Epidemiología de los trastornos del sueño en población general de edad avanzada. Una revisión bibliográfica.

Epidemiología de los trastornos del sueño en población general de edad avanzada. Una revisión bibliográfica.

Blanco, J. ; Mateos, R. ; Rodríguez, A.

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA. FACULTAD DE MEDICINA.
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
RUA RAMON BALTAR S/N
15706 SANTIAGO DE COMPOSTELA
A CORUÑA
(España)

PALABRAS CLAVE: Trastornos del sueño, Psicogeriatría, epidemiología, Ancianos.

(KEYWORDS: Sleeping disorders, Gerontopsychiatry, Epidemiology, Elderly. )

Resumen

En el presente trabajo se lleva a cabo una revisión bibliográfica de las publicaciones realizadas durante el período 1990-2000 sobre epidemiología de los trastornos del sueño en la población anciana. La prevalencia de los trastornos en dicho grupo de edad es significativamente mayor que en cualquier otra etapa vital. El análisis de las posibles causas abarca desde la fisiología propia del envejecimiento, problemas propios de la edad (irregularidad respiratoria, prostatismo. . . ), mayor presencia de patologías médico-psiquiátricas, hasta una no adecuada higiene del sueño y los factores psicososicales (soledad, cambios de residencia, inactividad laboral. . . ).

El trastorno del sueño más prevalente es el insomnio, y dentro del mismo será el tipo mixto (conciliación-mantenimiento) el más reseñado, si bien las cifras varían considerablemente en función de diversos factores (1, 1%-75%) como diferencias en la metodología, tipo de población a estudio, el medio de investigación, la definición de insomnio, el criterio temporal o la clasificación internacional empleada. Finalmente, tampoco existe consenso al analizar la asociación entre la edad, el sexo y dichos trastornos, si bien la gran mayoría de los autores concluye en una correlación positiva entre el insomnio, el sexo femenino y la población más anciana.



INTRODUCCION

Nuestra vida es un círculo donde día y noche se interrelacionan e intercalan sin reposo. Un tercio de nuestra existencia nos la pasamos con los párpados cerrados, en un estado misterioso y desconocido que denominamos sueño (220. 000 horas en 60 años)- Estivill (1)

A lo largo de estos últimos años hemos asistido a toda una serie de definiciones entorno a una queja de elevada frecuencia -casi el 95% de la población adulta lo ha experimentado - Rosekind (2) 1992 - como es el insomnio. La necesidad de realizar una clasificación de las patologías del ritmo sueño/vigilia que sirviese como base para elaborar un posterior diagnóstico, y por tanto una terapéutica adecuada surge como consecuencia del crecimiento experimentado en los trastornos del sueño en los años setenta-Thorpy (3) 1989-.

ESTUDIOS EN POBLACION ANCIANA

El proceso de envejecimiento está asociado con cambios objetivos y subjetivos en la calidad y la cantidad de sueño, sin embargo, es difícil establecer el rango de la “normalidad”, el cual puede ser utilizado como término descriptivo para indicar representatividad, pero también desde el punto de vista clínico para indicar la ausencia de patología.

El paso del tiempo afecta tanto a la calidad como a la cantidad del sueño. Un adulto suele precisar 7-8 horas de sueño, mientras un anciano de 70 años suele dormir 6 horas y su sueño es más superficial con múltiples despertares -Estivill (1)-. Monjan (4) ya manifestaba la importancia de los trastornos del sueño en esta población hasta el punto de que si bien los mayores de 65 años constituían un porcentaje inferior al 13% de la población, ellos consumían más del 30% de todas las prescripciones de fármacos, entre los que un amplio número correspondía a sedantes e
hipnóticos.

Las quejas de dificultades en el inicio y el mantenimiento del sueño son más frecuentes en esta edad que en cualquier otra, las cuales se podrían encontrar en relación con cambios en los ritmos circadianos (5) -Vitiello 1996-, que se traducirían en una disminución en la regulación del sueño (posible sustrato fisiológico como la pérdida de neuronas y la disminución de las conexiones dendríticas). También se detecta que las personas ancianas toleran con más dificultad los cambios horarios, lo que sugiere una posible disminución de la plasticidad neuronal (6) -Culebras 1992-. De todo lo anterior se puede deducir el hecho de que existan defensores de terapias alternativas al uso de hipnóticos mediante la búsqueda del restablecimiento de los ritmos por medio del entrenamiento, la fototerapia y el suplemento de melatonina -Vitiello (5)-.

