Aspectos específicos del duelo por la infertilidad.

Aspectos específicos del duelo por la infertilidad.

Daniel Paramo Castillo; Gaudencio Rodríguez Juarez; David Villalpando Collazo.

Amigo Daniel A. C. León, Guanajuato, México.

Resumen

La infertilidad, entendida como la incapacidad de una pareja para concebir, indefectiblemente provoca sentimientos que desembocan en una crisis que fácilmente puede prolongarse tanto como duren los intentos de fertilización. A esta crisis se le conoce como duelo aunque el objeto perdido sea difícil de reconocer y no existan rituales para despedirlo. El objetivo del presente trabajo fue identificar mediante análisis de contenido de una producción escrita por miembros de parejas infértiles, cómo se experimenta subjetivamente ese duelo. Tres jueces analizaron las cartas mediante una categorización realizada ex-profeso con base en la literatura rescatada. La concordancia fue suficiente (W de Kendall = 0. 475 significativa a una p. <0. 000). Participaron 28 parejas con distintos tipos de infertilidad con por lo menos un año de haber recibido el diagnóstico. Se encontró que casi el 80% de las personas conciben la pérdida como un hijo varón al que la tercera parte le tenía asignado un nombre y la cuarta parte imaginaba con características concretas. A pesar de estar en un proceso de adopción, 37% de los participantes reflejaban sentimientos de tristeza o negación que son parte de la adaptación a la crisis, etapa previa a la resolución de la misma. No se hallaron diferencias por sexo. Se concluye que la crisis por infertilidad es crónica y compleja y que la facilita cosificar su duelo en la imagen de un hijo perdido.



Introducción

Para el ser humano la capacidad procreativa es no sólo un imperativo para la sobrevivencia de su especie, sino también un misterio. Desde la antigüedad se ha intentado comprender y controlar esta facultad de dar vida a la vez que su contraparte, la esterilidad, se temía, se rechazaba y consideraba como una maldición. Para dar constancia de ello baste observar relatos bíblicos como el de Raquel o el Salmo 127, la tragedia Ion de Eurípides o leyes platónicas, chinas o indias que disolvían un matrimonio si al cabo de cierto tiempo no generaban descendencia (1).

Quizá porque continúa teñida por el misterio y porque sobre ella pesan múltiples intereses, hoy en día es difícil encontrar un consenso sobre lo que es la infertilidad. En términos generales se le distingue de la esterilidad en que ésta en una incapacidad irreversible para concebir, en tanto que infertilidad es “aquella situación en la que tras un año de relaciones sexuales continuadas y sin ningún tipo de método anticonceptivo, no se produce el embarazo deseado” (O. M. S. ), aunque a decir de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, este periodo de tiempo aumenta a dos años (1). Entonces se supone que es una disminución o ausencia de fertilidad con carácter reversible y que incluso puede aparecer después de un embarazo (infertilidad secundaria).

Más recientemente algunos autores han preferido utilizar los términos subfertilidad y subfecundidad para destacar lo reversible de la condición, particularmente después de hacerla objeto de alguna de las técnicas de fertilización asistida (2). Asimismo se ha propuesto llamarla “estado involuntario de no tener hijos” (involuntary childlessness) (3) aunque tal denominación genera el problema de que no siempre se puede determinar qué tan involuntaria es esa condición (2). Al margen de toda consideración científica, para una importante parte de la población la infertilidad es equivalente a una enfermedad (4).

Se considera que alrededor del 15% de las parejas en la mayoría de los países, incluido México, experimentará esterilidad primaria o secundaria en algún momento de su vida reproductiva (5, 6)

El estudio de la infertilidad desde la óptica de la psicología estuvo en sus orígenes orientado a explicarla, sobre todo aquella infertilidad enigmática que aparentemente no se produce por anomalías biológicas. En esta perspectiva sobresalieron los trabajos de orientación psicoanalítica sobre la base de premisas como la ambivalencia preconceptiva (7), el abierto rechazo hacia la paternidad o la presencia de rasgos neuróticos de la personalidad (6, 8). Actualmente los intentos de comprensión de la infertilidad funcional incluyen factores vinculares (9), psicosocioculturales (10) y neuroendócrinos (11).

