¿Expectativas igual a placebo igual a hipnosis?

¿Expectativas igual a placebo igual a hipnosis?

Rafael Moral Ortiz.

Psicólogo. Postgrado en hipnosis Clínica, Universidad de Barcelona.

PALABRAS CLAVE: Expectativas, Efecto placebo, hipnosis, condicionamiento, mindfulness.

(KEYWORDS: Expectancies, placebo Effect, Hypnosis, Conditioning, mindfulness. )

Resumen

El título del presente trabajo no trata de reflejar la existencia de una relación directa y lineal entre expectativas, placebo e hipnosis en el sentido de que uno pudiera provocar lo otro de forma directa y sin más variables entre ellos. Sí que se pretende, en cambio, remarcar la importancia que estas variables pudieran tener como mediadoras y catalizadoras del proceso hipnótico, poniendo de manifiesto su valor no ya sólo en hipnosis sino también, de forma más general, en psicoterapia y medicina. ¿Qué espera el paciente cuando se sienta delante de un prestigioso terapeuta? ¿Qué efectos tienen las expectativas puestas en un tratamiento tan misterioso y supuestamente curativo como es la hipnosis? A lo largo de las siguientes páginas se tratará de responder a estas preguntas.

Abstract

The title of the present work does not try to reflect the existence of a direct and linear relation between expectancies, placebo and hypnosis in the sense that one could cause the other directly and without other variables among them. What is intended, however, is to underlie the importance that these variables could have as mediators in the hypnotic process, showing their value not only in hypnosis but also, in a more general sense, in psychotherapy and medicine. What expects the patient when seating in front of a prestigious therapist? What effects have the expectations put in a treatment as mysterious and supposedly healing as hypnosis? Throughout the following pages some of these questions are going to be answered.

Introducción

Recuerdo dos historias de cuando era niño que contaré muy brevemente. Un día, sufriendo un agudo dolor de muelas, mi abuelo encontró un remedio curioso. Cortando un pequeño trozo de jamón, y dando por supuesto lo que iba a suceder, me dijo: “ten, póntelo en la muela y verás cómo el dolor desaparece”. Minutos después, las molestias eran casi inexistentes.
La segunda es similar aunque de signo opuesto. Cierta tarde, la misma persona me hizo creer que un muñeco, de unos tres centímetros, se había instalado en el interior de mi estómago (gracias a una misteriosa maniobra de prestidigitación). Las consecuencias se pueden imaginar. Lloros incesantes y dolor de estómago que persistió durante una larga media hora a pesar de que, posteriormente, trataran de hacerme ver que todo había sido una broma.

Continuemos con un ejemplo más cercano a la práctica clínica. Alejandro, 37 años, soltero y comercial de una empresa de electrodomésticos de ámbito nacional durante diez años. Desde hace seis sufre insomnio y, aunque ha probado diversas terapias –algunas con cierto éxito–, su problema está lejos de solucionarse. Hace dos meses, alguien le habló de la posibilidad de visitar a un prestigioso profesional que aplicaba la hipnosis para tratar problemas de esta índole. Tras informarse a través de internet y por varios libros de lo que era este método y de lo que podía esperar de él, acude finalmente a consulta.
Un caso como éste, nada especial en cuanto al problema que padece el paciente, sirve como presentación del tema de este trabajo. ¿Qué espera el paciente cuando se sienta delante del prestigioso terapeuta? ¿Qué efectos tienen las expectativas puestas en un tratamiento tan misterioso como supuestamente curativo? ¿Qué factores entran en juego para que la terapia, y en concreto la hipnosis, llegue a tener éxito?

Una vez hecha esta pequeña introducción, quisiera aclarar que el título del presente trabajo no trata de reflejar la existencia de una relación directa y lineal entre expectativas, placebo e hipnosis en el sentido de que uno pudiera provocar lo otro de forma directa y sin más variables entre ellos. Sí que se pretende, en cambio, remarcar la importancia que estas variables pudieran tener como mediadoras y catalizadoras del proceso hipnótico, poniendo de manifiesto su valor no ya sólo en hipnosis sino también, de forma más general, en psicoterapia y medicina.  
Tampoco pretende ser un análisis exhaustivo de los fenómenos implicados, pues ya existen excelentes trabajos que abordan en profundidad y con acierto el distinto papel de las variables mencionadas. Basta indicar, por ejemplo: “Un intento de reconceptualización del fenómeno placebo”, de Chóliz y Capafons (1); “Nocebo: The power of suggestibility”, de Spiegel (2); “Teoría de hipnosis”, de Lynn y Kirsch (3); o “Hipnosis, hipnotizabilidad y expectativas de respuesta: Una revisión crítica”, de Jara y Martínez (4).

