Trastorno por estrés postraumático, alergia y dolor crónico: ¿Patologías comórbidas o intercambiables?

Trastorno por estrés Postraumático, alergia y dolor crónico: ¿Patologías comórbidas o intercambiables?

Daniel Mosca*; Mónica Banchero.

* Coordinador Equipo de Factores Humanos del SAME (Sistema de atención Médica de Emergencias de la Ciudad de
Buenos Aires)
*Jefe Servicio de estrés Traumático del hospital Alvear

PALABRAS CLAVE: trauma, estrés, Alergia, Dolor crónico.

[5/2/2003]


Resumen

La sobrevida de un organismo depende de su capacidad de reaccionar y de adaptarse al contínuo estímulo de agentes físicos y emocionales que alteran el equilibrio al extremo de ponerlo en peligro. Para ello, los seres vivos han desarrollado una compleja respuesta adaptativa que posibilita la integración de distintos mecanismos dirigidos tanto contra estímulos externos como internos. Este proceso coordinado es llamado respuesta al stress e involucra la participación equilibrada tanto del sistema inmunológico y neuroendócrino como de los circuitos relacionados con la memoria y el dolor.

Los tres sistemas principales y básicos para la supervivencia del organismo son la memoria, la inmunidad y el dolor. El concepto de hipersensibilidad nos habla de una respuesta exagerada de los mecanismos fisiológicos que regulan la homeostasis de los sistemas adaptativos.

Luego de una situación traumática, existiendo la vulnerabilidad correspondiente y proceso de hipersensibilidad mediante, la memoria puede propiciar un trastorno por estrés Postraumático, la inmunidad puede devenir en alergia y la respuesta normal al dolor convertirse en un dolor crónico, en los tres casos sin estímulo nocivo externo. El ataque es recibido del mismo sistema defensivo.

Por último, desde las hormonas y neurotransmisores implicadas en estas tres patologías se analizará la posibilidad que estas puedan ser patologías comórbidas o intercambiables, o sea, que puedan coexistir o que la aparición de una de ellas impida el desarrollo de las otras.

La sobrevida de un organismo depende de su capacidad de reaccionar y de adaptarse al contínuo estímulo de agentes físicos y emocionales que alteran el equilibrio al extremo de ponerlo en peligro. Para ello, los seres vivos han desarrollado una compleja respuesta adaptativa que posibilita la integración de distintos mecanismos dirigidos tanto contra estímulos externos como internos. Este proceso coordinado es llamado respuesta al stress e involucra la participación equilibrada tanto del sistema inmunológico y neuroendócrino como de los circuitos relacionados con la memoria y el dolor.

Los tres sistemas principales y básicos para la supervivencia del organismo son la memoria , la inmunidad y el dolor. La memoria es un proceso constructivo y permanente que implica registro, fijación y posterior consolidación de conductas aprendidas, que permite articular de manera dinámica el conocimiento actual y el previo mediante palabras y signos. Durante el proceso de la memoria se producen un conjunto de cambios neuronales llamados engramas, estos son el resultado del aprendizaje y comprenden cambios bioquímicos y estructurales en los circuitos neuronales que participan.

La memoria declarativa implica los mecanismos cognitivos por los cuales se recuerda un acontecimiento del pasado. La memoria emocional implica la fijación de recuerdos con la activación simultánea del sistema motivacional. Ambos tipos de memoria forman un circuito interdinámico de activación-desactivación mediado por agentes neuroquímicos, que tienen su asiento anatómico entre la corteza cerebral y el sistema límbico, (hipocampo y amígdala principalmente). Este proceso es plástico y está en continua evolución permitiéndonos recordar y olvidar según sea necesario. (1)

La capacidad para el almacenamiento a largo plazo de los engramas depende de la plasticidad neuronal en la zona de procesamiento sensorial y de la integridad de los circuitos motivacionales vinculados al sistema límbico; se recuerda el contenido biográfico asociado a la significación emocional. El flujo de información en este circuito motivacional está modulado por la proyección colinérgica del núcleo basal de Meynet en la corteza hacia el hipocampo. Ya veremos más adelante, qué sucede cuando los dos sistemas se desconectan.