Un segundo acercamiento se enfoca no a la búsqueda de las causas sino de las consecuencias de la infertilidad. Y aunque la evidencia de que las parejas infértiles son proclives a padecer ciertos trastornos no siempre es contundente (2), se han descrito secuelas como: sintomatología neurótica, labilidad emocional y ansiedad, reacciones depresivas, problemas sexuales, disminución de la autoestima e ideación suicida, tendencia a las relaciones simbióticas y a mantener roles de género tradicionales (2, 6, 12, 13, 14, 15, 16, 17).

Las posibles consecuencias derivan de múltiples factores: la condición misma de esterilidad, el impacto del diagnóstico, del proceso médico de diagnóstico e intento de fertilización y del carácter cíclico y repetitivo de todo esto (3). Como recibir cualquier otro diagnóstico de un trastorno médico, la noticia de la infertilidad siempre será traumática para el individuo y en este caso también para la pareja (10). Es de esperar que la infertilidad genere variados y fuertes sentimientos (18) y confronte con una compleja crisis que demanda estrategias de afrontamiento diferentes entre cada persona y para cada momento: el shock y la sorpresa, la negación, la furia ante la desesperanza y la pérdida de control (13). Además de que esta crisis se repite ante cada fracaso en la vía de ser padres dejando tras de sí un desgaste de la persona, puede prolongarse por años tanto como duren los intentos por ser padres acumulando además elevados gastos médicos y presión de familiares por la llegada del bebé, (14, 19). Se considera que alrededor del 10% de los casos de infertilidad desembocarán en un trastorno psiquiátrico (15, 20, 21).

La esterilidad suele ser vivida como una pérdida pues según el contexto cultural particular (22), enfrenta a quienes la experimentan al cambio del esquema bajo el que se veían a sí mismos y a su futuro, a la pérdida de la sensación de control sobre sus vidas y sus cuerpos, la pérdida de la continuidad genética, de la satisfacción física y gratificación emocional de un embarazo y nacimiento, la exclusión de espacios y grupos de convivencia para padres y por supuesto, la pérdida de la oportunidad de ser padres y de la privacidad con que intentan serlo (13, 19). Queda la duda de si estos son aspectos o fases de una sola pérdida (23) o si son diferentes y así por separado pueden ser vividas por las parejas. Sea como sea, la pérdida es de algo invisible, lo que aunado a la falta de rituales que ayuden a elaborarla (24) hace más difícil su aceptación. En pocas culturas existen procesos por medio de los cuales se exprese, reconozca y valide la “muerte” de quien nunca nació (25).

De acuerdo con la teoría psicoanalítica, el duelo es la reacción ante la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (26). Se podría decir que toda pérdida experimentada exige un trabajo de duelo proporcional a la intensidad del vínculo y carga de afectos depositados en el objeto del amor, incluso cuando éste sea un proyecto o un ideal. En el caso de la infertilidad, la persona que experimenta un duelo puede no ser consciente de lo que ha perdido (27) ya que el vínculo entre un hijo y sus padres comienza a forjarse antes o inmediatamente después de haber sido concebido (7, 28, 29, 30, 31). El trabajo de duelo ante la infertilidad secundaria no necesariamente es menor porque entonces las parejas suelen tener proyectos más definidos y porque les suele resultar más difícil comprender sus causas (19).

El duelo implica asumir la pérdida de alguien más la pérdida de lo que ese alguien se llevó de uno (Allouch apud 25). No tiene un principio y un fin claramente determinados si no que es un proceso dialéctico que mientras más reciente acapara más recursos psicológicos haciendo a la persona más propensa a equívocos, lapsus y accidentes (32)

De nuevo siguiendo a Freud, esta reacción normal ante una pérdida deviene más fácilmente en reacción patológica si el objeto fue elegido bajo criterios narcisísticos — identificatoriamente— y se mantenía con él una relación ambivalente. Ambas circunstancias están presentes en la paternidad pues existen pocos deseos más narcisistas que pretender perpetuarse, transmitirle a otro las experiencias y valores y, en resumen, que ser padre, y su carácter ambivalente, como se anotó arriba, es universal (7). También se ha comprobado que el duelo por la muerte de un hijo tiene peor pronóstico que otro tipo de pérdidas (33).

