Evaluación de la eficacia de un procedimiento enfermero de contención verbal.

Evaluación de la eficacia de un procedimiento enfermero de contención verbal.

(Assessment of the effectiveness of procedure nurse containment verbal. )

Isabel Martinez*; J. F. Roldán Merino**.

* Enfermera Especialista en salud mental.  

** Profesor Titular de la escuela de Enfermería de "Sant Joan de Déu" adscrita a la Universidad de Barcelona. Director del Master "Teórico-práctico de Enfermería psiquiátrica y salud mental".

Resumen

Objetivos: Comparar el tiempo de permanencia, tiempo de sujeción y los distintos tipos de conductas agresivas en pacientes a los que se les aplica un procedimiento enfermero de contención verbal con enfermos a los que no se les aplica dicho procedimiento. Valorar la variabilidad entre los distintos enfermeros que realizan el procedimiento enfermero de contención verbal.  

Diseño: Estudio experimental randomizado.  

Ámbito: Unidad de vigilancia de la clínica de Agudos de un hospital de la Provincia de Barcelona. Sujetos: muestra aleatoria de pacientes que ingresan en la unidad de vigilancia de la clínica de agudos.  

Métodos: El grupo de intervención se incluirá en un procedimiento estandarizado de contención verbal. Para cada paciente incluido en el estudio se recogerá información demográfica, clínica, tiempo de permanencia, tiempo de sujeción, tipo de conducta y medida empleada.  

Análisis estadístico: análisis univariante y multivariante (regresión logística).

Abstract

Objectives: To compare the time spent, time and subject of the different types of aggressive behavior in patients who are subject to a procedure nurse containment verbal sick to which they are not implementing this procedure. Rate variability between individual nurses who perform the procedure nurse containment verbal.  

Design: Experimental randomized study.  

Setting: Surveillance Unit in a hospital in the Province of Barcelona.  

Subjects: random sample of patients admitted in the Surveillance Unit.  

Methods: The intervention group will be included in a standardized procedure of verbal restraint. For each patient included in the study were collected demographic information, clinical, length of stay, Time for fixing, type of conduct and measure employed.  

Statistical Analysis: univariate and multivariate analysis (logistic regression).

Introducción

. Antecedentes del tema.

La restricción de movimientos y el aislamiento es un recurso que se utiliza con cierta frecuencia en diferentes marcos de actuación sanitaria:

- 6% en pacientes psiquiátricos internados.

- 31-59% en residencias de ancianos.

- 23% en hospitalizaciones psiquiátricas.

- 30% en situaciones de urgencia.

Por otro lado, en un estudio realizado en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos de Sant Joan de Dèu Serveis de Salud Mental en Diciembre de 1997 se observo un porcentaje relativamente alto (31%) de pacientes que precisaron en algún momento contención mecánica a lo largo de su estancia en dicha Unidad.

El Comité de la American Psychiatric Association (APA) se dedicó a desarrollar las pautas sobre el uso psiquiátrico del aislamiento y la inmovilización. Las pautas han sido aprobadas por la APA y han establecido puntos clínicos razonables para el manejo de la violencia, utilizando el aislamiento y la inmovilización en el contexto de la intervención verbal, la medicación involuntaria y otros factores relacionados en el entorno del tratamiento.

La APA señala las indicaciones para el aislamiento y la contención mecánica en casos de emergencia. Estas indicaciones establecen que no es necesario que la conducta violenta se produzca, sino que el personal puede utilizarla ante su inminencia, cuando se conoce el patrón de escalada previa del paciente, o si se tiene la seguridad de que un paciente se halla a punto de estallar. Siempre con los siguientes objetivos.

a) Prevenir un daño inminente hacia los demás, ya sea un miembro del personal u a otros pacientes, si otros métodos son ineficaces o inapropiados.

b) Prevenir un daño inminente al propio paciente, si otros métodos de control no son eficaces o apropiados.

c) Preservar el buen funcionamiento del programa terapéutico de la unidad de tratamiento.

d) Cuando forma parte de un programa de tratamiento conductual en curso.

e) Disminuir la estimulación que recibe el paciente; en este caso procede el aislamiento sin contención mecánica.

f) A petición del paciente. En los hospitales psiquiátricos no es infrecuente que el propio paciente solicite ser aislado o reducido, al percibir su falta de control de impulsos.

El procedimiento a emplear ante la conducta violenta de un paciente se encuentra sometido a aspectos legales, según el artículo 211 del Código Penal que hace referencia al internamiento involuntario y el artículo 10 y 11 de la Ley General de Sanidad sobre los derechos constitucionales del enfermo.

. Justificación del estudio

La exposición a la conducta agresiva, agitada y violenta de los clientes es común para las enfermeras y otros trabajadores de Salud Mental. Para prevenir o minimizar la exposición a estas conductas, las enfermeras deben tener una base de conocimientos adecuada para evaluar a las personas con riesgo de conductas agresivas y violentas, y la habilidad para aplicar una intervención terapéutica cuando participan en la prevención y el control de los episodios agresivos.

