Para una clínica transcultural. Comprender y curar el otro.

Para una clínica transcultural. Comprender y curar el otro.

Moro M-R.

Profesora de psiquiatría del niño y del adolescente - Universidad París 13.
Jefe del servicio de psicopatología del niño y del adolescente, Centro Hospitalario Universitario Avicenne, 125 rue de Stalingrad, 93009 BOBIGNY (Francia).
Directora de la Revue Transculturelle L'autre

Traducción del Doctor Carlos OCHOA TORRES

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[26/2/2003]


Resumen

Las sociedades modernas son multiples y complejas. En el curso de la historia, cada uno a su turno, los países de emigración van a volverse países de immigración. Las migraciones, los viajes, los intercambios nos obligan a integrar los cuestionamientos culturales de la manera de pensar de la sociedad y de sus componentes, por ejemplo los cuidados psíquicos.

De éste modo, la relación terapéutica, es decir lo que el terapeuta trata de establecer con su paciente, es una relación compleja donde recién comenzamos a identificar los componentes. Esta relación se basa en los elementos culturales implícitos compartidos por aquellos que están implicados. Refiriendonos a la psicoterapia con los migrantes, éstas premisas no son necesariamente compartidas, lo que implica otra manera de comprender nuestros modos de hacer. Esto permite construir lo que de costumbre es primero e implícito : el contenido propio de la interacción, es decir la cultura. Es por eso que es necesario definir la cultura.

 

Pensar

Todos admitimos lo siguiente : "No existe hombre sin cultura". Desde 1943, Roheim había enfatizado : "(…) cultura significa humanidad, ya que las manifestaciones las más elementales de la existencia humana (…) pueden ser consideradas como los inicios de la cultura" (pág. 31). Una hipótesis actualmente rechazada es la idea de un hombre al estado natural, de un hombre universal existiendo fuera de toda cultura.

 

 

La cultura desde el interior

La filosofía define generalmente la cultura como un recorte racional para comprender el mundo. Toda cultura define las categorías que permitan hacer una lectura del mundo y dar un sentido a los acontecimientos. Esas categorías son arbitrarias al mismo tiempo que difieren de una cultura a otra (realidad/no-realidad ; humana/no-humana ; el mismo/el otro, etc. ). Podemos considerarlas como esquemas culturales trasmitidos de manera implícita. Representarse es "tallar en lo real", de escoger las categorías comunes para percibir el mundo de manera ordenada. Estos mundos compartidos forjan la pertinencia de las representaciones para un grupo dado.

De éste modo, un sistema cultural está constituido de un idioma, de un sistema de parentesco, de un corpus de técnicas y de modos de producir el adorno, la cocina, las artes, las técnicas de atención, las técnicas de cuidados maternos. Todos éstos elementos dispersos están estructurados de manera coherente por las representaciones. Estas representaciones culturales son las interfaces entre el interior y el exterior, que son el resultado de la apropiación por los individuos de los sistemas de pensamiento de origen cultural. Ellas permiten la experiencia subjectiva. El individuo incorpora sus representaciones y seguidamente las reelabora desde sus propios arrebatos, de sus conflictos internos y de sus rasgos de personalidad. ¿ Qué es entonces la cultura desde el punto de vista del sujeto mismo ?

La cultura permite una codificación de la totalidad de la experiencia vivida por un individuo, lo que permite anticipar el sentido de lo que puede suceder con el control de la violencia de lo imprevisto y por consiguiente del no-sentido. La cultura trata de poner a disposición del sujeto un modo de lectura del mundo. Esta codificación es un proceso compuesto de ingredientes complejos de inferencias ontológicas (la naturaleza de los seres y de las cosas), pero también de inferencias de causalidad permitiendo dar un sentido a un acontecimiento inventariado : ¿ Por qué ? ¿ Por qué yo ? ¿ Por qué a mí en ese momento ? (Sindzingre, 1989).

Al interior de éstos sistemas culturales, de una extraordinaria complejidad y siempre en movimiento, se necesita identificar algunos elementos eficaces para comprender y curar el sufrimiento psíquico en situación transcultural.

 

 

El enigma de la enfermedad

Caer enfermo sí mismo, estar en dificultad con su niño, perder uno de sus familiares, etc. , no es solamente la señal de un desorden y de un sufrimiento importante, sino también de un gran alboroto que se trata de apaciguar buscando un sentido o sentidos posibles incluso si son transitorios. Todas las sociedades tratan de pensar lo insensato, según la bella expresión de Zempléni (1985), para definir las teorías etiológicas, es decir las teorías culturales sobre cuales se basan para sobrevivir al dolor y al no-sentido. Se mencionará la intervención de seres culturales como divinidades, genios de la marisma o de la tierra (posesión), de procesos técnicos (brujería, intervenciones mágicas…), de la transgresión de tabúes o prohibiciones, de la intervención de los Antepasados, del regreso de los muertos…

Estos enunciados son ante todo procesos antes de ser contenidos. Ellos están constituídos de un conjunto organizado de hipótesis que no pertenecen propiamente al individuo pero que él se adjudica en parte, en un momento dado de su vida, cuando él lo necesita.