Llámese duelo normal, melancolía o incluso cuando se llegue a configurar como una depresión clínica, la pérdida por la infertilidad tiene el potencial de afectar gravemente la calidad de vida de quien la padece. De hecho, la depresión que se le asocia frecuentemente se constituye como un trastorno independiente y que requiere una intervención específica (34, 35). Existen diversas opciones para acceder a la paternidad como la adopción y las tecnologías reproductivas, pero muchas de ellas en realidad no curan la infertilidad sino que generan nuevas modalidades de procreación (36); son parte de lo que se conoce como “medicina desiderativa” (1). Sin embargo, elaborar el duelo por la infertilidad representa una posibilidad de crecimiento personal (37) y por tanto facilita acceder a otras posibilidades para la paternidad (38), incluso suele ser un requisito para poder adoptar (39).  

La cabal comprensión y la atención integral de la infertilidad son relevantes no sólo por la magnitud del problema sino también por su potencial impacto en la calidad de vida de las personas. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue identificar en una producción escrita por personas infértiles cómo se experimenta subjetivamente ese duelo. En otras palabras, se intentó acceder a ese mundo subjetivo y reconocer los elementos que forman esa estructura representacional llamada duelo por la infertilidad (27).

Metodología

En el análisis se incluyeron cartas de despedida del hijo ideal de 56 personas, es decir, 28 matrimonios que participaron en cinco distintas ediciones de un taller de preparación para parejas que desean adoptar. A pesar de que por diferentes motivos cuatro parejas (14. 3%) no culminaron su proceso de adopción y otras tantas continúan aún en lista de espera, no se excluyó ninguna de las producciones recolectadas para el estudio.

El taller en cuestión es uno de los requisitos para adoptar en la institución en donde se llevó a cabo el estudio. En él, durante tres mañanas consecutivas se reflexiona en grupos compuestos por entre tres y seis parejas, sobre diversos temas relativos a la adopción, desde el duelo por la infertilidad hasta aspectos jurídicos y de la adaptación de ambas partes a las nuevas circunstancias. El taller es coordinado por dos psicólogos. La sección relativa al duelo por la infertilidad abarca prácticamente la cuarta parte del tiempo del taller; en un primer momento se clarifica el impacto de la noticia de la infertilidad sobre los participantes y sus parejas para después facilitar la elaboración de los anhelos de concebir un hijo mediante la redacción individual de una carta de despedida del hijo ideal. La consigna fue escribirle una carta de despedida al hijo ideal que no pudo ser concebido por ellos sin límites de contenido ni extensión. Sobre estos últimos productos se aplicó la técnica de análisis de contenido; los talleres de los que se recogieron tuvieron lugar entre junio del 2004 y julio del 2006.

La técnica de análisis de contenido fue elegida por su capacidad de análisis sistemático, objetivo y cuantitativo de la comunicación (40). Se realizó sobre la base de una categorización realizada ex profeso y fundamentada en la literatura referente al tema. Las categorías y sus definiciones se incluyen en sendos apéndices. Participaron como jueces independientes tres psicólogos clínicos con experiencia en el tema de la infertilidad. Los resultados se examinaron con el paquete estadístico SPSS aplicando las técnicas estadísticas de análisis de frecuencias, de concordancia interjueces por medio de la W de Kendall (41), Chi cuadrada de bondad de ajuste para cada una de las categorías y de independencia para detectar las relaciones entre las mismas (42, 43). En los ítems en los que no hubo acuerdo interjueces (12 correspondientes al 1. 19%) se recurrió a un cuarto juez también psicólogo clínico con experiencia en el área.

Resultados

De las 56 cartas analizadas, 12 (24. 1%) pertenecían a personas que ya contaban con un hijo biológico procreado con la misma pareja con que ahora solicitaban una adopción. En el momento en que se escribieron las cartas, las edades de quienes lo hicieron se ubicaron entre los 23 y 41 años. La tercera parte de las parejas (32. 1%) tenían su residencia en la misma ciudad en la que está ubicada la casa cuna, 21. 4% vivían en el mismo estado y el resto en alguna otra parte del territorio nacional en estado vecinos y otros no tan cercanos. A excepción de una sola persona (1. 7%), todos los participantes eran de nacionalidad mexicana.

