Estudio de la actividad vegetativa en una muestra de pacientes con trastorno por estrés postraumático.

Estudio de la actividad vegetativa en una muestra de pacientes con trastorno por estrés postraumático.

(Vegetative activity in a sample of patients with post-traumatic stress disorder. )

Medina Amor J. L. ; Robles Sánchez J. I. ; Pérez-Iñigo Gancedo J. L. ; Marcos González E.

Servicio de Psiquiatría
Hospital Central de la Defensa
Madrid (España)

PALABRAS CLAVE: Actividad vegetativa, TEPT, Poligrafía.

(KEYWORDS: Vegetative activity, PTSD, Psychophysiology. )

página 1
 
[5/2/2003]


Resumen

En el presente trabajo se exponen los resultados de un estudio por medio de poligrafía que incluye tasa cardiaca, volumen del pulso, electromiografía frontal y temperatura cutánea, de 75 pacientes diagnosticados de trastorno por estrés postraumático en dos situaciones (basal e imaginando la escena traumática). Los datos se comparan con los obtenidos de un grupo control que no ha desarrollado el trastorno.

La activación del sistema nervioso autónomo se corresponde con un incremento de la frecuencia cardiaca y de la temperatura, con disminución de la amplitud del volumen del pulso y la activación somática se traduce en un incremento del tono muscular. Los pacientes con TEPT presentan un nivel de activación basal más alto que en los sujetos controles. La activación se incrementa en situaciones de recuerdo o imaginación del acontecimiento traumático y se prolonga más allá de estas situaciones, no alcanzándose un adecuado nivel de recuperación, como ocurre en los controles.

Los resultados obtenidos parecen indicar que los pacientes con TEPT presentan con respecto a los sujetos controles, un balance autonómico desequilibrado. Este patrón se caracterizaría por una hiperactivación simpática, al inicio de la actividad del recuerdo traumático (imaginación), que la acción del parasimpático no consigue reducir, durante el periodo de recuperación, y se mantienen elevados durante todo este periodo. Estos datos pueden tener significación en sí mismos, por formar parte de la sintomatología que presentan estos pacientes, y también por proporcionar información sobre procesos encubiertos (ocultos a otros procedimientos de evaluación) no evaluables directamente.

Abstract

Presently work the results of a study are exposed by means of psychophysiology that includes heart rate, volume of the pulse, frontails EMG and skin temperature, of 75 diagnosed patients of post-traumatic stress disorder, in two situations (basal and imagining the traumatic scene). The data are compared with those obtained of a group control that has not developed the dysfunction.

The activation of the autonomous nervous system belongs together with an increment of the heart frequency and of the temperature, with decrease of the width of the volume of the pulse and the somatic activation is translated in an increment of the muscular tone. The patients with TEPT present a basal but high activation level that in the fellows controls. The activation is increased in memory situations or imagination of the tramatic event and he is prolonged beyond these situations, not being reached an appropiate recovery level, like it happens in the controls.

The obtained results seem to indicate that the patients with TEPT present, with regard to the fellow controls, an unbalanced autonomous balance. This pattern would be characterized by a sympathetic activation, to the beginning of the activity of the traumatic memory (imagination)that the action of the parasympathetic is not able to reduce, during the period of recovery, and they stay high during everything this period. These data can have significance in themselves, to be part of the symptom that these patients present, and also to provide information it has more than enough hidden processes (hidden to other evaluation procedures)non evaluative directly.

Introducción

El estrés, como concepto operativo, se define como un estado de activación que depende de las evaluaciones que el organismo realiza del entorno. La fisiología de este estado de activación ha sido objeto de abundante investigación experimental (1)(2)(3)(4). Se han distinguido distintos tipos y mecanismos de activación (5):

· Así para Eysenck (1982) se pueden distinguir entre activación cortical, autonómica y conductual, atendiendo a los instrumentos y medidas que se utilizan para su cuantificación.

· También se distingue entre una activación más general pasiva y automática (próxima a la alerta), que serviría para afrontar la situación y ejecutar rendimientos (este proceso se activa por el ruido y por fármacos tipo anfetamina, se deprime por la somnolencia y por fármacos tipo clorpromazina), y otra activación más específica, activa y cognitiva, próxima a la atención, con oscilaciones circadianas, que se activa por incentivos y tareas breves y se deprime por el alcohol y tareas prolongadas.

· Algunos autores van más allá y proponen tres sistemas de activación dependientes de estructuras específicas: El primer sistema amigdalino, controlaría el arousal en relación con las respuestas fisiológicas a los estímulos ambientales; el segundo, dependiente de los ganglios basales, controlaría la activación tónica, y el tercero, hipocámpico, reflejaría el esfuerzo de coordinación de los procesos de activación.
Como síntesis, la activación sería un estado polidimensional y cambiante, acorde con cada situación o demanda ambiental (6)(7)(8).

La activación prepara al organismo para el afrontamiento de las situaciones, evaluadas cognitivamente como nuevas o amenazadoras (en función de las experiencias actuales o previas). Esta preparación implica también “atención selectiva” (hacia los estímulos más relevantes). Si la activación es demasiado intensa (más de que el individuo puede soportar), los rendimientos se deterioran, incluida la atención selectiva, interferida por las señales (“ruidos”) que proceden del organismo (síntomas psicofisiológicos de la ansiedad). Si la atención selectiva se mantiene como correlato de un arousal óptimo, se mejoran la eficacia cognitiva y los rendimientos, se suprimen los “ruidos” internos (como la deceleración cardíaca) y se excretan catecolaminas que colaboran al ajuste emocional y cognitivo. Todas estas funciones emotivo-cognitivo-conductuales varían en dependencia al grado de activación, manteniendo con éste relaciones representadas en forma de U invertida.

