Eficacia y efectividad de los programas de deshabituación tabáquica.

Eficacia y efectividad de los programas de deshabituación tabáquica.

Martínez Pascual, Beatriz; Alonso Valera, Jesús; Ramal López, Josefina; Díaz Palarea, Josefina; Calvo Francés, Fernando.

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Resumen

La dependencia del tabaco es considerada como el mayor problema de salud pública que se puede prevenir en los países desarrollados, siendo la principal causa de enfermedad y muerte en estos países. España es uno de los países de la Unión Europea con mayor prevalencia de tabaquismo. Resultado del acuerdo firmado en el 2003 por todas las naciones representadas en el OMS para la lucha anti tabáquica, se ha aprobado en España el Plan de prevención y Control del tabaquismo y ha entrado en vigor desde el primero de enero del presente año la actual Ley Antitabaco que han supuesto un importante avance, aún incompleto y mejorable, para crear un contexto que facilite su erradicación. El abandono del consumo del tabaco supone importantes resultados beneficiosos sobre las salud. Los diferentes estudios realizados han mostrado que la mayor parte de las personas que han intentado dejar por su cuenta dejar de fumar no lo han conseguido. Se requieren, por tanto, tratamientos eficace s. En los últimos años los avances en el tratamiento se han centrado tanto en el aspecto farmacológico como en el desarrollo de programas multifactoriales de deshabituación, existiendo en la actualidad numerosos métodos diferentes para ayudar a dejar de fumar. El objetivo de este trabajo es la realización de una revisión sistemática de la eficacia y efectividad de las distintas estrategias terapéuticas existentes para abandonar el consumo de tabaco.



Introducción

La dependencia del tabaco es considerada como el mayor problema de salud pública, que se puede prevenir, en los países desarrollados, siendo la principal causa de enfermedad y muerte en estos países (1, 2). A nivel mundial uno de cada tres adultos fuma, lo que equivale a 1100 millones de personas en todo el mundo que representan aproximadamente un tercio de la población mayor de 15 años; de ellos el 80% residen en países de ingresos bajos y medios (3); se estima que para el año 2025 se alcancen los 1600 millones de fumadores. Se ha calculado que el consumo de tabaco es responsable de la muerte prematura de entre 3. 5 y 4 millones de personas por año en el mundo (1, 4) y se ha previsto que antes de 2020 la cifra ascenderá aproximadamente a 10 millones de muertes por año. Se ha calculado que disminuir el consumo de tabaco a la mitad, evitaría entre 20 y 30 millones de muertes prematuras en los primeros 25 años de este siglo (5).

España es uno de los países de la Unión Europea con mayor prevalencia de tabaquismo. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud del año 2001, en España la prevalencia de tabaquismo entre los adultos de más de 16 años fue del 34. 4%, lo cual indica un ligero descenso comparado con el mismo dato global obtenido en la primera Encuesta Nacional de Salud de 1987. Sin embargo, se ha producido un cambio en relación al género y a la edad de inicio de consumo. Las mujeres actualmente fuman más que hace 20 años (27. 2% vs 23%) y en los hombres se ha producido un ligero descenso (42. 1% vs 55%), aunque las cifras siguen siendo muy elevadas (6, 7). Así mismo, la prevalencia de fumadores entre los adolescentes está en aumento, con cifras que alcanzan el 28% de los jóvenes en torno a los 18 años (8); ya a los 15 años de edad, el 15. 5% de las chicas y el 11% de los chicos fuman regularmente (9), tendencia que se comienza a observar en otras categorías de edad y poblaciones específicas, así en una población de universitarios se encontró que el 36, 7% de las mujeres y el 32. 9% de los hombres eran fumadores (10). De continuar así, es fácil prever que en los próximos años la elevada prevalencia de fumar que se observa en el grupo de mujeres jóvenes culminará en un aumento de la morbimortalidad de la mujer producida por las enfermedades relacionadas con el tabaco (11).

Aunque, en los últimos años ha aumentado la preocupación por los problemas de salud relacionados con el consumo de tabaco, distintas razones ponen de manifiesto las dificultades para que en España se pudiera plantear la necesidad de abandonar el consumo del mismo. En primer lugar, por tener una de las prevalencias de consumo más altas de Europa, aproximadamente del 35. 8% (12), lo que ponía en evidencia la insuficiencia de las medidas adoptadas hasta ese momento para su control (13), en segundo lugar por la alta tolerancia social para el consumo de tabaco revelada en los estudios realizados en nuestro país, donde más de la mitad de las personas que iniciaron el estudio pasaban la mayor parte del tiempo con otros fumadores, y más del 85% tenían familiares de primer grado fumadores (14), y por último, porque España presentaba escaso cumplimiento de las políticas poblacionales contra el tabaco (15).