Estas hipótesis están puestas a su disposición por el grupo y son trasmitidas de formas multiples : por la experiencia, por el relato, por los enunciados no-orales como los ritos, por las técnicas del cuerpo, por las técnicas de cuidados, etc. Son mecanismos de produción de sentido, in fine individual, y luego muy variables de uno al otro y muy inconstante con el tiempo. Las teorías etiológicas son "formas vacías" suficientemente generales e implícitas para ser pertinentes a todos los individuos de un mismo grupo cultural (Ibid. , pág. 21).

 

 

El ser, el sentido y el hacer

Por último, toda teoría etiológica enunciada implica ipso facto una técnica particular de cuidados. Si aquí estamos poseídos por un espíritu se necesita negociar con él haciendo un rito de posesión. Si allá los Antepasados han sido ofendidos, es imperativo reparar éste acto por un sacrificio. La díada eficiente está constituída por la teoría etiológica asociada a la técnica terapéutica correspondiente. De esa manera, toda teoría etiológica contiene en sí misma, una forma, una palabra y un acto. Comprendemos así la función dinámica de las teorías etiológicas : lejos de revelar la causa última del mal, ellas imponen en realidad un procedimiento (Nathan y Moro, 1989). La eficacidad está en el procedimiento y sus consequencias para el grupo y el individuo, y nó en el contenido del enunciado mismo.
Para co-construir un marco culturalmente pertinente se ha demostrado que debemos explorar particularmente tres niveles:

Ÿ el nivel ontológico, el ser : ¿ Cuál es la representación de la naturaleza del ser, de su origen, de su identidad, de su función ? ¿ Qué es un niño ? ¿Qué necesita ? ¿ Qué es una madre , un padre ?

Ÿ el nivel etiológico, el sentido : ¿ Qué sentido dar al desorden que lo invade ? ¿ Cómo tratar de responder a las preguntas respecto a la enfermedad ? ¿ Cómo concebir las consequencias de éste desorden ? ¿ Por qué me he enfermado ? ¿ Por qué mi bebé no crece normalmente ?

Ÿ las lógicas terapéuticas, el hacer : ¿ Cuál es la lógica de la acción de cuidados a realizar ? ¿ Cómo hacer para reordenar los mundos luego de la confusión del desorden ? ¿ Por qué caminos debe pasar la trasformación del ser para curarse ?

Así, por ejemplo, frente a un ataque hechicero (teoría etiológica cultural que puede dar un sentido a un desorden psíquico), la lógica etiológica corresponde a la ruptura de un ser en evolución, de tránsito (teoría ontológica) y la de la vulnerabilidad de éste ser en un momento de su vida - vulnerabilidad a ésta violencia que se le hace. La lógica terapéutica correspondiente es el manejo de los conflictos (violencia, agresividad, sexualidad, celos…) y de la proteción del ser (con los objetos, las reuniones familiares…). Estos tres niveles (el ser, el sentido y el hacer) participan a la construción del pensamiento en un individuo dado, en un momento preciso de su historia.

La cultura se vuelve un conjunto dinámico de representaciones cambiantes en trasformación continua articulandose unas con las otras, un sistema abierto y coherente en interacción constante con el sujeto. A ésta dimensión del origen cultural, debemos añadir la dinámica de los acontecimientos migratorios, sus consequencias potencialmente traúmaticas para el individuo y siempre la aculturación secundaria a ésta migración.

 

 

El trauma migratorio

El acontecimiento migratorio es considerado aquí como un acto psíquico : por la ruptura del marco externo que ella implica, la migración ocasiona por rebote una ruptura al nivel del cuadro cultural interiorisado del paciente (Nathan, 1986a). En efecto, la migración es primeramente un acontecimiento sociológico inscrito en un contexto histórico y político. Los motivos por los cuales se migra son numerosos : algunas veces, se está obligado de hacerlo por motivos políticos, y en otras por razones económicas. A veces, se migra para encontrar una vida decente en otra parte , en otras oportunidades se migra por una búsqueda de una libertad individual, de una aventura o de un exotismo. Además de la viviencia de la migración misma, puede añadirse las circonstancias que han antecedido éste viaje.

