Resiliencia: Luces y sombras para la sicopatología.

Resiliencia: Luces y sombras para la sicopatología.

Norberto Barbagelata.

Grupo Zurbano de terapia Familiar.

A Belén Arija, mi mujer.  

El autor revisa el concepto de salud mental en su definición, con el fin de relacionar la conceptualización que se hace de la resiliencia y verificar si es una construcción teórica que aporta comprensión a los fenómenos psicopatológicos. Tras resaltar el valor del concepto para determinadas situaciones psicosociales señala sus carencias en relación con el modelo sistémico y algunos conceptos psicoanalíticos. Presenta dos viñetas clínicas que ilustran lo anteriormente dicho.

Cuando me pidieron que reflexionara sobre salud mental y resiliencia, pensé que debería definir ambos conceptos. El primero, salud mental, no sólo lo debería definir, sino que también lo debería acotar. Este concepto, de tan amplio que es, pierde su significado.

La OMS define el concepto de salud mental dentro de lo que entiende por salud.

Dice que salud es el "Estado de completo bienestar mental, físico y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia". (OMS. , 1947)

El Comité de Salud Mental de la OMS entiende que “la salud mental es el goce del grado máximo de salud que se puede lograr, es uno de los derechos fundamentales e inalienables del ser humano, sin distinción de raza, religión ideología política, o condición económica y social. ”

Yo me quiero referir a salud mental como la “ausencia” de enfermedad o dolencia, es decir, como sinónimo de la no presencia de psicopatología en los seres humanos, porque sobre lo que yo me quiero preguntar es sobre la relación entre psicopatología y resiliencia.

Definamos Resiliencia

Resiliencia es un término que hace referencia al mundo interno, uno es resiliente o no lo es.  

Barudy, en su libro “los buenos tratos a la infancia” nos ofrece deficiones del término a partir de varios autores: Goodyerr, dice que “En general, se admite que hay resiliencia cuando un niño muestra reacciones moderadas y aceptables si el ambiente le somete a estímulos considerados nocivos” Vanistendael, también citado por Barudy, afirma que “La resiliencia es la capacidad de tener éxito de un modo aceptable para la sociedad, a pesar de un stress o de una adversidad que implican normalmente un grave riesgo de resultados negativos. Una tercera definición de Lecomte y Cyrulnik es que “la resiliencia es la capacidad de una persona o de un grupo para desarrollarse bien, para seguir proyectándose en el futuro a pesar de los acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles, y de traumas a veces graves”

Esta última definición agrega otro concepto central de la resiliencia que es el concepto de grupo o red social que favorece o no la resiliencia ante hechos traumáticos.

Definidos ambos conceptos, resiliencia y salud mental, veo relevante centrar el concepto de salud mental a nuestro quehacer clínico diario, es decir, a las patologías más interiorizadas desde la psiquiatría clásica: (el mundo de la neurosis, los trastornos de alimentación, la psicosis, etc. ) Me refiero a cuadros primariamente intrapsiquicos que secundariamente afectan al mundo social y laboral, es decir, al mundo de lo interpersonal.

El Concepto de resiliencia tiene cabida en la amplitud del término de salud mental pero, yo me pregunto: 

¿Tiene cabida el concepto de resiliencia para las patologías psiquiátricas severas? Yo creo que no. En base a mi experiencia clínica, considero que los conflictos intrapsíquicos y relacionales de los pacientes psiquiátricos, son de otro orden, lo que nos aleja del concepto de resiliencia.  

Estoy de acuerdo en que un apego seguro es la base donde se sustenta la salud mental y la resiliencia. Nadie lo duda. Desde los estudios de Spitz a los de Bolwby, se confirma que un niño sin un cuidado solícito, o sucumbe y muere por una depresión anaclítica, o desarrollará un aparato psíquico con carencias, que aparecerán probablemente a lo largo de su evolución en la vida.  

Echo de menos, al profundizar en el concepto de resiliencia, determinados elementos, que a mi modo de ver, son esenciales para la comprensión del funcionamiento del aparato psíquico y su desarrollo a lo largo del tiempo, así como para la comprensión y el tratamiento de patologías mentales graves y situaciones traumáticas que desencadenan cuadros de severa psicopatología.  