Tras el acuerdo firmado en el año 2003 por todas las naciones representadas en la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la lucha antitabáquica, el Ministerio de Sanidad español ha aprobado el Plan Nacional de prevención y Control del tabaquismo. Entre los objetivos de este plan se encuentra la disminución de la prevalencia de la dependencia al tabaco por debajo del 30% de los mayores de 16 años. El apoyo y facilitación del tratamiento apropiado para promover el abandono del tabaco en población general fumadora, y de forma prioritaria en grupos de alto riesgo, constituye una de las líneas básicas de acción (16). Estas limitaciones al abandono de la conducta tabáquica se han visto modificadas con la nueva ley antitabaco (17) en vigor desde el pasado 01 de enero de 2006, a pesar de ella y de los escasos meses en funcionamiento, las comunicaciones dadas por el Comité para la prevención del tabaquismo plantean que sólo el 25% de los establecimientos igual o mayores de 100 metros cumplen con la normativa, pero a pesar de ello también comunica los resultados de un reciente estudio apoyado por el Ministerio de Sanidad y del Instituto de Salud Carlos III que analiza la nicotina presente en el aire en diferentes lugares públicos de ocho comunidades autónomas durante el periodo de marzo a mayo de 2006 y en el que se demuestra que el nivel de nicotina en el aire en los espacios públicos se ha disminuido en un 80% (18).

En este sentido, los diferentes estudios realizados muestran que un elevado porcentaje de las personas que han intentado dejar de fumar por su cuenta no lo han conseguido (19, 20) y se asume que dejar de fumar requiere varios intentos antes de conseguirlo a largo plazo con éxito, de manera que se ha establecido en 6 veces el promedio de intentos de las personas para dejar de fumar (21). En EEUU los estudios revelan que todos los años alrededor del 40% de fumadores intentan abandonar el consumo de tabaco (22), de los cuales sólo un 5% tienen éxito (23) y de ellos el 80% experimentará una recaída durante el primer año (24).

El abandono del consumo de tabaco supone importantes resultados beneficiosos sobre la salud, como son la disminución del riesgo de cardiopatía coronaria (25, 26), la reducción del riesgo de cáncer de pulmón (27) y frenar la evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (28).

En los últimos años, los avances en el tratamiento del tabaquismo se han centrado tanto en el aspecto farmacológico como en el desarrollo de programas multifactoriales de deshabituación (21) en los que la participación de los profesionales sanitarios desempeñan un papel determinante (29, 30). El abandono del consumo de tabaco se considera un proceso complejo que sigue diversas etapas de evolución a nivel cognitivo y empieza por un cambio de actitud hasta conseguir el total abandono del consumo de tabaco.

Existen en la actualidad numerosos métodos diferentes para ayudar a dejar de fumar, con una eficacia y efectividad variable. Para reducir las tasas de dependencia al tabaco, resulta imprescindible utilizar las intervenciones más adecuadas.  

El objetivo de este estudio es la realización de una revisión sistemática de la eficacia y efectividad de las distintas estrategias terapéuticas existentes para abandonar el consumo de tabaco.

Tipos de intervenciones

Según la OMS, el tratamiento para la dependencia del tabaco incluye una o varias de las siguientes intervenciones: educación, asesoramiento breve, apoyo intensivo, fármacos o cualquier otra intervención que contribuya a reducir o superar la dependencia del tabaco (31).

Todos estos métodos van dirigidos a evitar o reducir los síntomas que acompañan a la abstinencia del consumo de tabaco y a superar la dependencia física, psicológica y social, con el fin de evitar la recaída en el consumo.

En la tabla 1 se enumeran los distintos tipos de intervención en el tratamiento del tabaquismo (1) y a continuación describimos los distintos tipos de intervención según el tipo de abordaje (Tabla 2).

Tabla 1 Tipos de Intervenciones en el tratamiento del Tabaquismo



Tabla 2 tratamiento del Tabaquismo

1. - Programas Comunitarios para dejar de Fumar

Estos programas se basan en el reconocimiento de la importancia de los componentes sociales en la dependencia del tabaco y en la motivación para dejar de fumar. Comprenden estrategias múltiples de intervención con aumento de mensajes en los medios de comunicación (televisión, prensa o radio), junto a la facilitación de recursos para dejar de fumar (folletos, programas de empresas, oferta de apoyo sanitario, etc. ) (1).

