Comorbilidad entre esquizofrenia y trastornos de personalidad del grupo en el Hospital Dr. José Ortega Duran, durante los meses de octubre, noviembre y diciembre del 2005.

Comorbilidad entre esquizofrenia y trastornos de personalidad del grupo en el hospital Dr. José Ortega Duran, durante los meses de octubre, noviembre y diciembre del 2005.

Domínguez, Rosemary. 1; Olivieri, G. 2; Capote, E 2.

1. Unidad de Psicotrauma. Valencia.  

2. hospital Psiquiátrico “Dr. , José Ortega Durán”. Valencia.

PALABRAS CLAVE: esquizofrenia, Trastornos de personalidad, comorbilidad.

Resumen

Introducción: En la práctica clínica hay una baja tendencia a la utilización diagnóstica del eje II en pacientes esquizofrénicos, sin embargo la presencia de Trastornos de personalidad (TP) del grupo A en estos pacientes puede observarse; este trabajo estudia la comorbilidad entre estas patologías. Materiales: Se aplicó cuestionario prediseñado SCID-II, para determinar TP del grupo A, en los pacientes que cumplían con criterios de esquizofrenia (Esq) sin síntomas de la fase activa de la enfermedad. Para el diagnóstico de Esq. se consideraron los criterios del DSM-IV. Metodología. Se realizó un estudio de campo prospectivo, de tipo descriptivo correlacional, con diseño transversal, de un solo grupo, por técnicas de encuesta. Resultados: En la muestra estudiada el 73, 08% no presentó TP del grupo A, solo el 27, 92% de los pacientes esquizofrénicos presentaron TP esquizotípico y paranoide. Al relacionar la muestra con las variables socio-epidemiológicas aplicando la prueba de Chi cuadrado, no se observó correlación estadísticamente significativa entre ellas, excepto la variable tiempo de hospitalización. Discusión y conclusión: Diaz-Marsá y cols, 1996, plantean que los TP del grupo A pueden evolucionar hacia la Esq. , en este trabajo se observó una baja frecuencia porcentual entre estas patologías, por tanto se concluye que la comorbilidad entre Esq y TP del grupo A es poca, esto permite recomendar la necesidad de reproducir estos resultados en una muestra mayor o realizar estudios comparativos con grupo control en futuras investigaciones.



La salud y la enfermedad mental depende en parte de nuestro estilo de vida, de la calidad de las relaciones afectivas que tenemos, de nuestra capacidad de amar y aceptar a los demás, de nuestra tolerancia, aceptación del rol, equilibrio interno, coherencia, interdependencia, de dar confianza y apoyo y a su vez de recibirlos. Es por esto que cada individuo, familia, grupo humano y cultura tiene un conjunto de valores, actitudes y habilidades diferentes, no existiendo parámetros absolutos para hablar de salud y enfermedad. Se podría considerar psíquicamente normal todo aquel que se comporte y actué como la mayoría de las personas de su entorno, si alguien sale de este parámetro podría decirse que es enfermo, es decir un comportamiento desadaptado y que se aparta de la realidad. Desde el punto de vista social un enfermo mental no se ajustaría a su entorno. (1)

En cuanto a la definición de salud mental, un comité de expertos de la OMS concluyó informando que “ la salud mental es un estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactorias de sus tendencias instintivas, potencialmente antagónicas, así como de formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su medio ambiente físico y social”. (2)

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales mas complejas tanto en su dinámica como en su tratamiento, ya que es un trastorno que implica un conjunto de disfunciones cognoscitivas, conductuales y emocionales que incluyen la percepción, el lenguaje, la fluidez y productividad del pensamiento, la afectividad, la voluntad, la atención, el comportamiento y la conducta motora entre otras. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la esquizofrenia y el diagnostico implica el reconocimiento de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social. (3). En la cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), se describe a la esquizofrenia como “una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses, con un criterio A que incluye por lo menos 1 mes de la fase activa, con dos o mas de los siguientes síntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o cata tónico y síntomas negativos y un criterio B que incluye disfunción social o laboral, donde una o mas áreas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo del inicio del trastorno”.

La esquizofrenia cuenta con varios subtipos que están definidos por la sintomatología predominante en el momento de la evaluación. Entre ellos tenemos el tipo paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. (4) La definición de personalidad resulta imprecisa y amplia, dependiendo de la teoría de personalidad usada por el observador. Autores tales como Kaplan-Sadock (1987) y Vidal y Alarcón (1986), presentan elementos comunes en sus definiciones de personalidad, tomándolas como el conjunto de modalidades adaptativas utilizadas por el individuo en su contacto con el medio ambiente, generando patrones de conducta que se estructuran fijamente desde los estadios tempranos de la vida.  

La Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-III 1980 y DSM-III-R 1987), introducen el sistema multiaxial de clasificación para las enfermedades mentales, otorgándole un eje específico para los trastornos del desarrollo y de la personalidad. Los rasgos son conceptualizados como pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y uno mismo, haciéndose patente en un amplio margen de contextos personales y sociales. Se considera trastorno de personalidad cuando estos rasgos son inflexibles, mal adaptativos, generadores de incapacidad significativa en el funcionamiento social y ocupacional. Son reconocidos generalmente en la adolescencia o incluso mas temprano y continúan a lo largo de la vida adulta, haciéndose menos patente en la edad intermedia o avanzada (American Psychiatric Association, 1987).

El Manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana, en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR), incluye trastornos específicos de la personalidad, los cuales están clasificados en tres grupos. El primer grupo denominado A, incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico, estas personas suelen ser consideradas como raras o excéntricas. El segundo grupo denominado B, incluyen los trastornos antisocial de la personalidad, limite, histriónico y narcisista; estas personas suelen tener una clara inclinación al dramatismo, son muy emotivas y su conducta resulta errática. El tercer grupo denominado C, incluye trastorno de personalidad por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo y una categoría denominada trastorno de personalidad no especificado (que incluye el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, el trastorno depresivo y aquellos trastornos de personalidad que no cumplen criterios para un trastorno específico de la personalidad), las personas con estos trastornos suelen ser ansiosas y temerosas. Si un paciente cumple criterio para más de un trastorno, debería recibir todos los diagnósticos necesarios.

En este trabajo se evaluará la comorbilidad entre esquizofrenia y trastornos de personalidad del grupo A, ya que muchos autores han observado una relación entre ellos. La American Psychiatric Association, considera que la comorbilidad entre esquizofrenia y trastornos de personalidad son predictores de recaídas tempranas y de una evolución menos satisfactoria. (5). Los trastornos de personalidad del grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico) son mas frecuentes entre los familiares biológicos de las personas esquizofrenicas que entre los grupos control. Se ha detectado mayor número de familiares con trastorno esquizotípico de la personalidad en los antecedentes de las personas esquizofrenicas que entre los grupos control. Existe una menor correlación entre los trastornos esquizoide o paranoide de la personalidad y la esquizofrenia. (4) (6).

Las personas con un trastorno de personalidad paranoide se caracterizan por una prolongada suspicacia y desconfianza hacia las otras personas, rechazan la responsabilidad de sus propios sentimientos y se la asignan a los demás. Suelen ser hostiles e irritables. No existen estudios a largo plazo adecuados y sistemático sobre el trastorno paranoide de la personalidad. En algunas personas, este trastorno permanece durante toda la vida; en otras, es un preludio de la esquizofrenia. Se observa una mayor incidencia en las familias con esquizofrenia y trastorno delirante persecutorio. Las personas con este tipo de trastorno pueden sufrir episodios psicóticos muy breves. Quizá este trastorno sea el precursor del desarrollo del trastorno delirante o de algún trastorno relacionado con el espectro de la esquizofrenia. (4) (7).

El trastorno esquizoide de la personalidad se diagnostica en pacientes que presentan un patrón continuo de aislamiento social, mantienen dificultades para establecer relaciones con los demás y una pobre respuesta afectiva. Las personas con este trastorno suelen ser vistas por los demás como excéntricas, aisladas o solitarias. Se desconoce cual es la proporción de pacientes que evolucionan hacia la esquizofrenia; aunque algunos autores plantean que este trastorno puede preceder a un trastorno delirante o a una esquizofrenia. (7)

Las personas que presentan el trastorno esquizotípico de la personalidad son extravagantes o raras, las ideas extrañas, de referencia, y la desrealización son frecuentes en estas personas.  

Según un estudio de seguimiento llevado a cabo por Thomas McGlashan, el 10% de las personas con este trastorno acaban suicidándole. Estudios retrospectivos han demostrado que muchos pacientes diagnosticados con esquizofrenia, en realidad padecían un trastorno esquizotípico de la personalidad, y la tendencia actual es considerar a la esquizotipia como la personalidad premórbida del paciente esquizofrénico. El curso de esta enfermedad es crónica, aunque algunos llegan a desarrollar esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. (4) (8).