Alrededor del 50% de la población mayor de 65 o más que no se encuentra institucionalizada en los EEUU presentan alguna alteración crónica del sueño-National Institute of Heatlh 1991- la cual podría aparecer en relación a causas tales como la jubilación, los cambios en las relaciones sociales como consecuencia de ésta, la muerte del cónyuge o de otros familiares o amigos, la comorbilidad, los efectos adversos de las medicaciones, o incluso modificaciones en los ritmos circadianos. Podría decirse que aunque los problemas del sueño no son amenazas directas contra la vida, la pérdida de sueño asociada a estas alteraciones puede contribuir al incremento del riesgo de accidentes, fatiga crónica o caídas.

Las razones para una consideración especial de los problemas del sueño en la población anciana podrían ser (7):

1. - El incremento de la insatisfacción con la calidad del sueño y el uso de hipnóticos (especialmente entre las mujeres). Ohayon et al (8), analizando el insomnio y el consumo de fármacos psicotrópicos observan que éste es dos veces más frecuente en el sexo femenino (6. 7±1. 6% vs 3. 1±1. 2%), y que ello incrementaba significativamente con la edad, llegando a ser en el estrato de 65 años o mas el triple (16. 75 vs 10. 1%).

2. - Las modificaciones en la arquitectura del sueño a medida que aumenta la edad. Diferentes estudios han recogido la existencia de cambios en los patrones de sueño conforme se produce el incremento en la edad, generalmente caracterizados por una disminución de la duración total del sueño nocturno, un incremento en el período de latencia y de los despertares durante la noche, así como la incapacidad para retomar el sueño con posterioridad a los mismos -Monane (9)-.
El número de despertares nocturnos se incrementa con la edad, y puede ser el mejor predictor de insatisfacción subjetiva, incluso por encima del número de horas de sueño. Por todo ello, la presencia de una mayor latencia de sueño junto con un acortamiento del sueño de ondas lentas (fases III y IV) y un mayor número de despertares nocturnos abogaría por la existencia de un insomnio biológico persistente. En tal sentido parece comprobarse una alteración de los ciclos sueño/vigilia, achacable a una merma considerable en su producción de melatonina -Haimov y Lavie (10)-.

3. - El insomnio podría ser un marcador de alteraciones físicas o psicológicas, así como de problemas sociales o ambientales. Es importante tener en cuenta la queja del paciente anciano en la esfera del sueño, pues ésta podría ser un marcador de una enfermedad física o mental, lo cual implicaría a nivel terapéutico una actuación más encaminada al proceso etiopatogénico que al sintomatológico

4. - Los efectos beneficiosos de una buena "salud del sueño", particularmente en un buen funcionamiento diurno.

Las posibilidades serían:

1. - patología somática que cause disrupción en el sueño como la disnea nocturna, bronquitis y asma, taquiarritmias, reflujo gastro-esofágico, la úlcera péptica, estreñimiento, diabetes , estatus menopáusico y algias diversas (articulares, cefaleas, musculares etc. . ).

2. - Algunas alteraciones típicamente de la edad como la inestabilidad del músculo detrusor y el prostatismo, un cierto grado de irregularidad respiratoria durante el sueño sería compatible con la edad, cambios en la esfera cognitiva. . .

3. - Problemas psiquiátricos, particularmente depresión y demencia. Con relación al síndrome depresivo, se ha llegado a constatar que sólo una quinta parte de los pacientes con cuadro depresivo involutivo estaban siendo tratados de forma adecuada, ya que el resto solamente tomaba medicación hipnótica -Swift and Shapiro (7)-. También en relación a la demencia se aprecia que las entidades mayores como la demencia tipo . Alzheimer o demencia multitinfarto se encuentran asociadas a importantes trastornos del ciclo sueño/vigilia, e incluso muchos de estos sujetos se ven abocados a un medio residencial como consecuencia de los mismos. Con respecto a la demencia tipo Alzheimer, ésta se suele traducir en frecuentes inversiones de los patrones diurnos-nocturnos con tendencia a la somnolencia diurna y frecuentes despertares nocturnos -Culebras (6)-.

4. - No debemos olvidar la tendencia a la polifarmacia en este grupo de edad, con el consiguiente riesgo de efectos secundarios, y que estos incidan en el área del sueño.