Este tipo de programas han sido ampliamente utilizados en países como EEUU e Inglaterra, donde se ha demostrado su utilidad y el poder de los medios de comunicación (32). Sin embargo, el coste es elevado sobre todo por el coste publicitario, considerando el escaso efecto que tienen en personas consideradas fumadores intensos y altamente dependientes (33).  

En España se han desarrollado iniciativas de apoyo por correo y el Programa Quit & Win se ha utilizado, también, en algunas comunidades autónomas españolas (1), sin conocerse claramente la eficacia de los mismos.

2. - Intervenciones Mínimas

. - Intervenciones de Autoayuda

El porcentaje de fumadores que dejan de fumar por sí solos es bajo, aunque se sabe que un 40% de las personas lo intentan (22-24), pero se sabe que los materiales con información y consejos para ayudarles a dejar de fumar aumentan el número de los que lo hacen con éxito. En el análisis comparativo realizado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), se ha podido constatar que los manuales de autoayuda aumentan de forma significativa las tasas de abandono comparadas con la no intervención, pero el efecto es pequeño (34, 35). Sin embargo, se ha comprobado que el porcentaje de abandonos del consumo de tabaco aumenta cuando la utilización de manuales de autoayuda se acompaña de otros tipos de intervención como el Consejo Médico o la terapia de Sustitución de Nicotina (1, 36-38).

Dentro de los programas de autoayuda surgen cada vez más las programas para dejar de fumar presentados a través de una página web como reflejo del uso de internet como una herramienta útil para abandonar el hábito de fumar (39). Internet es un soporte para abandonar el consumo de tabaco accesible a numerosos fumadores, sin embargo, son escasos los estudios realizados sobre las páginas web que aparecen en internet con programas para dejar de fumar, la mayoría con un contenido similar. Entre otras ventajas, además de la accesibilidad se encuentra la posibilidad que permite internet de mantener discusiones entre los usuarios de dichos programas a través de forums que pueden resultar muy útiles. Los pocos estudios existentes muestran su eficacia (40, 41), así como el bajo coste y amplio alcance (42, 43), pero son necesarios estudios más profundos acerca de los contenidos de estas páginas que puedan resultar útiles para el abandono del consumo de tabaco, así como para comprobar la eficacia de estos programas.

. - Consejo Médico

Como intervención breve o como parte de un conjunto de intervenciones, está considerado como una de las intervenciones esenciales y más eficaces en relación al coste.  

Diferentes estudios muestran cómo el consejo médico para dejar de fumar constituye un motivo importante para iniciar el proceso de abandono del consumo de tabaco (1, 33, 36).  

El éxito y la consolidación de la abstinencia dependerá del grado de motivación personal, el nivel de dependencia, la confianza personal en el éxito y la disponibilidad de recursos de apoyo en el entorno (1, 44, 45).

El consejo médico sistemático para dejar de fumar consiste en preguntar a todos los pacientes sobre su hábito tabáquico, registrarlo en la historia clínica, aconsejar de forma clara y rotunda la conveniencia de abandonar el consumo de tabaco y ofrecer asistencia o un folleto de autoayuda para conseguirlo (1).

Se estima que con la utilización del consejo médico de manera sistemática, se podría conseguir que el 5% de los fumadores abandonaran este hábito al año (1). Estudios recientes en nuestro país muestran entre sus resultados que partiendo del consejo médico como método terapéutico, la probabilidad de no fumar a los 12 meses de la fecha prevista para dejar de fumar aumenta a lo largo del tiempo entre las personas que han dejado de fumar en cada visita de seguimiento, y que en comparación con la probabilidad de dejar de fumar esperada al inicio de la intervención, la abstinencia tabáquica a los 15 días de la fecha prevista para dejar de fumar aumenta aproximadamente dos veces la probabilidad de no fumar a los 12 meses, y la abstinencia a los 3 meses la aumenta tres veces (14).

El consejo médico estructurado y de breve duración se considera eficaz para dejar de fumar sólo y en combinación con tratamiento sustitutivo de la nicotina (14, 30). Además, parece haber una relación dosis-respuesta entre la intensidad del consejo médico y su efectividad, de forma que proporcionar niveles intensos de apoyo a los fumadores puede aumentar la probabilidad de dejar el tabaco (30).  

Cuanta más intensa es la intervención, mayor es la eficacia, siendo de gran importancia las medidas de seguimiento y refuerzo para evitar las recaídas (14).

También se ha demostrado eficaz la intervención del personal de Enfermería aconsejando el abandono del consumo de tabaco (1, 46).