Placebo. Importancia del término nocebo

En ciertas ocasiones, a mayor confusión producida en el paciente por un tratamiento –cuanto más incomprensible se muestra a ojos del sujeto–, mejor es el resultado del mismo (1).
Pero, ¿por qué el hecho de desconocer el tratamiento, de ver en él algo extraño, o sencillamente que lo diferencia de los demás, lleva a alguien a creer que va a ser mejor en términos de eficacia? ¿Qué mecanismos se activan para que esto suceda? No es una pregunta de fácil respuesta. Posiblemente el paciente piense que se encuentra ante algo extraordinario y exclusivo, que su diferencia cualitativa respecto al resto de tratamientos no se limita únicamente a su apariencia externa sino que va más allá, escondiendo un supuesto poder curativo que presume pueda ayudarle con su problema.
Procesos atribucionales, fe, confianza en el terapeuta y otras muchas variables –interconectadas, interdependientes y difícilmente separables–, pueden tener un efecto positivo indudable en la terapia. Este efecto, muchas veces inesperado durante el transcurso del proceso terapéutico (o esperado, aunque no del todo explicado), es resumido habitualmente bajo el término placebo, abrazando a otros más específicos como los anteriores (5).  
La importancia de este efecto placebo es para algunos autores de incluso el 50% de los factores específicos del tratamiento (1) aunque, por supuesto, dependerá del tipo de tratamiento aplicado, patología y paciente en cuestión (no se trataría pues de una cantidad fija y predeterminada, sino que estaría relacionada proporcionalmente con la fuerza del tratamiento). El cambio terapéutico se debería a (porcentajes aproximados): 40% debido a las características del paciente, 30% a los factores comunes existentes en toda terapia, 15% debido al efecto placebo (entendido como las expectativas de curación del paciente) y 15% como consecuencia de la técnica utilizada. Independientemente de la exactitud de dichos porcentajes, lo interesante es el papel que juegan en la terapia estos elementos y cómo se influyen mutuamente. Así, por ejemplo, podríamos estar hablando de que las expectativas del paciente influyen en el rapport paciente-terapeuta (que sería uno de los factores comunes de la terapia), pero también de que el establecimiento del correcto rapport determinaría o influiría en las expectativas futuras del paciente.

Antes de proseguir, es necesario realizar una matización inicial ya que, aunque el término placebo ha sido y es utilizado de una forma generalista a la hora de referirse a las consecuencias inesperadas –o no directamente producidas por el uso de un tratamiento determinado–, si queremos ser más precisos deberíamos tener en cuenta que, tal como indican Chóliz y Capafons (1), placebo sólo sería aquello que carece de explicación por parte del modelo teórico del que partimos, habida cuenta de que algo no explicado en el momento presente no es necesariamente placebo, sino mero desconocimiento. El placebo, entonces, dejaría de ser sinónimo de ese conjunto de cambios que se producen durante el tratamiento (pero que no eran el objetivo del mismo), para convertirse en una especie de estado temporal de la ciencia, un vacío de conocimiento a la espera de ser alumbrado con una teoría válida. Considerado así, el placebo no sería sino el cajón de sastre de la ignorancia científica, donde cabría todo aquello que estuviera a la espera de ser resuelto. Desde luego esta definición es la más precisa, puesto que no tiene sentido etiquetar las distintas variables intervinientes en la terapia como placebo cuando las teorías existentes pueden ser capaces de explicar el fenómeno en términos, por ejemplo, de atribución, persuasión o expectativas.
Aunque es útil disponer de un vocablo que permita referirnos a un conjunto de fenómenos hasta cierto punto extraños, no hay que perder de vista aquellas palabras de Milton Friedman en su “Teoría de los precios”, cuando decía que “dar nombres a nuestra ignorancia, puede ser útil, pero no elimina la ignorancia”. Por lo tanto, no se debe abusar del término como elemento explicativo pues, en demasiadas ocasiones, se hacen referencias al placebo como si se tratara de una variable unitaria e indivisible, como algo manejable y controlable, con entidad propia e identificable, lo que no sería del todo correcto.
Aun así, cuando se utilice aquí el término placebo se hará refiriéndose a la concepción más general del mismo, como sinónimo de los efectos inespecíficos del tratamiento; esto es, como todo aquello que no es el propio tratamiento pero que puede tener un determinado efecto en el paciente (efecto inespecífico del fármaco/terapia, rapport terapeuta-paciente, poder de persuasión del médico/terapeuta, efecto de la situación o contexto de consulta, expectativas del sujeto o, incluso, regresión a la media). Este uso del término placebo se realizará cuando lo importante sea resaltar la diferencia de los elementos específicos de la terapia respecto a los que no lo son, con independencia de la variable que pueda estar provocando estos efectos inespecíficos. Sí que se hará mención a los mismos, como algo diferenciado del placebo, cuando el contexto explicativo lo requiera.

Una vez aclarado este punto, hay que tener en cuenta que cuando se aplica un tratamiento o técnica terapéutica, la pretendida eficacia con la que podamos presentar el método (su apariencia) no será suficiente por sí sola para lograr el éxito final ya que, además, el paciente debe ver que tanto el tratamiento global como la técnica específica utilizada en cada momento son realmente eficaces (1). De nada servirá una relación terapéutica adecuada, una gran seguridad del terapeuta en la técnica, un apoyo teórico incuestionable a la misma si, finalmente, el paciente (por el motivo que sea) no cree que pueda ayudarle. Estaríamos hablando de que los elementos anteriores son necesarios –pues sin ellos difícilmente se llevará a cabo la terapia– pero no suficientes, pues su existencia no conduce necesariamente al resultado deseado. Por eso, el posible beneficio terapéutico extra –o placebo– que podríamos obtener de los factores extrínsecos (características ambientales) e intrínsecos (características de la propia persona) se verían anulados si, sencillamente, el paciente duda que pueda beneficiarse de ellos. La influencia diferencial de estas características intrasujeto o contextuales (además de las posibilidades integradoras de las mismas) dependerá, en parte, del autor que consultemos (6).

Señalar también que este visto bueno del paciente, tendrá mayor importancia en el placebo entendido en términos de psicoterapia que en términos farmacológicos pues, en este último caso, es de esperar que el fármaco, por sí solo, tenga un efecto positivo con independencia de las variables ajenas al propio tratamiento (aunque el efecto siempre estará modulado por dichas variables). Más adelante se tratará esta cuestión.