5. - Los factores psicosociales también pueden ser agentes causantes de alteraciones del sueño. Alteraciones en el status laboral del sujeto, dificultades financieras, soledad por la pérdida de familiares o amigos, cambios de residencia, viajes o incluso hospitalizaciones, no son más que una serie de factores que vivencia el anciano de forma estresante y que se traducirán problemática en la esfera del sueño.

6. - Hábitos higiénico-dietéticos inadecuados como el irse a la cama demasiado temprano, permanecer en ella de forma contiunuada y excesivo tiempo de siesta con la consiguiente fragmentación del sueño pueden contribuir a una desorganización del ritmo circadiano -Ancoli-Israel et al (11)-.

Ya con anterioridad Laird (12) en 1931 recoge un incremento de los trastornos del sueño con la edad, observando que a los 25 años prácticamente el 90% presentan un sueño ininterrumpido, pero a los 95 el 100% padecerán despertares nocturnos.

McGhie y russell (13) constatan la presencia de diferentes formas de insomnio según el sexo. En dicho estudio se analizan variables sociodemográficas tales como la edad, sexo y clase social, juntamente con los parámetros directos del sueño (número de horas, tiempo de latencia, hora de levantarse, despertares y levantamientos nocturnos, profundidad del sueño, sensación de cansancio diurno y necesidad de acostarse durante la mañana) e indirectos (consumo de hipnóticos, sensación de nerviosismo y diversas cuestiones sobre la salud física). Los principales resultados muestran una mayor disfuncionalidad en los grupos de mayor edad, siendo siempre más notable en el sexo femenino. El punto de corte estimado en 5 horas de sueño asciende desde valores inferiores al 10% hasta casi un 22% en los mayores de 65 años; el tiempo de latencia (punto de corte 1h 30') se incrementa desde <15% en menores de 65 hasta un 30% en mayores; los levantamientos nocturnos van en los varones desde <10% en los menores de 55 a casi el 35% en los más viejos (en las mujeres el escalonamiento por edad es más progresivo alcanzando casi el 43%). Dentro de los análisis indirectos el consumo de hipnóticos incrementa progresivamente hasta valores del 45% en los ancianos. A lo anterior se debe añadir la presencia de una problemática manifiesta en las mujeres del grupo de edad comprendido entre 45 y 55 años (elevado grado de nerviosismo, sueño más ligero con frecuentes despertares nocturnos y sensación de cansancio diurno que ocasiona un alto consumo de sustancias hipnóticas-cerca de una cuarta parte-)

Karacan et al (14) y Bixler et al (15) muestran que la población anciana manifiesta dormir menor número de horas durante la noche así como una menor satisfacción con dicho sueño. La alta frecuencia de quejas de sueño relatada en los ancianos probablemente derive de dos factores: a) cambios no patológicos que acompañan al envejecimiento y b) el aumento de la prevalencia de varias patologías que pueden causar secundariamente trastornos del sueño.

En el primero de los dos estudios (14), la muestra está constituida por 1645 individuos (población general). , Obtienen que más de un tercio de los sujetos estudiados refieren tener problemas de sueño, siendo esta proporción mayor cuando se trata de ancianos y mujeres. El tipo de problema más frecuente es la dificultad para dormir (55, 2%), si bien en los sujetos mayores de 40 años los principales problemas son permanecer dormido y el despertar precoz. Por su parte Bixler (15) pone de manifiesto que el 52% de la muestra estudiada refiere tener o haber tenido algún tipo de problema de sueño. El tipo de trastorno más frecuente era el insomnio, con un 42, 5%, predominando las mujeres sobre los hombres y los adultos sobre los jóvenes.

Thornby (16) en otro estudio similar encuentra que el 33% de los encuestados refiere alguna dificultad en dormirse, el 48% tiene problemas en la continuidad del sueño y el 22% despertar precoz.

Mellinger (17) refiere que el 45% de los sujetos de edades comprendidas entre 65-79 años relataban algún problema de insomnio durante los doce meses precedentes al estudio. La tasa era mayor entre las mujeres y para el 25% de los afectos constituían un problema serio.

Morgan (18) encuentra que el 21% de los sujetos de edades comprendidas entre 65-74 años y el 25% de los mayores de 75 relatan tener problemas de sueño "siempre o a menudo".

Pressman (19) determina que son los sujetos mayores, y en concreto las mujeres las que presentan mayor número de problemas de sueño. En las personas de edad, el principal problema es la dificultad para mantener el sueño, existiendo un incremento de los despertares nocturnos y un aumento de la latencia del sueño.