Al interactuar con clientes que presentan o tienen riesgo potencial de presentar conductas de agresividad, violencia y agitación, los tres tipos de estrategias de intervención son: verbal, farmacológica y física (aislamiento y sujeción). Estas intervenciones pueden usarse separadamente o en combinación según protocolos de la institución terapéutica en cuestión.

Es responsabilidad de las instituciones de cuidados de salud mental el proporcionar información relativa a las estrategias de intervención con los enfermos mentales que puedan presentar cuadros de agresividad, violencia u agitación. Incumbe a cada empleado que trabaja con estos individuos ser conocedor de las pautas y las estrategias de intervención y poder ejercitarlas en un momento determinado. El ensayo de medidas y técnicas específicas en un entorno no estresante es esencial para la ejecución coordinada y sin problemas.

La contención mecánica y el aislamiento en los enfermos mentales hospitalizados es relativamente frecuente, suele aplicarse en situaciones de urgencia y unido a que se trata de un procedimiento que se realiza en contra de la voluntad del paciente con los aspectos legales que conlleva, se plantea la necesidad de establecer una serie de medidas en su tratamiento y prevención.

Por otro lado, con el empleo de la contención mecánica se corre el riesgo de crear un círculo vicioso al intensificar el terror del paciente pudiendo aumentar la agresividad y el riesgo de que se lesione; además si se prolongan las contenciones mecánicas, pueden causar hipertermia. Las contenciones mecánicas deben emplearse teniendo siempre en cuenta las leyes locales al respecto; es decir, con autorización legal y con un minucioso control del estado del paciente

Según la normativa establecida por la Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizations, las sujeciones deben emplearse sólo después de probar medidas menos restrictivas que no logren proteger al paciente, entre las que se encuentran la contención verbal.

Los medios verbales de intervención e incluso de prevención deben considerarse seriamente, siendo indispensable que la unidad de pacientes ingresados cuente con personal especializado a fin de asegurar que se llevarán a cabo programas de tratamiento y para prevenir la violencia.

La intervención verbal es importante cuando sé interactúa con clientes agresivos, violentos u agitados en todos los niveles de la escalada, pero suele ser más útil con los niveles más leves de agresión. La intervención verbal puede prevenir una escalada de la conducta agresiva del paciente.

Es bastante frecuente que sea a enfermería a quien le corresponda la primera indicación de restricción de movimientos y aislamiento, por las estrechas relaciones con los pacientes, y se ha podido observar que la mayoría de bibliografía existente sobre sujeción mecánica son destinadas a profesionales de enfermería.

La enfermera y el resto de personal pueden evitar la escalada de la conducta agresiva de un paciente cuando pueden influir en la apreciación de la interacción por parte del cliente. La conducta verbal o las demandas verbales deben explicarse y justificarse ante el cliente, siempre que sea posible, para que éste tenga la oportunidad de contemplar la conducta del personal con un propósito totalmente útil y bien intencionado en lugar de con una finalidad arbitraria y punitiva.

Además investigaciones adicionales revelan la importancia de los factores interpersonales y circunstanciales como precursores de incidentes violentos en las unidades psiquiátricas, particularmente influye la interacción personal- cliente.  

En conclusión, según el sentido común y normativas existentes, con este estudio se pretende demostrar que la aplicación de una contención verbal continua y eficaz por parte del profesional de enfermería a un enfermo mental, además de proporcionar un soporte y apoyo emocional, contribuye a disminuir la necesidad de emplear otras medidas más restrictivas en el abordaje de un enfermo mental con necesidad de contención.

Según el artículo 10 de la L. G. S el usuario tiene “derecho a ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen, puedan ser utilizados en función de un proyecto docente y de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud, siendo imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente”. Al diseñar este estudio se plantea la cuestión ético- legal en relación a la necesidad de solicitar al paciente el consentimiento informado, pero dadas las condiciones psicopatológicas en las que se encuentra el paciente al ingresar en la Unidad de Vigilancia se decide no solicitar dicho consentimiento.

Finalidad

Evaluar la eficacia de un procedimiento enfermero de contención verbal mediante la reducción del tiempo de contención física (tiempo de permanencia y tiempo de sujeción mecánica), en pacientes ingresados en una Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos.

Hipótesis

1. Un procedimiento enfermero de contención verbal mediante intervenciones pautadas y estandarizadas en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos disminuye el tiempo de permanencia de un paciente en la misma unidad.  

2. Un procedimiento enfermero de contención verbal mediante intervenciones pautadas y estandarizadas en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos disminuye el número de horas que permanece un paciente con sujeción mecánica.

Objetivos

. Objetivo general

Comparar el tiempo de contención física en una Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos en pacientes a los que se les aplica un procedimiento enfermero de contención verbal con enfermos a los que no se les aplica dicho procedimiento.  