Otro punto importante a la hora de considerar el placebo como parte integrante de la terapia, es el hecho de que el efecto de los factores inespecíficos no tiene por qué ser siempre de signo positivo (5). Por ejemplo, el paciente que acude a la consulta del reputado psicólogo, el cual utiliza técnicas hipnóticas, tendrá unas expectativas previas determinadas respecto a la evolución esperada de su problema (a buen seguro serán de índole positiva). Cuando el terapeuta, mediante el ritual hipnótico, consigue captar la atención del paciente y consigue que éste se implique totalmente en la terapia, podría pensarse que ya sólo cabe esperar una rápida mejoría inicial (siempre y cuando, claro está, el tratamiento sea adecuado al problema en cuestión). Pero algo que no siempre se tiene en cuenta es el hecho de que este proceso de ganancia inicial puede llegar a neutralizarse e incluso revertirse cuando las expectativas o resultados esperados por parte del paciente no se ven cumplidos (1). Este efecto, explicado en términos de atribución, pone de manifiesto que tanto las expectativas de éxito incumplidas –provocadas por el efecto placebo– como los tratamientos ineficaces, llevan (con el tiempo) a que se produzca el resultado contrario. Es decir, habría un efecto rebote negativo o nocebo que pasaría a formar parte de la historia del paciente, influyendo no sólo en el tratamiento actual sino también en terapias futuras. Dicho efecto, no tan mencionado en la literatura como el placebo, es igual de importante, aunque de signo contrario.  
Desde otro punto de vista, Spiegel (2) también señala la importancia del nocebo en situaciones en las cuales la persona puede obtener ganancias secundarias, como puede ser a raíz de una enfermedad. Esto podría hacer que, de forma no consciente, el proceso de recuperación se viera influido negativamente ya que, en este caso, las expectativas del paciente en cuanto a recuperación se refiere serían de índole negativa (es de esperar que, en estas situaciones, la eficacia de las diversas terapias o fármacos se vea en cierta medida reducida o neutralizada debido al efecto nocebo).
Por lo tanto, cuando nos referimos al término placebo de la forma genérica en que se ha hecho hasta ahora, debemos tener en cuenta que el mismo engloba ambos conceptos, placebo y nocebo; o para decirlo de otra forma, que los efectos inespecíficos de la terapia son tanto positivos como negativos y que es su interrelación la que determinará que el efecto placebo se produzca en un sentido u otro. De todas formas, para referirse al nocebo con más rigor (al igual que se ha hecho con el término placebo), deberíamos decir que en realidad se produce cuando el paciente espera resultados negativos del tratamiento –y sus expectativas de fracaso se ven confirmadas– y no tanto en referencia a los efectos negativos que pudieran producirse a raíz de un tratamiento que se supone positivo (7).  

En este punto resulta apropiado rescatar las dos historias de la introducción para poner de manifiesto cómo el efecto placebo (de forma positiva) y nocebo (negativamente) pueden tener un papel importante en la modulación del dolor a través de las instrucciones dadas por una figura de autoridad a alguien sugestionable y altamente receptivo a las mismas.

Placebo psicológico frente a placebo farmacológico

Algo más que hay que añadir respecto al placebo –como fenómeno, en cierto modo, modulador de la terapia–, es que cobra mayor importancia en el campo psicológico que en el farmacológico; de hecho, debe considerarse que su efecto es siempre psicológico. Aunque en ocasiones se habla de placebo médico o farmacológico, la referencia a lo médico debe ser entendida exclusivamente como indicativo del contexto de actuación (como podría ser la toma de un falso medicamento por parte del paciente). Esto es así porque en realidad son los mecanismos psicológicos los que determinan que dicho placebo llegue a producirse y el sentido, positivo o negativo, del mismo.  
Cuando se señala la existencia del placebo farmacológico se entiende que éste es la parte no explicada médicamente (ya sea porque exista una reacción a un fármaco inexistente o porque la reacción al fármaco real es distinta de la esperada). Es decir, se trata de la parte extra-farmacológica. Además, rechazar la importancia psicológica dentro del tratamiento farmacológico sería como pretender negar todo su valor a los procesos psicológicos como promotores de cambios, algo vital tanto en medicina como, principalmente, en psicoterapia.

Una muestra de la unión sólida existente entre farmacología y psicología puede verse en los cambios bioquímicos que, en ocasiones, suceden a los psicológicos (tras la aplicación de un placebo o el uso de una técnica hipnótica). Si bien el cambio inicial es estimulado psicológicamente, hay casos en que dicho cambio es finalmente físico (un ejemplo sencillo sería el aumento de la frecuencia cardíaca tras imaginar vívidamente una situación de estrés). En el caso del placebo farmacológico habría una triple interacción –fármaco - proceso psicológico - cambio bioquímico–: el estímulo físico (fármaco ficticio) ejercería una determinada influencia sobre el paciente que, mediante un proceso psicológico no necesariamente consciente (como pueden ser las expectativas de mejora), pondría en marcha procesos bioquímicos que, finalmente, pueden llegar a producir los efectos reales esperados por el fármaco al cual sustituye el placebo. De esta forma, se cerraría el ciclo de la triple interacción.  
Mayberg (8) ya señala que en el tratamiento de la depresión, además de la acción de la fluoxetina –a nivel profundo, en tallo cerebral y estriado– tendríamos un efecto placebo –de arriba-abajo o de fuera-dentro– que, tras incidir en el córtex cerebral, modificaría emociones y pensamientos (siendo ésta la vía de acción “del placebo y, posiblemente, de otras técnicas no farmacológicas como la psicoterapia”). Esta podría ser la forma por la que distintas terapias psicológicas pueden tener efectos similares, incluso a nivel bioquímico, a algunas terapias farmacológicas (9).