La activación del organismo parece determinada, en primera instancia, por procesos nerviosos centrales. Lleva implícita una cognición, procesamiento de la información sensorial que recibe el sujeto y una consecuencia, la activación del organismo generada a partir del sistema reticular (y estructuras relacionadas). Las consecuencias biológicas de esta activación se concretan en: aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca, disminución de la actividad intestinal, dilatación bronquial, vasoconstricción cutánea, vasodilatación muscular, aumento de la glucogenolisis y la lipolisis, disminución en la secrección de insulina, aumento de la secrección de ACTH, de la hormona del crecimiento, de las hormonas tiroideas y de los esteroides adrenocorticales. Las manifestaciones de esta activación son mensurables en diferentes sistemas de respuestas:

La activación autonómica actúa por medio del sistema simpático adrenal, encargado de mantener el medio interno en estado uniforme (homeostasis) y de facilitar las respuestas de lucha o huida (de distinto significado emocional). La actividad del sistema simpático adrenal puede cuantificarse a través de dos vías: directa, determinación de los niveles plasmáticos y urinarios de las catecolaminas (Ad y Nad) y otra indirecta, cuantificando los efectos sistémicos de la activación autonómica. Las determinaciones directas presentan numerosas dificultades a lo que contribuyen también la heterogeneidad de los métodos de laboratorio (1). La valoración indirecta también es un proceso técnicamente complejo y exige numerosos cuidados para evitar la interferencia de variables extrañas. Por lo general, los patrones psicofisiológicos de respuesta se identifican a través de registros poligráficos, recogiendo de forma simultánea los efectos de la activación en distintos aparatos y sistemas. Estos patrones de activación proporcionan información sobre la susceptibilidad individual a la enfermedad.

Es un proceso técnicamente complejo y exige numerosos cuidados para evitar la interferencia de variables extrañas. Por ello hasta fecha reciente no se ha incorporado al campo de la clínica procedente del área de la investigación. En el campo específico del TEPT se han descrito anomalías en la frecuencia cardiaca, la conductancia de la piel y los movimientos corporales, aspectos que han sido tratados en un capítulo anterior. En este campo se estudia el estado de hiperactivación que se traduce a nivel autonómico, cortical y comportamental, por alteraciones en los registros psicofisiológicos.
Por lo general, los patrones psicofisiológicos de respuesta se identifican a través del registro de la activación en distintos aparatos y sistemas:

1. La respuesta electrodérmica se refleja a través de la disminución de la conductancia de la piel; es decir, a través del aumento de su resistencia al paso de la corriente. La conductancia cutánea mantiene una relación lineal con la tasa de secreción sudorípara y con el número de glándulas sudoríparas activas, dependientes como es sabido, de la actividad simpático?adrenal. Así pues, a mayor activación autonómica, mayor secreción de sudor ? rico en electrolitos conductores de la corriente ? y consecuente disminución de la resistencia cutánea.

En la respuesta electrodérmica se considera la resistencia cutá­nea (SRR), su inversa, la conductancia (SCR) y el potencial cutáneo (SPR), todos ellos susceptibles de modificación desigual ante estí­mulos variados. Los sistemas de registro pueden ser uni o bipolares. Los primeros exigen situar el electrodo de referencia en un punto de resistencia mínima y en los segundos ha de cuidarse que no haya diferencias en la conductancia de los puntos donde se colocan los electrodos. Existen dos tipos de medidas:

tónicas, en ausencia de estímulos externos y artefactos (medida de amplitud o nivel de conductancia cutánea o SCL) y fásicas, evocadas por estímulos (conductancia cutánea o SCR), de las que interesa la amplitud, la latencia y la duración de la respuesta (o tiempo de recuperación). La respuesta fásica suele aparecer de 1 a 5 segundos tras el estímulo y su latencia variable refleja diferencias en cuanto a la expectación del sujeto. En lo que respecta a la fiabilidad de este conjunto de medidas, parece aceptable cuando se registra la actividad tónica, pero es realmente pobre cuando se trata de evaluar las respuestas fásicas. ello hace que la actividad electrodérmica sea sólo un indicador relativo de la activación autonómica.

2. El electrocardiograma (ECG) registra la frecuencia cardíaca (FC) y, en combinación con la tensión arterial (TA), da noticias de la resistencia vascular, medida por la amplitud del pulso. La frecuencia cardíaca disminuye en estado de reposo, pero es preciso recordar las relaciones entre atención y deceleración cardíaca, en orden a no malinterpretar la respuesta bradicárdica. Esta bradicardia atencional da paso a la aceleración cardíaca cuando existe una hiperactividad cortical, sobre todo a expensas de la elevación de los componentes tónicos, que parecen ser indicadores muy fiables del nivel de activación (9). La cardiotacometría convierte la onda ECG en un perfil pulsátil que expresa el tiempo transcurrido entre cada latido cardiaco. La desincronización existente en reposo entre la frecuencia cardíaca y la respiratoria desaparece con la activación, lo que constituye otro elemento de medida.

Como se sabe, la frecuencia cardíaca depende de la cardioaceleración simpática y la cardioinhibición parasimpática, lo que unido al registro de la presión arterial -dependiente de la vasoconstricción adrenérgica - y a la cuantificación del volumen sanguíneo, objetivada con la pletismografía, proporciona una idea de la activación autonómica expresada a través del aparato cardiovascular.