Tengo la sensación de que no importa en profundidad dentro del concepto de resiliencia qué aparato psíquico se aporta a la situación traumática o a la psicopatología. Me quiero referir a la fantasía inconsciente, a los objetos de identificación, a las pautas interaccionales, y a los puntos irracionales interiorizados, así como a la capacidad de resignificación, entre otros aspectos.  

No puedo dejar de decir, que el aparato psíquico se configura de un modo muy complejo en una interacción continua entre biología, mundo interno y mundo externo.  

Desarrollar en este trabajo una conceptualización completa del aparato psíquico es del todo imposible. Me voy a centrar, únicamente, en dos aspectos teóricos del modelo psicoanalítico y del modelo sistémico que echo en falta dentro del concepto de Resiliencia, para comprender al ser humano dentro de la polaridad salud-enfermedad y en el continuum que lleva de una a la otra.

Dicho esto, quiero centrarme en el concepto de calidad comunicacional vista desde los dos modelos.  

1. - El enfoque sistemico, pone la mirada en los modelos interaccionales para comprender en profundidad las patologías graves. Dentro de este enfoque, me interesa especialmente destacar el concepto de confusión comunicacional, denominada por distintos autores a lo largo del tiempo de distintas formas (Pseudomutualidad, doble vínculo, mistificación de la realidad, distorsión de la realidad, etc. ) Podemos englobar estas denominaciones dentro del término de desviación comunicacional

Por desviación comunicacional entendemos a esa característica medible mediante el test de Roschard, de la comprensibilidad del discurso del otro, es decir, qué quiere comunicar el emisor cuando dice lo que dice, el ejemplo clásico, es el del padre que con lágrimas en los ojos le dice a su hijo “no te das cuenta que no estoy triste”. El efecto de la desviación comunicacional se ha medido también mediante el test de Roschard en el receptor del mensaje y fue denominado índice de pensamiento primario.

El concepto de resiliencia no contempla la desviación comunicacional en los progenitores y la consecuente organización psíquica en el hijo, lo que ha sido claramente demostrado por las investigaciones de Whalberg y Wynne en Finlandia.  

2. - Desde el ámbito del psicoanálisis, cuando hablamos de calidad comunicacional nos podemos referir a los dos lenguajes que Ferenczi denominó, confusión de lenguas, es decir, la diferencia sutil que hay entre el lenguaje de la ternura y el lenguaje de la pasión. Es preciso para una buena salud mental, en el sentido de ausencia de psicopatología, que haya la mínima confusión durante la crianza de los hijos.

Me estoy refiriendo a que durante un apego seguro la sobreimplicación sexual de una madre o de un padre con el hijo, marcará en parte los derroteros de la organización psíquica de ese individuo, esto quiere decir que podemos estar construyendo un niño que puede ir desde la normalidad, a llegar a ser un niño abusado, pasando por el desarrollo de una histeria más o menos grave, debida a una hiperseducción que le confunda. Esto dependerá de esa hiperseducción o no, y de la confusión o claridad del lenguaje paterno-materno, si se queda en pura ternura o si se traspasa al lenguaje adulto de la pasión. Esto, en parte, va a configurar el aparato psíquico con el que se va a enfrentar ese individuo a la situación traumática.  

Otro concepto a tener en cuenta es: el concepto de “series complementarias” de Freud, dentro de el modelo psicoanalítico, también nos interesa y posteriormente lo vamos a abordar a partir de uno de los casos clínicos que voy a exponer.

Es evidente que es imposible desarrollar en este trabajo la complejidad y profundidad que tienen ambos modelos, pero también es imposible conceptualizar un aparato psíquico sin tener en cuenta estos elementos que marcarán para siempre el destino del individuo. Y esto a mi modo de ver, la resiliencia no lo contempla en toda su profundidad.

