INTRODUCCIÓN: RESEÑA HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES
Desde los principios del conocimiento médico se ha utilizado el concepto de manía aunque inicialmente no describiendo una entidad nosológica, sino que servía para describir un estado de agitación y delirio.
Es en el siglo XIX cuando Falret y Baillarger realizan la primera descripción de la enfermedad desarrollando su historia natural. Falret, habla de el trastorno circular, en el que se suceden episodios de manía y de depresión. Baillarger describe su trastorno de doble forma, que se caracteriza por dos periodos, uno de depresión y otro de excitación.
Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, desarrolló una clasificación de las enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis deteriorantes o demencia precoz. Dentro de las psicosis maniaco-depresivas, señaló el carácter episódico con recuperación intermedia, así como, la historia familiar del trastorno. Kraepelin engloba dentro del mismo grupo las formas unipolares de las bipolares. Establece los criterios para el diagnóstico de:
Estados maníacos: Los síntomas más representativos son la fuga de ideas, elevación del humor y aumento de la actividad.
Formas mixtas: Se establecen rasgos de manía y de melancolía, de forma que en los cuadros se suceden rasgos que corresponden a ambas enfermedades, sin que puedan clasificarse en ninguna de ellas.
Bleuler, concibe la enfermedad maníaco-depresiva y la esquizofrenia como un mismo trastorno, de modo que un enfermo, presenta características predominantemente cercanas a uno o a otro, y un mismo paciente puede estar en diferentes puntos según el momento evolutivo.
Leonhard en 1957, realiza una gran aportación al diferenciar dentro de los trastornos afectivos las formas bipolares de las formas monopolares. Esta separación aporta importantes ventajas, tanto desde el punto de vista clínico como experimental. Angst y Perris, posteriormente, en diversos trabajos, aportan carasterísticas diferenciales de estos dos grupos, en cuanto a datos evolutivos, epidemiológicos, genéticos, etc.
CLASIFICACIÓN
La observación y la descripción de los síntomas, evolución y otras características de las enfermedades, nos permite obtener clasificaciones de éstas. La importancia de establecer una clasificación, se debe a la necesidad de ordenar un grupo de enfermedades heterogéneo de modo que esto nos permita un mejor conocimiento del trastorno. El desarrollo de la actividad científica necesita de las clasificaciones para formulación de hipótesis y diseño de experimentos, además, estas clasificaciones requieren también ser confirmadas o no desde un punto de vista científico.
La obtención de una clasificación aceptada por todos es difícil, pero en el caso de los trastornos afectivos y dentro de ellos los trastornos bipolares ha sido, si cabe, más controvertido. Por ello, a pesar de las múltiples propuestas que se han realizado, todavía no se ha llegado a un consenso y las clasificaciones existentes en la actualidad están en continuo cambio.
Clasificación de Klerman
Divide los trastornos bipolares en seis grupos:
I. Episodios de manía y episodios de depresión.
II. Hipomanía-depresión.
III. Origen farmacológico.
IV. Ciclotímia.
V. depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolar.
VI. manía monopolar.
Clasificación de St. Louis
Esta clasificación propuesta por un grupo de la Universidad de Washington (1972), divide los trastornos afectivos en dos grupos:
* Primarios: Son aquellos que no tienen antecedentes de enfermedades psiquiátricas o somáticas.
* Secundarios: El grupo de trastornos secundarios está formado por los pacientes con antecedentes de algún trastorno físico o psíquico o acontecimientos estresantes psicosociales.
El objetivo de la creación de ésta clasificación es la formación de dos grupos homogéneos que sirvan para la investigación. Además establecen unos criterios diagnósticos de manía:
A. euforia o irritabilidad.
B. Al menos tres de los siguientes síntomas:
* hiperactividad.
* verborrea.
* fuga de ideas.
* Grandiosidad.
* Disminución del sueño.
* distraibilidad.
C. Duración de al menos dos semanas y sin la coexistencia de trastornos psiquiátricos previos.
Feighner, en 1981, propone la siguiente clasificación:
* bipolar i con manía.
* bipolar ii con hipomanía.
* manía unipolar.
* depresión unipolar con historia familiar de manía.
* depresión unipolar con historia familiar de manía.