Los refugiados políticos que a veces han sufrido torturas o violencias de diferentes maneras en sus país tienen un pasado traumatico pre-migratorio que va a modificar su manera de vivir el exilio. Pero toda migración, que sea escogida o deseada, es un acto valiente que empeña la vida del individuo y ocasiona modificaciones de toda la historia familiar. De los miles relatos escuchados sobre las migraciones nos hacen pensar algunas veces que los motivos del viaje, incluso escogidos, son ambivalentes : deseo de partir y miedo de dejar los suyos, modos de resolver los conflictos familiares y resultarr en una trayectoria de ruptura o de aculturación al interior de su propio país, etc. La migración, de allí su grandeza existencial, es un acto complejo que no puede reducirse al azar o a la necesidad.

Sin embargo, cualquiera que sean las motivaciones de éste acto, la migración es algunas veces traumatica. Por ello, es necesario distinguir varias dimensiones de este traumatismo migratorio (Nathan, 1987, pág. 8) : "el traumatismo descrito clasicamente por la teoría psicoanalítica puede definirse como una súbita afluencia pulsional no-elaborada y no susceptible de ser reprimida del hecho de la ausencia de la angustia en el momento de su aparición" ; el psicoanálisis reconoce tres significaciones de la noción de traumatismo : aquella de un choque violento, la de una ruptura y aquellas de las consequencias de la organización entera. Para éste primer tipo de traumatismo, Nathan diferencia otros dos: el traumatismo "intelectual" o el traumatismo del "no-sentido" cuyo modelo es dado por G. Bateson en su definición del "double bind" ; por último, un tercer tipo, el traumatismo de la perdida del marco cultural interno desde el cual estaba descifrado la realidad externa.

Cuando hay un traumatismo migratorio, generalmente es un traumatismo "del tercero tipo", pero que puede estar asociado a los dos otros tipos, las dimensiones afectivas, cognitivas y culturales implicando interaciones necesarias y complejas.

El traumatismo migratorio no es constante e ineluctable, sin embargo puede sobrevenir cualquiera que sea la personalidad anterior del migrante. Los factores sociales hostiles (en el país de origen y en Francia) son factores agravantes. Además, aún cuando ésto suceda, éste traumatismo no produce obligadamente efectos patógenos. Algunas veces, como todo traumatismo, aquello puede ser estructurador y portador de una nueva dinámica por el individuo, incluso ser el germen de metamorfosis y fuente de una nueva creatividad. La migración puede luego ser también portadora de potencialidades creadoras. De allí la necesidad de identificar los factores que permiten de controlar el riesgo transcultural.

 

 

Hacer

Nuestra practica transcultural, a veces llamada etnopsicoanálisis en Francia ya que se basa en la antropología y el psicoanálisis, está fundada en el método del complementarismo.

 

 

Complementarismo, descentramiento y universalidad psíquica

Es en vano de integrar forzadamente en el campo del psicoanálisis o el de la antropología de manera exclusiva ciertos fenómenos humanos. La especifidad de éstos datos radica justamente en el hecho que necesitan un doble discurso obligatorio, pero no simultáneo (Devereux, 1974, pág. 14). Esta práctica se apoya en un segundo principio ya analizado, él del descentramiento.

El complementarismo incluye al menos una doble lectura de cada relato y contribuye a éste descentramiento. La unicidad reconduce al mismo y por consiguiente al yó, mientras que la pluralidad obliga a la multiplicidad de las referencias y luego al alejamiento. Es ésta diferencia que permite el descentramiento. Complementarismo y descentramiento son componentes esenciales de la clínica múltiple y pués de la clínica del futuro. Para realizarlo, ella debe apoyarse en una identidad profesional firme y en principios sin falla, particularmente aquel de la universalidad psíquica.

Por el lado teórico, hay un postulado sin el cual el etnopsicoanálisis no hubiera podido construirse, és sobre la universalidad psíquica, es decir la unidad fondamental del psíquismo humano (Devereux, 1970). Todo ello es demasiado complejo. De éste postulado deducimos la necesidad de dar el mismo estatuto ético, pero también científico, a todos los seres humanos, a sus producciones culturales y psíquicas, a sus modos de vivir y de pensar, a pesar de ser diferentes y sorprendentes. Enunciar tal principio puede parecer una evidencia pero los elementos implícitos de las numerosas investigaciones llamadas científicas pasadas y las de hoy, nos muestran que éste principio es olvidado facilmente. Del mismo modo, la exclusión de algunos pacientes migrantes de los dispositivos psicoterapéuticos nos cuestiona sobre ésta evidencia. Otra característica humana universal es el hecho que todo hombre tiene una cultura y es muy probable que por ella se establezca su humanidad y su universalidad (Nathan, 1986 a).

Uno de los enfoques de la etnopsicoanálisis es de trabajar en lo particular sin especular en un universal, lo cual no se conoce completamente pero muy a menudo inferido sin el rodeo a lo particular, sabiendo que lo universal es el punto donde convergen todo conocimiento de la ciencias humanas sin nunca tener la certeza de haberlo encontrado. Preguntémonos como llegar a ello : dos proposiciones pueden ayudarnos a realizarlo, el complementarismo y el decentramiento.