De no tener en cuenta el efecto psicológico que se produce en toda terapia, surgiría el problema de no poder explicar el hecho de que, en algunas circunstancias, el placebo farmacológico produce un efecto mayor que el que cabría explicar si se hubiera administrado la droga a la que sustituye en los ensayos (10). Una reflexión que podría hacerse a este respecto es que las expectativas de mejora debidas al tratamiento utilizado pueden poseer –bajo ciertas condiciones– un poder explicativo muy poderoso, por encima incluso del valor que puedan ejercer el condicionamiento u otras variables de la historia pasada del sujeto (por supuesto, también muy importantes). Expectativas de respuesta y respuesta podrían estar unidas, sin variables psicológicas intermedias, del mismo modo que lo haría la intención de respuesta y el acto voluntario que le sigue (10).  
También en hipnosis encontramos la influencia del placebo del modo en que se ha venido hablando. Además de poder inducir un estado hipnótico mediante rituales más tradicionales, con algunos sujetos es posible hacerlo cuando se les administra un falso medicamento, tras explicarles que éste les producirá un estado hipnótico determinado. El hecho de que pueda conseguirse dicho estado hace pensar que los rituales utilizados normalmente no son sino un medio más –entre muchos posibles– que actúan de vehículo conductor de lo que sucederá posteriormente (como puede ser un cambio de expectativas); es decir, no son un fin en sí mismo.  

Engaño y autoengaño. ¿Hasta dónde es ético?

A pesar de las controversias que todavía existen al respecto, parece ser que tanto el papel jugado por las expectativas (por parte del sujeto) como por las instrucciones o sugestiones (dadas por el terapeuta), serían primordiales en la respuesta del paciente (1), pues ya se dijo que el hecho de que un tratamiento sea presentado al paciente como eficaz y sea visto por éste como tal, es necesario para el éxito psicoterapéutico posterior. Con esto no se pretende despojar de su valor a las técnicas utilizadas en psicoterapia e hipnoterapia sino que, lejos de aceptar esta afirmación, debemos pensar que la presentación adecuada de la técnica, los rituales (hipnóticos o no) o las distintas sugestiones utilizadas para alcanzar un estado óptimo en el sujeto, lo que hacen es potenciar el éxito de las técnicas utilizadas posteriormente pero, en ningún caso, actúan como sustituto de las mismas. Como ocurría con los fármacos, el hecho de que un placebo pueda sustituir en ocasiones al tratamiento no quiere decir que necesariamente vaya a hacerlo en todos los casos y, mucho menos, a largo plazo (véase lo comentado respecto al efecto nocebo).  

Pero entonces, si se asume que un tratamiento puede verse beneficiado por todos estos factores inespecíficos ¿debería explorarse en mayor medida este aspecto como forma de potenciar la terapia? 
Un problema inicial lo encontramos en el factor ético de este uso fraudulento de una técnica que no es tal. El debate podría ser muy extenso y, en este sentido, diversos autores han desaconsejado utilizar el placebo (por razones éticas) incluso como tratamiento en grupos control –siempre y cuando exista un tratamiento eficaz para la patología en cuestión– (8). La duda aparece cuando un placebo o un ritual hipnótico determinado (entendiendo éste como una situación placebo de manejo de expectativas) pudieran aumentar la eficacia del tratamiento utilizado. Estaríamos enfrentando, en definitiva, la mayor eficacia terapéutica frente al engaño realizado al paciente.
Algo más que se puede decir cuando se habla del valor ético de la situación es que la hipnosis, al parecer, funciona mejor en la mayoría de los casos si la llamamos hipnosis que si utilizamos un término distinto (respecto al mismo tratamiento no utilizando el nombre de hipnosis). Esto sucederá principalmente ante sujetos expectantes, no reticentes al método y, en principio, su efecto será mayor cuanta más disponibilidad exista por parte del sujeto. En caso de que el sujeto tuviera reticencias respecto al uso de la misma el efecto sería negativo (nocebo), por lo que se desaconsejaría su uso.  
Como indican Jara y Martínez (4), los procedimientos de inducción tendrían en común que “están etiquetados como hipnóticos tanto por hipnotizador como por hipnotizado, el cual espera experimentar unos cambios subjetivos supuestamente definitorios de la hipnosis”.  
Por lo tanto, informar al paciente de que estamos utilizando hipnosis (y no relajación, como se sugiere en ocasiones) no sería sólo ético sino además aconsejable terapéuticamente. Este efecto podría deberse al componente de creencias o expectativas que el paciente tiene puestas en la terapia (por el hecho de que la hipnosis es lo que es). En este contexto, podría hablarse de una hipnosis placebo (o, por lo menos, potenciada por los efectos de éste).
Se podría debatir si es adecuado hacer explícitos al paciente todos los efectos que acompañan a la terapia, acercándose más a la ética a costa de alejarse de una posible eficacia terapéutica. Por eso, habría que preguntarse –al margen de consideraciones éticas– si el hecho de despojar a la hipnosis de su indudable poder como placebo, no podría hacerle perder parte de su potencial terapéutico. Nos encontramos ante la dificultad de decidir hasta dónde es conveniente y/o ético el uso modulador en terapia del efecto placebo.