La mayoría de las parejas contaban con un diagnostico médico de infertilidad (78. 6%) recibido entre uno y cinco antes: en 17 casos eran las mujeres quienes presentaban algún trastorno y en 5 más fueron los hombres. Sobre 6 parejas no había ningún diagnostico médico y sin embargo no habían podido conseguir un embarazo. De tal modo, 42. 9% de quienes escribieron una carta padecían un impedimento médicamente detectado para procrear.

Los documentos analizados contuvieron entre 38 y 403 palabras cada uno, con una extensión promedio de 128. 69 palabras y desviación estándar de 74. 8 palabras.

Los resultados del análisis de concordancia entre las valoraciones de los tres jueces se reproducen en la tabla 1. El grado total de acuerdo interjueces fue aceptable (W de Kendall = 0. 475 significativa a una p. <0. 000); sin embargo, en algunas variables esta concordancia no fue la mínima, sobre todo en la determinación de si hubo agradecimientos, referencia a sentimientos y alusiones a entidades divinas (Dios o el destino, por ejemplo).

 

TABLA 1. Valores W de Kendalls y su significancia


En la tabla número 2 se refieren los resultados del análisis de contenido. De ella destaca que la mayoría de los escribientes aluden a un hijo varón (p. =0. 002).  

También se encontró que las personas que portan sobre sí un diagnóstico de infertilidad tendieron a imaginar al hijo fantaseado con su propio sexo (p. = 0. 029), es decir, las mujeres infértiles anhelaron niñas y los varones en la misma situación, niños. Las referencias a la divinidad y a la adopción no resultaron significativamente frecuentes.  

El tono generalizado de las cartas era de aceptación aunque en algunas de ellas se detectaban rasgos de tristeza o negación. Poco más de la tercera parte de las personas incurrieron en contradicciones, borraduras o lapsus como por ejemplo: “jamás nos volveremos a ver (…) Hasta pronto”, “…(a mi pareja y a mí) otro hijo no dará tantas alegrías como tú”, “…para decirte que te ámame mucho”. Curiosamente las personas provenientes de otros estados de la república no describieron a su hijo ideal con características físicas determinadas (p. = 0. 041).

 

 

TABLA 2. Frecuencias y porcentajes de las categorías

Conclusiones

El duelo por la infertilidad es fácilmente cosificado en la imagen de un hijo perdido a pesar de que las pérdidas son muchas. Esta reificación de un proceso psicológico fue más recurrente que la idea de una adopción o la intervención de la divinidad. Al corporeizar la idea de un hijo se le atribuyeron características tanto físicas como psicológicas (conductas, preferencias) a partir de esquemas individuales. Esto puede ser entendido desde dos perspectivas. Por una parte, se considera que los participantes mostraron la capacidad y disponibilidad necesaria para establecer un vínculo paterno-filial que sirve de preparación para la paternidad e incluso es el mecanismo mediante el cual los padres inciden en la futura personalidad de un eventual hijo (29). En el otro extremo, las preferencias expuestas responden a expectativas culturales que incluyen valoraciones sobre roles de género, características socialmente aceptadas, etcétera.  

Las cartas con un tono emocional de aceptación sobresalieron ante las que denotaban tristeza, negación o ira. Estos últimos sentimientos son parte normal de la adaptación a la condición de infertilidad pero también un indicador de que no ha sido elaborado el duelo. En caso de que así fuere, se relacionaría positivamente con una mayor cantidad de contradicciones pues esto último es signo de que la energía psíquica de la persona se encuentra comprometida con el duelo y por tanto no está disponible para dejar actuar con eficacia a la persona. Es lo que en psicoanálisis se conoce como inhibición.  

La mencionada relación no se verificó probablemente porque la expresión de sentimientos como el de ira pudo haber sido reprimida o encubierta dado que son los más socialmente inaceptables y porque la frecuencia de éstos y de contradicciones no fue suficiente. En esto último y en los bajos valores del análisis de concordancia influyó el hecho de que la mayoría de las variables fueron de naturaleza inferencial.