-Quisiera poder ilustrar lo que estoy sosteniendo con DOS CASOS CLÍNICOS

CASO CLINICO Nº 1. neurosis DE RENTA

Me consulta una mujer de 40 años, casada y sin hijos. Lleva dos años con una sintomatología de tal intensidad (dolor de cabeza y mareos) que le ha obligado a cogerse una baja laboral desde hace un año y medio. Ha consultado varios especialistas -neurólogos y psiquiatras- que han descartado una patología orgánica, y la han tratado con antidepresivos y ansiolíticos sin lograr una mejoría de su cuadro clínico.  

El caso me llega a consulta a petición de su padre que me conocía de un tratamiento realizado con él catorce años atrás. Su padre mejoró de un cuadro depresivo que también había sido resistente. Me buscó en el colegio de médicos ya que la buena relación de apego con él, y la salida de su depresión, le hacía augurar que yo podría sacar a su hija de la depresión en la que ella se halla.  

La situación traumática que nos presenta la paciente es la siguiente:

Se trata de una mujer que trabaja en una importante empresa, en la cual ella había organizado todo el sistema informático de la misma. Una mañana, en la que estaba trabajando, vio desde la ventana de su despacho a lo lejos humo, que provenía de las cercanías de su domicilio particular. Bromeó con sus compañeras de trabajo con que su casa se estaba quemando. Al momento se angustió al ver la cercanía del espeso humo con su vivienda, recordando que su marido estaba todavía en ella. En ese momento, llamó a su marido al móvil, él le cuenta que el incendio es en la empresa contigua a su casa, pero que la situación está controlada por los bomberos. En ese mismo momento, la comunicación se interrumpe después de una explosión que se llegó a escuchar desde el lugar de trabajo de la paciente. Ahí comienza la traumatización y retraumatización posterior. Ella imagina que su marido ha muerto. Sale de su lugar de trabajo e intenta acercarse a su casa y llamar por teléfono. El cordón policial le impide pasar y el colapso de las centralitas telefónicas le impiden comunicarse con su marido y…él no llama. Esta situación se prolonga por el plazo de dos horas, hasta que su marido le comunica por teléfono, una vez que pudo, que no había sufrido daño alguno.  

A los pocos días, la paciente inicia la sintomatología (dolores de cabeza y mareos al moverse, que le impiden realizar cualquier actividad cotidiana) Es evidente , por tanto, que no tiene resiliencia.  

Al poco tiempo su médico de cabecera le da la baja ya que por sus mareos no puede salir prácticamente a la calle. Lentamente se va recluyendo y aislando en casa incrementando las horas de sueño y deambulando de especialista en especialista buscando su cura. El dolor de cabeza lo tiene durante todo el día, con momentos de intensidad más leve y otros que le impiden realizar cualquier actividad.  

Al año y medio de la explosión llega a mi consulta.

De todas sus actividades sociales y laborales, sólo conserva una actividad que es ir a ensayar a un coro dos veces por semana, pero sin salir a las actuaciones que el coro realiza. Ha roto con sus vínculos sociales, excepto con su marido y su familia de origen.

El diagnóstico aproximativo es : neurosis traumática que va derivando en lo que antaño se denominaba neurosis de renta. Como es conocido, este tipo de neurosis se caracteriza por sujetos que sin una patología orgánica conocida, logran una pensión vitalicia del estado, pero que paradójicamente se recluyen (luego de obtener la pensión) en sus casas teniendo una vida mísera y sufriente. Esta paciente está intentando tramitar el reconocimiento de incapacidad.

Debemos preguntarnos:

1. - ¿por qué esta mujer no fue resiliente? Si en la exploración hecha con ella nos narra que antes de la explosión tenía una vida satisfactoria laboralmente, con una amplia red social, con buenos vínculos afectivos con su familia de origen y con su marido, y con capacidad de disfrutar, con el coro, con sus amigos etc.  

2. -¿Qué desencadenó esta situación en su aparato psíquico? 
Para explicarlo no me es suficiente el concepto de resiliencia que al principio señalé a partir de las definiciones de varios autores.  