Buysse et al (20), se plantean si la mayoría de alteraciones descritas en numerosos estudios, que correlacionan cifras elevadas de patología del sueño con la edad, no se encontrarán sesgadas por la presencia de otra serie de factores (patología subyacente y no tan sólo el envejecimiento). Para ello plantean en su estudio la determinación de la calidad de sueño en 44 sujetos sanos que han pasado un riguroso examen médico (incluye historia y examen físico, ECG, Rx, analítica que incluye hemograma, electrolitos, test de función tiroidea, test de función hepática, glucosa, BUN, creatinina y analítica de orina) y psiquiátrico (historia, SADS/RDC Horne-Ostberg Morningness Questionnaire, Circadian Type Questionnaire, extroversion/Introversion Neuroticism and Lie subsacles of the Maudsley Personality Inventory, Hamilton Rating Scale for Depression, Mini Mental de Folstein), por medio del Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) que evalúa por medio de un cuestionario autoaplicado la calidad subjetiva del sueño durante el mes precedente. A lo anterior se añade que cada sujeto pasará dos noche de control polisomnográfico con el fin de excluir la presencia de apnea del sueño o movimientos periódicos límbicos. La muestra está constituida por 44 sujetos sanos de alrededor de 80 años y 35 sujetos sanos de edades comprendidas entre los 20-30 años. Entre los principales resultados es significativo que las puntuaciones más elevadas con el PSQI-y por tanto aquellas que indican una mayor presencia de problemas subjetivos de sueño en el anciano- eran obtenidas en el grupo de mayor edad. Si se toma como punto de corte los valores iguales o inferiores a cinco, el 97. 1% de los jóvenes serían clasificados como buenos "durmientes" frente al 68. 1% de los de mayor edad-p=0, 001-. Los resultados más significativos eran los obtenidos en la calidad subjetiva del sueño (p=0. 003), la duración del sueño (p=0. 01), la eficiencia habitual del sueño (p=0. 0005) y las alteraciones del sueño (p=0. 001). No se determinan diferencias en cuanto al sexo, a no ser la disfuncionalidad o repercusión diurna que era mayor en el varón (p=0. 01) y un mayor deterioro en la mujer en la calidad del sueño (p=0. 04) y latencia (p=0. 02). La comparación de los resultados con la objetividad de la polisomnografía mostraba que no existían diferencias significativas en la latencia, pero la duración y la eficiencia del sueño eran mayores que los obtenidos en el laboratorio.

Autores como Morgan et al (21) obtienen que las quejas en la esfera del sueño en el anciano están asociadas con la percepción del estado de salud, número de medicaciones, ansiedad o neuroticismo; Rodin et al (22) también recogen fuerte relación entre síntomas de depresión y quejas de alteraciones del sueño; o Campbell et al (23) describen la asociación entre satisfacción en el dormir y la hora de levantarse, sugiriendo que los factores circadianos pueden afectare también a la calidad del sueño.

Bliwise et al (24) llevan a cabo un estudio aleatorio en la ciudad de Sunnyvale (California). La población muestral inicial fue de 449 sujetos de edades comprendidas entre 50-65 años. En la entrevista telefónica se cuestionan aspectos sobre la salud física, con el fin de valorar la problemática el sueño en aquellos que presentan un funcionamiento corporal adecuado. La muestra final queda establecida en 357 con una edad media de 56. 2 para los varones (ds ± 4) y 57 (ds ± 4. 4) para las mujeres y que sería representativa de la población de edades similares con factores de riesgo cardiovascular. Se completaba el pase del Rand Medical Outcome Study sleep questionnare con referencia a la presencia de alteraciones en los últimos 30 días. De forma complementaria se utilizaba el Beck Depression Inventory (BDI) con un punto de corte de 10 como patológico. Tras la realización de las cuestiones sobre la esfera del sueño, detecta una problemática evidente de dificultades en la conciliación en el 1, 1% de los hombres y en el 2, 6% de las mujeres y levantamientos nocturnos con regreso a la cama en el 4, 4% y 3, 3% respectivamente, siendo las únicas diferencias significativas las obtenidas en cuanto al período de latencia superior a los 30' (p<0. 02) con porcentajes de 3. 2% para los varones y 10. 5% para las mujeres. En general los resultados son significativamente menores a los detectadas por Bixler et al (15) donde en el primer caso llegan al 32, 7% y en el segundo 17, 3%. Las posibles explicaciones a tal diferencia pueden venir dadas por el relativo buen estado de salud de la población a estudio a diferencia de lo que sucede en otros donde se detectan problemas tales como las cefaleas, molestias gastrointestinales, bronquitis y asma, menopausia o síntomas de la esfera cardiovascular. En esta misma línea se muestran otros trabajos como el de Gislason y Almqvist (25) que manifiestan que cuando el efecto de los trastornos somáticos era controlado, se producía un mínimo incremento de la sensación carencia de sueño en la población sueca de edad avanzada o el de Ford y Kamerow's (26) donde mostraban que cuando no se incluía en la definición de insomnio a los sujetos con dificultades en el sueño que presentaban trastornos somáticos, uso de medicaciones/alcohol/ u otras drogas, la prevalencia de trastornos en población anciana disminuía de forma brusca los valores aportados por gran cantidad de estudios.