En resumen, sobre el principio del complementarismo se ha construido la teoría (Devereux), luego ha seguido la técnica con sus variedades múltiples y a veces controvertidas (Nathan, Moro, Kouassi, Ferradji en Francia ; Von Overbeck en Suiza, Pierre en Bélgica y Rousseau en Canadá…). Aquella técnica, necesariamente complementarista, está continuamente en construcción. Sin embargo, ciertos parámetros están bien definidos (Moro 1994a, 1998) : la necesidad de un grupo de terapeutas en ciertas situaciones, la importancia del idioma materno del paciente y sobre todo la posibilidad de pasar de un idioma al otro, la necesidad de comenzar desde las representaciones culturales de los pacientes.

Analicemos seguidamente algunos parámetros importantes del dispositivo a geometría variable que propone los seguimientos individuales o en grupos de co-terapeutas (Deplaen et al. , 1998).

 

 

Un dispositivo mestizo y cosmopolita

Vamos a describir el funcionamiento en el hospital Avicena en Bobigny, en la banlieu norte de París. En la consulta, trabajamos con un equipo de co-terapeutas (médicos y psicólogos, pero también enfermeras, trabajadores sociales…), de origenes culturales y lingüísticos variados, entrenados a la clínica y, para la mayoría de ellos, al psicoanálisis e iniciados a la antropología. Consultamos todos los días, en individual y en grupo de terapeutas. Ser sí mismo un migrante no es un requisito necesario ni suficiente para hacer el etnopsicoanálisis. Lo que es importante es de tener la experiencia del descentramiento y de familiarizarse con ciertos sistemas culturales. El grupo va permitir que las experiencias tanto de unos y de otros se potencialicen. Es el aprendizaje y la práctica personal de la alteridad y del mestizaje que se busca y nó del similar : por ejemplo, un paciente cabila no sera recibido por un terapeuta cabila.

El dispositivo propuesto es por naturaleza mestizo y centrado en la noción de la alteridad. Recibimos pacientes de todos lugares : algunos vienen del Africa Negra, otros del Magreb, también del Asia del sud-este, de las Antillas, de Turquía, del Sri Lanka, de Europa Central…

 

 

Curar de manera múltiple

La mayoría de padres y niños son vistos en individual y si es necesario con la ayuda de un traductor. En ciertos casos, podemos pedir ayuda a un grupo de co-terapeutas. A pesar que el dispositivo grupal es utilizado en una minoría de situaciones, es éste dispositivo que vamos a describir detalladamente ya que es el más específico y el que nos ha permitido de experimentar nuevos enfoques. En realidad, éste dispositivo origina innumerables interrogaciones ya que es menos utilizado de la práctica diaria.

El grupo de terapeutas recibe el paciente y su familia (en general, una decena de co-terapeutas). En las sociedades tradicionales, el individuo está pensado en constante interacción con su grupo de origen, de donde resulta la importancia de un grupo en las situaciones de cuidados. Además, la enfermedad es considerada como un acontecimiento que no se refiere unicamente el individuo, sino a la familia y al grupo también. Por consiguiente, ella es curada sobre un modo grupal : sea para el grupo social o para la comunidad terapéutica. El tratamiento colectivo de la enfermedad permite un compromiso entre una etiología colectiva y familial del mal y una etiología individual.

Los profesionales que nos han enviado la familia participan habitualmente en ésta consulta, al menos la primera vez, ya que conllevan un "pedazo de la historia de la familia". Esta presencia activa evita que el seguimiento transcultural sea una nueva ruptura en el largo camino y a menudo caótico de éstas familias que tienen, frecuentemente, una larga trayectoria terapéutica anterior.

Además de éstas funciones (modalidad cultural del intercambio y del cuidado, co-construcción de un sentido cultural, apuntalamiento del paciente), el grupo permite también una materialización de la alteridad (cada uno de los terapeutas siendo de origen cultural diferente) y una transformación de ésta alteridad en palanca terapéutica, según la expresión de Devereux (1972), es decir de soporte de la elaboración psíquica. El mestizaje de los hombres y de las mujeres, de las teorías, de los modos de hacer, es un factor implícito del dispositivo.

Del mismo modo, cualquiera que sea el síntoma por el cual somos consultados, en cualquier edad del paciente (bebé, niño, adolescente, adulto), se invita la familia a venir con el paciente, ya que el entorno es a menudo el portador de una parte del significado.

 

El viaje de los idiomas

Para explorar los procesos con precisión, en su complejidad y su riqueza, el idioma materno del paciente está siempre presente en la consulta si él lo desea. El paciente tiene la posibilidad de hablar su o sus idiomas maternos y, en éste caso, un co-terapeuta hablando el idioma o un intérprete traduce. Notemos que el proceso que parece eficaz es la posibilidad de pasar de un idioma al otro, y no el retorno, veces artificial, a un idioma materno "fósilizado". Según sus ganas, sus posibilidades y la naturaleza del relato que construye, el paciente utiliza ésta posibilidad de pasar de nuevo o nó a su idioma materno. De nuevo, se busca la relación entre los idiomas.