. Objetivos específicos

1. Comparar el tiempo de permanencia en la Unidad de Vigilancia entre los pacientes sometidos a un procedimiento enfermero de contención verbal y a los que no.
2. Comparar el tiempo de sujeción mecánica en la Unidad de Vigilancia entre los pacientes sometidos a un procedimiento enfermero de contención verbal y a los que no.
3. Comparar los distintos tipos de conductas agresivas en los pacientes en la Unidad de Vigilancia entre los individuos sometidos a un procedimiento enfermero de contención verbal y a los que no.
4. Valorar la variabilidad entre los distintos enfermeros que realizan el procedimiento enfermero de contención verbal.

Material y métodos

. Diseño
Estudio experimental de intervención con asignación aleatoria con un grupo control.

. Lugar de estudio
El estudio se realizará en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos de Sant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental: hospital de referencia de una población adulta de 590. 562 habitantes.

. Duración del estudio
Se hará primero una prueba piloto de un mes de duración para analizar la variabilidad entre los distintos enfermeros que participen en el procedimiento enfermero.
A partir de analizar la variabilidad y efectuar las modificaciones que se crean oportunas, se iniciará el estudio durante un periodo de tiempo de seis meses aproximadamente.

. Población objetivo
Todos los usuarios que ingresen en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos de Sant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental.

. Población de estudio
Muestra aleatoria de la población objetivo y que cumpla los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

- Cumplir con alguno de los criterios diagnósticos siguientes:

a) Estados psicóticos.
b) Trastornos de la personalidad.
c) Estados depresivos.
d) trastorno de abuso de sustancias sin síndrome de abstinencia.

- Edad comprendida entre 18 y 65 años.

Criterios de exclusión:

- Alguno de los siguientes criterios diagnósticos:

a) trastorno maníaco – depresivo en fase maníaca aguda.
b) trastorno de abuso de sustancias con síndrome de abstinencia.
c) Trastornos mentales orgánicos (estados demenciales, delirium).
d) retraso mental.

- Ingresar en la Unidad de Vigilancia por patología somática.

- Ingresar en la Unidad de Vigilancia por no disponer de camas en la Unidad de Agudos.

- Estancia inferior a 24 horas.

. Calculo del tamaño de la muestra

Para el cálculo del tamaño de la muestra se han utilizado los datos de un estudio previo en que la media de estancia en la Unidad de Vigilancia fue de 6, 5 días y la desviación estándar de 6, 20. Para un riesgo a de 0, 05, un riesgo ß de 0, 10 y una diferencia relevante de 2, 5 días, los sujetos necesarios a incluir en cada grupo son 130. Se ha utilizado la siguiente formula para calcular el tamaño de la muestra:

Según los datos del estudio antes referido los sujetos que ingresan en la Unidad de Vigilancia durante un mes y medio son de 86 aproximadamente. Se realizará un muestreo consecutivo incorporando los sujetos al estudio durante un periodo aproximadamente de 6 meses.

. Metodología de la asignación aleatoria

Los sujetos de estudio se dividirán en dos grupos de forma aleatoria:

- grupo intervención ( al que se le va aplicar el procedimiento enfermero).

- grupo control (al que se le va a realizar el mismo tipo de actuación aplicada hasta el momento).
Para la asignación aleatoria se utilizará la tabla de números aleatorios (Anexo I). Asignando a los números pares al grupo intervención y a los números impares al grupo control (Argimón J. M; Jiménez, J. Métodos de investigación. Madrid: Editorial Mosby; 1991).
La tabla se utilizará en sentido horizontal recogiendo únicamente una fila y marcando tras cada asignación el orden que debe seguir posteriormente.

. Metodología de la recogida de datos

Una vez que el paciente ingrese en la Unidad de Vigilancia el enfermero presente en la misma valorará los criterios de inclusión/ exclusión, incluyéndolo automáticamente en el estudio si cumple dichos criterios.
Seguidamente se cumplimentará a cada paciente una hoja de registro con las diferentes variables descriptivas que se van estudiar (Anexo II).

Posteriormente se procederá a la asignación aleatoria según el método anteriormente explicado.
Durante la estancia en la Unidad de Vigilancia se recogerán en la misma hoja de recogida de variables, si precisa o no sujeción mecánica a lo largo de su ingreso en la Unidad y el tiempo de la misma.

También se registrarán en una hoja aparte (Anexo III) las conductas agresivas que presente el paciente durante su estancia en la Unidad de Vigilancia. Para cada conducta que presente se cumplimentará la fecha, hora, duración, el tipo de conducta y la medida empleada.  

Se definirá como finalización del estudio el momento en que sea dado de alta de la Unidad de Vigilancia anotando la fecha, para así poder calcular la permanencia del paciente en dicha Unidad.

Si un individuo ingresa varias veces en la Unidad de Vigilancia aunque sea en el mismo ingreso de la Unidad de Agudos se considerará cada vez como un nuevo individuo asignándolo aleatoriamente al grupo de inclusión.

Pérdidas de seguimiento durante el estudio:

Se excluirán del estudio tanto si pertenecen a un grupo o a otro:

- Cuando sea dado de alta de la Unidad de Vigilancia por falta de camas en la misma y ante la necesidad de un ingreso más grave.
- Cuando la estancia en la Unidad de Vigilancia sea inferior a 24 horas.

