. Epidemiología

La cocaína es la segunda droga ilegal, después del cannabis, de mayor consumo en España. Además, según datos del Observatorio Europeo sobre drogas de 2006 (1) España encabeza junto con el Reino Unido el consumo de cocaína para jóvenes de 15 a 24 años, en el último año, con el 4. 6 por ciento y con el 6. 5 por ciento si se consideran jóvenes varones. La prevalencia entre 15 y 64 años de toda la vida asciende al 2. 7 %.

Según la Encuesta Nacional sobre el Uso de drogas y la Salud (NSDUH) en el 2004, 34. 2 millones de americanos mayores de 12 años informaron haber usado cocaína alguna vez en la vida y 5. 6 millones reportaron uso anual de cocaína, lo que equivale al 14, 2 % de la población adulta frente al casi 3% reportado en España (2)

También en Estados Unidos el grupo de Trabajo de epidemiología en la Comunidad (CEWG) menciona que las admisiones a tratamientos por uso primario de cocaína en el 2004 correspondieron al 52. 5 por ciento de las admisiones a tratamientos (excluyendo alcoholismo) en comunidades como Atlanta. (3) 

En un estudio anterior (Vázquez Roel; Cittadini, 2006) (4) se realiza un análisis comparativo del perfil de pacientes ingresados en el período 1995-1999 y 2000-2005 referido al consumo de sustancias y el rasgo distintivo es la duplicación de demandas por consumo de cocaína como droga principal en el segundo período, aumentando también como secundaria para todas las demás drogas y descenso de heroína.

. Comorbilidad

Se han realizado diversos estudios para medir la prevalencia de los trastornos psiquiátricos y de la personalidad y las pautas de consumo de drogas en la población en general y entre pacientes psiquiátricos y consumidores de drogas.  

Los resultados varían considerablemente en función de la disponibilidad y selección de la población, los métodos de muestreo, la validez y la fiabilidad de los instrumentos de diagnóstico empleados y el período de estudio.
En el Reporte anual 2004 de prevalencia de comorbilidad en la UE y Noruega (5) se destacan una serie de estudios. Uchtenhagen y Zeiglgänsberger (2000) concluyeron que el diagnóstico psiquiátrico más común entre los consumidores de drogas es el trastorno de la personalidad, que afecta a un porcentaje de población situado entre el 50 y el 90 por ciento, seguido de un trastorno afectivo (del 20 al 60 por ciento) y de trastornos psicóticos (20 por ciento). Entre el 10 y el 50 por ciento de los pacientes presentan más de un trastorno comórbido de carácter psiquiátrico o de la personalidad.  

El Informe nacional de España señala que el aumento observado en la comorbilidad podría deberse en parte al incremento de la dependencia de psicoestimulantes. ( 6)
Las estimaciones de la prevalencia global del Eje II son del 10 al 14, 8 % en los sujetos normales, del 45, 2 al 80% en los pacientes psiquiátricos y del 34, 8 al 73% en los adictos. Los trastornos de la personalidad son cuatro veces más prevalentes entre los pacientes psiquiátricos y los adictos que entre los individuos de la población general (7)

. Etiología

Las pruebas obtenidas en las investigaciones indican que los trastornos psiquiátricos y de la personalidad suelen presentarse antes que los trastornos inducidos por el consumo de sustancias, es decir, aumentan la susceptibilidad del individuo frente a estos problemas (Kessler et al. , 2001; Bakken et al. , 2003) sin embargo, los trastornos psiquiátricos también pueden verse agravados por el consumo de drogas, por ejemplo depresión, ( McIntosh y Ritson, 2001) u ocurrir de forma paralela. (8)

Asimismo, el consumo de drogas puede percibirse como un componente o un síntoma de un trastorno psiquiátrico o de personalidad y como un intento de automedicarse (Williams et al. , 1990; Murray et al. , 2003) ( 9, 10). El hecho de que el consumo de la sustancia alivie determinados síntomas fomenta el desarrollo de la adicción y una vez que se cesa el consumo de la droga, pueden reaparecer los síntomas.  

Las psicosis agudas inducidas por el consumo de drogas se producen particularmente en consumidores de cocaína, anfetaminas y alucinógenos y suelen disminuir relativamente rápido.  