Dada la importancia de la tradución, hemos iniciado investigaciones sobre las modalidades de tradución en situación clínica.

La primera de ellas, hecha en colaboración con una linguista S. De Pury Toumi, consistió a traducir de nuevo, fuera de la situación terapéutica, el discurso enunciado por el paciente por un segundo traductor que vé nuevamente el film video de la consulta y que lo retraduce a su vez en condiciones muy diferentes de la situación clínica. Este segundo traductor tiene mucho más tiempo que en la situación en directo : puede detenerlo cuando quiera, volver hacia atrás, utilizar una ayuda, pero sobre todo, no está incluido en la relación terapéutica, lo que modifica completamente su posición (Moro, De Pury Toumi, 1994).

Hecha esta re-traducción, hemos comparado las dos versiones, lo que ha mostrado que existe varias diferencias en la tradución en directo y a posteriori, pero a pesar de éstas diferencias, el sentido global del discurso estaba bien compartido por la triada paciente-traductor-terapeuta. Esta último resultado contradice, lo que hay que subrayar, la idea generalizada según la cual no puede hacerse terapia con un traductor. Desde luego, trabajar con un traductor es complejo pero confortable pues mientras que él traduce, podemos pensar, soñar…

Lejos de ésta comprobación global, la investigación ha mostrado también la importancia de varios procesos que han modificado nuestra manera de trabajar en un entrevista bilingüe. Hemos entrevistado el traductor de la situación clínica sobre lo que le ha incitado a éstas diferencias, lo que ha permitido de comprender mejor el lado del traductor en el dispositivo y sus mecanismos de elección y de decisión al momento mismo del entrevista.

Así, "el conocimiento cultural compartido" permite de manifestarse con sobrentendidos y con elementos implícitos, lo que es fundamental cuando se aborda temas difíciles - la sexualidad, las relaciones íntimas entre las mujeres y los hombres, incluso entre los padres y los niños pero también, a todo lo que toca a lo sagrado en Francia, .

Lo importante es, en primer lugar, de darse cuenta del hecho que trabajemos en un discurso traducido y no enunciado (paciente/terapeuta/paciente), y luego un discurso mediatizado por el intermedio del traductor, lo que implica de bien integrar el traductor en el dispositivo terapeutico y de éste modo de formarlo a la situación clínica transcultural.

Por último, ésta investigación da cuenta de la importancia para los terapeutas de las associaciones vinculadas a la materialidad del language y enunciadas directamente por el paciente, aún si ésto mismo no se comprende. Esto inmersión lingüística induce en nosotros, imágenes y asociaciones ligadas al efecto mismo de las palabras, de los ritmos, de las sonoridades, … La interacción se hace con la razón pero tambien con el idioma mismo y el universo que la transporta.

La traducción no es simplemente una intermediaria sino que participa al proceso interactivo de la psicoterapia en situación transcultural.

El terapeuta es también un ser cultural: la contratransferencia cultural

En tal dispositivo es necesario instaurar, además de los mecanismos de análisis de la transferencia y de la contratransferencia "afectiva", una modalidad específica de análisis de la contratransferencia vinculada a la dimensión cultural. Otra razón por la cual éste tipo de consulta se realiza en grupo es de ser el vehículo más eficaz para analizar ésta contratransferencia cultural (Moro, Nathan, 1989). Concretamente, al final de cada entrevista, el grupo trata de aclarar la contratransferencia de cada uno de los terapeutas para una discusión de los afectos sentidos por cada uno, de los elementos implícitos, de las teorías, etc. , que les ha conducido a pensar tal cosa (inferencias), a formular tal acto (intervenciones).

Sabemos que volver operante la dinámica de la transferencia y de la contratransferencia ha sido la verdadera revolución realizada por Freud. Desde la elaboración del modelo clásico de la cura, la palabra del sujeto está considerada como un acto de la terapia, el soporte esta representado por el vínculo entre el psicoanalista y su cliente, es decir la transferencia (Freud, 1910). La transferencia indica luego el proceso por el cual los deseos inconscientes del paciente se actualizan en el marco de la relación psicoanalítica. Devereux (1967) ha ampliado ésta definición para aplicarla a todos los fenomenos apareciendo en situaciones clínicas y de investigaciones en ciencias humanas. La transferencia se vuelve entonces la suma de las reacciones implícitas y explícitas que el sujeto desarrolla con relación al clínico o al investigador.

