Evaluación de las "necesidades asistenciales" en pacientes esquizofrénicos atendidos en un hospital de día.

Evaluación de las "necesidades asistenciales" en pacientes esquizofrénicos
atendidos en un hospital de día.
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2001; 5(4)

Celso Iglesias García, Juan Carlos Illescas Escobar, Ramón Lucio Pellón, Susana, Santamarina Montila
y María José Alonso Villa.
Servicio de psiquiatría hospital Valle del Nalón. Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias (España).
Dirección para correspondencia:
Celso Iglesia García
Jefe de Servicio de Psiquiatría
Servicio de psiquiatría Valle del Nalón
C/ Jove y Canella 1, Langreo 33900. Asturias (España).
Tel. : +34 985 67 53 00
E-mail: icelso@yahoo. es
PALABRAS CLAVE: Evaluación de necesidades, esquizofrenia, hospital del día.
KEYWORDS: Need assessment, Schizophrenia, Day hospital. )

Resumen
El presente trabajo estudia las necesidades asistenciales de un grupo de pacientes diagnosticados de Psicosis
Esquizofrénica y tratados en un hospital de Día. Se estudiaron 36 pacientes que atendidos en un hospital de Día
integrado a un Servicio de psiquiatría de área. Por medio de la escala HoNOS se evaluaron las áreas de salud en
las que se presentaban necesidades no cubiertas y posteriormente se realizó una revisión de la literatura
existente con el fin de determinar las intervenciones terapéuticas eficaces. Las necesidades no cubiertas se
pueden clasificar en tres dimensiones principales: daño (psicopatología y deterioro cognitivo), autonomía personal
y participación social. Se plantea una modelo de actuación multimodal (psicofarmacológico y psicoterapéutico).
Abstract
The present paper reports the health needs of a group of schizophrenics patients. 36 patients with schizophrenia
attending to a psychiatric Day hospital were interviewed with the HoNOS scale. In a second phase we reviewed
the existing evidence about the effectiveness of the different therapeutic approaches. We found health needs in
three main areas: impairment (psichopatholoogy and cognitive deficit), activity and participation. We propose a
multimodal therapeutic program (psychothreapeutic strategies on a suitable psychopharmacologic base).

Introducción
En la actividad clínica tradicional, el paciente transmite al médico una serie de informaciones que, tras un proceso
de análisis informal, determinado por la experiencia y conocimientos del profesional, le son devueltos en forma de
impresión diagnóstica y propuesta terapéutica (1). Para que el resultado del proceso sea óptimo, el profesional
debe hacer encajar, al menos, tres elementos: las expectativas del paciente, la evidencia científica existente y las
posibilidades del sistema sanitario.
La exigencia de introducir rigor en el proceso de análisis de la demanda y su transformación en propuestas
asistenciales (2), ha propiciado la aparición del concepto de necesidad asistencial entendido como la diferencia
entre lo que en términos de salud "es" y lo que "debería ser" (3, 4); es decir, en qué medida el estado de salud es
susceptible de ser mejorado con los conocimientos y medios disponibles (capacidad de beneficio) (5, 6, 7, 1). A
partir de este concepto se ha desarrollado la metodología de evaluación de necesidades asistenciales, que puede
ser definida como: un conjunto de procedimientos sistemáticos realizados con el fin de establecer prioridades y
tomar decisiones relativas a mejoras en programas u organizaciones y asignación de recursos (3).
El presente estudio trata de evaluar las necesidades asistenciales de un grupo de pacientes diagnosticados de
psicosis esquizofrénica y atendidos en un hospital de día, con el fin de tener una base racional para planificar
actuaciones que cumplan los criterios de adecuación y eficacia. En una primera parte se evalúa la situación de
salud de los pacientes y en la segunda se revisan las posibilidades de actuación terapéutica a la luz de la
evidencia científica.

Pacientes y métodos
La investigación fue realizada sobre los pacientes esquizofrénicos que acuden a un hospital de Día que forma
parte de un Servicio de psiquiatría de área. El Servicio atiende a una población de referencia de 85. 000 habitantes
y, además del hospital de día, cuenta con una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica para enfermos agudos de 8
camas y un Centro de Salud Mental. No existen en el área de captación establecimientos asistenciales de media o
larga estancia o residenciales; todos los pacientes estudiados residían en un domicilio particular.
La muestra está compuesta por 36 pacientes, de los cuales 28 (77, 8%) eran hombres y 8 (22, 2%) mujeres. La
edad media fue de 37, 3 años (D. E. = 9, 67) con un rango de edades comprendido entre los 21 y los 70 años. Otras
características sociodemográficas se muestran en la tabla 1. Todos los pacientes estaban diagnosticados de
alguna forma de psicosis esquizofrénica, siendo la forma paranoide la más frecuente (80, 6%).

tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes
esquizofrénicos en tratamiento en hospital de Día.