Por todo lo dicho hasta ahora, y en determinados pacientes, la hipnosis podría ser enormemente útil no sólo como potenciadora de las técnicas terapéuticas sino también de los efectos comunes, ya que la misma puede ser vista como una técnica confusa e incomprensible que puede potenciar el resultado del tratamiento.  
Sin embargo, esto último no es un requisito ligado necesariamente a la técnica, pues la hipnosis no necesita ser confusa e incomprensible para ser efectiva. Por ejemplo, la hipnosis despierta introducida por Wells en 1924 (con el modelo de Valencia de Capafons, como referente actual), propone despojar a la hipnosis de su misticismo tradicional, haciéndola más accesible a la población. Por eso se indica que “el agrado por el método podría influir en el abandono o rechazo de la hipnosis. . . e incluso en el nivel de repuestas que una persona emite ante las sugestiones” (11).  
Por lo tanto, no sólo es el uso de la técnica el que puede ser adecuado o no, sino también su forma de aplicarla e iniciarla (el hecho de conseguir los mismos resultados con un método que presente menos rechazo del paciente, permite una mayor predisposición del mismo con el consiguiente beneficio posterior). Así, sería conveniente discernir entre aquellos pacientes que puedan beneficiarse de uno u otro tipo de hipnosis (en función de sus creencias y expectativas).

En definitiva, la mejor forma en que la hipnosis puede ser explorada y explotada es como ritual catalizador del proceso terapéutico (aunque, por supuesto, su función no se limita a este aspecto) (12). Si se dice que la hipnosis puede cumplir esta función es porque, en el sentido ya explicado, presenta una clara ventaja respecto a otros tratamientos al permitir que salga a la luz con más facilidad lo que de placebo o manejo de expectativas hay en toda terapia, aumentando el valor de la misma. Hay que entender que, dado que siempre se observa un porcentaje variable de efectos inespecíficos en cualquier tratamiento, es recomendable tenerlos en cuenta y utilizarlos, en la medida de lo posible, en beneficio del paciente. Si bien en investigación se puede tender a considerar estos efectos como una variable a controlar, en la práctica clínica sería interesante aprovechar sus incuestionables posibilidades.
Así, Kirsch (10) señala que el placebo, aunque normalmente ha sido visto como algo a ser controlado, ha demostrado su efecto beneficioso en múltiple sintomatologías. Estas patologías, muchas estudiadas también desde la medicina psicosomática (asma, problemas dermatológicos, presión arterial, etc. ) podrían beneficiarse de una aplicación sistemática del uso del placebo, en forma de inducciones hipnóticas mediadas por las expectativas de respuesta (10).

Otro punto en que placebo e hipnosis vuelven a estar frente a frente es cuando se considera la cuestión del engaño al paciente, dado que la hipnosis ha sido considerada en muchas ocasiones como un placebo no engañoso. Obviando que la hipnosis pueda ser en mayor o menor medida una técnica con características placebo, lo relevante debería ser que su uso puede suponer un aumento en la eficacia del tratamiento (como coadyuvante y facilitador, no como un sustituto del mismo). De esta forma, la cuestión placebo debería pasar a un segundo plano, quedando en primer lugar su valor terapéutico. Además, esta consideración de placebo no engañoso evita el problema ético anterior, cuando se decía que el placebo no debería utilizarse existiendo otras técnicas terapéuticas también efectivas. Al ser la hipnosis un coadyuvante del tratamiento y ser a la vez un medio no engañoso, posee unas características que indican que habría que utilizarse siempre que fuera técnicamente posible e indicado al tratamiento en cuestión.

Placebo e hipnosis

Entonces, ¿qué hay de placebo en la hipnosis? 
La técnica hipnótica, a través de sus distintos rituales de inducción, es considerada por muchos como una situación placebo en sí misma, donde el sujeto responde a unas expectativas que, en cierto modo, no se corresponden con la realidad de la técnica que se está utilizando. Perry (13) realiza la siguiente reflexión (partiendo de la base de que la respuesta a un placebo es una medida operacional válida de la sugestionabilidad): “si la hipnosis no es más que una cuestión de sugestionabilidad, no deberían encontrarse diferencias entre la respuesta en hipnosis como opuesta a la respuesta en la condición placebo”. Sin embargo, cuando se ha estudiado la reducción al dolor en analgesia hipnótica, se observa que los mecanismos que subyacen a la respuesta hipnótica son distintos a la sugestionabilidad (10). Por ello, hay que concluir que sugestionabilidad no es igual a hipnosis; en todo caso, sería un factor más a tener en cuenta a la hora de aplicar la técnica (es cierto que se requieren unos mínimos por parte del sujeto, pero también lo es que una alta sugestionabilidad no garantiza la hipnotizabilidad, si bien puede facilitarla). De hecho, el uso del inventario de sugestionabilidad, I. S. permite su medida fuera del ámbito hipnótico (6), lo cual indica que también existen procesos de sugestión en la vida normal del sujeto, con independencia de lo que pueda suceder durante la hipnosis.