Otra posible alternativa vendría marcada por el intervalo de tiempo sobre el que se demanda la posible afectación de la esfera del sueño, ya que en un intervalo corto (30 días) cabría esperar que disminuyese la probabilidad de presentar alteración alguna. Sin embargo no parece existir consenso ante tal afirmación ya que autores como Karacan et al (14) encuentran que en la muestra referida a la última semana la prevalencia de alteraciones es del 52% frente al 35% sobre un período de tiempo no específico.

Gislason et al (27), en un estudio epidemiológico transversal tratan de clarificar los hábitos de sueño y los posibles trastornos del mismo en población mayor de 65 años. Para ello utilizan una muestra aleatoria y estratificada de la población que vive en los suburbios de Reikjavik. La muestra se encontraba dividida en cuatro grupos de edad y con edades comprendidas entre 65-85, formando cada grupo de edad 100 hombres y 100 mujeres, con lo que el total la constituían 400 hombres y 400 mujeres que suponen el 5, 6% de toda la población. Utilizan un cuestionario propio que abarca seis ítems que engloban status social, hábitos de tabaco y consumo de café. Así mismo realizan preguntas específicas acerca de patología cardiovascular o respiratoria y dos preguntas abiertas en relación a la posible presencia de patologías crónicas o tratamientos farmacológicos. La esfera del sueño (trastornos y repercusión diurna) era evaluada por trece preguntas de elección múltiple. Los principales resultados en lo referente al ámbito del sueño consistían en una media de duración de 7. 25h, la presencia de un período de latencia de 13 minutos, el cual no se encontraba correlacionado con la edad ni el sexo, pero sí que se podía observar un ligero retardo en los fines de semana (35´). La presencia de sueño diurno era recogida en el 50% de los hombres y en el 30% de las mujeres (p<0. 01). La queja más frecuente era la dificultad en el mantenimiento del sueño (37% varones vs 30% mujeres). En cuanto a la necesidad de levantarse durante la noche los hombres presentaban una media de 1, 2 frente a 0, 8 de las mujeres (p<0. 01).

Como se puede observar en este trabajo apenas existen diferencias en la prevalencia de insomnio en relación al sexo y edad, lo cual es en cierto modo contradictorio con artículos previos, que hablan de un incremento con la edad y fundamentalmente en mujeres. Hay que tener en cuenta que los autores consideran sus resultados fiables en relación a la población "muy anciana" de la muestra estratificada y a los posibles hábitos de vida que presenta esta población (tendencia a acostarse pasada la media noche). En segundo lugar si bien los hombres se levantaban con una mayor frecuencia en la noche (50%) la duración en minutos de dichos períodos es la misma.

Foley et al (28) analizan las quejas en el área del sueño de 9000 personas de 65 años o más que eran examinadas en base a un punto de partida y un seguimiento durante tres años. Se analizaban las características demográficas, las condiciones de patología crónica, las discapacidades físicas, la sensación de bienestar afectivo, las conductas de salud y los problemas de sueño. En relación a estos se codificaba la frecuencia de los mismos, y los ítems venían caracterizados por la presencia de dificultades en iniciar el sueño, dificultades en el mantenimiento con necesidad de levantarse de la cama, despertares precoces no siendo capaces de volver a dormir, necesidad de dormir durante la mañana o tarde debido a la somnolencia y por último la sensación de estar recuperados cuando se levantan por la mañana.