La evaluación fue realizada a partir de la información aportada por el paciente, la familia y las notas del personal
de enfermería del hospital de Día. Se recogió la información sociodemográfica y clínica del paciente en un
cuestionario "ad hoc" y los datos relativos a necesidades asistenciales se obtuvieron mediante la administración
de la escala HoNOS (8, 9); la escala HoNOS está compuesta por 12 ítems que evalúan otros tantos aspectos de la
situación del paciente agrupados en cuatro categorías: conducta, deterioro, situación clínica y situación social.
Para el tratamiento estadístico de los datos se utilizaron métodos descriptivos y se analizó la homogeneidad de las
distintas variables de la escala HoNOS mediante un análisis de conglomerados jerárquicos que permite reunir en
un mismo grupo a las variables de una escala que presentan resultados semejantes entre sí y diferentes a los de
los otros grupos.

En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos en las distintas áreas recogidas en la escala HoNOS. Los
problemas que se presentan con más intensidad son: los síntomas mentales no psicóticos ni depresivos y las
dificultades para la socialización. Solo en tercer lugar aparecen síntomas psicóticos (delirios y/o alucinaciones). En
el polo contrario, encontramos que las conductas autoagresivas y las condiciones de vida son las áreas
representadas con menor intensidad.

tabla 2. Valores promedio y desviación estándar (D. E) de las
distintas áreas evaluadas en la escala HoNOS.

Mediante el "análisis de conglomerados" de las variables cuyo resultado promedio fue mayor de 1, se obtuvo la
matriz de correlaciones entre las variables de la escala HoNOS restantes (Tabla 3) en la que se observa que las
variables psicopatológicas (delirios y alucinaciones y otros problemas mentales no depresivos) aportan
información homogénea susceptible de ser resumida en una sola dimensión, lo que nos permite clasificar las
necesidades asistenciales más importantes de nuestra muestra de pacientes esquizofrénicos atendidos en Hospital
de Día en cinco áreas: problemas con las relaciones; psicopatología no afectiva (psicótica y no psicótica);
deterioro de la capacidad cognitiva; síntomas depresivos y limitación en las actividades de la vida cotidiana.

tabla 3. Matriz de correlaciones entre variables incluidas.

Discusión
En primer lugar se debe considerar que la evaluación de necesidades está siempre dirigida a aumentar el
conocimiento de la situación de salud una población concreta (1), ya que los resultados están mediatizados por
circunstancias concretas y cambiantes (características de los pacientes y recursos asistenciales locales). De lo
anterior se desprende que, a pesar de la gran utilidad del método, no es posible la generalización de los
resultados a otros ámbitos que presenten condiciones diferentes (10). A pesar de lo anterior, nuestros datos
coinciden con los de otros estudios realizados en ámbitos geográficos diferentes (11, 12) al considerar los
aspectos psicobiológicos y cognitivos y sociofamiliares como necesidades primordiales; diferenciando en nuestro
caso, una dimensión psicopatológica no afectiva (psicótica y no psicótica) y otra dimensión depresiva con entidad
propia (12, 13).
En el presente estudio llama la atención que no aparezcan necesidades prioritarias en dos áreas como la laboral y
la física. Es un hecho conocido que los pacientes con trastorno mental severo y los esquizofrénicos en particular
tienen una alta tasa de desempleo, incluso en los casos en que existe un interés manifiesto por el trabajo (14,
15). En nuestro caso, la escasa presencia de necesidad en el área laboral puede deberse a dos características
peculiares: en primer lugar, a la existencia de una cobertura importante de este aspecto, derivada de una política
asistencial que prima la integración laboral desde el inicio de la enfermedad y que se lleva a cabo en estrecha
colaboración con las administraciones local y regional; y, en segundo, porque en la evaluación se consideró como
necesidad cubierta la integración de la persona en cualquier actividad remunerada, independientemente que esta
no estuviese a la altura de las expectativas que pudiera tener el sujeto antes de contraer la enfermedad. En
cualquier caso, en el aspecto laboral existen datos claros que indican que el empleo (más el empleo apoyado o
normalizado que la formación prelaboral o actividad ocupacional) mejora la evolución de los esquizofrénicos
incrementando la autoestima, disminuyendo los síntomas y reduciendo la dependencia (16, 17).
Los enfermos con trastornos mentales severos suelen tener tasas altas de enfermedad física (18). En nuestro
caso, sin embargo, los problemas físicos o la discapacidad derivada de ellos no fueron valorados como una
necesidad importante. Este hecho, pudiera deberse a que todos los pacientes que ingresan en el hospital de Día
ya están recibiendo atención psiquiátrica ambulatoria, lo que probablemente da lugar a que en la trayectoria
asistencial previa, que en la mayoría de los casos incluye algún ingreso hospitalario, se hayan atendido
adecuadamente los problemas de salud física que pudiera presentar el paciente.