Andreasen y Winokur
Andersen y Winokur, en1979, clasifican los trastornos afectivos en primarios y secundarios. Los primarios los clasifican en bipolares y unipolares, y éstos últimos en unipolares puros (historia familiar de depresión), no familiares y del espectro depresivo (este último haciendo referencia a pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo, toxicomanías, personalidad antisocial. . . ).
Criterios Diagnósticos para la Investigación (RDC)
Los RDC (Criterios Diagnósticos y de Investigación), promovidos por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, se describen como una elaboración y una modificación de los criterios de Feighner. Posteriormente, se publica una revisión (RDC-R) muy similares a los de la edición previa. A continuación vamos a exponer los criterios de la edición revisada.
Criterios:
Para la catalogación del trastorno maníaco se deben cumplir los criterios A, B, C, D y E:
A. Uno o más periodos distintos de un humor predominantemente elevado, expansivo o irritable. El timismo elevado, expansivo o irritable debería ser parte prominente de la enfermedad, y relativamente persistente, si bien puede alternarse con humor depresivo. No debería ser incluido aquí si aparentemente es debido a uso de drogas o alcohol.
B. Si el humor es elevado o expansivo deben hallarse claramente un mínimo de tres de los siguientes ítems; si el humor es únicamente irritable deben hallarse cuatro:
1. Mayor actividad de lo habitual, o bien inquietud física.
2. Más hablador de lo habitual.
3. fuga de ideas o sensación subjetiva de pensamiento acelerado.
4. Exagerada autoestima y grandiosidad que puede ser delirante.
5. Disminución de la necesidad de dormir.
6. distraibilidad.
7. Participación en actividades sin valorar las consecuencias que de ellas pueden derivarse.
C. El trastorno global es tan intenso que por lo menos se da uno de los siguientes apartados:
1. Es imposible mantener una conversación coherente.
2. Grave incapacidad social, laboral, escolar o familiar.
3. Requiere hospitalización.
D. los cambios maníacos se mantienen durante una semana o cualquier duración si requiere hospitalizació.
E. No hay ninguno de los rasgos siguientes que sugieren esquizofrenia, aunque no deben ser valorados si son secundarios al abuso de alcohol y drogas:
1. Ideas delirantes de control o influencia, difusión inserción o robo del pensamiento.
2. Alucinaciones no afectivas de cualquier tipo a lo largo de uno o varios días o intermitentemente a lo largo de una semana.
3. Alucinaciones auditivas, en las que una voz hace comentarios sobre la conducta o pensamiento del sujeto, o bien varias voces hablan entre ellas.
4. Durante más de una semana no ha presentado síntomas maníacos o depresivos pero sí ideas delirantes o alucinaciones.
5. Durante más de una semana el paciente ha estado sin síntomas maníacos prominentes pero con trastornos formales de pensamiento, afecto plano o inapropiado, o conducta gravemente desorganizada.
Para el diagnóstico del trastorno hipomaníaco, según los RDC,
deben cumplirse los siguientes cuatro criterios:
A. Haber existido un periodo con humor elevado, expansivo o irritable, que debe ser persistente o presentarse con frecuencia, pudiendo alternar con estado de ánimo depresivo, no incluyendo los cambios del humor debidos a alcohol o drogas.
B. Presentar al menos dos síntomas del apartado B para trastornos maníacos, si el humor es expansivo o tres síntomas si el humor es irritable.
C. Estado de ánimo alterado al menos dos días. El diagnóstico es probable si dura de dos a seis días y seguro si dura una semana.
D. No se deben cumplir criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo ni trastorno maníaco.
Podemos diagnosticar trastorno depresivo bipolar con manía bipolar i si el sujeto ha cumplido alguna vez criterios diagnósticos para trastorno maníaco y para trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.
El trastorno depresivo con hipomanía bipolar ii es aquel que cumple criterios de trastorno hipomaníaco y trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
Las clasificaciones actuales sobre el trastorno bipolar utilizadas más frecuentemente en clínica son la CIE-10 de la OMS y la clasificación americana DSM-IV cuyo contenido vamos a desarrollar a continuación.
CIE-10
La CIE-10 incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente).