Sin embargo, con frecuencia el personal sanitario no tiene la preparación necesaria para la intervención en el tabaquismo. El entrenamiento del personal sanitario con el objetivo de poder ayudar de manera sistemática a los pacientes con dependencia del tabaco, ha demostrado su eficacia, aumentando la prevalencia de abstinencia entre las personas tratadas por médicos entrenados (29, 30, 47).

En España, la oferta del consejo médico o de enfermería es relativamente baja, especialmente en pacientes que no presentan síntomas o patologías relacionadas con el tabaco o que no plantean directamente al médico el deseo de dejar de fumar (1).

3. - Intervenciones Psicológicas

Las intervenciones psicológicas tanto en formato individual como en grupo, ofrecen un tratamiento más intenso dirigido tanto al carácter adictivo como a los diferentes factores psicosociales implicados en el proceso del abandono del tabaco (46).

Razones de eficiencia hace poco razonable la oferta de tratamiento especializado a todos los fumadores que deseen dejar de fumar. Sin embargo, aquellos pacientes con alta dependencia o serios problemas de salud, mujeres embarazadas o personas hospitalizadas, constituyen un grupo de alto riesgo que puede precisar de una intervención más especializada (36, 48).

Los tratamiento psicológicos especializados (técnicas conductuales, cognitivas y programas multicomponentes) han demostrado obtener elevados niveles de eficacia (30-50% abstinencia al año) (49).

Este tipo de intervenciones incluyen, entre otros, el análisis de la situación personal, evaluación del coste-beneficio, búsqueda de alternativas y toma de decisiones, técnicas de afrontamiento de estados o situaciones conflictivas, búsqueda de apoyo social, abordaje del síndrome de abstinencia y prevención de recaídas (1, 44).

Según las investigaciones realizadas no se han encontrado diferencias en la eficacia de la intervención individual sobre la grupal ni viceversa (1, 13).

La intervención grupal incluye muchas variedades según las técnicas utilizadas, número de integrantes del grupo, número de sesiones, contexto, etc. En España se denominan talleres de deshabituación tabáquica. En ellos se ofrece apoyo mutuo y técnicas de conducta para conseguir la abstinencia tabáquica. En estudios que comparan la intervención psicológica grupal con los programas de autoayuda se ha comprobado la mayor eficacia de la intervención grupal. Sin embargo, resulta más difícil el reclutamiento y mantenimiento de los miembros del grupo (1).

4. - Intervenciones Farmacológicas:

El tratamiento farmacológico del tabaquismo ha demostrado ser efectivo (26). Sin embargo, no está tan clara su eficacia a largo plazo.

Dentro de los fármacos que han demostrado ser útiles para la deshabituación tabáquica, encontramos:

. - tratamiento Sustitutivo con Nicotina (TSN): La administración controlada de nicotina, reduce sustancialmente la mayoría de los síntomas de abstinencia. Las vías de administración más habituales son la transdérmica (parches) y oral (goma de mascar), existiendo también la vía intranasal (spray nasal) y la inhalatoria.

La utilización de la terapia sustitutiva de nicotina se ha demostrado muy eficaz (duplica las tasas de abandono del tabaco y mantenimiento de la abstinencia), con escasos y leves efectos secundarios (reacción cutánea en la zona del parche, aftas bucales y molestias gástricas leves por la goma de mascar).

Su empleo está limitado en las mujeres embarazadas y se recomienda precaución en los pacientes cardiovasculares con angina o infartos recientes (1).

Diferentes estudios muestran que la combinación del TSN con intervenciones psicológicas aumenta los niveles de abstinencia conseguidos con cualquiera de las dos intervenciones de manera independiente (14, 50, 51).

-. Bupropion: Se trata de un antidepresivo que inhibe de forma selectiva la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina), incrementando los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales. Parece que su eficacia en el tratamiento del tabaquismo no proviene de sus efectos antidepresivos, pues su acción antitabáquica aparece tanto en pacientes con depresión como sin ella. Siendo su actividad dopaminérgica y noradrenérgica la relacionada con su acción antitabáquica, ya que simula los efectos de la nicotina, disminuyendo así los síntomas de la abstinencia a la nicotina (1, 52). El bupropion presenta una serie de efectos secundarios en general leves como cefaleas, insomnio, erupción cutánea, prurito y otros síntomas de reacción alérgica. Los efectos adversos están relacionados mayoritariamente con la dosis administrada, por lo que pueden controlarse o reducirse con la disminución de dosis. El bupropion está contraindicado cuando hay antecedentes de trastornos convulsivos, bulimia o anorexia nerviosa o trastorno bipolar, en pacientes con tumores del sistema nervioso central, en proceso de deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas, cirrosis hepática grave o uso de inhibidores de la monoaminooxidasa en los últimos 14 días (52).