Con posterioridad se realizaba una recodificación con los valores obtenidos, y que provenía de la suma de cada ítem individual, con lo cual obtienen una escala. Se realiza una valoración de la sensación de bienestar desde el punto de vista afectivo por medio de una autoevaluación del estado de salud, y una puntuación estandarizada obtenida de sintomatología depresiva usando la Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D). La valoración cognitiva viene dada por una versión de nueve ítems del SPMSQ. Las medidas de salud física son obtenidas de las respuestas al test que valora las actividades de la vida diaria (ADLs), el número de síntomas respiratorios, condiciones tales como la hipertensión arterial, diabetes, patología cardíaca etc. . . Además se registra el uso de nicotina y alcohol (definido en base al consumo de cerveza, vino o licor en el mes previo. . ) y la utilización de fármacos en las dos semanas previas.

Los principales resultados de este estudio son que la mitad de los participantes manifiestan quejas crónicas, y aunque las mujeres presentaban fundamentalmente quejas nocturnas, ellas presentaban menores quejas de somnolencia durante el día. Dichos trastornos incrementaban con la edad y están significativamente más elevados en las mujeres. El trastorno en el inicio y mantenimiento del sueño era la principal queja con valores del 35-40%. La presencia la necesidad de levantarse durante la noche se recogía 7-15%, y esta queja no correlacionaba con la edad. Como era de esperar la presencia de una pobre valoración de la salud física, de sintomatología depresiva, o de un incremento en las alteraciones orgánicas puntuaba más alto en la escala del sueño, aunque por encima de todo era la presencia de dicha sintomatología depresiva la que producía dicho incremento (alrededor de 2, 5 veces)

Es importante recalcar que entre la población anciana que aparentemente goza de buena salud, un 8% padece de insomnio y un 2% manifiestan sensación de cansancio cuando se levantan. Es probable que en estas cifras pudieran existir dificultades idiopáticas relacionadas con la misma edad o la presencia de factores psicosociales no identificados que podrían actuar como estresantes.

Henderson et al (29) tratan de estimar la prevalencia de insomnio persistente y su correlación en muestras de sujetos que viven en la comunidad o en centros institucionales. Para ello se llevaba a cabo una entrevista estructurada de examen psiquiátrico como es el Canberra Interview for the Elderly. Esta entrevista recoge información proveniente de la propia persona y de familiares o amigos del informante, con presencia de diversos ítems referidos a las dificultades en el sueño durante el período de las dos semanas previas, de ahí que el término de insomnio persistente era establecido sólo si habían tenido dichas dificultades cada noche en las dos semanas. Los sujetos eran mayores de 70 años (recogidos del patrón electoral), con igual número de hombres y mujeres-874-. Se establecieron tres estratos de edad (70-74, 75-79, y 80 o más). La muestra de sujetos en medios institucionalizados era de 100. Los principales resultados mostraban que la prevalencia de insomnio era de 12. 6% (es 1. 5%) en el varón y de 18% en la mujer (es 2. 1%), con una media de 15. 8% (es 1. 2%). Este 15. 8% estaba constituido por un 5. 1% con dificultades al irse a dormir, 2. 6% con despertar precoz, 6. 6% con ambos trastornos y 1. 4% que no podía especificar. En la población institucionalizada el insomnio se presentaba en el 12. 2% (es 3. 4%), si bien el uso de hipnóticos mostraba diferencias significativas pues los resultados mostraban valores del 15% en la comunidad, frente al 40% de los internados. Los síntomas no eran más frecuentes en la población más anciana, y no existía asociación con el nivel educacional o con las quejas cognitivas recogidas en el puntaje del MMSE. El insomnio estaba asociado con sensación de pobre salud, quejas en el funcionamiento de las actividades de la vida diaria, frecuentes dolores y escasa actividad. Asimismo el insomnio estaba asociado a una alto porcentaje de neuroticismo en la escala de Eysenck, y con mayor presencia de síntomas de ansiedad y depresión

En nuestro país se realizó un estudio compuesto por una muestra de 329 sujetos mayores de 65 años, pertenecientes a una zona básica de salud de la ciudad de Oviedo -Garcia-Portilla et al (30)-. Las entrevistas fueron hechas en los domicilios de los sujetos y los protocolos administrados fueron el GHQ, MEC y protocolo ad hoc para la detección de los ritmos de sueño vigilia -Barcia et al (31). Con respecto al GHQ el punto de corte probable normal/probable caso en 6/7, y en el MEC se sitúa en 23/24.

La muestra estaba comprendida entre 65 y 98 años, con una media de 74. En lo referente a los trastornos del sueño la duración del sueño nocturno menor de seis horas es del 34, 1%, y el período de latencia es superior a una hora para el 29, 3%. No encuentran diferencias significativas en la distribución por edad ni sexo.