3. La pletismografía consiste en el registro de los cambios de volumen que se producen en algunas zonas del cuerpo, como consecuencia de un mayor aflujo sanguíneo. Estos cambios de volumen acostumbran a registrarse en los dedos y, sobre todo, en el antebrazo, donde el flujo sanguíneo aumenta considerablemente durante la activación emocional. Para ello, se coloca el miembro en un contenedor de doble pared, entre la que hay un liquido que oscila en su nivel, de acuerdo con los cambios de volumen del antebrazo. Esta oscilación volumétrica es registrada gráficamente a través de un transductor. La combinación de la FC, la TA y la pletismografía permite el estudio funcional de la reactividad cardiovascular, a partir de diversas situaciones experimentales.

4. La electromiografía. Puesto que la activación implica un aumento del tono muscular, preparatorio de una presunta acción conductual del organismo, otro procedimiento de registro de la actividad autonómica sería la electromiografía (EMG). Naturalmente, el registro electromiográfico varía en cada músculo y por eso hay que emplear uno de referencia (que acostumbra a ser el frontal). La actividad electromiográfica de los músculos faciales es sensible incluso a los contenidos psíquicos, como lo demuestra la contracción del músculo superciliar y la aparición de un patrón electromiográfico facial muy característico cuando se invita a los sujetos a pensar en cosas deprimentes.

Además, la EMG del músculo superciliar (corrugator) ha servido de indicador del estado de ánimo al correlacionar el registro de su actividad con el descenso del humor en los depresivos. Para algunos, el registro de la actividad muscular es más una medida somática - como la frecuencia respiratoria o el temblor digital - que autonómica, pero es evidente que los estados de relajación se acompañan de hipotonía muscular y baja actividad autonómica, al contrario de lo que sucede en los estados de activación y de ansiedad, simpático adrenérgicos.

5. El electroencefalograma (EEG) constituye en unión de los po­tenciales evocados y la variación contingente negativa (CNV) una medida central de la actividad neural. Aunque el registro electroen­cefalográfico no puede ser considerado como una medida de la ac­tivación autonómica, al igual que la electromiografía, muestra pa­trones típicos concomitantes con la actividad adrenérgica, por lo que se justifica como medida en el registro poligráfíco de esa activación. Es conocido el patrón EEG lento, de alta amplitud y frecuencia alfa dominante en los estados de reposo, sobre todo si el sujeto está con los ojos cerrados, y el bloqueo alfa occipital y la aparición de un registro de alta frecuencia y bajo voltaje cuando el sujeto presta atención o es activado con el desempeño de alguna tarea, aunque sea mental. Hay que esperar que el análisis EEG cuantitativo y los progresos tecnológicos que se están operando proporcionen más recursos metodológicos para un registro de la activación nervioso-central más individualizado de su correlato autonómico.

La posibilidad del análisis cuantitativo de las modificaciones neurofisiológicas en el EEG con la ayuda de los ordenadores y métodos matemáticos como el algoritmo de la “transformada rápida de Fourier”, ha permitido calcular la densidad espectral de potencia. Por último el análisis gráfico del EEG, lo constituyen los mapas de Actividad Bioeléctrica Cerebral (M. A. E. C. ) o Cartografía Cerebral. Esta técnica permite la construcción de mapas topográficos de los potenciales, EEG obtenidos de la superficie craneal, con el sujeto relajado y durante determinadas estimulaciones (10)

5. 6. Actometría. - El registro actométrico es una reciente técnica que se ha incorporado para el estudio del sueño. Proporciona un índice de la actividad motora del sujeto y permite evaluar la eficiencia del sueño, el periodo de latencia del adormecimiento y el nivel de actividad del paciente. Se ha aplicado al estudio del TEPT (11).

Como se desprende de todo lo dicho, es habitual el empleo combinado de diferentes registros psicofisiológicos. Este proceder asegura la detección de los efectos autonómicos de la activación y permite identificar peculiares relaciones entre cada medida. ello es debido a su desigual sensibilidad y reactividad. Llámense medidas somáticas o autonómicas, lo cierto es que todas reflejan la activación nervioso-central y su desigual cronología, lo que es un argumento a favor de su utilización combinada. De este principio parten todos los índices de equilibrio vegetativo empleados que vincula el síntoma a la hiperfunción de uno de los dos sistemas, simpático o parasimpático.

En otro orden de cosas, con el registro combinado se puede detectar la existencia de estereotipias de respuesta concentradas en alguna de las variables psicofisiológicas. También la especificidad de determinadas situaciones estimulares, esto es la existencia de patrones de activación psicofisiológica de acuerdo a determinados estímulos. En este último aspecto conviene tener en cuenta el posible fraccionamiento direccional de la respuesta, según el cual diferentes señales psicofisiológicas puedan mostrar respuestas en direcciones también diferentes.

Respecto a la estimulación, el modelo de imaginería emocional y memoria desarrollado por Lang y Cuthbert (1979 a 1989) ha puesto de manifiesto que las personas responden con patrones psicofisiológicos de activación equivalentes, tanto ante situaciones imaginadas o análogas, como ante las situaciones de la vida real. Así se han utilizado con la imaginación de contenidos concretos vinculados a la situación traumática (12)(13)

Por medio de imágenes sugeridas (grabaciones, proyecciones) se registran una serie de parámetros fisiológicos de hiperactivación del SNC, motor (EMG) y autonómico (frecuencia cardiaca, presión arterial, conductancia cutánea) observándose como se incrementa la reactividad fisiológica :

· El incremento de la respuesta de sobresalto exagerada ante estímulos, sobre todo auditivos pacientes con TEPT respecto a los controles normales (14).
· El incremento de la frecuencia cardiaca, la presión sistólica y el tono muscular (15)(16).
· Por último estudios sobre el incremento del tono muscular (EMG frontal), el incremento de la frecuencia cardiaca y de la conductancia cutánea, se han considerado medidas con mayor especificidad (77%), que sensibilidad (69%) para el diagnóstico del TEPT (17).