Los miembros de la familia de los individuos que padecen este trastorno quizás tengan predisposición hereditaria a presentarlo, también tienen mas probabilidades de padecer esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, lo cual sugiere que este trastorno de la personalidad se relaciona de cierta manera con los mismos factores que conducen a la esquizofrenia. (6). Es probable que este factor hereditario sea mucho más fuerte en el trastorno de personalidad esquizotípica que en el trastorno de personalidad esquizoide y que las personas con este tipo de trastorno pueden desarrollar síntomas psicóticos importantes (9).

Los trastornos de la personalidad se codifican en el Eje II del DSM-IV. La importancia de una clasificación de los trastornos de personalidad se evidencia en el incremento del número de publicaciones realizadas posterior a la elaboración de los manuales diagnósticos específicos. (10) La clasificación de los trastornos de personalidad permite la elaboración de métodos de evaluación que parten desde la observación y experiencia clínica hasta la utilización de instrumentos diagnósticos específicos. En este trabajo se utilizó la entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de personalidad para el DSM-III-R.

El SCID-II, fue desarrollado por Spitzer, William, Gibbon y Firs en 1985, es una entrevista semiestructurada que sirve de instrumento diagnóstico de los trastornos de personalidad del Eje II del DSM-III-R (11); consta de 120 items que evalúan las categorías diagnosticas ubicadas en el eje II, conformando cada trastorno en un modulo independiente. La evaluación otorga un puntaje al criterio diagnóstico y no a la respuesta, de esta forma hay varias respuestas incluidas en un solo criterio, existiendo criterios diagnósticos que dependen de la observación y la experiencia clínica del evaluador (Riskind y Colb. 1987, citado por Guevara, López y Malavé 1991). (12)

En epidemiología el límite entre salud y enfermedad no es claro. Esto también es valido cuando se habla de esquizofrenia y trastornos de personalidad del grupo A, los cuales en la población general tienen una mayor prevalencia que la misma esquizofrenia. El reconocimiento precoz de los casos de riesgo es decisivo para su prevención. (13).

En el análisis del estudio realizado por Camisa K l y col, indica que los pacientes esquizofrénicos se pueden diferenciar de los trastornos de personalidad (esquizoide, paranoide, esquizotípico) por una mayor dificultad en el funcionamiento social. (14)

Para los autores es importante investigar si existe comorbilidad entre esquizofrenia y los trastornos de personalidad del grupo A, y así en estudios posteriores establecer como influye esto en la evolución, cronicidad y terapéutica de los pacientes que sufren de esquizofrenia.

Objetivos

General

-Conocer la comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno de personalidad del grupo A en los pacientes hospitalizados en el hospital Psiquiátrico “Dr. José Ortega Duran”, durante el periodo Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2005.

Específicos

1. Conocer la frecuencia del trastorno de personalidad paranoide, en los pacientes hospitalizados en el hospital Psiquiátrico “Dr. , José Ortega Duran”, a través del instrumento Diagnostico de trastorno de personalidad (SCID-II), y para esquizofrenia según los criterios diagnósticos del DSM-III-R, durante el periodo Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2005.

2. Medir la frecuencia del trastorno de personalidad esquizoide, en los pacientes hospitalizados en el hospital Psiquiátrico “Dr. , José Ortega Duran”, a través del instrumento Diagnostico de trastorno de personalidad (SCID-II), y para esquizofrenia según los criterios diagnósticos del DSM-III-R, durante el periodo Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2005.

3. Describir la frecuencia del trastorno de personalidad esquizotípico, en los pacientes hospitalizados en el hospital Psiquiátrico “Dr. , José Ortega Duran”, a través del instrumento Diagnostico de trastorno de personalidad (SCID-II), y para esquizofrenia según los criterios diagnósticos del DSM-III-R, durante el periodo Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2005.

4. Determinar los datos epidemiológicos: edad, sexo, grado de instrucción, procedencia y estrato social de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de esquizofrenia, en el hospital Psiquiátrico ”Dr. José Ortega Duran”, durante el periodo Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2005.

Metodología de la Investigación

Diseño de la investigación: Se realizó un estudio de campo prospectivo, de tipo descriptivo, con diseño transversal, de un solo grupo, por técnicas de encuestas; para determinar los trastornos de personalidad de tipo paranoide, esquizoide y esquizotípico en los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.

Población

La población en estudio estuvo constituida por 56 pacientes hospitalizados en los servicios de hombres y mujeres del hospital Psiquiátrico “Dr. José Ortega Duran”, en el periodo Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2005, que cumplían con los criterios diagnósticos para esquizofrenia según el DSM-IV.