La percepción del patrón de sueño por el propio sujeto es insatisfactoria para el 47, 7%, reflejando el 16, 5% dificultades de inicio y el 28, 7% dificultades en el mantenimiento, no encontrándose tampoco asociación estadísticamente significativa entre la edad y el sexo y la percepción subjetiva. El sueño se encontraba fragmentado en el 81, 2%, despertándose dos o más veces el 45%. Aquí si que existen diferencias estadísticamente significativas (p< 0. 005) en cuanto a la distribución según la edad, de tal modo que el 76% de los menores de 75 se despiertan durante la noche, mientras en los mayores la tasa es del 89, 5%. Como consecuencia de estos trastornos el 59, 6% presenta somnolencia diurna, y en cuanto al funcionamiento el 23, 1% manifiesta levantarse cansado existiendo una asociación estadísticamente significativa (p<0. 02) cuando lo correlacionamos con el número de horas dormidas durante la noche.

Si se correlaciona la puntuación del GHQ con las distintas variables de sueño, se encuentra asociación significativa con las horas de sueño nocturno (p<0. 005) y altamente significativa (p<0. 001) con la percepción subjetiva.

El tercer campo abordado por los autores es el de los trastornos cognoscitivos. Como probable caso puntúan el 12, 3%. Lla asociación entre MEC y la variable horas de sueño diurno resultó significativa (p<0. 01), siendo la distribución de los sujetos del siguiente modo: entre los que referían no dormir por el día puntuaban como casos en el MEC el 8, 3% frente a un 18, 7% de los que admitían dormir.

Finalmente recogemos en la siguiente tabla, la prevalencia de trastornos crónicos en población anciana (Tabla 1):

Tabla1. - prevalencia de insomnio en población anciana


CONCLUSIONES

Los estudios epidemiológicos realizados sobre la esfera del sueño concluyen en una mayor prevalencia de alteraciones y/o trastornos cuando se analiza en los grupos de edad más avanzados. La causa probablemente no sea única, y así deberíamos realizar un análisis multifactorial donde tendrían cabida los factores psicosociales, las alteraciones propias de la edad, la pluripatología y la consiguiente polifarmacia, los hábitos higiénico-dietéticos e incluso las posibles modificaciones en el sistema nervioso como consecuencia del envejecimiento.

Será el insomnio la patología más frecuentemente recogida (rangos que abarcan desde el 1. 1% cuando la población es seleccionada en base a no padecer ninguna patología y no estar consumiendo ningún fármaco, hasta cifras cercanas al 75%). Tampoco existe acuerdo sobre el subtipo más frecuente, pero la combinación levantamientos nocturnos-dificultades en la conciliación parece ser la más común).

Si bien no existe unanimidad en cuanto a la influencia de la edad (autores como Gislasson no obtienen diferencias significativas) o en el manejo del sexo (Buysse, Gislasson), gran parte de los estudios recogen el predominio en los más ancianos y en las mujeres. En refencia al sexo se han involucrado teorías constitucionales del tipo genético y hormonal, así como ambientales como el estrés psicosocial y el apoyo social, o complejas hipótesis basadas en la interpretación de los roles sexuales en las diferentes culturas.

Las posibles explicaciones a la variablidad de resultados entre los diferentes estudios podrían ser consecuencia de diversos factores: diferencias en la metodología (tamaño, representatividad. . . ), tipo de población a estudio (selección de sujetos "sanos", población "muy anciana". . . ), el medio de investigación (cuestionarios, entrevistas telefónicas, entrevistas personales. . . ), la definición de insomnio (reducción cuantitativa, criterios específicos de investigación o valoración cualitativa de la calidad de sueño. . . ), el criterio temporal (ahora, dos semanas o más, último mes, último año, últimos 18 meses. . . ) o la clasificación internacional empleada.

También debemos resaltar que la mayoría de las asociaciones entre las quejas en la esfera del sueño y problemática física, mental o incluso conductas típicamente de salud, derivan en gran cantidad de estudios de información obtenida de forma transversal, con lo cual es difícil hacer inferencias causales entre dichas quejas o aspectos como trastornos crónicos o uso por ejemplo de distintos fármacos. Sería necesario la elaboración de estudios longitudinales que podrían ayudar a clarificar dichas asociaciones.