Las parejas participantes conforman una muestra sesgada dado que obviamente no se separaron como consecuencia de la infertilidad y, al contrario, juntos ya se encuentran en otro proyecto de paternidad. No obstante lo anterior, se considera que la inmersión en la subjetividad del duelo por la infertilidad fue beneficiosa. Ante un duelo tan particular (25, 44) resalta la necesidad cultural de proponer opciones que le den forma, expresión y validez a un duelo tan invisible como pernicioso.

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Apéndice 1. Hoja de evaluación de las variables

Apéndice 2. Operacionalización de las variables

A A QUIÉN SE DIRIGE

1 Nombre propio. - Sólo cuando al principio (primer párrafo) de la carta se llama con uno o más nombres propios al hijo ideal.

2 Hijo/a. - Cuando se le dirige la carta simplemente a “un hijo” o “hija”, incluso a ambos (hija/a). Valen “mi niño” y otras cuando indican una filiación.

3 Impersonal. - Se comienza directamente con saludos o con el texto sin sugerir a quién podría estar dirigida la carta.

4 Otros. - Cualquier otro apelativo o formas de inicio poco comunes como referencias a sí mismo.

B SEXO

1 Masculino. - Se percibe que el hijo ideal a quien se dirige la carta, es varón, aunque no esté manifiesto.

2 Femenino. - Se percibe que el hijo ideal a quien se dirige la carta, es mujer.

3 Ambos sexos. - Se observa una alternancia en el sexo del hijo ideal (lo cual puede ser un tipo de contradicción)

4 Indistinto. - Se percibe que el posible sexo del hijo carece de relevancia para el autor de la carta o se mencionan simultáneamente ambos sexos (hijo/hija, hij@).

5 No aparece. - No se hace mención alguna de la preferencia del sexo del hijo idealizado.

C ALUSIÓN A DIVINIDAD

1 Si. - Aparece de alguna forma un poder o ser superior (Dios, el destino).

2 No. - No se menciona algún poder o ser superior.

D actitud HACIA LA DIVINIDAD

1 Reproche. - Aparece algún tipo de reclamo o inconformidad hacia la divinidad (Dios, el destino) por el hecho de no poder tener hijos. (Dios no permitió que llegaras, es una injusticia de Dios).

2 Aceptación. - Se nota una resignación a la condición de infertilidad infringida por un ser o poder superior. (Dios sabe porque hace las cosas).

3 Ambas. - Aparecen tanto elementos de reproche como de aceptación u otros elementos diferentes.

4 No aplica. - Cuando en la categoría C se respondió con la opción 2.

E fase DEL duelo (Estas variables fueron definidas en un seminario en el que participaron los jueces y los investigadores)

1 ira 2 Aceptación 3 tristeza 4 negación 5 No observable

F TIEMPO VERBAL

1 Principalmente en presente. - La carta está redactada usando verbos en presente.

2 Principalmente en pasado. - La carta está redactada usando verbos en pasado incluyendo copretérito y modos subjuntivos (pensaba, hubiera esperado).

3 Principalmente en futuro. - La carta está redactada usando verbos en futuro.

4 Modos combinados. - Algunas partes de la carta fueron redactadas ubicándose en distintos tiempos verbales (lo cual puede ser un tipo de contradicción –N- si es un error sintáctico)

G CANTIDAD DE CARACTERÍSTICAS ADJUDICADAS AL MENOR

1 1-2. - Se mencionan de 1 a 2 atributos de cualquier tipo (rasgos físicos, carácter, etc). El sexo atribuido es una característica a considerar.

2 Más de 3. - Se mencionan más de 3 atributos de cualquier tipo.

3 Ninguna. - No hay elementos que permitan imaginar al niño ni de él biológicamente ni de su carácter.  

H ATRIBUTOS FANTASEADOS EN EL MENOR

1 Físicos. - Se describen únicamente características físicas como color de piel o de cabello, por ejemplo, que hubiera tenido el hijo ideal. Aplica aunque los rasgos no se detallen (físicamente te hubieras parecido a…)

2 Psicológicos. - Se describen únicamente características psicológicas que hubiera tenido el hijo ideal. Ej. Rasgos de carácter, valores, gustos y comportamientos.