La interpretación de los resultados obtenidos en la evaluación psicofisiológica es, en la actualidad, sobre todo de tipo cualitativo, aunque se está evolucionando hacia obtener unos resultados cuantificables. Los resultados deben proporcionar:

La existencia o no de problemas de activación psicofisiológica en el sujeto.
En el caso de existir alguna respuesta problemática, tratar de caracterizar el sistema fisiológico implicado y el tipo de problema (exceso, déficit o descontrol).
Que características cuantitativas y cualitativas estimulares desencadenan este tipo de respuestas.

El presente trabajo fue diseñado para detectar alteraciones psicofisiológicas asociadas al trastorno de estrés postraumático crónico, que puedan considerarse como rasgos o marcadores de estado. Así se estudian las siguientes variables de la actividad autonómica (frecuencia cardiaca, amplitud del volumen del pulso, temperatura cutánea) de una muestra de pacientes con trastorno de estrés postraumático comparativamente con pacientes controles.

Desarrollo de la investigación

1. Material y método

La muestra clínica se ha obtenido sobre un colectivo que ha sido objeto de valoración pericial psiquiátrica. Está constituida por 75 sujetos varones que han cumplido los criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. La muestra control está constituida por 30 sujetos, sin patología psiquiátrica evidenciable hasta el momento de la observación, de características sociodemográficas similares a las de la muestra clínica.

Seleccionados según los criterios DSM-IV para trastorno de estrés postraumático se ha procedido al examen y observación según un protocolo estructurado para la recogida adecuada de los datos. En éste mismo día se comenzaba los registros psicofisiológicos: EEG, poligrafía (frecuencia cardiaca, amplitud del volumen del pulso, EMG y temperatura cutánea) en la situación de reexperimentación del trauma inducida por imaginería guiada.

El siguiente esquema reproduce el procedimiento:

Registro poligráfico

Equipo y técnica de registro. - Sistema Biofeedback Computarizado J & J I-330.
Este sistema proporciona un protocolo de registro. La Aplicación está basada en el lenguaje USE, que se especifica para el sistema Biofeedback Computarizado J & J I-330. La estructura del software está construida en forma de Volumen. El Volumen contiene los componentes básicos para cualquier sesión: la señal o señales, el feedback o equivalente, la duración y estructura de la sesión, la grabación de datos y la presentación en pantalla.

La ventaja de esta Aplicación consiste en que estas funciones pueden ser automatizadas y personalizadas para proveer la estructura o enfoque que se necesita para cada sesión. En nuestro caso se ha eliminado el feedback y se ha introducido una actividad consistente en inducir, en el sujeto, el recuerdo del acontecimiento traumático.

La sesión de registro de las señales en el tiempo, está configurada para recolectar datos en ensayos de 1 minuto con promedios de 2 segundos . Existen 10 periodos por sesión que se distribuyen en una serie de fases o etapas :

a) Prebase. - Se utiliza para hacer que el paciente se sienta cómodo y colocar los sensores. Puede llevar un tiempo variable (10 a 20 minutos) hasta que se alcanza un periodo de habituación y se estabiliza la señal. No se graba ningún dato hasta que empieza el protocolo en el siguiente periodo.

b) Base. - Se utiliza para establecer una línea de base de 2 minutos (2 ensayos).

c) Registro durante la situación de inducción imaginaria del recuerdo traumático. - Se pide al sujeto que imagine, con la mayor intensidad posible, la escena del acontecimiento traumático (imaginería guiada). A los sujetos controles se les pide que recuerden, con la mayor intensidad posible, un acontecimiento especialmente desagradable de su biografía. Se espera un periodo de 5 minutos para que el sujeto se encuentre en situación y se procede al registro que tiene 5 minutos de duración (5 ensayos).

d) Final. - Se utiliza para que el sujeto se recupere de la situación anterior y para obtener una línea base final de 2 minutos (2 ensayos).

A continuación el sistema nos permite obtener la estadística numérica de los periodos y el gráfico de barras de los ensayos por promedios.

Este procedimiento nos ha permitido la evaluación psicofisiológica del sistema cardiovascular regulado por el sistema nervioso autónomo y del electromiograma frontal mediado por activación directa del sistema nervioso central. La respuesta cardiovascular se ha medido por pletismografía (tasa cardiaca y amplitud del volumen del pulso) y a través del registro de la temperatura cutánea. La conductancia de la piel no se pudo registrar por dificultades técnicas.

Los módulos de registro que se han empleado han sido:

a) UN MODULO FOTOPLETISMÓGRAFO (PPG) P- 401

El fotopletismógrafo (PPG) mide pequeñas variaciones en el volumen sanguíneo a través de un emisor de infrarrojos y un sensor detector. Estas pequeñas variaciones ocurren con cada latido del corazón y pueden ser detectadas en la superficie de la piel en cualquier parte del cuerpo. El sensor se coloca en la yema del dedo, fijado con velcro. El P-401 puede proporcionar varias señales independientes:

Señal 1: Tasa Cardiaca (HR). - Es el intervalo de tiempo entre el “peak” de una onda de pulso al “peak” de la siguiente. Este intervalo es convertido en voltaje que representa de 0-200 latidos por minuto. Este valor cambia con cada pulsación.

Señal 2: amplitud del volumen del pulso (AVP). - El P-401 mide la amplitud de cada pulso. El voltaje que representa esta amplitud (AVP) es una señal relativa de 0-100 y cambia con cada pulsación. Es la señal primaria desde el P-401.

b) Electromiógrafo (EMG) M-501.