Sería imposible vivir recordando todo el pasado, por eso la memoria regula el proceso de entrada y salida de las representaciones con sus afectos correspondientes, en una compleja red de asociaciones que nos permiten seguir almacenando y mantener latente la posibilidad de volver a situaciones pasadas.

La inmunidad es el sistema defensivo del organismo frente a la infinita variedad de agentes microbianos infecciosos, capaces de provocar una amplia gama de patologías que podrían llevar a la muerte a quien las padece. Este sistema posee dos características fundamentales: la capacidad de distinguir lo propio de lo no propio; con lo cual el organismo puede defenderse de lo externo potencialmente dañino; y la memoria inmunológica, que le permite registrar de qué tiene que defenderse, exposición previa mediante, y cuáles son los mecanismos que tiene que activar. Las células capaces de llevar a cabo esta respuesta específica son los linfocitos T y B, quienes poseen receptores de alta afinidad para el reconocimiento de microorganismos presentes en el entorno. Esta respuesta puede culminar con la producción de anticuerpos (proteínas que reconocen al agresor fuera de la célula que la produce, como IgG, IgM e IgE); a lo que se denomina inmunidad humoral; o a la erradicación del agente agresor mediada por células efectoras (linfocitos T CD4 o CD8), lo que se denomina inmunidad celular. (2)

El dolor es una experiencia sensorial destinada a la protección del organismo, ya que permite identificar los estímulos externos que son nocivos. Se transmite por vías neurales específicas que se inician a nivel de terminaciones libres superficiales, que son receptores que responden liberando estímulos ante la injuria celular y tisular. De ellos el más importante es el neuropéptido llamado Sustancia P, quien produce hiperalgesia por vasodilatación y por la liberación de Histamina por los mastocitos que inducen inflamación. Luego la vía asciende por el asta dorsal y lateral de la médula espinal hacia el tálamo medial donde se producen conexiones con regiones de la corteza cerebral. La sustancia P funciona como neurotransmisor en las aferencias sensoriales primarias de la médula espinal y en la formación reticular ascendente (prolongación central del sistema interneuronal de la sustancia gris de la médula espinal). En este último espacio coexiste con la Serotonina, quien participa en el control del dolor, inhibiendo por vías descendentes la liberación de sustancia P de las neuronas sensoriales primarias nociceptivas. Este mismo rol inhibidor cumplen los Opiodes endógenos, principalmente las encefalinas. (3)
La sustancia P también se encuentra a nivel periférico, aunque en menor cantidad que a nivel central.

El concepto de hipersensibilidad nos habla de una respuesta exagerada de los mecanismos fisiológicos que regulan la homeostasis de los sistemas adaptativos. Se desencadena una respuesta patológica mediada por las mismas sustancias que regulan el sistema en condiciones normales. Para que este proceso se produzca hace falta un primer encuentro (sensibilización) con lo que luego va a devenir en nocivo. En ese primer momento la noxa externa existe. Luego, en un segundo momento, la noxa puede no estar presente para que se desencadene la respuesta exagerada y la consecuente patología. El elemento nocivo, no es un enemigo universal, sino que por el contrario es generalmente inocuo, salvo para determinados sujetos susceptibles que responden con un cuadro de hipersensibilidad.

Retomando los tres sistemas de supervivencia básicos que consideramos anteriormente, podemos aplicar a cada uno de ellos su correspondiente patología producida por el desarrollo de un cuadro de hipersensibilidad.

La alergia, como prototipo de este trastorno, distorsionando el sistema inmune. El TEPT (trastorno por estrés postraumático), alterando el sistema de memoria, ya que convierte en presente una amenaza del pasado. Y el dolor crónico, modificando la transmisión nociceptiva.
En el TEPT el sujeto fue expuesto a un hecho que devino traumático para él y por ende se transformó en nocivo.