De la misma forma, el hecho de que en distintos experimentos realizados la respuesta de los sujetos difiera en la condición hipnótica respecto de la condición placebo, lleva a pensar que, necesariamente, hipnosis y placebo no son lo mismo, sino que el placebo (nuevamente entendido en términos generales), influye en la hipnosis de la misma forma que lo puede hacer en el resto de técnicas terapéuticas empleadas en psicoterapia. Si la hipnosis funcionara únicamente debido al efecto del placebo sobre el sujeto, sería de esperar que los resultados en ambas condiciones fueran idénticos o, por lo menos, similares. Sin embargo, no sucede así.
Lamentablemente, esto no resuelve el enigma “hipnosis versus placebo” pues, como indica Kirsch, “los mecanismos psicológicos por los cuales las inducciones hipnóticas funcionan, son probablemente similares a aquellos que subyacen al efecto placebo”. Según esto, se supone que tanto hipnosis como placebo actúan sobre las creencias y expectativas de la persona, transformando el resultado del tratamiento (14). Esas mismas expectativas correlacionan con la reducción del dolor tanto en condiciones de hipnosis como de placebo (10) por lo que, en este sentido, hipnosis y placebo tendrían una cierta similitud debido a la influencia de las expectativas. El poder mediador de las mismas puede observarse cuando se demuestra que un placebo farmacológico puede producir efectos incluso contrarios a los esperados, siendo capaz de sedar o activar (por ejemplo) según las creencias del paciente. De la misma forma, la hipnosis puede llegar a actuar en una u otra dirección según esas mismas expectativas o creencias.

El hecho de que la hipnosis –entendida como modulación de expectativas– pueda ser considerada una especie de placebo, lo vemos en Humphrey (15), quien indica que:

“el placebo es un tratamiento que funciona cuando y porque: el paciente es consciente de que el tratamiento está siendo aplicado; el paciente tiene una cierta creencia en el tratamiento, basada en la experiencia pasada o la reputación del tratamiento; las creencias del paciente le llevan a esperar que, tras el tratamiento, probablemente mejorará; y las expectativas influyen en su capacidad de autocuración, de forma que puede acelerar el resultado esperado”.

Así, las expectativas pondrían en marcha mecanismos de autocuración que serían los que realmente resolverían el problema (no la terapia en sí, que sencillamente catalizaría el proceso). Al mismo tiempo, se iniciarían procesos comportamentales y posiblemente bioquímicos que llevarían al cumplimiento de las expectativas a modo de teoría que se autocumple. En este contexto, tanto la reputación del tratamiento como la del terapeuta supondrían una forma ideal de movilizar el potencial curativo del propio paciente.

No hay que olvidar tampoco que, el hecho de que la hipnosis pueda funcionar no como placebo sino a pesar del conocimiento explícito del método hipnótico por parte de un sujeto (como puede ser un profesional de la psicología o la medicina), significa que el efecto placebo que pudiera darse en la hipnosis no es principal sino más bien marginal, actuando en todo caso como facilitador o potenciador del proceso. Son, pues, no sólo las expectativas del sujeto las que influyen, sino que la voluntad de que la hipnosis ocurra (dejar que suceda lo que se sabe que va a ocurrir) es lo que permite que pueda llevarse a cabo el procedimiento en condiciones tan explícitas. En esta situación, el sujeto debe poner en marcha mecanismos de autoengaño (16) para hacer posible que la hipnosis tenga lugar pues, a pesar de estar bajo su control voluntario, debe llegar a tener la sensación de que lo que ocurre lo hace de forma no volitiva. Es, en definitiva, como si tuviera que bloquear el juicio consciente de lo que está ocurriendo, permitiendo que suceda mientras él lo observa de forma pasiva, como algo ajeno a su persona.

De todo lo anterior se puede concluir que, si bien placebo e hipnosis no son lo mismo, ambos conceptos están relacionados en el sentido de que partiendo de uno se puede llegar al otro (por ejemplo, una condición placebo puede hacer entrar al sujeto en hipnosis de la misma forma que, mediante hipnosis, se pueden conseguir resultados que podrían clasificarse de placebo). Así mismo, podrían ser las expectativas las que hicieran de puente en dicha relación.

El efecto Hawthorne. ¿Qué nos enseña?

La hipnosis podría beneficiarse especialmente del denominado efecto Hawthorne (descrito por Mayo en 1924) según el cual, las novedades ambientales introducidas en un sistema conducen a cambios positivos en las personas sometidas a ellos (en este caso se trataba de cambios tales como variaciones en la luminosidad del lugar de trabajo). La explicación que dio el experimentador fue que no eran los cambios producidos en el ambiente los responsables de los resultados encontrados (mejora en la productividad de la empresa), sino el hecho de que los sujetos gozaran de una situación especial y distinta de la habitual que hacía que tuvieran un sentimiento creciente de importancia, con más moral y entusiasmo en el trabajo.
Trazando un paralelismo con la hipnosis, volvemos a encontrarnos con que puede ser la situación extraordinaria, novedosa y especial en la que se encuentra el paciente lo que hace que su mejoría se acelere cuando se usa la técnica como coadyuvante en terapia. Por lo tanto, una vez más se muestra como una técnica con posibilidades terapéuticas que son difíciles de obviar.
Así, cuanta mayor novedad y sorpresa (algo que la hipnosis puede aportar fácilmente), el sujeto se encontraría más receptivo y colaborador ante las instrucciones o sugestiones del terapeuta, asimilándolas y haciéndolas propias (a modo de autoinstrucciones) de una forma más activa. Esto conduciría a los cambios positivos antes indicados.