El trastorno bipolar clasificado dentro del capítulo F31, se caracteriza por la aparición de al menos dos episodios en los que existe una alteración del estado de ánimo, bien en forma de exaltación, aumento de actividad y aumento de vitalidad, bien en forma de disminución del estado de ánimo, de la vitalidad y de la actividad. Incluye los conceptos: trastorno maníaco-depresivo, psicosis maníaco-depresiva y Reacción maníaco-depresiva. No contempla los episodios maníacos aislados.
Dentro del apartado F31, esta clasificación diferencia:
* F31. 0 trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco:Para su diagnóstico es necesario que el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
* F31. 1 trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
* F31. 2 trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
* F31. 3 trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
* F31. 4 trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.
* F31. 5 trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas picóticos.
* F31. 6 trastorno bipolar, episodio actual mixto: Sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar sólo deberá hacerse di ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la maor parte de la enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.
El episodio maníaco aislado (F30), caracterizado por la exaltación del humor y el aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental del individuo es contemplado en un apartado distinto del trastorno bipolar. Si existen episodios anteriores depresivos o maníacos, se debe recurrir al diagnostico de trastorno bipolar. Se clasifica según tres niveles de gravedad en:
* F30. 0 Hipomanía: exaltación leve y persistente del ánimo (durante varios días seguidos), aumento de la vitalidad y, por lo general, sentimientos de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. EL individuo se vuelve más sociable, hablador, familiaridad excesiva, mayor vigor sexual y una disminución de las necesidades de sueño, sin interferir de forma grave con la actividad laboral o provocar rechazo social. Puede alterarse la capacidad de concentración y atención. No se acompaña de alucinaciones o de ideas delirantes. Debe durar al menos varios días seguidos.
* F30. 1 manía sin síntomas psicóticos: exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, acompañado de aumento de la vitalidad y varios de los siguientes síntomas: logorrea, disminución de las necesidades del sueño, optimismo excesivo y en algunos casos proyectos extravagantes, gastar dinero de forma excesiva, etc. En algunos episodios el humor es irritable y receloso más que exaltado. Debe durar al menos una semana y debe ser lo suficientemente grave como para alterar la vida laboral y social de forma más o menos completa.
* F30. 2 manía con síntomas psicóticos: Es una forma de manía más grave, donde aparecen ideas delirantes con fuga de ideas y logorrea que pueden hacer incomprensible el lenguaje. Las ideas delirantes y las alucinaciones pueden clasificarse de congruentes y no congruentes con el estado de ánimo. La excitación y la actividad física intensas pueden dar lugar a agresiones o violencias.
La ciclotimia (F34. 0), previamente considerada dentro de los trastornos de la personalidad, se incluye en esta clasificación dentro de los trastornos del humor persistentes. Se caracteriza por una inestabilidad persistente del estado de ánimo con periodos de depresión y de euforia leves, ninguno de los cuales satisface los criterios diagnósticos de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente. Tiene un curso crónico y no se relaciona con acontecimientos vitales.
Esta clasificación es más práctica y realista que la edición previa. Se diferencia de ésta por:
1. Diferenciar los episodios únicos de los trastornos bipolares de otros trastornos que presentan múltiples episodios.
2. Considerar la gravedad: en el episodio depresivo y también en el episodio maníaco distingue una forma leve-moderada y otra grave.
3. Incluye la ciclotimia como trastorno del humor persistente, en lugar de como trastorno de la personalidad, ya que estudios familiares han demostrado que existe una relación genética con los trastornos del humor y por que a veces responden a los mismos tratamientos que éstos.
4. Crea una nueva categoría para la hipomanía, que en la CIE-9, estaba incluida dentro de la psicosis maníaco-depresiva, tipo maníaco.
5. La CIE-10 acepta que el inicio de cada episodio pueda estar en relación con situaciones estresantes, mientras en la CIE-9 se excluyen los tipos desencadenados por alguna situación de éste tipo.
6. En el anexo I define los criterios provisionales para el trastorno bipolar ii que son idénticos a los del DSM-IV.
DSM-IV
La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo.
En los trastornos bipolares de han dividido en trastorno bipolar i, trastorno bipolar ii, trastorno ciclotímico y trastornos bipolares no especificados. Como categorías a parte están el trastorno del humor inducido por sustancias y el trastorno del humor debido a enfermedad médica.