La eficacia del bupropion es del 18 al 36% de abstinencia a los 12 meses de finalizar el tratamiento. La eficacia del bupropion junto con la terapia sustitutiva de nicotina es mayor que la de cualquiera de ellos por separado (2). Sin embargo, los ensayos existentes divergen en sus resultados y mientras unos plantean que sobre los posibles beneficios de una terapia a largo plazo con bupropion para prevenir recaídas no han encontrado ninguna ventaja a largo plazo (53), otros muestran pruebas de efectividad de bupropion en el cese de fumar durante los 5 años anteriores sobre todo en poblaciones donde es de gran importancia clínica abandonar el consumo de tabaco (52).

. - Otros Tratamientos Farmacológicos: Se consideran fármacos de segunda línea aquellos medicamentos eficaces en el tratamiento del tabaquismo pero que presentan mayor número de efectos secundarios que los de primera línea y por ello condicionan su uso.

. Clonidina: agonista alfa2adrenérgico que suprime la actividad simpática, habitualmente se usó como antihipertensivo y se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la adicción a la nicotina en ciertas poblaciones, doblando los efectos respecto al placebo (54).

Este fármaco tiene mayores tasas de abandono en relación a los efectos secundarios, que incluyen el nerviosismo, agitación, cefaleas, temblores y aumento de la tensión arterial. A pesar de haber sido exhaustivamente estudiado sobre todo a nivel experimental, nivel en el que se ha confirmado su eficacia, el papel de la clonidina como tratamiento para dejar de fumar en el hombre, queda poco claro y debido a esta incertidumbre, al importante perfil de sus efectos secundarios y a la posibilidad de reacción secundaria a la retirada del fármaco, es por lo que se le considera un tratamiento farmacológico para dejar de fumar de segunda línea (54).

. Nortirptilina: antidepresivo tricíclico con propiedades noradrenérgicas y dopaminérgicas, útil en el tratamiento del tabaquismo.
La eficacia de la nortriptilina fue examinada a partir de un meta-análisis de la biblioteca de Cochrane (55), que pone de manifiesto la eficacia de la sustancia para abandonar el consumo de tabaco, pero que no parece estar relacionado el resultado con sus acciones como antidepresivo. Su eficacia para el abandono de fumar se considera de una magnitud similar al uso de bupropion y al de las terapias de sustitución de nicotina (55) como ya pusieron de manifiesto otros estudios de doble ciego efectuados con bupropion y nortriptilina que dieron resultados de eficacia equivalentes en ambas sustancias (56). También dobla las tasas de abstinencia del placebo (55).

Debido a sus efectos secundarios que incluyen efectos anticolinérgicos, fundamentalmente náuseas y sedación y hasta que estudios adicionales puedan verificar una baja incidencia de estos efectos adversos importantes, se considera un tratamiento para dejar de fumar, de segunda línea.

5. - Otras Intervenciones:

La revisión de estudios disponibles sobre otras técnicas para dejar de fumar (acupuntura, digitopuntura, auriculopuntura, electroestimulación, etc. , realizada por la AETS, muestra que estas técnicas no ofrecen mejores resultados de abstinencia que los obtenidos con procedimientos placebo.

De todo lo expuesto hasta ahora, se deduce que fumar es un hábito difícil de abandonar y que existen una serie de factores relacionados con las características del fumador (edad, apoyo social, grado de dependencia, prevalencia del tabaquismo en el entorno del fumador, etc. ) que influyen en la probabilidad de éxito del tratamiento, por lo que resulta fundamental la individualización de los tratamientos para lograr mayor eficacia de los mismos (1, 45).

Por otro lado, cuando se estudia la eficacia de los distintos tratamientos a largo plazo, se comprueba que la efectividad se reduce cuando no se ha trabajado sobre la dependencia psicológica. Las recaídas son frecuentes y son consecuencia de la potente dependencia psicológica que provoca el consumo de tabaco (44). En los tratamientos farmacológicos que se emplean sin ningún otro tipo de intervención son frecuentes las recaídas a largo plazo por este motivo. Además desde la irrupción en el mercado de los tratamientos sustitutivos de nicotina en forma de libre dispensación se han incrementado el uso inapropiado y poco efectivo de estos tratamientos.

En cualquier caso, en el campo de la dependencia psicológica queda mucho por investigar para encontrar aquellas intervenciones que sean más eficaces y mantenidas en el tiempo.

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