. Definición de variables

• Variables dependientes:

- Tiempo de permanencia en la Unidad de Vigilancia en días.
- Tiempo de sujeción mecánica en la unidad de vigilancia en horas.
- Número de conductas agresivas (variable cuantitativa discreta).
- Número de conductas agresivas verbales
- Número de conductas agresivas contra sí mismo
- Número de conductas agresivas contra otros
- Número de conductas agresivas contra objetos

• Variables independientes:

- tipo de grupo:
0. Intervención
1. Control
- Variables descriptivas:
- Edad en el momento de la entrada en la unidad de contención.
- Sexo:
0. Mujer
1. Hombre
- Ingreso previo en la unidad de vigilancia:
0. No
1. Sí
- Historia previa de conductas agresivas:
0. No
1. Sí
- tipo de ingreso en la Unidad de Agudos:
0. Voluntario
1. Autorización judicial
2. Orden judicial
3. Indicación terapéutica
- Motivo de ingreso en la Unidad de Vigilancia:
0. A petición del propio paciente
1. Aislamiento
2. Como programa de un tratamiento en curso
3. Interrupción de un programa de tratamiento
4. Agresión al ambiente
5. Autoagresividad
6. Heteroagresividad
- Procedencia del ingreso.
0. Urgencias
1. Hospitalización de la Unidad de Agudos
- tipo de medida ante una conducta agresiva:
0. Ninguna
1. Conversación con el paciente.
2. contención farmacológica vía oral.
3. contención farmacológica inyectable.
4. Reclusión en habitación.
5. Sujeción mecánica.

Análisis estadístico

1. Se hará primero un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio.
2. Para el objetivo específico nº 1 (comparar el tiempo de permanencia en la Unidad de Vigilancia entre los pacientes sometidos a un procedimiento enfermero de contención verbal y a los que no), se hará un análisis univariante de comparación del tiempo medio de estancia en la unidad de vigilancia entre el grupo control y el grupo intervención mediante la t de Student Fisher. También se comparará el tiempo medio de estancia según las distintas variables descriptivas. Para este análisis se utilizará la t de Student Fisher o el análisis de la varianza según proceda.

3. Para el objetivo específico nº 2 (comparar el tiempo de sujeción mecánica en la Unidad de Vigilancia entre los pacientes sometidos a un procedimiento enfermero de contención verbal y a los que no), se hará un análisis univariante de comparación del tiempo medio de sujeción mecánica entre el grupo control y el grupo intervención mediante la t de Student Fisher. También se comparará el tiempo medio de estancia según las distintas variables descriptivas. Para este análisis se utilizará la t de Student Fisher o el análisis de la varianza según proceda.

4. Se realizará posteriormente un análisis multivariante mediante una regresión lineal múltiple para estudiar el efecto del tipo de grupo (intervención / control) en el tiempo de permanencia en la Unidad de Vigilancia y en el tiempo de sujeción mecánica, ajustando por las otras variables independientes.
Se introducirán las variables más relevantes y las que hayan salido significativas en el análisis univariante.

Las variables cualitativas se transformarán en variables dummy o indicadoras. El modelo será el siguiente:

5. Para el objetivo específico nº 3 (comparar las distintas conductas agresivas en los pacientes en la Unidad de Vigilancia entre los individuos sometidos a un procedimiento enfermero de contención verbal y a los que no) se hará un análisis univariante para comparar la media de conductas agresivas que presente el paciente en cada grupo (grupo control / grupo intervención) mediante la t de Student Fisher. También se analizará el tipo de conducta agresiva con el tipo de intervención realizada y con el tipo de grupo al que pertenezca el individuo (control / intervención). Para estos análisis se utilizará la prueba de Chi cuadrado o test exacto de Fisher.

6. Para analizar la variabilidad se compararán el tiempo medio de estancia y el tiempo medio de sujeción mecánica entre los pacientes de cada uno de los cuatro enfermeros que aplican el procedimiento enfermero de contención verbal. Se utilizará el análisis de la varianza.

Prueba piloto

Antes del desarrollo de la prueba piloto se realizará un curso de formación para los enfermeros que participen en el procedimiento enfermero, para lo cual se ha diseñado un curso específico (Anexo IV).
Una vez formados se realizará la prueba piloto durante un mes con los objetivos:

- Detectar problemas en la recogida de datos o definición de las variables.
- Analizar la variabilidad entre los enfermeros y en el caso de que sea importante mejorar su formación.

Durante un mes cada uno de los enfermeros realizará el procedimiento de contención verbal a 15 enfermos asignados de forma aleatoria, para detectar si existen diferencias relevantes en el tiempo medio de estancia y en el tiempo medio de sujeción de los pacientes, según el enfermero que sea referente.

Cronograma

Limitaciones

Al incluirse en el estudio los individuos durante un periodo de seis meses consecutivos y no durante todo un periodo anual puede ser que haya diferencias estaciónales en este tipo de enfermos.

La principal limitación será si existen diferencias entre los procedimientos realizados por los distintos enfermeros incluidos en el estudio. Por esto se ha decidido analizar la variabilidad previa al estudio para, en el caso de detectar diferencias importantes, reforzar la formación y analizar los principales problemas.