Al contrario, la contratransferencia del investigador es la adición de todas las reacciones explícitas y implícitas del clínico en relación con su paciente o con su objeto de investigación. La contratransferencia tiene, como la transferencia, una dimensión afectiva y cultural. La contratranferencia cultural concierne la manera como el terapeuta se situa en relación con la alteridad del paciente, en relación con sus maneras de hacer, de pensar la enfermedad, en relación con todo lo que constituye el ser cultural del paciente. Por ejemplo, tal soninké (persona originaria del Africa negra) que sufre de insomnios y cuando por fin duerme, tiene sueños funestos. El consulta un curandero soninké en París, quien lo dice que había sido atacado por un espíritu, un genio, un antepasado descontento. El curandero es un sabio que sabe interpretar los sueños y ha pedido que haga un sacrificio. ¿ Cuál es nuestra posición interior frente a tal relato ? De ésta posición contratranferencial resultará nuestra respuesta al paciente y determinará nuestra capacidad a entrar en relación terapéutica con él.

Se trata de definir el estatuto epistemológico que damos a éste tipo de material. Tratamos primero de establecer nuestra posición interior en relación con todas esas afirmaciones y sus acciones codificadas por la cultura del paciente. La transferencia y la contratransferencia culturales recurren tambien a la historia, a la política, a la geografía, … El paciente como el terapeuta tienen un origen y están incluidos en las historias colectivas que impregnan sus reaciones, del cual deben estar conscientes. Sin el análisis de ésta contratransferencia cultural, se arriesga a los actos agresivos, afectivos, racistas, etc. Por ejemplo, tal mujer terapeuta que no logra una interacción con tal hombre magrebí ya que ella está en conflicto inmediatemente : es la imagen de la mujer que está primero en juego en ésta relación y la situación cultural atribuída. Otro ejemplo : una muchacha magrebí que logra convencer la asistenta social de su colegio de alojarla de emergencia en un hogar porque su padre le impide maquillarse. Cuando preguntamos a la asistenta sociale de éste gesto precipitado, ella dice de buena fé : "¡ Ellas comienzan así y no se sabe cuando van a detenerse ; si ella es enviada en Algeria, entonces, sera demasiado tarde !". Los dos mecanismos más dificiles, al mismo tiempo los más importantes, a adquirir en ésta práctica cultural son el descentramiento y el análisis de la contratransferencia.

Modificar el tiempo

La temporalidad es otro factor modificado en éste dispositivo. Las consultas duran alrededor de dos horas, tiempo necesario para que un relato se realice en primera persona, teniendo en cuenta de la representación tradicional del tiempo, del reencuentro y del trayecto terapéutico. Generalmente, los seguimientos son consultas terapéuticas o terapias breves inferiores a seis meses (una vez por mes o bimensual). Más raramente, en éste marco grupal se llevan a cabo terapias a largo plazo. Sin embargo, si es necesario, pueden realizarse terapias individuales de duración más importante con uno de los co-terapeutas, luego de algunas consultas en grupo lo que permite dar un marco cultural al sufrimiento de la familia y de iniciar el proceso. A veces, esas consultas están dirigidas por un miembro del equipo que acompaña al mismo tiempo la familia además de las terapias de grupo.

La eficacidad terapéutica - la investigación

Los estudios actuales en etnopsicoanálisis muestran una buena adaptación de ésta técnica a la clínica de los migrantes : se obtienen resultados terapéuticos profundos y durables. La existencia de un dispositivo terapéutico complejo que se adapta a cada situación, el descentramiento cultural que nos obliga a suspender un diagnóstico demasiado rápido según nuestras categorías diagnósticas occidentales (por ejemplo, la confusión con el material cultural como el hechizamiento y un delirio, la no-percepción de un afecto melancólico bajo un discurso cultural centrado en la brujería, etc. ) y la utilización del instrumento complementarista conduce a una multiplicidad de hipótesis etiológicas, lo que es sin duda un factor eficiente de éste dispositivo. En las investigaciones actuales sobre las evaluaciones de las psicoterapias se ha mostrado que la capacidad del terapeuta para modificar sus hipótesis diagnósticas es un factor general de eficacidad cualquiera que sea la técnica.

Hemos llevado a cabo diferentes estudios sobre la eficacidad de la técnica etnopsicoanalítica para las terapias madres-bebé en situación transcultural (Moro, 1991 ; Moro, 1994 ; Moro 1998), para los niños de edad escolar y los adolescentes, niños de migrantes (Moro, 1998 ; Deplaen, Moro et al. , 1999). Fuera de los parámetros ya encontrados por los equipos anteriores, se ha comprobado la importancia de la elaboración de la alteridad cultural, de la co-construcción de un sentido con la familia, el impacto de la exploración de los niveles ontológicos, etiológicos y terapeúticos para cada situación en la calidad del relato, la importancia del enunciado de un relato singular y contextualizado en los mecanismos de cambio, la necesidad de trabajar con las producciones imaginarias, actualizadas en la relación terapéutica para reconstruir ésta transmisión padres-niños y el interés de trabajar la conflictualidad interna de los niños sometidos a un cierto grado de disociación entre filiación y afiliación. Así, ésta técnica psicoterapéutica comprende factores comunes a cada psicoterapia, como el establecimiento de un marco, la construcción de un relato, etc. , y también factores específicos ligados a la naturaleza misma de la técnica.