Dentro del trastorno bipolar i se diferencia el episodio maníaco único de los recurrentes y dentro de éstos últimos de especifica cómo fue el episodio más reciente: hipomaníaco, maníaco, mixto y otros. Este trastorno se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos. Con frecuencia han presentado uno o más episodios depresivos mayores.
El trastorno bipolar ii se caracteriza por presentar uno o más episodios depresivos mayores acompañado de al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca episodios previos maníacos. Esta subdivisión en bipolar i y II tiene gran importancia por la presencia de características diferenciales de tipo clínico, genético, evolutivo que hace pensar en dos formas distintas de enfermedad. De este modo, en estudios recientes (Schurhoff, F. en 2000; Benazzi, F. , en 1999; y Tondo, L. , en1998), se habla de que el t. bipolar tipo I es una forma clínicamente más severa, con mayor importancia de síntomas psicóticos y de episodios mixtos, así como una peor respuesta profiláctica al litio y mayor riesgo de trastornos afectivos en la familia.
La ciclotimia se define como una alteración del estado de ánimo crónica (duración de al menos dos años), con fluctuaciones (alternancia de periodos hipomaníacos
Sobre ésta clasificación se añaden unas especificaciones que caracterizan con mayor exactitud el trastorno:
- Según gravedad: leve, moderado, grave.
con/sin síntomas psicóticos.
- sintomatología acompañante: síntomas catatónicos.
- Según el curso longitudinal en los trastornos recidivantes:
- Con/sin recuperación interepisódica.
- Con patrón estacional.
- Con ciclos rápidos.
- Inicio en el postparto.
Criterios diagnósticos
Criterios para el episodio maníaco
A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesario la hospitalización).
B. Durante la alteración de estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas ( cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):
1. autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. distraibilidad.
6. Aumento de la actividad o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc )
C. Los síntomas no cumplen criterios para el episodio mixto
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento), ni a una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo).
Criterios para el episodio hipomaníaco
A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable al menos cuatro días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de lo siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable).
1. autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. distraibilidad.
6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotriz.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc )
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento, u otro tratamiento) o enfermedad médica).
Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar i, episodio maníaco único.
A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante y un trastorno psicótico no especificado.
Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar i, episodio más reciente hipomaníaco
A. Actualmente (o el más reciente) un episodio hipomaníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar i, episodio más reciente maníaco
A. Actualmente (o el más reciente) un episodio maníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar II
A. Presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto.
D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/ laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclitímico
A. Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar síntomas del criterio A durante un tiempo superior a dos meses.
C. Durante los primeros años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
D. Los síntomas de criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Algunas características que presenta la clasificación DSM-IV respecto a su antecesora, el DSM-III-R son:
* Establece criterios para el diagnóstico de hipomanía, que son, duración de cuatro días, debe ser observable por los demás y no debe causar perjuicio importante o necesitar hospitalización.
* Introduce los episodios mixtos como una categoría diferente.
* La separación comentada anteriormente del trastorno bipolar en tipo I y tipo II.
La clasificación DSM-III-R es una revisión del DSM-III y presenta algunas características diferenciales como son:
* Realiza un cambio de terminología y sustituye la denominación de t. afectivo por t. del estado de ánimo.
* Elimina el criterio diagnostico temporal de dos semanas para el diagnóstico.
A continuación vamos a comparar la última clasificación de la OMS (CIE-10) con la última de la APA (DSM-IV):
* La CIE-10 utiliza el término trastornos del humor, en cambio el DSM-IV emplea trastornos del estado de ánimo.
* La CIE-10 considera para la definición de episodio maníaco dos criterios diagnósticos más que el DSM-IV. Éstos dos criterios son relativos a impulsos sexuales, indiscreciones y pérdida de las inhibiciones sociales.
* En la definición de hipomanía, la CIE-10 incluye como síntomas para el diagnóstico el aumento de energía sexual y el aumento de la sociabilización. El DSM-IV, sin embargo, recoge como síntomas el aumento de la autoestima y la fuga de ideas, además el DSM-IV requiere que el cambio de estado de ánimo sea percibido por los demás.
* Para el diagnóstico del episodio mixto se establece un criterio temporal en el que difieren las dos clasificaciones: mientras la CIE-10 exige dos semanas de duración, el DSM-IV establece una duración de una semana.
Bibliografía
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