Puede ocurrir que el resultado esté influenciado por otras variables independientemente de si se les aplica a los individuos el procedimiento enfermero verbal o no. Por este motivo se ha considerado la posibilidad de dicha influencia analizando también la relación entre ellas.

Instalaciones, instrumentos y técnicas disponibles

Sant Joan de Déu, Serveis de Salud Mental es una red de servicios orientada al tratamiento de los problemas mentales, a la atención socio- sanitaria y a los disminuidos psíquicos, en un territorio de referencia. La red, en su conjunto, es concebida también como un espacio de docencia e investigación.

El Proyecto se realizará en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos de Sant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental.

La Unidad de Agudos está indicada en aquellas situaciones de crisis en las cuales pueda existir un riesgo patológico grave; tanto por la gravedad del proceso como por el riesgo que representa para el mismo individuo y para terceras personas.

Para tratar estas situaciones es necesario la utilización coordinada de recursos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos y de contención institucional individualizados para restaurar el daño psíquico y restablecer los vínculos de relación familiar y social. Evitar ingresos largos que tiendan a la institucionalización.

Se trabajará con un sistema de apoyo informático necesario para la realización del estudio, que integra todo el paquete de software y hardware necesario. Se utilizará el formato Word como procesador de texto, el Access como base de datos, el Excell como hoja de cálculo, el SPSS como paquete estadístico y el Power- Point para gráficos.

Presupuesto estimado del estudio

1. Gastos de personal:

- Cuatro enfermeros Especialistas en Salud Mental.
- Personal docente del curso de formación.

2. Gastos de instalaciones y equipos:
- Material bibliográfico.
- Material informático: ordenador y programas de soporte informático.

3. Material fungible:
- Gastos de escritorio (fotocopias, transparencias, bolígrafos, . ).
- Gastos de comunicación (hojas del estudio, documentos varios, …).

4. Dietas y viajes:
- Ayudas para la asistencia a Congresos y Reuniones Científicas.
5. Otros gastos:

- Desplazamientos locales relacionados con gestión proyecto.
- Gastos de traducción.
- Gastos para cursos de estandarización de instrumentos.
- Asistencia técnica informática e introducción de datos.

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ANEXO I: tabla DE NÚMEROS ALEATORIOS (se ha decidido no incluirla en este artículo)

ANEXO II: HOJA DE RECOGIDA DE VARIABLES

ANEXO III: HOJA DE REGISTRO DE CONDUCTAS AGRESIVAS

ANEXO IV: PROCEDIMIENTO ENFERMERO DE CONTENCION VERBAL

INTRODUCCIÓN

Según la normativa establecida por la Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizations, las sujeciones deben emplearse sólo después de probar medidas menos restrictivas que no logren proteger al paciente, entre las que se encuentran la contención verbal.

La intervención verbal es importante cuando se interactúa con clientes agresivos, agitados o violentos en todos los niveles de la escalada, pero suele ser útil con los niveles más leves. La intervención verbal puede prevenir una escalada de la conducta agresiva del cliente.

Las indicaciones por las que un paciente puede ingresar en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos son variables, entre las que se encuentran: heteroagresividad, autoagresividad, agresividad al ambiente, interrupción del programa de tratamiento, como parte de un tratamiento en curso, aislamiento o por indicación del propio paciente (si el equipo terapéutico lo considera oportuno).

Ante estas indicaciones, el objetivo de la Unidad de Vigilancia sería “preservar al paciente del entorno o de sí mismo ofreciéndole un hábitat terapéutico en un ambiente contenedor y con unas relaciones afectivas adecuadas".

La actuación de enfermería que se realiza hasta el momento en la Unidad consiste en, además de aplicar los cuidados básicos necesarios a cada paciente, proporcionar una serie de cuidados psicológicos que se basan en favorecer la confianza del paciente; orientarlo temporo - espacialmente, cuando sea necesario; intentar detectar los pródromos de una reagudización de la agitación y favorecer un medio ambiente terapéutico para protegerlo de sí mismo y de las demás personas que utilizan la Unidad de Vigilancia.

El procedimiento diseñado surge de la necesidad de estandarizar estos cuidados psicológicos de enfermería en metodología, contenido y conocimientos. Actualmente en la Unidad de Vigilancia estos cuidados se realizan de una forma desestructurada y poco homogénea, ya que cada enfermero tiene sus propios criterios, conocimientos y habilidades a la hora de prestar y organizar estos cuidados; realizándose las intervenciones o actuaciones sin un orden prefijado de estructura y contenido, lo que dificulta la homogeneidad entre los diferentes profesionales con la variabilidad consecuente de contención en los pacientes, dependiendo de los profesionales que le prestan estos cuidados.

Ante lo cual, el método diseñado se define como “un procedimiento (serie de pasos por los cuales se logra un resultado deseado) enfermero en el que, a través del establecimiento de una relación de confianza o ayuda enfermero referente - paciente, se llevan a cabo una serie de intervenciones o actuaciones estandarizadas a través de las cuales realizar una observación sistematizada para prestar una contención verbal eficaz y así disminuir o mejorar la necesidad de contención física de un enfermo mental que ingresa en una Unidad de Vigilancia”.