3 Ambos. - Se hacen referencias de los dos anteriores.

4 Ninguno. - No aparecen elementos que permitan suponer que el hijo ideal haya sido imaginado física o psicológicamente. Incluye los atributos no especificados (te hubieras parecido a tu papá).

I PARECIDO A 

1 Progenitor del mismo sexo que el menor. - Cuando se hace referencia explícita a que el hijo ideal tendría parecido al progenitor del mismo sexo (niños al papá y niñas a la mamá). Es requisito que hayan indicaciones del sexo del menor.

2 Progenitor del sexo contrario al del menor. - El caso contrario, cuando se escribe a un hijo de sexo determinado y se alude a que tendría parecido al progenitor del sexo contrario.

3 A ambos. - Las características del menor pertenecen a ambos padres y lo refieren directamente en la carta.

4 A ninguno de los padres. - Puede o no tener atributos el menor pero no se especifica a cuál de los dos padres pertenecen.

J REFERENCIAS A SENTIMIENTOS PROPIOS

1 Una vez. - El autor de la carta describe un solo sentimiento propio (alegría, tristeza, ira, etc)

2 2 o más veces. - El autor de la carta menciona varios de sus sentimientos en la carta.

3 No aplica. - El autor de la carta no describe ningún sentimiento.

K REFERENCIAS A PENSAMIENTOS PROPIOS

1 Una vez. - El autor de la carta describe un solo sentimiento propio (alegría, tristeza, ira, etc)

2 2 o más veces. - El autor de la carta menciona varios de sus sentimientos en la carta.

3 No aplica. - El autor de la carta no describe ningún sentimiento.

L REFERENCIA A LA ADOPCIÓN

1 Si. - Aparece de manera especifica o velada el deseo de adoptar (adoptaremos un niño, buscaremos otro camino, recibir a otro ser como tu)

2 No. - No se menciona de ninguna manera la adopción como alternativa a la infertilidad.

M REFERENCIA A LA INFERTILIDAD 1 Si, con detalles. - Se alude la infertilidad de manera muy explicita (Por ejemplo: se especifica el número de tratamientos contra la infertilidad o se describen la serie de abortos que se tuvo).

2 Si, someramente. - Se menciona la infertilidad pero sin entrar en explicaciones ni dando detalles (por motivos de la vida no podré procrearte, siempre supe que nunca iba a poder tenerte)

3 No. - No se dan detalles acerca de la infertilidad.

N CONTRADICCIONES

1 De tiempo verbal. - Cuando empiezan escribiendo en presente y terminan en pasado, por ejemplo.

2 De contenido. - Falta de congruencia y continuidad, cambio de sexo del menor, despedidas incongruentes (hasta nunca… espero que nos veamos pronto), etc.

3 Lapsus. - Errores inadvertidos o no.

4 Borraduras. - Tachones, anulación de palabras.  

5 No aplica. - No se registra ningún tipo de contradicción.

O ALUSIÓN A TERCERAS PERSONAS

1 Familiares. - En la carta se hace mención de familiares de la pareja.

2 Amigos. - En la carta se hace mención a amigos de la pareja.

3 No aplica. - No se menciona a ningún familiar o amigo.

P PRESENCIA DE PROYECTOS CON EL HIJO

1 Si. - Se describen algún plan preestablecido para el hijo idealizado, desde fantasías concretas como jugaríamos fútbol, hasta trascendentales (te hubiera enseñado a ser. . )

2 No. - No se menciona ningún plan para el hijo idealizado.

Q AGRADECIMIENTOS AL MENOR

1 Si. - Si hay en la carta alguna palabra de gratitud para el hijo ideal (Gracias, gracias por todo, te agradezco).

2 No. - En la carta no aparecen palabras de gratitud para con el hijo ideal.

R tipo DE DESPEDIDA

1 Afectuosa. - Mensajes y palabras de amor o buenos deseos para el hijo o para sí mismos.

2 Postergada. - Aparecen palabras como: hasta luego, nos volveremos a ver, etc. Se perciben sugerencias de que se volverán a ver o desean hacerlo.

3 Abrupta. - No hay despedida o deja incompleta alguna idea.

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