Por ello, necesito recurrir al viejo concepto de “series complementarias” de Freud, que explica que un hecho de la actualidad despierta en el inconsciente situaciones de la infancia que han quedado sin resolver. Son las fantasías inconscientes las que perturbaron la posibilidad de salir reforzada del hecho traumático. Esto es lo que estamos explorando en el proceso terapéutico. Resignificar su historia. “Biografizar para comprender”, y para ello se necesita tiempo y un trabajo que desmonte resistencias y defensas, que protegen su historia biográfica, y que impiden comprender su situación actual, lo cual desencadena, como efecto colateral, la sintomatología clínica de dolores de cabeza, mareos e incapacidad de desarrollar una vida autónoma y satisfactoria.  

¿Qué le lleva a una mujer que está integrada socialmente, que es exitosa profesionalmente, que está bien vinculada a incapacitarse drásticamente en prácticamente todas las áreas de su vida y a detener su proceso evolutivo, ante la posibilidad “fantasmática” de perder a su marido. ? No me cabe duda de que algo antiguo y adormecido desencadenó esta amenaza de pérdida.  

El concepto de resiliencia me es insuficiente para entender y para tratar a esta paciente. Debo rastrear en su infancia y en el presente, en qué factores está sustentada su incapacidad de sobrellevar el trauma actual.  

Es notable que su marido, que salió ileso y vivió en primera persona la explosión continúa con su vida laboral y social normalmente.  

Me quedan muchas preguntas por responder. Una de ellas es ¿Cómo es posible que esta mujer haya sido resiliente y exitosa cuarenta años, para que de repente un hecho le trunque la vida y detenga su progreso para siempre? ¿Por qué no pudo resignificar el hecho traumático y seguir la vida hacia delante?. Me vuelve la pregunta ¿Qué despertó la amenaza de la pérdida de su marido? Por tanto, necesito salirme del concepto de Resiliencia, que lo que me dice es que esta mujer se derrumbó ante el trauma, que no fue resiliente, que no pudo superarlo. Esto no me permite abordar para comprender, y ayudar a esta mujer a revisar la relación entre la sintomatología y su biografía; sea ésta en el aquí y ahora de su vínculo con su marido, o sea en su historia diacrónica de su desarrollo.  
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Expongo una segunda viñeta clínica, ésta de terapia familiar, para ilustrar mi pensamiento.

CASO CLÍNICO Nº 2. ANORÉXICA

Nos consulta una familia por las serias dificultades que presenta su hija de 14 años. Se trata de una familia formada por el padre de 40 años , la madre, de 38 y su hija de 14. A la primera entrevista no viene la hija porque se niega a acudir. La niña está en tratamiento con una psicóloga que nos deriva a sus padres, dada la gravedad de la anorexia restrictiva que padece la menor. La familia nos narra, que el cuadro empezó a los 8 años, y que a lo largo de su evolución ha necesitado en tres ocasiones ser ingresada, debido al riesgo vital que presentaba por su caquexia o extrema delgadez. En la actualidad mide 1m 61 y pesa 39 kilos. Como es ya clásico ella se ve a sí misma como “una foca”.

La consulta a terapia familiar la viven como el último recurso, ya que han llegado a un callejón sin salida con los ingresos. La niña amenaza con suicidarse si la ingresan nuevamente. La madre confirma que aunque su hija ha salido con más peso después de cada ingreso se ha encontrado peor psíquicamente.

Si miramos la sintomatología desde la resiliencia, llegamos a la conclusión de que la niña no ha sido resiliente ante el trauma de que los niños a la edad de 8 años, en el colegio, la comenzaron a llamar gorda. Esto desencadenó el inicio de sus dietas que se van haciendo más estrictas a lo largo del tiempo. . .

Tratemos de ver por qué no fue resiliente esta niña. En el relato que la madre nos cuenta, nos describe una niña que siempre tuvo problemas. Empezó de recién nacida con una “alergia a la leche materna”, lo que le obligó a alimentarla desde el inicio con biberones. Tampoco toleraba los biberones con leche maternizada, por lo que sólo pudo después ser alimentada con leches vegetales. Estas circunstancias relata la madre, junto a la pena que le suscitaba la situación de su hija, le hizo mantenerla en una cuna en la habitación del matrimonio, hasta los 8 años. (Esto ha sido llamado por los psicoanalistas “niños de cohabitación”) La niña sale de la habitación conyugal a los ocho años que es cuando empieza a hacer régimen. El padre nos dice que veía mal que la niña hubiera dormido tantos años en su habitación con ellos, pero que transigió porque a su mujer le daba mucha pena.  