Una enfermera que previamente ha establecido con un cliente una relación terapéutica y una sensación de confianza con empatía e interés, puede intervenir para prevenir la irrupción de la agresión hablando bis a bis con dicho paciente.

Partiendo de la base de que una relación interpersonal consiste en una interacción en la que cada persona tiene un efecto determinado sobre la otra. Murray y Huelskoetter (1987) definen la relación de ayuda como “un proceso interpersonal en el que una persona ayuda en el proceso de desarrollo y crecimiento de la otra”. Sobre la base de esta definición, la relación enfermera- paciente puede ser conceptualizada como “una relación de ayuda, que resulta de una serie de interacciones entre la enfermera y la persona receptora de cuidados durante un determinado período de tiempo, en el que la enfermera focaliza su actuación en las necesidades y problemas de la persona mediante el uso de los conocimientos, actitudes y habilidades propios de la profesión”

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Disminuir la necesidad de contención física (ambiental y mecánica) de un paciente ingresado en la Unidad de Vigilancia de la Clínica de Agudos.

• Objetivos específicos:

1- Disminuir la estancia media de un paciente que ingresa en la Unidad de Vigilancia.
2- Disminuir el número de horas totales que permanece un sujeto con sujeción mecánica.
3- Observar número de anotaciones u observaciones registradas en la hoja de seguimiento.
4- Disminuir las conductas de agresividad registradas que se han presentado.

METODOLOGÍA

El procedimiento se basa en la utilización de la relación de ayuda o de confianza mediante la figura del enfermero referente.

1- Lugar de la intervención: habitación del paciente situada en la Unidad de Vigilancia (Descripción de la Unidad. ANEXO I).

2- Funcionamiento de la dinámica enfermero referente.
Se definen dos conceptos: enfermero referente y enfermero asociado, distribuyéndose de tal manera que el que actúe como referente de un paciente funcionará como asociado del resto de pacientes y viceversa.

a) Enfermero referente.

- Enfermero Especialista en Salud Mental.
- Se considera el primer responsable de los pacientes.
- Además de realizar las intervenciones estandarizadas del procedimiento de contención verbal, será el responsable del seguimiento del paciente, así como de establecer cualquier plan conjuntamente ante algún problema detectado.
- Únicamente realizará función de contención verbal. Los cuidados básicos serán llevados a cabo por el enfermero existente en la Unidad de Vigilancia.

b) Enfermero asociado.

- Enfermero Especialista en Salud Mental.
- Será el encargado de realizar las diferentes intervenciones o actuaciones estandarizadas en el procedimiento, cuando el referente no este.
- Seguirá los planes establecidos por el enfermero referente.
- Informará al enfermero referente de cualquier incidencia acaecida con el paciente, así como las medidas llevadas a cabo.

3- Recursos humanos.

En el estudio participarán un total de cuatro Enfermeros Especialistas en Salud Mental, que serán debidamente formados y entrenados antes de iniciarse el estudio. Además a cada enfermero se le entregará una guía documento de los aspectos a valorar en cada intervención.  
4- Metodología y finalidad de las intervenciones.
Debido a la utilización de la relación de confianza, las intervenciones o actuaciones que se realizan han sido definidas en función de las diferentes fases de que consta dicha relación.

Durante todo el proceso se procurará proporcionar al paciente un entorno o ambiente terapéutico que se entiende como un entorno dinámico y de seguridad en el que se trabaja con el paciente (Leeman, 1983). Los objetivos son: evitar peligros potenciales, reducir al máximo el estrés ambiental (ruidos, interacciones negativas entre pacientes, . . ), y reducir el potencial estrés físico (abuso de sustancias, falta de sueño, …).

Por todo ello, mantener una habitación ordenada e iluminada, reducir los estímulos externos que puedan aumentar su confusión, protegerlo de sí mismo y de las demás personas que utilizan la Unidad de Vigilancia

a) fase de acogida.

En este primer encuentro el enfermero referente interaccionará con el paciente con el fin de establecer o iniciar una relación de confianza a través de una buena comunicación verbal y no verbal, así como demostrando empatía, interés, aceptación, disponibilidad, escucha activa y autenticidad.

Se realizara en las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la Unidad de Vigilancia, ya que será llevada a cabo por el enfermero referente que le corresponda al paciente. Duración aproximada de media hora.

Pasos a seguir:

- Presentación del profesional por su nombre y apellidos e indicándole su función en el hospital (función como enfermero Especialista en Salud Mental).
- Valorar orientación espacio- temporal y ubicarlo, si fuera necesario.
- Explicarle la función como enfermero referente y comunicarle la disponibilidad.
- Preguntarle sobre su estado y bienestar, dándole la oportunidad de expresar sus preocupaciones y de hablar sobre los sucesos, pensamientos y sentimientos que pueden haber desencadenado su reacción actual.
- Escucharle y observar lo que siente.
- Además, si el paciente esta sometido a sujeción mecánica, se le explicara el motivo de dicha sujeción, sentimientos que le produce, así como la temporalidad de la misma que puede ser menor siempre y cuando disminuya o desaparezca la conducta (potencial) agresiva, violenta o agitada. Establecer conjuntamente una serie de objetivos para paliar esta situación.
- Identificar cualquier problema que surja para poder posteriormente establecer soluciones alternativas junto con el paciente.
- Despedirse hasta la próxima intervención y explicarle que lo verá otro enfermero cuando él no esté.