Por último, no debemos obviar la importancia del estudio del sueño en toda la población, pues las consecuencias de un disestar o de procesos fisiopatológicos derivados de una alteración del mismo, pueden ocasionar desde una pérdida de calidad de vida (menor sensación de bienestar físico y una menor capacidad de disfrutar con la familia y amigos), menor productividad por la interferencia en las funciones cognitiva superiores, o incluso el mayor riesgo de accidentabilidad o de desarrollar un trastorno médico-psiquiátrico.

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21- Morgan K, Dallosso H, Ebrahim S, Arie T, Fentem PH. Characteristics of subjetive insomnia in the elderly living at home. Age Ageing 1988; 17:1-7

22- Rodin J, McAvay G, Timko C. A longitudinal study of depressed mood and sleep disturbances in elderly adults. J Gerontol Psychol Sci; 43:45-53. 1988

23- Campbell SS, Gillin JC, Kripke DF, Erikson P, Clopton P. Gender differences in the circadian temperature rhythms of healthy elderly subjects:relationships to sleep quality. Sleep 12; 529-36. 1989

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25- Gislason T and Almqvist M. Somatic diseases and sleep complaints. Acta Med Scand; 221: 475-481. 1987

26- Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. JAMA; 262:1479-1484. 1989

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28- Foley Dj, Monjan AA, Lori Brown S, Simmonsick EM, Wallace RB and Blazer DG. Sleep Complaints among Elderly persons: An Epidemiologic study of Threee communities. Sleep 18(6): 425-432. 1995

29- Henderson S, Jorm AF, Scott R, Mackinnon AJ, Christensen H, Korten AE. Insomnia in the elderly:its prevalence and correlates in the general population. The medical Journal of Australia 162:22-24. 1995

30- G. G-Portilla MP, Pedregal J, López Jl, Bousoño M, Bobes J. sueño, deterioro orgánico y salud general en población involutiva. Estudio en una zona básica de salud de Oviedo. Acyas Luso-Esp Neurol Psiquiatr; 19(4):191-199. 1991

31-Barcia D y cols. Protocolo Murcia para la detección de los trastornos sueño/vigilia. 1989

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34- Rodríguez López A y Mateos Alvarez R: epidemiología de los trastornos de sueño y sintomatología depresiva. E. : Trastornos del sueño, III Symposium Internacional sobre El sueño (Oviedo), 5-13. Andreu. Barcelona 1989.

35- Husby R y Lingjaerde O: Prevalence of reported sleeplessness in northern Norway in relation to sex, age and season. Acta Psychiat. Scand. , 81, 542-547. 1990

36- Quera-Salva MA, Orluc A, Goldenberg F and Guilleminault. Insomnia and use hypnotics: study of a french population. Sleep; 14(5): 386-391. 1991

37- Roth T. prevalencia y morbilidad del insomnio. Actas Founding Congress of the Worl Federation of Sleep Research Societies. Cannes. 1991

APENDICE. BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA

Para la revisión bibliográfica se han utilizado las publicaciones indexadas en las bases de datos que se menciona a continuación y durante el período comprendido entre 1990 y 2000:

1. -MEDLINE

Palabra clave SLEEP
Segundo Paso

Palabras Clave:

Sleep and method
Sleep and survey
Sleep and epidem
Sleep and quest
Sleep and elderly

Redistribución de publicaciones atendiendo a las palabras claves utilizadas en el primer nivel:

Sleep and method* and elderly
Sleep and survey and elderly
Sleep and epidem* and elderly
Sleep and elderly and cogniti*-

2. - PSYCLIT

Palabra Clave SLEEP

Segundo Paso
Palabras Clave:

Sleep and method*
Sleep and survey
Sleep and epidem*
Sleep and quest*
Sleep and elderly

Redistribución de publicaciones atendiendo a las palabras claves utilizadas en el primer nivel:

Sleep and method* and elderly
Sleep and survey and elderly
Sleep and epidem* and elderly
Sleep and cognit*- 521

3. - JOURNAL ARTICLES PSYCLIT CHAPTERS & BOOKS ( Desde 1/1987)

Palabras clave SLEEP E INSOMN* :

4. - CURRENT OPINION PSYCHIATRY WITH EVALUATED MEDLINE
Palabras clave SLEEP OR INSOMNI*: ti and (epidem* or prevalen* or population* or communit* or dwell*).

5. - BIBLIOTECA NACIONAL. MINISTERIO DE CULTURA

Palabras clave SUEÑO E INSOMN*

6. - BASE DE DATOS DEL ISOC

Se analiza la totalidad de la base con la palabra clave SUEÑO.