Dicho evento es rememorado en imágenes diurnas o nocturnas, disparado por algún suceso que no necesariamente está relacionado en forma directa, en cualquier momento de la vida. La experiencia pasada, ahora en este segundo momento vivida como reexperiencia, es desencadenada por el fenómeno de hipersensibilidad. La alteración neuroquímica que se produce es el aumento en la liberación de catecolaminas (NA-DA), Cortisol y Opiodes. Estas sustancias actúan directamente sobre receptores ubicados en la amígdala (zona del SNC donde se procesa la memoria afectiva o emocional) y es este mismo hiperestímulo lo que torna disfuncional al hipocampo (zona del SNC donde se procesa la memoria declarativa)(4). Por lo tanto el disbalance produce la imposibilidad de expresar verbalmente lo que se siente. La memoria emocional queda disociada de la verbal y la persona no puede explicar lo que está sintiendo y pensando.

En la alergia el que se transformará en alérgeno (sustancia capaz de desencadenar una respuesta inmune), en un primer momento sensibiliza al sujeto susceptible. El sistema inmune alterado registra en su memoria a la sustancia antigénica e inicia la producción de IgE por los linfocitos B, los que producirán una liberación exagerada de Histamina y Serotonina
por los mastocitos, y serán las sustancias responsables de la sintomatología clínica de los procesos alérgicos. En el segundo encuentro, se produce el fenómeno de hipersensibilidad.

En el dolor crónico, el proceso es similar a los anteriormente mencionados. En un primer momento el sujeto se encuentra con un estímulo doloroso que produce la liberación de sustancia P y la consecuente sensación de dolor. Retirado el estímulo, el dolor debiera cesar, sin embargo, en sujetos hipersensibles, la señalización neural continúa aún sin la noxa presente, por lo tanto la liberación sostenida de Sustancia P es responsable de la sintomatología dolorosa. (5)

El paradigma de esto sería el dolor en el miembro fantasma (sucede en el 10 %de los amputados), donde no solamente no existe noxa, sino que ante la ausencia de receptor periférico para el estímulo, la producción de sustancia P continúa ininterrumpida. (5)

Las tres patologías comparten tanto la falta de Universalidad, ya que no todos los expuestos desarrollan enfermedad; como la falta de enemigo externo en el momento de la producción de la sintomatología. Por lo que en las tres el enemigo deviene en interno, ya que es el propio sistema el que se desajusta y termina dañando al sujeto produciendo un circuito de activación independiente del trauma, del alérgeno o del estímulo doloroso.
El perfil neuroquímico del TEPT (aumento de catecolaminas), es inductor de un disbalance a favor de la inmunidad humoral, ya que produce la activación de linfocitos productores de IgE y de IL4 (una citoquina responsable de la producción anticuerpos).

Se investigó que pacientes con TEPT tienen altos niveles de linfocitos CD45RO+en sangre periférica (lo que indica activación de la memoria inmunológica)(6), lo cual implica en forma directa la sobreproducción de IgE y de IL (7), que como ya vimos es un marcador de alergia. En este caso, son la Serotonina y la Histamina las que se encuentran muy aumentadas y son las responsables de los síntomas alérgicos en todas sus variantes. Estructuralmente de igual forma que el evento traumático, el alérgeno inocuo per se, pero devenido patógeno para determinada susceptibilidad, se transforma en una amenaza para la inmunidad. Esto significa que los sistemas de memoria e inmunológico, que son primariamente defensivos y protectores del organismo, en este caso se convierten en una amenaza.