Muestra

Consistió en un grupo de 26 pacientes que cumplían con los criterios diagnósticos de esquizofrenia y que para el momento del estudio habían recibido tratamiento farmacológico y se habían revertido los síntomas de la fase activa de la enfermedad. Estos pacientes se encontraban hospitalizados en el servicio de hombres y mujeres del hospital psiquiátrico “Dr. José Ortega Duran”, durante el periodo Octubre, Noviembre y Diciembre del año 2005.

De acuerdo a autores como Chourio (1986) tomar una muestra del 25% de la población para el estudio de ciencias del comportamiento y sociales, representan una muestra significativa. En este estudio se tomaron 26 pacientes de 56, representando el 46, 42% del total de la población.  

Procedimiento

Se aplicó de un cuestionario prediseñado denominado SCID-II, traducido y adaptado al castellano por Guevara, López y Malavé, en 1991, el cual está validado y de alta confiabilidad. Se aplicó una parte del cuestionario, 20 items que están relacionados para los diagnósticos de trastorno de personalidad del grupo A. Estos items se aplicaron a la muestra obtenida, que fueron aquellos pacientes que durante el tiempo de estudio se encontraban hospitalizados y cumplían con los criterios diagnósticos para esquizofrenia según el DSM-IV y cuya sintomatología psicótica había sido superada mediante el tratamiento farmacológico.

Una vez concluido el trabajo de campo y la recopilación de datos, se procedió a corregir, tabular y analizar estadísticamente los resultados.

Técnica de recolección de datos

Instrumentos: El SCID-II fue desarrollado por Spitzer, William, Gibbon y First, en 1985, consta de 120 items, que evalúan las categorías diagnosticas ubicadas en el eje II, conformando cada trastorno un modulo independiente (11).  

Los items que diagnostican los trastornos de personalidad del grupo A fueron los utilizados en este estudio, que consistían en un total de 20: 7 items para el trastorno de personalidad paranoide, 8 items para el trastorno de personalidad esquizotípico y 5 items para el trastorno de personalidad esquizoide.

La escala de puntuación de los items es la siguiente:

¿. Información inadecuada.

1. ausente: los síntomas en el criterio se encuentran claramente ausentes.

2. sub. -umbral: No alcanza la respuesta umbral.

3. Umbral: cumple con el criterio.

El diagnóstico de trastorno de personalidad se obtiene con la puntuación de 3, en número de items específicos para cada uno de ellos. Para el trastorno de personalidad paranoide al menos 4 criterios deben ser codificados con 3, para el trastorno de personalidad esquizotípico al menos 5 criterios deben ser codificados con 3 y para el trastorno de personalidad esquizoide al menos 4 criterios son codificados con 3. (10).

Con el SCID-II, se puede diagnosticar en forma confiable y certera los trastornos de personalidad de acuerdo al DSM-III-R. como lo demuestran los estudios de validación (15).

Técnica de análisis

Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva: frecuencias absolutas y relativas, porcentajes. Se agruparon los datos en cuadros de distribución de frecuencia.

Se uso paquetes estadísticos de computación para sus respectivos análisis.

No TP: No trastorno de personalidad.

Ezt: trastorno de personalidad Esquizotípico.

Pnd: trastorno de personalidad Paranoide

Gráfico de barra porcentajes de no trastornos y trastornos de personalidad del grupo a en pacientes esquizofrénicos

No TP: No trastorno de personalidad.

Ezt: trastorno de personalidad Esquizotípico.

Pnd: trastorno de personalidad Paranoide

Gráfico de barra porcentajes de no trastornos y trastornos de personalidad del grupo a en pacientes esquizofrénicos según grado de instrucción de la muestra

A: analfabeta

E. B: Etapa Básica

B. I: Bachillerato Incompleto

B. C: Bachillerato Completo

U: Universitario

Gráfico de barra porcentajes de no trastornos y trastornos de personalidad del grupo a en pacientes esquizofrénicos según tiempo de hospitalización de la muestra

No TP: No trastorno de personalidad.

Ezt: trastorno de personalidad Esquizotípico.

Pnd: trastorno de personalidad Paranoide 

Gráfico de barra porcentajes de no trastornos y trastornos de personalidad del grupo a en pacientes esquizofrénicos según edad de la muestra

No TP: No trastorno de personalidad.

Ezt: trastorno de personalidad Esquizotípico.

Pnd: trastorno de personalidad Paranoide 

Gráfico de barra porcentajes de no trastornos y trastornos de personalidad del grupo a en pacientes esquizofrénicos según Graffar Méndez-Castellano de la muestra

No TP: No trastorno de personalidad.

Ezt: trastorno de personalidad Esquizotípico.

Pnd: trastorno de personalidad paranoide.