. cocaína y psicopatología asociada.

En un estudio sobre perfil de consumidores de cocaína (11) en comparación con consumidores de otras drogas concluyen no se detectan características específicas de personalidad para cada tipo de droga sino que existen rasgos comunes a adictos a diversas sustancias. Algunos autores señalan alta prevalencia de ansiedad, impulsividad y violencia en adictos a cocaína, comparándolos con muestras no clínicas y asocian estos síntomas con la inhibición del control de procesos neurocognitivos con base en la corteza orbitofrontal ( 12)

Con frecuencia se produce un solapamiento de algunos criterios diagnósticos entre los propios trastornos de personalidad y determinadas patologías psiquiátricas, más aún, cuando coexiste consumo de sustancias. (13, 14, 15) Por ello, el diagnóstico obtenido con pruebas estandarizadas requiere ser confirmado con valoraciones posteriores y la evolución del trastorno en ausencia del consumo de drogas es la principal herramienta diagnóstica. (16) Por ello es conveniente que los pacientes sean evaluados psicopatológicamente tras un período de abstinencia y que el historial clínico incluya información tanto sobre la edad de aparición del abuso de sustancias como de los trastornos para aumentar la fiabilidad diagnóstica de la comorbilidad.

Material y método

El diseño del presente estudio es descriptivo transversal seleccionando como área de investigación pacientes ingresados en una Clínica Privada en Baleares desde el 9 de julio de 1991 al 13 de octubre de 2006 con el objetivo de destacar la prevalencia de doble diagnóstico en el paciente con trastorno por consumo de cocaína.

Desde una perspectiva diagnóstica se realiza un estudio sincrónico a la fecha de ingreso, considerando como unidad de análisis la historia clínica.

La muestra se compone de 525 Historias Clínicas con primer motor de búsqueda el diagnóstico de abuso o dependencia de cocaína con la selección final de: 

N= 525: Abuso de cocaína: n=136; Dependencia de cocaína: n=389

El criterio de inclusión fue que los pacientes hubieran ingresado a tratamiento en la modalidad de Internamiento por consumo de cocaína, con una abstinencia mínima de un mes para la aplicación de las pruebas diagnósticas.

La evaluación del consumo de sustancias y la presencia de trastornos de personalidad, ya sean de estado como de rasgo, se efectúa conforme a los criterios del DSM IV(17), entrevista estructurada SCID II(18); PF 16(19) y EPQ-A(20), administradas por psicólogos ajenos al equipo de investigación y mediante entrevista psiquiátrica y psicológica.

Se extrajeron los datos de las Historias Clínicas con base de datos Access y elaborados en tabla de cálculo Excel.
Las variables consideradas fueron:

· Abuso y Dependencia de cocaína
· Abuso de otras Drogas 
· Trastornos psiquiátricos (Eje I)
· Trastornos de personalidad (Eje II).

Como variables intervinientes se consideró el sexo y la edad.

Resultados

El perfil de pacientes ingresados a tratamiento por consumo de cocaína responde a una mayoría de varones con el 87. 05 % y el 12. 95 % de mujeres.

El rango de edad es de 15 a 57 años, situándose la media en 31. 62 años. Los perfiles más numerosos se observan en el gráfico I

 

Grafico I. Grupos de edad


. análisis de los Datos según diagnóstico de abuso y dependencia de cocaína.

- Policonsumo. El primer análisis se refiere a consumo de otras drogas, con alto porcentaje de policonsumo y con el alcohol como droga de asociación más frecuente con un 48, 76% para el total de consumidores de cocaína.  

Los abusadores consumen más alcohol (58, 82%), cannabis (26, 47%), sedantes (5, 88%) y alucinógenos (2, 21%) que los dependientes que puntúan alto en alcohol (45, 24%).  

La heroína se sitúa con porcentajes cercanos al 13 por ciento para ambos grupos.

 

 

Tabla I. Policonsumo

- Otros Trastornos del Eje I y de Relación

Respecto a otros trastornos del Eje I del DSM IV en el abuso de cocaína destaca la asociación con juego patológico, Trastornos de Alimentación, trastorno Depresivo Mayor y Distímico, mientras que para dependencia se observa mayor porcentaje en Trastornos del Control de los Impulsos, entre ellos de carácter sexual y en trastorno Bipolar. Sin diferencias significativas en Trastornos Psicóticos y Problemas de Relación.