Hace más de dos décadas el francés Jacques Charpin(8) postuló en la base etiológica de la alergia un episodio traumático, y equiparó el desarrollo de un TEPT a la sintomatología conocida de los fenómenos alérgicos. Además, postuló como único tratamiento eficaz para la alergia, la psicoterapia basada “en la posibilidad de recordar y hablar acerca del hecho traumático ”. Estudios más recientes (9), muestran que las personas que padecen alergia, particularmente fiebre del heno, tienen el doble de riesgo, en relación con los no alérgicos de padecer ataques de pánico. En base a esto podemos pensar que, dadas las alteraciones que comparten el TEPT y la alergia, la exposición al trauma podría desarrollar una u otra patología, según el sujeto tenga mayor susceptibilidad sobre su sistema de memoria o sobre la inmunidad.

La serotonina y la histamina provocan la liberación de Sustancia P, en la alergia está aumentada la producción de las dos primeras lo que podría favorecer el aumento de la Sustancia P en la interconexión neural, situación que podría predisponer en un segundo tiempo a la aparición de dolor crónico. (10)

El LTP (long term potentiation)(11) es un modelo animal utilizado en ratones expuestos a predadores estresantes para observar los efectos producidos sobre la memoria en la amígdala, luego de ser expuestos por única vez al factor estresante. Lo que se descubrió es un up regulation de receptores NMDA (sobre ellos acciona el glutamato, neurotransmisor excitatorio del SNC), los que serían responsables del llamado efecto kindling. El kindling que es dependiente de NMDA sobre la amígdala sería el responsable de la llamada memoria emocional activada de los pacientes que padecen TEPT(12) O sea que hace falta una primera exposición (traumática), para luego quedar sensibilizado y sin necesidad de estímulo externo autoactivarse y producir la reexperiencia. Otros estudios confirman que los antagonistas del NMDA (13), actuando sobre la memoria a corto plazo, vía amígdala, reducen el impacto emocional de una situación estresante, además de disminuir los síntomas disociativos en pacientes con TEPT.

La ketamina es utilizada en el tratamiento del dolor crónico, (14) la que actuando como anti-NMDA y en sinergismo con los opiodes produce la disminución del dolor. Otros estudios (15) muestran que el uso de ketamina produce una disminución del efecto kindling en la amígdala. Con esto vemos que el uso de dicha droga tanto por efecto anti NMDA, como por el sinergismo opiode, disminuye la sintomatología del TEPT y del dolor crónico.

Por otra parte, la noradrenalina (NA), quien se encuentra elevada en pacientes con TEPT, y es una de las responsables de síntomas , tales como reexperiencia intrusiva o ansiedad; favorece el desarrollo del kindling; por lo que se formaría un circuito viscioso: el kindling amigdalino por efectos del NMDA/Glutamato sobre la memoria emocional favorecería los síntomas disociativos del PTSD, y dichos síntomas al producir un aumento de catecolaminas, especialmente NA, retroalimentarían positivamente la continuación del kindling.

Hay evidencia de la implicancia del kindling en el TEPT (11) ¿podríamos utilizar también este concepto para explicar el desencadenamiento de los síntomas de la alergia mediados por una hipersensibilidad histaminérgica y/o serotoninérgica? ¿Y para la liberación sin estímulo de la sustancia P en el dolor crónico?

En el año 1995, Schurr y Mc Donald, (16) presentaron un estudio de una muestra de pacientes que padecían de dolor crónico, a medida que transcurría el tiempo, presentaban alteraciones de la memoria, no relacionadas con trastornos depresivos. Esta relación podría deberse al efecto que produce la sutancia P sobre el NMDA /Glutamato. O sea que la liberación prolongada de Sustancia P, a largo plazo estaría alterando los circuitos de la memoria en la amígdala. (17) Otras sustancias a considerar son los Opiodes, ya que tienen implicancia en las tres patologías en cuestión.

Los Opiodes son neuropéptidos que producen las neuronas del SNC y tienen efectos en las vías centrales del control de la analgesia. La liberación de ellos en la médula espinal, es estimulada por la vía descendente serotoninérgica; cuyo resultado es la inhibición de la liberación de sustancia P; con lo cual queda suprimida la sensación dolorosa (18).