A los 8 años los padres deciden llevar a la niña a dormir sola en otra habitación. Como la niña se resistía al cambio y lloraba cada noche, la madre optó por dormir con su hija dejando solo a su marido en la habitación matrimonial.

Creo que en esta parte del relato podemos detenernos. La falta de resiliencia cuando la niña es llamada gorda parece ser que está epigenéticamente desarrollada por una dificultad en la relación de apego madre-hija. . . Llama la atención “la alergia a la leche materna” lo que a su vez favoreció por años la simbiosis materno-filial (por la culpa de la madre); el alejamiento del padre y las dificultades conyugales en crear un mundo de intimidad y sexualidad.  

Algunos factores que inciden en la patología mental de esta paciente 

-Fallo en la no exclusión de la hija del subsistema conyugal. La niña duerme con el matrimonio hasta los ocho años y luego la madre abandona el lecho conyugal para dormir con su hija. Aquí se demuestran las dos tesis de desviación comunicacional que expliqué al principio. La comunicación es francamente defectuosa y confusa ¿Cuál es el matrimonio? ¿Cómo hacen los padres para tener relaciones sexuales? ¿ Qué claridad se está dando en este caso en cuanto a lo que Ferenczi señala entre ternura y pasión?

-¿Cuales son y fueron las necesidades de esta madre y de este padre?

-Nunca ha habido un mensaje claro en cuanto a quien es la hija, quienes son los padres, cual es un buen funcionamiento conyugal, un buen funcionamiento parental, etc, que estructure un aparato psíquico sano.

-Hay un exceso de apego por parte de la madre, que Wynne lo ha denominado sobreimplicación emocional Para terminar quisiera comentar que hace varios años presenté un trabajo donde describía en la familia, las funciones estructurales que tiene la vida sexual de los padres. En aquel artículo yo insistía sobre como diferenciaba los subsistemas de forma clara e irreductible, describía como por la noche cuando se cierra con llave la puerta del dormitorio de los padres, éste es un mensaje clarificador, que expresa, sin confusión, quienes son los padres y quienes son los hijos.  

Con mi exposición espero haber ilustrado que a la resiliencia le falta, entre otros factores importantes, analizar en profundidad la calidad comunicacional, ya que es condición indispensable para constituir un aparato psíquico capaz de resistir, dependiendo de “la intensidad del trauma”, los avatares que la vida nos depare.

Bibliografía

-Barbagelata, N (1984) terapia familiar: circularidad, temporalidad y sexualidad. Revista psicopatología.  

-Barudy , J Y Dantagnam, M (2005) Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Ed Gedisa. Barcelona.  

-Cyrulnik, B. (2001) Los patitos feos Ed Gedisa. Barcelona.  

-Cyrulnik, B. (2002):El encantamiento del mundo. Ed Gedisa. Barcelona.  

-Cyrulnik, B. (2003) El murmullo de los fantasmas. Ed Gedisa. Barcelona.  

-Cyrulnik, B. (2005) Bajo el signo del vínculo. Una historia natural del apego. Ed Gedisa. Barcelona.  

-Cyrulnik, B. (2005) El amor que nos cura. Ed Gedisa. Barcelona.  

-Ferenczi, S. : confusión de lenguas

-Freud, S. (1972): Obras completas. Ed Biblioteca nueva. Madrid.

-Redes (2005) Editorial. Revista de psicopatología relacional e intervenciones sociales nº15. Diciembre de 
2005.

-Vanistendael, S Lecomte, J. (2002). La felicidad es posible. Ed Gedisa. Barcelona.

-Walsh, F (2004) Resiliencia familiar. Ed Amorrortu.  
Buenos Aires.

-Whalberg y otros

-Wynne, L. C. (1991) Un modelo epigenético de procesos familiares. En transiciones de la familia de Celia Falicov. Ed Amorrortu. Buenos Aires.

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