En general, se puede hablar de que las inducciones hipnóticas tratan de establecer en el sujeto un estado especial de alerta y de atención focalizada, pero también una especie de contexto placebo para que sus expectativas (específicas y diferentes para cada uno de los distintos sujetos) puedan llevarse a cabo. Se trataría de un contexto manipulador para que el paciente consiga más fácilmente sus objetivos. Son las expectativas de respuesta las que permiten, en cierto modo, que el cambio cognitivo-comportamental se produzca (bajo el paraguas de este contexto placebo), marcando también lo que el sujeto sentirá o no durante el proceso.
Es importante, por ello –como en cualquier otra forma de terapia–, adaptarse siempre a las creencias y expectativas del sujeto como modo de maximizar los beneficios terapéuticos pues son, en definitiva, las que indican el camino a tomar en cada momento.
No parece, en cambio, demasiado importante el ritual de inducción que se realice, así como las experiencias sensoriales sugeridas al paciente, pues lo vital es lo que el paciente espere de todo ello (sus expectativas de resultado). Sheehan y Perry señalan que no es el procedimiento en sí lo importante, sino “si el sujeto lo percibe como parte de un contexto que es ‘apropiado’ para mostrar un comportamiento hipnótico” (10).
Muestra de ello es que un estado hipnótico puede crearse sencillamente utilizando una pastilla placebo, tras informar al paciente de que su ingestión producirá un estado hipnótico (4). Por supuesto, como en toda técnica, existen unos mínimos irrenunciables, lo que quiere decir que tampoco podemos realizar “cualquier cosa y de cualquier forma”, sino que se pueden llegar a obtener resultados satisfactorios escogiendo múltiples y variados caminos. Además, cuando se indica que el tipo de inducciones o experiencias sensoriales no son tan importantes no se hace de forma absoluta, sino que quiere decirse que no hay una relación directa entre el tipo de inducción realizada y el estado final conseguido. Si bien, como indica Capafons (11), “los propios métodos de inducción incluyen, en el fondo, sugestiones hipnóticas”, lo que indica que la propia inducción ya está siendo terapéutica para el paciente y que no podemos separarla del estado hipnótico, pues se trata de un continuo inseparable (de hecho, cuando se da una pastilla a un sujeto para provocarle un estado hipnótico ya se le está sugiriendo, al menos implícitamente, lo que va a suceder).

Contexto y construcción social

De lo dicho hasta ahora, se deduce la importancia del contexto de terapia en el que intervienen lo que para unos son expectativas y para otros, de forma más general, placebo. Este contexto de trabajo hace que la terapia se desarrolle de forma exitosa o, como indican Jara y Martínez (4), que la hipnosis pueda ser un “contexto placebo” catalizador de la terapia. Rescatando una definición anterior, la diferencia entre el placebo como tal y la hipnosis, sería que esta última supondría una manipulación no engañosa de expectativas, por lo que su uso sería preferible.
Una muestra más de lo que las expectativas –sumadas al contexto y a la voluntad del sujeto– pueden llegar a realizar lo vemos en Kirsch (10), quien señala cómo un actor puede pensar en experiencias tristes (uso intencional y consciente) con objeto de producir lágrimas (respuesta automática ante la tristeza). Este ejemplo invita a pensar en lo que acontecería en hipnosis; esto es, voluntariamente se tratarían de provocar cambios no volitivos en la persona (lo cual sucedería tanto en heterohipnosis –donde el sujeto cedería el control al terapeuta– o en autohipnosis –donde es el paciente el que debe, voluntariamente, dirigir el proceso–).

La importancia que cobra el contexto, aparece de nuevo cuando se observa transculturalmente la respuesta hipnótica, diferente según la cultura de origen del sujeto al que se le aplica la técnica. Por eso se puede concluir que, dado que a lo largo de la historia lo que el sujeto ha experimentado con la hipnosis ha variado (según época y lugar), la hipnosis no deja de ser sino un constructo social donde paciente y terapeuta se ponen de acuerdo respecto a lo que va a suceder a lo largo del proceso. El terapeuta sugiere al paciente determinadas reacciones o respuestas que éste acepta o no en función de, entre otras cosas, sus beneficios futuros.  
Otra prueba del efecto importante del contexto y la construcción social en el proceso hipnótico lo podemos ver gracias a Young y Cooper (10). En el estudio que realizaron estos autores se demostró que los sujetos que esperaban experimentar amnesia lo hacían en sus tres cuartas partes, cosa que no ocurría en el grupo que no esperaba que se produjera la amnesia posthipnótica como resultado del experimento. Una vez más, las expectativas del paciente son primordiales en los efectos producidos por la hipnosis. De la misma forma lo es la construcción social del fenómeno, ya que el resultado de una sugestión determinada y del proceso hipnótico, entendido globalmente, dependerá en gran medida de lo que el sujeto espere que deba ocurrir. Aquí entrarán en juego sus creencias respecto a lo que es la hipnosis y de lo que cabe esperar de ella, qué debe sentir o hacer, qué beneficios o pérdida de los mismos acontecerán tras su aplicación, etc.

Historia pasada y expectativas futuras

Un punto más de unión entre la hipnosis y el fenómeno placebo aparece cuando entendemos estos conceptos en términos de respuesta condicionada, ya que el condicionamiento ha sido propuesto como uno de los mecanismos explicativos del placebo (10) y, por extensión, también debe entenderse como mecanismo implicado en la hipnosis.
De la misma forma que un determinado placebo puede tener un efecto u otro en la persona dependiendo de su experiencia pasada con él (o con otros similares), algo parecido ocurre cuando hablamos de hipnosis pues, en muchas ocasiones, el trabajo con esta técnica supone establecer el recuerdo de sensaciones pasadas (mediante la asociación, por ejemplo, a estados de ánimo o mentales).
Así, toda la experiencia pasada (tratamientos recibidos, aprendizajes vicarios, etc. ) influye, de manera que se produce una asociación entre determinadas situaciones y los beneficios o perjuicios consecuentes a las mismas, modulando en todo momento las expectativas del sujeto. De esta forma, dichas expectativas fluctúan y se moldean no ya sólo como consecuencia de la historia pasada, sino también durante el tratamiento (1).
Queda claro también que no sólo la historia pasada o presente influye en el paciente durante hipnosis ya que, como indica Kirsch (4), “las expectativas de respuesta” [no volitivas] “son probabilidades subjetivas de aparición de respuestas experimentadas como de ocurrencia automática” actuando, en último término, como “profecías autoconfirmadoras”. No son, por lo tanto, las respuestas no volitivas las que merecen el mayor interés para la hipnosis, sino la creencia de que las mismas puedan llegar a producirse ya que, aunque la atención se centra en ocasiones sobre la respuesta, son las expectativas de que dicha respuesta llegue a producirse las que funcionan a modo de hilo conductor en la terapia y lo que hará que, en última instancia, dicha respuesta llegue a producirse o no (así como que se obtengan beneficios terapéuticos tras su aparición) (5).