Durante la situación traumática y en la reexperiencia se liberan opioides endógenos. Pitman en 1990, expuso a veteranos de guerra a situaciones que rememoraban escenas del combate, se les aplicó un estímulo eléctrico doloroso, y el umbral al dolor se halló notablemente aumentado. Esta analgesia fue bloqueada por naloxona (antagonista opiáceo). De esto se deduce que tanto en la reexperiencia como en la reexposición, la analgesia está mediada por opiodes(19).
Otros estudios aseguran que la administración de opiodes exógenos (morfina), posterior a la exposición traumática, disminuye la posibilidad de desarrollar síntomas disociativos (20).

Los opiodes actúan sobre el sistema inmune aumentando la inmunidad celular y disminuyendo la producción de anticuerpos. Estudios afirman que el uso de morfina en pacientes con HIV aumenta la concentración de linfocitos CD4, y este aumento es producido directamente por los opiodes (21). Además, los opiodes son potentes inhibidores del efecto kindling sobre la amígdala, con lo cual actuarían disminuyendo la posibilidad de desarrollar un TEPT (22). Los opioides, entonces, actuarían disminuyendo o suprimiendo los síntomas de las tres patologías en cuestión: en el TEPT, actuando sobre la memoria disociativa y sobre el kindling, en la alergia, disminuyendo la producción de anticuerpos, y en el dolor crónico, suprimiendo los síntomas dolorosos al inhibir directamente la producción de sustancia P.

El impacto sobre el sujeto, sea del trauma, del alérgeno o la noxa dolorosa, es en un primer momento sobre el sistema al cual afecta (memoria, dolor o inmunidad); pero parece ser que esta alteración directa o indirectamente tiene efecto sobre los demás sistemas; ya que la interconexión entre la liberación de una sustancia en antagonismo o sinergismo de la liberación o de la acción de otra; nos hace pensar que estamos hablando de patologías que pueden ser comórbidas o excluyentes.

La base por la cual creemos en patologías intercambiables, es que la exposición a sucesos traumáticos no solamente puede producir como patología un PTSD, sino que esa misma exposición puede no alterar el sistema de memoria, y producir patologías como la alergia o el dolor crónico, cuya etiología es la misma exposición traumática. La patología que se desarrolla es diferente, pero está regida estructuralmente por el mismo fenómeno de hipersensibilidad.
En la alergia la liberación sostenida de Histamina a nivel periférico promueve la producción de Sustancia P a nivel central. O sea que estaría favoreciendo el desarrollo del dolor crónico. El aumento de Histamina y de Sustancia P sinergizan el desarrollo de un cuadro de alergia o de dolor crónico. Pero, como tanto la Histamina como la Sustancia P, son poderosos inhibidores del Kindling amigdalino(23); estarían excluyendo el desarrollo de un TEPT. En este caso, la alteración no se produciría, al menos de manera directa sobre el sistema de memoria, ya que las sustancias antes mencionadas, aumentan el umbral del Kindling.

La Sustancia P sostenida del dolor crónico; aumenta la liberación de Histamina y Serotonina y de IgE con lo cual favorece el desarrollo de alergia. Pero la Sustancia P, inhibe el kindling; directamente porque antagoniza los efectos del NMDA e indirectamente por el aumento de Histamina. Nuevamente vemos que la Sustancia P, excluye el TEPT y sinergiza la alergia.

El ejemplo más claro de exclusión entre patologías es el de estudios realizados (24), donde observó que alergia a ciertos alimentos puede desencadenar convulsiones; produciendo un kindling amigdalino. Los síntomas convulsivos, sólo fueron suprimidos retirando el alimento inductor del fenómeno alérgico.

La Serotonina periférica que se halla aumentada en la alergia , favorece la producción de Sustancia P, con lo que predispone al desarrollo de dolor crónico. Pero la Serotonina actuando a nivel central inhibe los síntomas dolorosos. Y también a nivel central, inhibe el kindling amigdalino, con lo cual disminuye la posibilidad de desarrollo del TEPT.