Los datos de ésta investigación clínica nos conducen al eclecticismo, al interior mismo de la consulta, sabiendo que la última etapa es la construcción de vínculos entre esas hipótesis de los sentidos y sobre todo la posibilidad para el paciente de construir su propio relato, apoyándose en esas representaciones multiples. Así, éste dispositivo de cuidados que integra la dimensión psíquica y cultural de todo disfuncionamiento humano no es propiamente dicha un dispositivo específico a nuestro parecer : es más exacto decir que se trata de un marco psicoterapeútico complejo y mestizo que permite el descentramiento de los terapeutas y de éste modo considerar la alteridad cultural de los pacientes migrantes, pero en realidad es interesante para todos, migrantes o nó, mestizos o nó.

El idioma de los pacientes, las representaciones culturales, las lógicas culturales que las impregnan, son los elementos del marco terapéutico y las fuentes de creatividad, tanto para los terapeutas como para los pacientes.

¿Cuándo proponer un enfoque transcultural?

¿ Cuándo podemos decir que es necesario integrar la dimensión cultural en el seguimiento psicoterapéutico ? De una manera esquemática, proponemos dos tipos de indicaciones : sea para individuos de cualquier edad o para las familias, sea para pacientes que han migrado ellos mismos o para niños, incluso los nietos de migrantes.

Primeramente, podemos proponer tal psicoterapia a los pacientes cuya sintomatología es la consecuencia directa de la migración a corto, mediano o largo plazo ; a los pacientes que presentan una sintomatología codificada culturalmente (donde se dá una teoría etiológica cultural como la brujería, la posesión, etc. ) o cuando el síntoma mismo está directamente codificado en su forma misma (trance, comunicación con los seres culturales, etc. ) ; y a los pacientes que piden abiertamente ese descentramiento cultural explicando la necesidad de pasar por su idioma, de ocuparse de las "cosas de su país", etc. Estas indicaciones se hacen tanto para la primera como la segunda generación con tal que uno de los parámetros citados exista. En todas esas indicaciones, el dispositivo transcultural es capaz de funcionar como una máquina a fabricar vínculos entre los universos de pertenencia del paciente (aquí y allá) y para los niños de migrantes, entre el universo de sus padres y aquel del exterior.

En segundo lugar, la situación más frecuente un nuestra consulta es cuando el paciente ha recibido un otro cuidado en un marco clásico. Proponemos un disposítivo transcultural a los pacientes que erran de un sistema de cuidados occidental (médicos, psiquiatras, psicoterapeutas…) a un sistema tradicional (consulta de curanderos en su país y aquí) sin poder hacer el vínculo entre esos lugares y sin que nadie provoque un verdadero trabajo de elaboración y de transformación de la situación. Se propone también a los pacientes migrantes errantes que luego de un seguimiento caótico de cuidados, están excluidos completamente de todo lugar de atención. Finalmente, a todos los pacientes que dicen ser incomprendidos, hablando de las equivocaciones o a veces de la ausencia de respeto hacia ellos. De ésta manera, ellos no quieren continuar los cuidados o lo rechazan, para la familia o el niño, cualquier proyecto nuevo de atención.

Por último, como en toda técnica psicoterapéutica, el etnopsicoanálisis reconoce sus límites : generales (como toda psicoterapia) y específicas. En ésta última, nos referimos a la no-preparación del paciente y de su familia a la elaboración de la alteridad cultural que es negada o inhibida ; pacientes en ruptura con su grupo de origen o aún la necesidad de una elaboración individual del sufrimiento psíquico. En ese caso, proponemos antetodo terapias individuales clásicas, sabiendo que el manejo del material cultural no puede hacerse individualmente, él puede ser relatado y aclarar el discurso. La primera consulta debe negociar el marco y la forma del seguimiento : en individual, en grupo, o de una u otra manera de hacer. También se trata su frecuencia : todas las semanas, todos los meses, o aún todos los dos meses. La primera consulta sirve para definir todos esos elementos que no van de sí y que serán modificados en el transcurso del seguimiento.

Ni mágico, ni exótico, una práctica del vínculo para todos

Así, las representaciones culturales dan una forma inicial a las representaciones individuales y les sirven de canal semántico en la construcción del relato, en realidad son los principios de la narración. Los alambicados deseos del ser humano y sus conflictos alimentan, en éste dominio como en otros, la extraordinaria diversidad humana. El objetivo es siempre él de introducir éste tipo de representaciones culturales en nuestras herramientas de atención.