Gráfico de barra porcentajes de no trastornos y trastornos de personalidad del grupo A en pacientes esquizofrénicos según procedencia de la muestra

No TP: No trastorno de personalidad.

Ezt: trastorno de personalidad Esquizotípico.

Pnd: trastorno de personalidad paranoide.

Gráfico circular de no trastornos y trastornos de personalidad del grupo A en pacientes esquizofrénicos de la muestra

No TP: No trastorno de personalidad TP: trastorno de Personalidad

Conclusiones y análisis de resultados

Se puede concluir que la mayoría de los pacientes esquizofrénicos (76, 92%), no presentaron trastorno de personalidad (No TP), mientras que en el 23, 08% se observaron trastornos de personalidad (TP) del grupo A, siendo el esquizotípico y paranoide los encontrados en la muestra estudiada.

En relación a variable sexo, se encontró que los No TP presentaron igual porcentaje (38, 46%) en el sexo masculino como femenino. En el trastorno de personalidad esquizotípico predominó el sexo femenino y en el paranoide el sexo masculino.

En cuanto al aspecto socioeconómico, un 73, 08% del grupo de los No TP, correspondió al estrato IV, según el método Graffar modificado Méndez Castellano (16); esto se debe a que el estudio se realizó en una institución pública. Con respecto a la procedencia, observamos que el Estado Carabobo representó el mayor porcentaje (92, 31%), debido a la ubicación del hospital en esta entidad. La edad mas frecuente de la muestra se ubicó entre 28 y 37 años con un 30, 77% en la categoría de los No TP.  

Para la variable grado de instrucción los datos concentrados en los No TP se encuentran en educación básica (E. B), bachillerato incompleto (B. I) y universitaria (U). El mayor porcentaje de los TP se ubicó en B. C y B. I 

El tiempo de hospitalización de 0 - 2meses de la muestra de los No TP constituyó el mayor porcentaje. Para los pacientes esquizofrénicos con TP el mayor tiempo de hospitalización se ubicó en menos de 1 mes para el paranoide y para el esquizotípico más de 2 meses.  

Al aplicar la prueba de Chi cuadrado se observó una asociación entre tiempo de hospitalización y No TP.

Comentarios

Entre los principales hallazgo de nuestro estudio destacan, la presencia de trastorno de personalidad del grupo A en pacientes esquizofrénicos, 6 pacientes presentaron trastorno de personalidad esquizotípico y paranoide de los 26 sujetos de la muestra estudiada.

La relación entre trastorno de personalidad y esquizofrenia ha sido planteado desde hace mas de un siglo, Hoch (17) sugirió le relación entre el tipo retraído y distante de la personalidad y la esquizofrenia.  

Existen abundantes datos clínicos que relacionan la esquizofrenia con los trastornos de la personalidad del grupo A basados en el DSM, especialmente con el trastorno esquizoide de la personalidad y el trastorno esquizotípico de la personalidad (18). Otros autores como Jackson HJ y colaboradores comunicaron una relación entre los trastornos esquizotípico y antisocial de la personalidad y la esquizofrenia (19), basados en la entrevista estructurada para los trastornos de personalidad del DSM-III.

Díaz-Marsá mencionan que los trastornos de personalidad del grupo A pueden evolucionar a esquizofrenia (8). Matcheri S y colaboradores observaron un mayor número de características del grupo A en los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia (18).  

Los resultados de este trabajo concuerdan con los estudios antes mencionados, donde un grupo de pacientes esquizofrénicos presentan trastornos de personalidad del grupo A y entre ellos paranoide y esquizotípico.

Recomendaciones

1. Realizar estudios comparativos, para dos grupos y evaluar si existe correlación entre los trastornos de personalidad del grupo A y esquizofrenia, igualmente determinar si estas diferencias son estadísticamente significativas.

2. Evaluar como afecta la presencia de trastorno de personalidad del grupo A en los pacientes esquizofrénicos, en cuanto a recaídas, tiempo de hospitalización y respuesta terapéutica.  

3. Estudiar como interviene esta comorbilidad en la adaptación familiar, laboral y social del paciente esquizofrénico.

4. Realizar más estudios sistemáticos para reproducir estos resultados y determinar la relación entre trastorno de la personalidad del grupo A y la psicopatología, la función cognitiva y el curso clínico de la esquizofrenia.

Bibliografía

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11. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M: Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). New York, New York Sate Psychiatric Institute, Biometrics Research, 1987.

12. Guevara E, López Z, Malave A (1991): Trastornos de Personalidad: epidemiología en una comunidad. Tesis de Post-grado. Centro de Salud Mental del Este. Caracas.

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