Tanto el TEPT, como la alergia y el dolor crónico, tienen el mismo impacto sobre la inmunidad: los linfocitos CD4 y CD8, se encuentran disminuidos (25). Como correlato directo de esto, hay una sobreproducción de anticuerpos, con lo que el disbalance neto es el aumento en la inmunidad humoral.
Con esto los pacientes que padecen TEPT, alergia o dolor crónico comparten la misma susceptibilidad de desarrollar ciertas infecciones virales, donde es necesaria la participación de la inmunidad celular.

El modelo animal TDS (time dependent sensitization)(26) realizado con ratas, explica que una vez sensibilizado el animal a determinada sustancia estresora, cada vez es menor la cantidad de estresor necesario para desencadenar la respuesta. A mayor tiempo de sensibilizado, menor “sensibilizador ” se necesita. Además el paso del tiempo, más allá del estresor, produce que aumente la respuesta. Este modelo es compartido por las tres patologías expuestas.

En el TEPT, una vez que el sujeto fue expuesto a la situación traumática, a medida que pasa el tiempo, el detonante necesario para provocar la reexperiencia es cada vez menor y la respuesta que se produce es de mayor intensidad. En la alergia, con el paso del tiempo el alérgeno necesario para desencadenar la respuesta inmune es mínimo y la sintomatología que produce aumenta cualitativa y cuantitativamente. En el dolor crónico, luego de la sensibilización inicial, la sensación dolorosa aumenta con el tiempo y paulatinamente va resistiendo todo tipo de tratamiento analgésico.

El estrés es una respuesta estereotipada y adaptativa a un estímulo adverso, que conlleva un reacomodo de los mecanismos neurohumorales regulatorios, que finaliza cuando ese estímulo se retira .

La respuesta al estrés implica el aumento de la actividad simpática, con el consecuente aumento en la liberación de catecolaminas; lo que permite el estado de alerta y potencial huida que posibilitará la supervivencia del organismo expuesto. El Cortisol es producido por las glándulas suprarrenales y es la hormona antiestrés por excelencia, ya que con su aumento, finaliza la respuesta provocada por las catecolaminas.

Niveles bajos de cortisol en plasma luego del trauma sería predictivo del desarrollo de un TEPT posterior (27). También en el dolor crónico y en los procesos alérgicos, los niveles de Cortisol están disminuidos, y la sintomatología remite con la administración de glucorticoides (28). Esta disminución del cortisol provoca una hiperrespuesta adrenérgica por falta de supresión.
Podría plantearse que tal vez en el TEPT, en el dolor crónico y en la alergia se produzca una hipersensibilidad a la respuesta al estrés que sigue al trauma como factor etiológico común. Luego de esta exposición y según la predisposición individual de cada uno, puede afectar los sistemas de memoria, inmunológico o de transmisión dolorosa y adquirir la posterior patología.

Conclusiones

La estructura de las enfermedades revisadas en este trabajo está regida por un fenómeno de hipersensibilidad. Según este modelo, el sistema que en un principio era defensivo, se altera de tal manera que la amenaza para el organismo pasa a ser ese mismo sistema que antes lo protegió.
Hay estudios que muestran una comorbilidad aumentada entre TEPT y dolor crónico (29); entre alergia y TEPT (9) y entre alergia y dolor crónico (30)(31). En muchas ocasiones puede encontrarse como antecedente una situación traumática en la historia de los sujetos que fueron estudiados.

Debería continuar desarrollándose la investigación acerca del factor de exclusión entre las patologías y si el disbalance entre sustancias que se produce, tal como lo hemos desarrollado en el presente trabajo, puede encaminarse en una dirección, anulando las demás posibilidades. Si esto fuera así, un sujeto al exponerse a una situación traumática sería pasible de desarrollar un fenómeno de hipersensibilidad, pudiendo presentar como cuadro patológico un TEPT, una alergia o un dolor crónico.
Esto traería importantes implicancias en el diagnóstico y tratamiento futuros de las víctimas de trauma

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