 

Tabla 2. Otros Trastornos del Eje I y de Relación


Los datos desagregados en la tabla 2 se reagrupan por categorías en la tabla 3, con los Trastornos de Relación y de Control de los Impulsos con los valores más elevados para ambos grupos.

En abuso destacan los Trastornos Afectivos y de Alimentación y en dependencia mayor presencia de Trastornos Psicóticos. Como se observará en el reagrupamiento aumenta para abuso el trastorno de Control de los Impulsos debido a que el DSM IV incluye en este apartado al juego patológico.

 

Tabla 3. Resumen de Trastornos del Eje I y de Relación


- Trastornos del Eje II

El porcentaje de Trastornos de la población de estudio asciende a un 40, 19 por ciento.

En abuso de cocaína los trastornos más frecuentes son los Trastornos por Dependencia y por evitación y para dependencia de cocaína los trastornos más hallados son el Límite, Antisocial y Narcisista. Si bien los valores son inferiores a los presentados en otros estudios observamos en la tabla 4 que el 25, 33% de la muestra total tiene diagnosticado un trastorno de personalidad no Especificado, aplicable cuando el paciente cumple con criterios de varios trastornos desde el enfoque categorial del DSM IV. Para efectuar un análisis desde una perspectiva dimensional, útil para aplicación clínica, se consignan en la tabla 5 los rasgos de personalidad más frecuentes.

 

Tabla 4. Trastornos del Eje II


Los rasgos de trastorno Límite son los más preponderantes, seguidos de rasgos de Trastornos por evitación, Dependencia y Narcisista.  

Los sujetos dependientes de cocaína presentan mayor valoración que los abusadores para todos los rasgos excepto para los rasgos histriónicos.

 

Tabla 5. Rasgos de Personalidad


Del total de la muestra 204 pacientes (38, 85%) no presentan diagnóstico de trastornos asociados al consumo de cocaína aunque sí de policonsumo. A 43 pacientes (8, 19%), se le diagnostican rasgos de trastornos, por no cumplir con todos los criterios determinados por el DSM IV. Estos datos confirman que el 52, 86% de la muestra total presentan uno o más diagnósticos asociados.

. análisis de los datos por sexo

- Policonsumo.  

Las mujeres (n=68) presentan mayor porcentaje de sedantes y opiáceos, y los hombres (n=457) mayor prevalencia de cannabis y ligeramente superior en alcohol, tal como se observa en la tabla 6.

 

Tabla 6. Policonsumo. Frecuencia por sexo

- Otros Trastornos del Eje I y de Relación por sexo

El 35. 29% de las mujeres presentan trastornos, sobresaliendo en Trastornos de Alimentación con un 10, 29% y presentan mayor asociación en Trastornos Afectivos y de Relación, frente a los hombres que presentan un 23, 19% de Trastornos, destacando en juego patológico y con mayor puntuación en Trastornos Psicóticos, datos que se observan con mayor claridad en la tabla 8.

 

Tabla 7. Otros Trastornos del Eje I y de relación por sexo



Tabla 8. Resumen de Trastornos del Eje I por sexo


- Trastornos del Eje II por sexo

En la tabla 9 se detallan tanto los trastornos como los rasgos. Se observa un alto porcentaje de trastorno de la personalidad no Especificado coherentemente con lo descrito anteriormente. Las mujeres superan a los hombres en Trastornos de la personalidad (45, 59%) y Rasgos de Trastornos (54, 41%). De la muestra, 21 mujeres, el 30, 88% de su grupo, no presenta trastorno y de los hombres 183, que corresponde al 40, 04% de su grupo. Esto confirma la prevalencia de uno o más trastornos en el grupo de mujeres con el 69, 12% frente al 59, 96% de los hombres.