La historia pasada podría tener un valor todavía mayor si, atendiendo a las palabras de Shapiro (15), el poder positivo del efecto placebo pudiera ser incluso una “característica adaptativa heredada”, lo que supondría una ventaja para los individuos con dicho rasgo. De ser esto cierto, nos encontraríamos ante una base no ya psicológica, sino biológica del fenómeno placebo. De la misma forma, en hipnosis se habla constantemente de sugestionabilidad o hipnotizabilidad del sujeto (17), existiendo muchos estudios que tratan de dilucidar si existe o no el sujeto hipnótico; o sea, aquél con mayor predisposición a entrar en un estado hipnótico.
Si bien se ha estimado que sugestionabilidad y comportamiento hipnótico correlacionan positivamente (18), probablemente suceda así porque el nivel del paciente en esta variable (el cual se puede medir mediante los diversos tests existentes), incide directamente en la confianza que irá depositando en el terapeuta, estableciéndose el rapport adecuado entre ambos. De esta forma, todo posible bloqueo del proceso hipnótico será eliminado paulatinamente.
Pero aunque pueda existir la relación mencionada, no parece que tenga que ser directamente la sugestionabilidad la que lleve per se a la hipnosis, pues “existe una alta correlación entre dar las mismas sugestiones estando la persona hipnotizada y fuera de hipnosis” (19). También Lynn y Kirsch (3), indican que la hipnosis no es un requisito previo para responder a las sugestiones sino que, en todo caso, “puede favorecerlas ligeramente”. Es por ello por lo que la sugestionabilidad o la hipnotizabilidad posterior parece ser una cuestión más de confianza en el terapeuta y el método utilizado que de predisposición natural del sujeto. Es decir, una actitud positiva y unas creencias en la línea de que la hipnosis puede ser un método eficaz y que el terapeuta que la aplica es competente en su campo, facilitarían (pero no llevarían necesariamente a) una mayor sugestionabilidad. Ésta, a su vez, reforzaría la confianza del sujeto en el método y el terapeuta, manteniendo o aumentando sus expectativas de mejora e influyendo, definitivamente, en una mayor hipnotizabilidad.

Por eso se puede plantear que, cuando aplicamos una escala de sugestionabilidad a un sujeto, lo que realmente estamos haciendo es aumentar sus expectativas de éxito ante el tratamiento. Así, si por ejemplo aplicamos una caída hacia atrás y ésta, como ocurre en la mayoría de ocasiones, tiene éxito, pueden ocurrir dos cosas. O bien el sujeto puede llegar a sentir temor por lo ocurrido, interfiriendo consciente o inconscientemente en las pruebas posteriores (habría que pedir al paciente que verbalice sus posibles temores), o bien puede asumirlo como un éxito propio y aumentar exponencialmente su motivación y, más importante, sus expectativas respecto a lo que ocurrirá a partir de ese momento. De esa forma, la siguiente prueba aumentará sus probabilidades de éxito ya que, tras el resultado de la primera, hemos realizado una manipulación de las expectativas del paciente. Todo lo contrario ocurriría en el caso de que la primera prueba no tuviera éxito, ya que el proceso de hipnosis podría verse seriamente mermado (de la habilidad de cada terapeuta dependerá que se pueda reconducir o no).  
En definitiva, se puede decir que se produce una especie de feedback o retroalimentación continua que conduce al proceso hipnótico en una dirección u otra e influyendo, a partir de ese momento, en la historia futura del paciente.

Una pregunta procedente en este punto es: ¿son las expectativas de respuesta necesarias y suficientes para el proceso hipnótico?
Ya se ha comentado que cuando en hipnosis se sugiere al paciente un fenómeno cualquiera (como puede ser la levitación de mano), más importante que el hecho en sí lo es el valor que cobran las expectativas de que esto ocurra, pues será lo que finalmente determine que suceda o no. Esto no quiere decir, por supuesto, que no puedan existir otras variables que ejerzan de mediadoras y provoquen o potencien dicha respuesta (entre otras el condicionamiento clásico) (5), pero el valor de las expectativas parece especialmente relevante por lo ya comentado a lo largo del trabajo. Por supuesto no llegan a explicar el proceso hipnótico en su totalidad, pero sí que ofrecen una explicación parcial e interesante del mismo.  

De esta forma, y una vez concedida una gran importancia al papel que juegan las expectativas se debe concluir que, por sí solas, no explican todo lo que sucede en hipnosis ni el fenómeno placebo en su totalidad. Por ello debemos hablar de una condición necesaria pero no suficiente para que la hipnosis ocurra. De lo contrario, sería como pretender igualar expectativas a placebo e hipnosis, lo cual no es cierto. Sí que se establece, en cambio, una estrecha relación entre estos fenómenos, que interactúan constantemente.

Hipnosis y mindfulness

Antes de finalizar quisiera mencionar la relación del estado hi

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