Es un amplificador EMG con dos tipos de filtro: 100-200 Hz o 25 –1000 Hz, y dos sensibilidades: 0-100 Mvs, o 0-1000 Mvs. Este módulo utiliza dos canales del ordenador, una para la señal filtrada y rectificada y el otro para la señal sin rectificar que se usa solo para la detección de ruido en el programa del osciloscopio. Se colocan tres sensores superficiales, autoadhesivos, en la frente.

c) Modulo de temperatura cutánea
Un sensor de temperatura (colocado alrededor del dedo con cinta adhesiva). Permite el registro de las variaciones de la temperatura cutánea en grados Fahrenheit (º F).



La evaluación psicofisiológica esta orientada a la observación de los cambios que se producen en la actividad fisiológica de un individuo, provocados o relacionados con determinadas conductas. Dentro de los campos de mayor aplicación clínica destacan los trastornos psíquicos con correlatos fisiológicos, como pueden ser los trastornos de ansiedad o depresivos y también el trastorno de estrés postraumático.

No existe un procedimiento establecido de forma única y general para la realización de la evaluación psicofisiológica en el ámbito clínico, pues se trata de una técnica de reciente incorporación a la evaluación conductual. Por ello, en nuestro caso se ha realizado tras haber encontrado en la bibliografía y a través de otras técnicas, como los listados de síntomas obtenidos (historia clínica, entrevistas y cuestionarios), indicios de que los componentes psicofisiológicos pueden ser importantes en la sintomatología de éste tipo de pacientes.

En el protocolo de registro psicofisiológico, se han incluido medidas de activación autonómica (centradas sobre el sistema cardiovascular) y el EMG frontal como medida de activación somática. La evaluación psicofisiológica se ha completado con el EEG convencional, la Cartografía cerebral, la actometría y el SPECT cerebral.

El proceso de evaluación psicofisiológica, en la mayor parte de las técnicas, ha incluido medidas basales, medidas en un periodo de actividad determinada por un proceso de imaginación de contenidos específicos del trauma y medidas durante el proceso de recuperación final. Considerando que éste tipo de medidas psicofisiológicas ofrecen una gran dispersión individual, se han determinado las diferencias entre los valores alcanzados en las diferentes situaciones. Como patrón de referencia se ha utilizado una muestra control de características sociodemográficas semejantes a las de la muestra clínica.

La significación estadística de las diferencias se ha obtenido por medio del programa estadístico SPSS 8. 01 para Windows que ha proporcionado:

· Los valores descriptivos: media, error estándar de la media, desviación estándar, varianza, valores máximo y mínimo, rango de datos.
· La diferencia de varianzas por medio del test de Leven y la diferencia de medias por el t?test.

1. VARIABLES CUANTITATIVAS DEL REGISTRO POLIGRÁFICO: TASA CARDIACA, VOLUMEN DEL PULSO, ELECTROMIOGRAMA FRONTAL Y TEMPERATURA CUTÁNEA.

La evaluación psicofisiológica del sistema cardiovascular se ha realizado con un fotopletismógrafo (PPG) que mide pequeñas variaciones en el volumen sanguíneo por medio de un emisor de infrarrojos y un sensor detector. Las dos señales que se han estudiado han sido la “tasa cardiaca” (HR) (intervalo de tiempo entre el pico de una onda de pulso y el pico de la siguiente), como índice de la frecuencia cardiaca y la “amplitud del volumen del pulso” (AVP) (amplitud de cada pulso). Estas medidas se han completado con el registro proporcionado por un módulo de temperatura cutánea y un módulo de registro del EMG frontal.

Estas señales se registran en ambos grupos, muestra control y muestra experimental, y en tres situaciones distintas:

· Basal. Se comparan los valores medios obtenidos en la línea de base.
· Experimental. Se comparan los valores medios obtenidos en el periodo durante el cual se induce la imaginación del recuerdo del trauma, en el grupo clínico, y de un acontecimiento penoso, en el grupo control.
· Final del registro. Se comparan los valores medios obtenidos una vez cesada la estimulación.
Como existen grandes variaciones individuales respecto a estas medidas, se han obtenido, para cada individuo, la diferencia:
· Entre el valor medio de la situación basal menos el valor medio de la experimental.
· Entre el valor medio de la situación experimental menos el valor medio de la final.

1. 1. Tasa cardiaca.

El registro de la tasa cardiaca (intervalo de tiempo entre los picos de dos ondas de pulso sucesivas) es un índice de la frecuencia cardiaca. Los valores estadísticos medios se reproducen en la tabla 1. 1. 1. Se comparan las dos muestras (control y experimental). Gráfico 1. 1. 1. El intervalo entre dos ondas de pulso sucesivas es convertido en voltaje que oscila entre 0 y 200.

TABLA 1. 1. 1.

En la situación basal, el valor de la tasa cardiaca es superior en la muestra clínica que en los sujetos controles. Lo que puede interpretarse con un estado basal de mayor activación fisiológica en los pacientes con TEPT.

En la situación experimental, la mayoría de los sujetos responde con un incremento de la tasa cardiaca. Las diferencias entre los valores medios obtenidos en la situación basal menos los de la situación experimental, son superiores en la muestra TEPT que en los sujetos controles, aunque no alcanzan significación estadística.

En el periodo de recuperación se observa como los sujetos controles regresan al nivel basal, con un descenso de la tasa cardiaca (en ambos subgrupos). Por el contrario, la muestra de pacientes con TEPT se mantiene en un nivel elevado de activación próximo al alcanzado en la situación experimental (recuerdo del acontecimiento traumático). Incluso en el pequeño número de pacientes en los que la tasa cardiaca había disminuido en la situación experimental, la tasa cardiaca final se incrementaba con respecto a la obtenida en condiciones basales. Las diferencias entre frecuencia cardiaca experimental y final, en los dos grupos, resultan estadísticamente significativas (p: 0, 01). Los pacientes de la muestra clínica mantienen un grado de activación próximo al alcanzado en la situación experimental. Los sujetos controles recuperan rápidamente su estado basal, son capaces de relajarse y recuperar su funcionamiento normal.