Como se ha comentado previamente, todo proceso de evaluación de necesidades asistenciales lleva aparejada la
determinación de estrategias terapéuticas efectivas (capacidad de beneficio). En el caso del abordaje de los
síntomas psicóticos, sabemos que los antipsicóticos convencionales se han mostrado útiles en la esquizofrenia en
el control del síndrome delirante-alucinatorio, en la disminución de recaídas y en la mejoría del funcionamiento de
los pacientes. Aún así, su perfil de efectos secundarios (sedación, trastornos del movimiento, parkinsonismo,
convulsiones, hipotensión, mareos, incremento de peso) los convierten en un tratamiento imperfecto (19, 20, 21).
En cuanto a la clozapina la revisión sistemática de los estudios realizados con esta sustancia indica que mejora la
satisfacción de los pacientes y es más efectiva que los antipsicóticos típicos en cuanto a la reducción de los
síntomas, aunque aún está por determinar claramente su efecto sobre el funcionalismo a largo plazo (22). El resto
de antipsicóticos atípicos puede ofrecer eficacia antipsicótica con menos efectos secundarios; no obstante, no han
demostrado una total equivalencia en cuanto a efectividad con la clozapina y sus afectos a largos plazo aún han
de ser estudiados cuidadosamente (23, 24, 25). Las comparaciones indirectas por métodos de meta-regresión no
aclaran si existen diferencias entre los distintos antipsicóticos atípicos cuando se utilizan a dosis equivalentes
(26).
En cuanto al abordaje de los síntomas no psicóticos, existen datos que muestran que el tratamiento con
quetiapina resulta más eficaz para el control de la ansiedad que los antipsicóticos convencionales (27, 28). En el
campo de la patología afectiva nos encontramos con que los antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia
para el tratamiento de la depresión residual y secundaria de la esquizofrenia (29). Aunque los nuevos
antidepresivos suelen utilizarse de manera preferente por su mejor perfil de efectos secundarios, existen pocos
datos sobre su empleo en el tratamiento de la depresión en la esquizofrenia y sobre sus posibles interacciones con
las medicaciones antipsicóticas (30). En los últimos años han aparecido estudios abiertos cuyos datos sugieren la
eficacia de los nuevos antipsicóticos para el control de los síntomas afectivos (31, 32, 33). En teoría el
tratamiento con antipsicóticos atípicos debería redundar en una menor la incidencia de los distintos síndromes
depresivos que pueden aparecer en el curso de la enfermedad esquizofrénica.
Existen estrategias de abordaje psicológico que han demostrado efectividad tanto para el tratamiento de los
síntomas positivos como los negativos en la esquizofrenia. En el ámbito de los síntomas positivos, técnicas como
la terapia cognitivo-conductual cuando se aplica por profesionales experimentados a pacientes receptivos, produce
una disminución sustancial del riesgo de recaídas (34). Las técnicas de economía de fichas son efectivas en el
tratamiento de los síntomas negativos, aunque resulta poco claro si los resultados son reproducibles, clínicamente
significativos y si se mantiene más allá de la duración activa del programa (35).
En cuanto a la rehabilitación cognitiva, ya Bellack (36) se preguntaba si sería posible en la esquizofrenia y, de ser