Al finalizar esta fase el enfermero referente cumplimentará una hoja donde recoger una primera valoración de diferentes ítems que hacen referencia al aspecto, conducta y actitud del paciente, que se seguirán valorando a lo largo de todo el procedimiento.
Esta valoración sigue los patrones funcionales de actividad – ejercicio, cognitivo – perceptivo y de adaptación al estrés de M. Gordon. (Anexo IV. 2).

b) fase de trabajo

Durante esta fase se llevan a cabo una serie de intervenciones diarias estandarizadas que le servirán de guía al enfermero referente en la relación de confianza que establezca con el paciente, con el objetivo de poder detectar alguna situación potencial que requiera contención (verbal, mecánica o farmacológica) mediante una observación sistematizada en la que se valoran diferentes aspectos de la conducta y actitud del paciente. Al mismo tiempo al realizar estas intervenciones se le está prestando al paciente un soporte y apoyo emocional.
La observación de las características de la conducta y la atención cuidadosa al tono de sentimiento o la comunicación latente de un cliente permiten a la enfermera prevenir la escalada de los sentimientos airados y hostiles a acciones peligrosas.
Se establecen cuatro intervenciones diarias estandarizadas de enfermería. Cada intervención tendrá una duración de 15- 20 minutos.

Intervenciones

1-Intervención realizada de 9 a 10 horas de la mañana.
Antes de comenzar esta primera intervención del día, el enfermero referente leerá la hoja de seguimiento por posibles incidencias en otros turnos.

- Presentarse si todavía no nos conoce (si enfermero asociado).
- Comenzar con un saludo de "buenos días".
- Preguntar ¿cómo se encuentra?.
- Indagar sobre la tarde y noche anterior (¿cómo paso ayer la tarde?, ¿ha dormido bien?, ¿qué tal se ha levantado?, …).
- Preguntar sobre desayuno e higiene (¿qué ha desayunado esta mañana?, ¿le han dado la medicación?, ¿se ha duchado?, ¿se ha afeitado?, . . ).
- Despedirse hasta dentro de aproximadamente dos horas, que es la próxima intervención.

2-Intervención realizada de 13 a 14 horas.

- Preguntar sobre visita terapeuta, si la ha habido (¿ha venido a verle su terapeuta?, ¿qué le ha comentado?, ¿qué sentimientos le produce?).  
- Comida (¿qué tal ha comido?, ¿qué le han dado hoy de comer?, ¿tiene apetito?, . . ).
- Actividades realizadas esta mañana (¿cómo ha ido la mañana?, . . ).
- Valorar posibles incidencias acaecidas durante la mañana (¿quiere contarme algo que le preocupe?, . …).
- Despedida hasta la próxima intervención, explicándole el final de su turno pero que seguirá siendo visitado por otro profesional.

3- Intervención de 17-18 horas.

- Comenzar con un saludo de "buenas tardes".
- Presentarse, si todavía no nos conoce (si enfermero asociado)
- Explorar el desarrollo de la mañana (¿cómo le ha ido la mañana?, ¿le ha ocurrido algo que le preocupe?, . . . ).
- Descanso (¿ha dormido la siesta?, ¿se siente cansado?, . . . ).  
- Despedirse hasta la próxima intervención.

4- Intervención de 21-22 horas.

- Comenzar con un saludo de "buenas noches".
- Presentarse, si todavía no nos conoce.
- Preguntar sobre el transcurso de la tarde (¿qué tal le ha ido la tarde?, ¿le gustaría comentarme algo que le haya molestado o preocupado?, ¿qué ha hecho?, . . ).
- Cena y medicación (¿qué ha cenado?, ¿cómo ha ido?, ¿le han dado la medicación?, . . . ).
- Despedirse, explicándole que la próxima intervención será realizada al día siguiente.

Aspectos de la conducta y actitud del paciente a valorar en cada intervención.

Los aspectos que se detallan han sido recogidos de algunos de los que se valoran en los patrones funcionales de actividad- ejercicio, cognitivo- perceptivo y de adaptación- tolerancia al estrés de M. Gordon.

1- Aspecto personal.

1. 1 Expresión facial: tenso, relajado, alegre, triste, enfadada.
1. 2 Mímica: pobre, marcada, alegre, triste, tics.
1. 3 Mirada: directa, evitativa, fija, no mira.

2- lenguaje. (Monótono/rígido. Disgregado. Interceptado. Animoso. dogmático. fuga de ideas. Contradictorio. Monosilábico. verborrea. Tartamudeo. Incomprensible. Otros. )

3- Características del habla (Velocidad: normal, lento, rápido. Volumen de voz: normal, alto, bajo. Tono de voz: tranquilo, alterado, agresivo).