1. 2. amplitud del volumen del pulso (AVP).

El registro de la amplitud del volumen del pulso (volumen de sangre que se corresponde a cada latido) es un índice de la actividad cardiovascular periférica. Esta señal varía en sentido contrario a la tasa cardiaca. El descenso de la AVP se relaciona también con un estado de hiperactivación autonómica.

Las condiciones en que se realiza el registro son análogas al caso anterior. Los valores medios obtenidos, sobre las determinaciones en cada una de las tres situaciones de estudio, se reproducen en la tabla 1. 2. 1. El voltaje que representa la AVP es una señal relativa que oscila entre 0 y 100.

TABLA 1. 2. 1.

Las diferencias entre los valores medios de la AVP entre las tres situaciones se reproducen en la tabla 1. 2. 2. y en el gráfico 1. 2. 2.

TABLA 1. 2. 2.



En la situación basal la muestra clínica presenta un valor medio de AVP superior al de la muestra control.

En la situación experimental se produce un descenso de la AVP en la mayoría de los pacientes de la muestra clínica y un incremento de la AVP en la mayoría de los sujetos controles. Comparando las diferencias entre los valores medios obtenidos entre la situación basal menos los obtenidos en la situación experimental, se encuentran diferencias estadísticamente significativas.

En la situación final, los valores medios de ambas muestras se aproximan a los valores de la situación basal. Los sujetos de la muestra clínica permanecen en el nivel de activación más elevado que en los sujetos controles, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas.

1. 3. Temperatura periférica.

El registro de esta variable completa las determinaciones de la actividad autonómica realizados. Se realiza mediante un sensor de temperatura fijado en un dedo de la mano. Se obtienen una serie de mediciones, en las tres situaciones de estudio, expresadas en grados Fahrenheit (º F). Los valores medios se reproducen en la tabla 1. 3. 1.

TABLA 1. 3. 1.

Las diferencias entre los valores medios de la temperatura entre las tres situaciones se reproducen en la tabla 1. 3. 2. y en el gráfico 1. 3. 2.

TABLA 1. 3. 2.



Gráfico 1. 3. 2. Comparación de las diferencias de la TEMPERATURA entre las dos muestras

En la situación basal, los pacientes de la muestra clínica presentan valores superiores a los obtenidos de los sujetos de la muestra control.

En la situación experimental, se produce un incremento de la temperatura cutánea en ambos grupos de estudio, siendo los valores superiores en la muestra clínica respecto a los controles. Las diferencias obtenidas entre los valores de la situación basal menos los de la situación experimental, entre ambas muestras, son estadísticamente significativas (p: 0, 01).

En el periodo de recuperación, la temperatura sigue aumentando, en ambos grupos sin que puedan apreciarse diferencias, estadísticamente, significativas entre los valores medios de las dos muestras.

1. 4. Electromiograma frontal.

Es una medida del sistema somático. Su registro ha proporcionado los siguientes resultados (Tabla 1. 4. 1. )

TABLA 1. 4. 1.

Las diferencias entre los valores obtenidos en las tres diferentes situaciones se representan en la tabla 1. 4. 2. y en el gráfico 1. 4. 2.

TABLA 1. 4. 2.

Gráfico 1. 4. 2. Comparación de las diferencias entre los valores medios del EMG entre las situaciones basal menos experimental (B-E) y experimental menos final (E-F) entre las dos muestras

En la situación basal el tono muscular es ligeramente superior en los sujetos controles respecto a la muestra clínica (TEPT).

En ambos grupos se produce un incremento del tono muscular, durante la situación experimental. Este incremento es ligeramente mayor en el grupo control que en la muestra clínica, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas.

Durante la fase de recuperación, en el grupo control se produce una disminución del tono muscular y los valores medios vuelven a un nivel próximo al que tenían en la situación basal. En la muestra clínica no se produce un descenso del tono muscular, incluso aumenta ligeramente con respecto a la fase anterior. Son notables las diferencias, aunque no resultan estadísticamente significativas (p: 0, 08).

Los resultados obtenidos describen una gran dispersión en las medidas psicofisiológicas individuales, sobre todo en la muestra control, por el contrario la muestra clínica presenta una mayor homogeneidad. Para corregir esta variabilidad se han empleado medidas diferenciales para cada individuo, esto es, comparando los resultados en las tres situaciones de estudio (basal, experimental y final) para cada sujeto. Así se han comparado los valores medios obtenidos para cada muestra de estudio.

Las diferencias significativas, desde el punto de vista estadístico, parecen indicar que los pacientes de la muestra clínica presentan un estado de hiperactivación psicofisiológica, superior a los sujetos controles, pero, sobre todo que este estado persiste más allá de la situación experimental. A diferencia de los sujetos controles, son incapaces de alcanzar un estado de adecuada relajación, tras el cese del recuerdo de la situación traumática.

Algunas de las diferencias que no han resultado significativas, desde el punto de vista estadístico, podrían serlo, si se aumentase el tamaño muestral.

Las diferencias entre los valores obtenidos en las tres diferentes situaciones se representan en la tabla 1. 4. 2. y en el gráfico 1. 4. 2.

TABLA 1. 4. 2.



Gráfico 1. 4. 2. Comparación de las diferencias entre los valores medios del EMG entre las situaciones basal menos experimental (B-E) y experimental menos final (E-F) entre las dos muestras

En la situación basal el tono muscular es ligeramente superior en los sujetos controles respecto a la muestra clínica (TEPT).