 

Tabla 9. Trastornos del Eje II


Discusión

Respecto al policonsumo ya el informe anual 2006 (21)citado refiere que la cocaína se consume con frecuencia en combinación con otras drogas legales o ilegales complementarias, como el cannabis (31, 6 %), los opiáceos (28, 6 %) o el alcohol (17, 4 %) aunque nuestro estudio encuentra cifras más significativas para el alcohol (48, 76%) y más bajas para las primeras, confirmando la combinación de cocaína y heroína.  

En los abusadores de cocaína casi un 60% tiene un diagnóstico de abuso o dependencia de alcohol y un 26, 5% de abuso o dependencia de cannabis, lo cual podría suponer o bien que algunas de estas drogas sean su droga de preferencia, o responde al patrón policonsumista donde el alcohol y el cannabis se consumen casi diariamente y la cocaína en forma intermitente que es justamente lo que caracteriza al abuso.

Estos datos dificultan la elaboración de un perfil de personalidad para adictos a cocaína aunque varios estudios confirman que si bien no es posible atribuir un patrón de personalidad para cada droga específica, sí es cierto que la población adicta presenta una frecuencia significativamente superior de trastorno que la población general (22) 

Si bien existen diferencias entre estudios, en cuanto a los trastornos asociados a las adicciones, estas variaciones puede deberse a las características de la población, los instrumentos de medición, las dificultades en la precisión diagnóstica en cuadros clínicos de adicciones, pero si existe consenso en la alta comorbilidad de otros Trastornos psiquiátricos y de personalidad y sus implicaciones en el tratamiento (23, 24, 25, 26, 27) con resultados contradictorios respecto a los modelos de asociación en la comorbilidad como la automedicación o la desviación social producto de la búsqueda de novedad y riesgo (28) 

La división de la muestra en abusadores y dependientes de cocaína muestra datos interesantes como la mayor prevalencia de juego patológico en abusadores, conducta que disminuye cuando se instala la dependencia de cocaína.

También en abuso presentan mayor frecuencia los Trastornos Depresivos en los que la cocaína puede mitigar los estados anímicos displacenteros.

Respecto a la comorbilidad los abusadores presentan mayor puntuación en Trastornos del Eje I y los dependientes en Trastornos de la personalidad, sobre todo el Límite, Antisocial y Narcisista. Un rasgo distintivo de nuestra población de estudio es el porcentaje notablemente inferior en trastorno Antisocial de la personalidad (2, 67%) comparado con el que reflejan otros autores (29, 30)

Respecto al análisis por sexo las mujeres presentan alta comorbilidad con Trastornos de la Alimentación. En el abuso o dependencia de cocaína, uno de los síntomas es la disminución del apetito y es frecuente en las mujeres valorar este efecto secundario para control del peso.

Por otra parte las mujeres presentaron mayor comorbilidad tanto en Trastornos del Eje I y de Relación, 35, 29% frente al 23, 19% en los hombres, como en Trastornos de Personalidad: 45, 59% frente al 39, 39%.

Conclusiones y recomendaciones

La comprensión de los Trastornos relacionados con Sustancias desde el modelo Biopsicosocial requiere una comprensión multifactorial. La evaluación diagnóstica tanto toxicológica como de personalidad es vital de cara al pronóstico y tratamiento.  

En cuanto a la modalidad de consumo de sustancias prevalece el policonsumo, lo que limita la determinación de un perfil de personalidad para los consumidores de cocaína.

Los datos revelan la presencia de un 24, 76% de Trastornos del Eje I y un 40, 19% de Trastornos de personalidad. Un 52, 86% de la muestra presenta uno o más trastornos asociados además del consumo de sustancias. A ello cabe agregar los rasgos de personalidad diagnosticados que no configuran trastorno para el DSM IV pero que afectan la evolución del tratamiento y que consideramos datos suficientes para contemplarlos en los planes terapéuticos.

En este sentido se recomienda el tratamiento integrado de los diversos trastornos por un mismo equipo profesional, altamente cualificado, que favorezca en primer término la adherencia al tratamiento para la consecución de los objetivos terapéuticos, desde el logro de la abstinencia, el tratamiento de la psicopatología de base o concurrente al uso de sustancias y la reestructuración y saneamiento de los ámbitos familiares y sociales.

Finalmente los datos obtenidos son representativos de la población estudiada y no pueden extenderse a la población general.

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