4- Comportamiento motriz. (Estereotipias, inhibición. Agitación. Temblores. Incoordinación. Rigidez).  

5- Regularidad del comportamiento anterior (Frecuencia: normal, poco, bastante. Intensidad: leve, moderado, grave. Condiciones que lo aumentan o lo reducen)

6- Características del comportamiento motor (Controlable. Limitante. Incapacitante)

7- Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno (Somnoliento. Confuso. Apático. Sólo sigue instrucciones. No responde a estímulos. Hipervigilante. Distraído. Fluctuante).

8- orientación espacio- temporal 

9- Alteraciones perceptivas. (Auditivas, visuales, táctiles, olfativas, otras)

10- Organización del pensamiento.

11- Estado de tensión/ansiedad.

12- Estado emocional (Afecto apropiado. afecto inapropiado. afecto sobre- reactivo. afecto disminuido. afecto plano).

* Tras cada intervención se cumplimentará la hoja de observaciones de seguimiento (Anexo IV. 3) anotando aquellos aspectos más relevantes de la conducta y actitud del paciente, que difieran de la valoración inicial realizada por el enfermero referente.
En dicha hoja también se anotará cualquier incidencia acaecida durante la intervención.

* Si se detecta una situación potencial de violencia, agresión u agitación se seguirán los pasos que se detallan en la guía que se le facilita a los diferentes enfermeros, en la que además se describe como establecer límites, si fuera necesario, como preocuparnos por nuestra seguridad y actitudes a tener en cuenta a la hora de realizar contención verbal (Anexo V. 1)

* Si hay algún plan establecido entre el enfermero referente y el paciente se anotará en una hoja de seguimiento diseñada para tal fin, para que se continúe cuando el enfermero referente no esté.
También se anotará cualquier modificación del plan establecido que realice el enfermero asociado y el motivo de dicha modificación.

Cada vez que el profesional de enfermería (bien sea el referente o el asociado) lleve a cabo la indicación o plan existente, firmará en dicha hoja.

* La comunicación entre enfermero referente y asociado se realizará mediante comunicación oral en el cambio de turno, y escrita con los registros (hojas de seguimiento).

c) fase de despedida o finalización.

En esta fase el se comunica la conclusión de la relación y se atiende las posibles reacciones de éste ante el alta de la Unidad de Vigilancia. Se le explicará al paciente que continuará ingresado en la Unidad de Hospitalización por un tiempo, detallándole las características de la misma, si todavía no la conoce, en cuanto a estructura y funcionamiento.

Cuando se le dé el alta, el enfermero referente (a ser posible) será el encargado de acompañarlo a la Unidad de Hospitalización y ubicarlo espacialmente.  
El enfermero referente redactará un informe con el seguimiento y la evolución del paciente durante su ingreso en la Unidad de Vigilancia.

EVALUACIÓN

1- Para el objetivo número 1 y 2 se comparará la estancia media y el número total de horas de sujeción mecánica entre el grupo control y el de intervención.
2- Para el objetivo número 3 se calculará la media de anotaciones u observaciones registradas en la hoja de seguimiento (Anexo IV. 4) 
3- En la evaluación del objetivo número 4 se comparará el porcentaje de las conductas de agresividad entre el grupo control y el de intervención.

ANEXO IV. 1: DESCRIPCIÓN DE LA UNIDAD DE VIGILANCIA (se ha decidido no incluirla en este articulo)

ANEXO IV. 2: HOJA DE VALORACIÓN EN LA fase DE ACOGIDA

ANEXO IV. 3: HOJA DE OBSERVACIONES (se ha decidido no incluirla en este articulo)

ANEXO IV. 4: HOJA DE INDICACIONES DEL ENFERMERO REFERENTE (se ha decidido no incluirla en este articulo)

ANEXO V: CURSO DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO PARA EL DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO ENFERMERO DE CONTENCIÓN VERBAL

• Objetivos:

- Adquisición o aumento de conocimientos teóricos sobre técnicas relacionales en enfermería y relación de ayuda o confianza enfermero- paciente.
- Facilitar el entrenamiento y aprendizaje en habilidades relacionales y de comunicación.  
- Capacitar al profesional de enfermería en el establecimiento y mantenimiento de una relación de confianza enfermero- paciente.
- Aportar o aumentar la base teóricas sobre el funcionamiento y dinámica de la figura del enfermero referente, y aprender a llevarlos a la práctica.
- aprendizaje de conocimientos y técnicas en el abordaje a pacientes con riesgo potencial de agresividad, violencia o agitación.
- Aprender a detectar precozmente los pródomos de la inminencia de un acto agresivo, violento o de agitación, y saber aplicar las medidas para reducir la necesidad de contención física.

• Destinatarios: Enfermeros Especialistas en Salud Mental que vayan a participar en la puesta en marcha del procedimiento enfermero de contención verbal.
• Duración: 30 horas.  
• Docentes: Personal experto en los diferentes te