En ambos grupos se produce un incremento del tono muscular, durante la situación experimental. Este incremento es ligeramente mayor en el grupo control que en la muestra clínica, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas.

Durante la fase de recuperación, en el grupo control se produce una disminución del tono muscular y los valores medios vuelven a un nivel próximo al que tenían en la situación basal. En la muestra clínica no se produce un descenso del tono muscular, incluso aumenta ligeramente con respecto a la fase anterior. Son notables las diferencias, aunque no resultan estadísticamente significativas (p: 0, 08).

Discusión

Los resultados obtenidos describen una gran dispersión en las medidas psicofisiológicas individuales, sobre todo en la muestra control, por el contrario la muestra clínica presenta una mayor homogeneidad. Para corregir esta variabilidad se han empleado medidas diferenciales para cada individuo, esto es, comparando los resultados en las tres situaciones de estudio (basal, experimental y final) para cada sujeto. Así se han comparado los valores medios obtenidos para cada muestra de estudio.

Las diferencias significativas, desde el punto de vista estadístico, parecen indicar que los pacientes de la muestra clínica presentan un estado de hiperactivación psicofisiológica, superior a los sujetos controles, pero, sobre todo que este estado persiste más allá de la situación experimental. A diferencia de los sujetos controles, son incapaces de alcanzar un estado de adecuada relajación, tras el cese del recuerdo de la situación traumática.

Algunas de las diferencias que no han resultado significativas, desde el punto de vista estadístico, podrían serlo, si se aumentase el tamaño muestral.
Las dos señales que han permitido la evaluación psicofisiológica del sistema cardiovascular (proporcionadas por el fotopletismógrafo) han sido la “tasa cardiaca” y la “amplitud del volumen del pulso”. Estas medidas se han completado con el registro proporcionado por un módulo de “temperatura cutánea” y un módulo de “registro del EMG frontal”.

Los valores de la tasa cardiaca (índice de la frecuencia cardiaca) en condiciones basales son superiores en la muestra clínica que en los sujetos controles. O dicho de otra manera los pacientes con TEPT presentan un estado basal de mayor activación fisiológica (respecto a la frecuencia cardiaca) que los sujetos controles. En la situación experimental, imaginando la escena traumática, los valores de la tasa cardiaca se incrementan en ambos grupos (con ligero predominio de la muestra TEPT). En la situación final, los valores de la tasa cardiaca en los sujetos controles regresan al nivel basal, mientras que en la muestra de los sujetos con TEPT persisten en un nivel próximo al alcanzado en la situación experimental. Los sujetos con TEPT persisten en el nivel de activación para esta variable (frecuencia cardiaca), más allá del periodo experimental, y parecen incapaces de volver a la situación de reposo.
Los valores de la tasa cardiaca correlacionan con los criterios clínicos de reexperimentación y evitación.

Los valores basales de la amplitud del volumen del pulso (índice de la actividad cardiovascular periférica) son superiores en la muestra clínica (TEPT) que en los sujetos controles. Durante la situación experimental, mientras que en la muestra control, el valor medio (de la AVP) se incrementa, en la muestra clínica disminuye (las diferencias son estadísticamente significativas). Como el descenso de la AVP se relaciona también con un estado de hiperactivación autonómica, los resultados parecen orientar hacia un mayo nivel de activación (para la variable AVP) en la muestra TEPT con respecto a los sujetos controles. En el periodo de recuperación ambas muestras, control y experimental, siguen variando en sentido inverso (aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas) recuperando los sujetos controles los valores basales y permaneciendo los sujetos de la muestra clínica en un estado de activación próximo a la situación experimental.

El valor medio de temperatura cutánea que se registra, en condiciones basales, es superior en la muestra clínica (TEPT) que en los sujetos de la muestra control. En ambos grupos la temperatura periférica se incrementa en la situación experimental, con relación a la situación basal. El grupo control es el que registra un mayor incremento diferencial. Siendo estas diferencias medias estadísticamente significativas. En el periodo de recuperación, la temperatura sigue aumentando, en ambos grupos sin que puedan apreciarse diferencias, estadísticamente, significativas entre los valores medios de ambos grupos.

El electromiograma frontal (índice del sistema somático). El nivel basal es ligeramente superior en la muestra clínica (TEPT) que en los sujetos controles. En ambos grupos se produce un incremento del tono muscular, durante la situación experimental. Este incremento es ligeramente mayor en el grupo control que en la muestra clínica, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas. Durante la fase de recuperación, en el grupo control se produce una disminución del tono muscular y los valores medios vuelven a un nivel próximo al que tenían en la situación basal. En la muestra clínica no se produce un descenso del tono muscular, incluso aumenta ligeramente con respecto a la fase anterior. No obstante, estas diferencias observadas no resultan estadísticamente significativas.

Algunas de las diferencias que no han resultado estadísticamente significativas, podrían serlo si se aumentase el tamaño de la muestra.

Las diferentes variables no pueden considerarse aisladamente. La frecuencia cardiaca, por si sola, es una medida muy sensible, pero muy inespecífica, se altera con una gran facilidad en las más diversas condiciones y trastornos. Lo mismo podría decirse de las otras medidas consideradas por separado. Por eso la unidad básica de observación no puede ser una respuesta fisiológica aislada, sino que debe centrarse en el estudio de los patrones de respuesta formados por la variación conjunta de distintas respuestas ante determinadas condiciones. En éste sentido se han elaborado diversos índices que incluyen varias medidas como (temperatura periférica, la conductancia de la piel, la amplitud del volumen del pulso, la frecuencia cardiaca y/o el EMG frontal).