así, si sería eficaz. Desde estas posturas escépticas se ha pasado a dar una importancia cada vez mayor al papel
del déficit cognitivo en esta enfermedad, debido a su impacto en la discapacidad y a la posibilidad de que se
comporte como un factor limitante para el trabajo de rehabilitación (37, 38). En el momento actual existen datos
suficientes para afirmar que el déficit cognitivo que aparece en los enfermos esquizofrénicos es modificable; pero
las investigaciones sobre la eficacia de los programas de rehabilitación psicológica en la esquizofrenia se
encuentran en fase preliminar, sin aportar aún argumentos concluyentes (39, 40). En los últimos años ha cobrado
importancia la relación entre antipsicóticos y déficit cognitivo. Mientras que los antipsicóticos clásicos no parecen
afectar al déficit neuropsicológico (41), existen datos que orientan hacia la aparición de mejoría de las funciones
cognitivas en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos atípicos (42, 43). Gallhofer et al (44)
encontraron que la risperidona y la clozapina preservaba las funciones cognitivas mejor que los antipsicóticos
convencionales y, posteriormente, en un estudio comparativo realizado por el grupo Canadiense de Investigación
en cognición y esquizofrenia, se observó que la olanzapina producía un incremento sustancial en las capacidades
cognitivas de los sujetos, superior al observado con risperidona y haloperidol (45). A pesar de que estos
resultados son prometedores, los datos deben ser valorados con prudencia, debido a los problemas metodológicos
inherentes a los estudios neuropsicológicos en la esquizofrenia: algunos relacionados con la complejidad del
concepto esquizofrenia (validez de constructo) y otros referidos al método neuropsicológico. (46, 47).

También existen dudas en cuanto la eficacia de las estrategias de entrenamiento en habilidades de la vida
cotidiana. Algunos estudios rigurosos realizados en este ámbito han tenido resultados que no permiten asegurar la
eficacia del tratamiento, por lo que para que estas técnicas continúen formando parte de los programas de
rehabilitación sería deseable que se hiciese sobre la base de los resultados positivos obtenidos en ensayos
metodológicamente correctos (48).
En cuanto a las habilidades sociales, nuestros datos abundan en la consideración de que se trata de una
dimensión independiente (49) que precisaría de un abordaje específico. La eficacia de los programas de
entrenamiento en habilidades sociales en el tratamiento de personas esquizofrénicas ha sido documentada en
algunos estudios (50, 51, 52, 53, 54, 55). Sin embargo, los resultados no son tan satisfactorios cuando se evalúa
la eficacia en relación con la generalización (transferencia de habilidades adquiridas en la terapia a situaciones de
la vida cotidiana) y duración de los efectos de la terapia (53, 56). U trabajo reciente (57) demuestra que la
aplicación de un programa de entrenamiento en habilidades sociales centrado en el ámbito laboral mejoraba la
capacidad de integración (búsqueda y mantenimiento de trabajo) que se mantenía con contactos periódicos
breves tras la intervención; sin embargo, otros autores continúan defendiendo que la mejora de habilidades
sociales que se consigue con los programas específicos de entrenamiento, no tiene un efecto claro en la
prevención de recaídas, psicopatología o estatus laboral (58). Otro elemento a tener en cuenta viene dado por
Hemsey (59), quien postula que la retirada y el aislamiento social de los pacientes esquizofrénicos, serían formas
de evitar situaciones sociales demandantes que sobrecargan el sistema cognitivo de los sujetos creándoles un alto
grado de estrés. Si esta hipótesis se demuestra cierta, la mejoría en las funciones cognitivas mediada por el
tratamiento con nuevos antipsicóticos y la rehabilitación cognitiva facilitaría indirectamente la integración social
del esquizofrénico.
En conclusión, los datos anteriores, nos permiten plantear un modelo asistencial para el hospital de Día que,
siguiendo el esquema de discapacidad planteado por la OMS (60), encaje las cinco áreas detectadas por la escala
en tres dimensiones: daño (psicopatología no afectiva, psicopatología afectiva y déficit cognitivo), la actividad
individual (actividades de la vida cotidiana) y participación social. La diversidad sintomatológica y la existencia de
distintas posibilidades terapéuticas eficaces sugieren la necesidad de un modelo de tratamiento multimodal que
incluya distintas técnicas psicosociales rehabilitadoras, conjuntamente con un tratamiento psicofarmacológico que
permita conseguir una mejoría sintomatológica global sin deteriorar o, incluso mejorando, el déficit cognitivo.

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