Ni mágico, ni "demoniaco", el etnopsicoanálisis como toda práctica psicoterapéutica, reconoce las indicaciones y las límites que son importantes de especificar, lejos de las pasiones ideológicas oscurecedoras. La clínica transcultural no es una clínica reservada a los expertos o a los viajeros. Pertenece a todos aquellos que se esfuerzan a consagrarse a una formación rigurosa y multiple.

Las condiciones de la subjectividad

Una pregunta importante es cómo acondicionar el marco necesario fuera del dispositivo etnopsicoanalítico para ciertos pacientes migrantes y sus niños. Este marco no es indispensable para todos los migrantes, pero para otros, la curación no podrá hacerse sin ello ; se necesita evaluar la necesidad. Podemos citar ciertos de esos elementos culturales implícitos, no forzadamente compartidos, que obligan algunas veces a nuevos arreglos, incluso en un marco no específico : la relación dual no va de sí para un paciente viniendo de una cultura no occidental dondé el individuo está ubicado en constante interacción con su grupo de origen (familia, comunidad, etc. ). A veces, el paciente vive ésta relación dual como violenta e intrusiva.

Cuando tal es el caso, es necesario reconstituir con él las condiciones de su intimidad, las condiciones del desarrollo de su subjectividad. Es importante de incluir la noción de grupo preguntando al paciente de venir con alguien que él escogerá, y el terapeuta mismo organizará entrevistas con otro terapeuta que segirá el paciente (lo que es fácil, por ejemplo, en una institución).

Igualmente, la técnica de la entrevista debe prepararse : las preguntas, todas las preguntas, sobretodo las preguntas directas de la intimidad, del interior de la casa, de la vida de pareja, de la vida privada, etc, pero también aquellas sobre los aspectos culturales imaginados como normales para los pacientes, como la poligamía, los ritos, etc. ; todas ésas formas interrogativas que suponemos implícitas sinó no lo preguntaríamos. Todas éstas preguntas son a menudo vividas como violentas, intrusivas, fuera de lugar, descabelladas, pero también descortés, porque no respetan las reglas culturales del intercambio : orden de las generaciones, diferencias de los sexos, lugar respectivo de los niños y de los adultos, etc. Las preguntas están a menudo por demás y antes de continuar a hacer preguntas, es más útil proponer sus propias representaciones para obtener que un relato se haga al ritmo del paciente. Para continuar a favorecer el relato, es importante respetar el orden cultural de la familia.

Algunas veces, es difícil tener un acercamiento con la mujer, con la madre, sin haber pedido la autorización al esposo. A veces, ella quiere ser leal a su esposo y ella no podra manifestarse libremente ; conviene negociar ésta autorización para que ella pueda venir a las entrevistas, a la escuela, al consultorio, y expresarse con libertad. Estos ejemplos no deben estar considerados como una regla, una receta, una nueva coerción para las mujeres, los hombres, las familias migrantes y sus niños. Estos elementos básicos deben ser conocidos y entrar en la negociación del marco de todo trabajo. Hay otros puntos como la inclusión del idioma materno del paciente, el análisis de nuestra contratransferencia cultural. Todo eso es posible en todo marco de atención, o que puede realizarse, desde que estamos convencidos de su eficacidad. Aquí, como en otros lugares, el pensamiento precede el acto.

Experimentar la diferencia- Avicena la andaluza (Paris, Francia)

Otros parámetros, corolarios del marco etnopsicoanalítico, pueden ser integrados en lugares no específicos, según la personalidad del clínico, de su facilidad con ese u otro elemento, del lugar de la actividad, etc. , como la modificación de la temporalidad (consultas más largas), la formación de un pequeño grupo de co-terapeutas, la importancia en las terapias de iniciar bien para construir un sentido cultural que integre las hipótesis de los pacientes, … Pero para introducir progresivamente todas éstas modificaciones en nuestros marcos de prevención y de atención, es necesario explorar su pertinencia y su eficacidad a partir de la experiencia de los otros, y dándose uno mismo los medios de experimentarlos.

Para permitir de reflexionar y crear los vínculos entre todos aquellos que en Francia, en Europa y en el mundo buscan comprender mejor las interacciones entre clínicas, culturas y sociedades, y a tambien los que buscan a mejor curar las familias migrantes y sus niños, se ha creado desde hace tres años una revista transcultural en Francia : la revista L'autre.

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Citas

1 Cf. n°5 de la revista transcultural L'autre "Esos objectos que curan"

2 Para una definición detallada de esos tres niveles, cf. Moro (1994 a)

3 Para una bibliografía exhaustiva sobre éste tema, cf. Moro (1998) Edición 2000

4 Sobre éste tema cf. Moro y Lachal (1996)

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