Esto ha permitido delimitar diferentes patrones de respuesta autonómica: predominio del sistema simpático, del parasimpático, balance autónomo equilibrado (entre ambos sistemas) y balance desequilibrado.
La interpretación de los resultados anteriores es de tipo cualitativo por eso las referencias a las medidas realizadas solo deben tomarse como valores descriptivos que podrían orientar hacia la existencia de problemas en la actividad psicofisiológica de éste tipo de pacientes.

· La muestra clínica, con relación a la muestra control, presenta unos niveles basales más altos para la frecuencia cardiaca y la temperatura periférica. Esta diferencia, aunque puede estar determinada por diversos factores, puede relacionarse con un nivel de hiperactivación (arousal) del sistema nervioso autónomo y más concretamente con el patrón simpático (beta  adrenérgico) común a los estados de estrés y de ansiedad (18).

· En la situación experimental provocada según el modelo de imaginería emocional y memoria (Cuthbert y Lang, 1989), se observa un incremento de la frecuencia cardiaca, de la temperatura periférica y una disminución de la amplitud del volumen del pulso. Todo ello puede interpretarse como resultado de la activación inducida por la situación experimental. Se observa variabilidad entre los diferentes individuos, con fraccionamiento direccional de las respuestas (según el cual diferentes señales psicofisiológicas muestran respuestas en direcciones también diferentes) aunque la muestra clínica parece ser más homogénea.

· En el periodo de recuperación, tras el cese de la activación anterior, se observa como las variables estudiadas retornan, en los sujetos del grupo control, a un estado próximo a la situación basal (con la excepción de la temperatura periférica). Por el contrario, en la muestra de pacientes con TEPT los valores de las diferentes variables permanecen en niveles próximos a los alcanzados en la situación experimental.

Estas respuestas psicofisiológicas diferenciadas son también de difícil interpretación. Pueden deberse, tanto a un exceso de activación que se prolonga demasiado, como a un fallo en los mecanismos fisiológicos de feedback que deberían contrarrestarla.

Los resultados obtenidos parecen indicar que los pacientes con TEPT presentan, con respecto a los sujetos controles, un balance autonómico desequilibrado. Este patrón se caracterizaría por una hiperactivación simpática, al inicio de la actividad del recuerdo traumático (imaginación), que la acción del parasimpático no consigue reducir, durante el periodo de recuperación, y se mantienen elevados durante todo éste periodo. Estos datos pueden tener significación en sí mismos, por formar parte de la sintomatología que presentan estos pacientes, y también por proporcionar información sobre procesos encubiertos (ocultos a otros procedimientos de evaluación) no evaluables directamente.

Los estudios, presentes en la bibliografía sobre éste aspecto, se inician a partir de la década de los 80 sobre todo en Estados Unidos e Israel, sobre la respuesta de alarma exagerada (“startle response”).

Diferentes trabajos, utilizando estímulos traumáticos (ruidos, imágenes hipnoinducidas, escenas traumáticas imaginadas, estímulos auditivos y táctiles, traumas sonoros) registran las reacciones fisiológicas de pacientes con secuelas del combate, diagnosticados de TEPT, y los comparan con sujetos controles. Obtienen diferencias significativas para la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica, el EMG frontal, conductancia cutánea, medidas psicométricas y de autoevaluación. A partir de los resultados obtenidos se llega a considerar estos parámetros como datos válidos para diferenciar el TEPT de otros trastornos de ansiedad. Incluso se considera que estos síntomas tienen una sensibilidad del 69 % y una especificidad del 77 %, (13), (19), (15), (16), (17).

Hay pocos trabajos fuera del medio militar, pero en los que existen, se insiste en éste aspecto, las medidas psicofisiológicas tienen mejor especificidad (producen menos falsos positivos), que sensibilidad (dan más falsos negativos) (20). En conjunto se consideran los datos de la evaluación psicofisiológica como una interesante aportación al diagnóstico del TEPT.

Conclusiones

A partir de los resultados obtenidos se puede concluir que la activación del sistema nervioso autónomo se corresponde con un incremento de la frecuencia cardiaca y de la temperatura, con disminución de la amplitud del volumen del pulso y la activación somática se traduce en un incremento del tono muscular. Por tanto, los resultados parecen indicar que los pacientes con TEPT presentan un nivel de activación basal mas alto que en los sujetos controles, que se incrementa en situaciones de recuerdo o imaginación del acontecimiento traumático, pero sobre todo que éste estado de hiperactivación se prolonga más allá de estas situaciones, no alcanzándose un adecuado nivel de recuperación.

Los resultados obtenidos parecen indicar que los pacientes con TEPT presentan, con respecto a los sujetos controles, un balance autonómico desequilibrado. Este patrón se caracterizaría por una hiperactivación simpática, al inicio de la actividad del recuerdo traumático, que la acción del parasimpático no consigue reducir, durante el periodo de recuperación, y se mantienen elevados durante todo éste periodo.

Bibliografía

1. VALDES M, DE FLORES T. (1990): “Psicobiología del estrés”. Martinez Roca Edts. Barcelona 1990, pag 50-51.

2. BREMMER JD. , DAVIS M. , SOUTHWICK S. , KRYSTAL J. , CHARNEY D. , (1993). : “Neurobiology of PTSD”. En American Psychiatric Press Review of Psychiatry Vol 12. Ed. Olham J Riba Mn Tasman A. Washington Dc. Pags 183-202.

3. DINAN TG. , BARRY S, YATHMAN LN, (1990): “A pilot study of a neuroendocrine test battery in PTSD”. Biol Psychiatry 28: 665-672, . 1990.

4. SOUTHWICK S, . , KRYSTAL JH. , MORGAN A. , JOHNSON D, NAGY LM. , NICOLAU A. , HENINGER GR. M. , CHARNEY, D. , (1993): “Abnormal noradrenergic function in Po