Grupos de riesgo. Una nueva estrategia para la prevención del suicidio.

Grupos de riesgo. Una nueva estrategia para la prevención del suicidio.

(Risk group. A new strategie for the suicide prevention. )

Sergio A. Pérez Barrero.

Presidente de la Sección de Suicidiología de la Sociedad Cubana de psiquiatría.
Representante Nacional de la AITS.

Dpto de psiquiatría Hosp. Cespedes

CP: 85100 Bayamo. Granma
Cuba

PALABRAS CLAVE: Grupos de riesgo, suicidio, Depresion, Intentos de suicidio.

(KEYWORDS: Group risk, Suicide. )

 
[9/2/2004]


Resumen

Se abordan las dificultades de la prevención del suicidio basada en los factores de riesgo para esta conducta y se proponen los siguientes grupos de riesgo suicida: deprimidos, los que han intentado el suicidio, los que tienen ideas suicidas o amenazan con el suicidio, los sujetos vulnerables en situación de crisis y los sobrevivientes. Se ofrecen diversas medidas para evitar que estos grupos cometan suicidio.

Abstract

The author expose a new strategy for the suicide prevention: the suicide risk group( depression, suicide attempts, suicide ideator, subjects in crisis and survivors)who need five meassures to diminish the suicide in these groups.

Hay suficiente literatura suicidológica que hace énfasis en los factores de riesgo suicida como una estrategia válida para la prevención de dicha causa de muerte. (1, 2)

1. Ante todo hay que considerar que los factores de riesgo suicida son individuales, pues lo que para algunos es un elemento de riesgo, para otros puede no representar problema alguno. Además de individuales son generacionales, ya que los factores de riesgo en la niñez pueden no serlo en la adolescencia, la adultez o la vejez. Por otra parte son genéricos, ya que la mujer tendrá factores de riesgo privativos de su condición y así también lo será para el hombre. Por último, están condicionados culturalmente, pues los factores de riesgo suicida de determinadas culturas pueden no serlo para otras. (3)

Debido a estas propias características de los factores de riesgo suicida (individuales, generacionales, genéricos y condicionados culturalmente), aquellos profesionales que no tengan experiencia suficiente en su detección y evaluación tendrán mayores dificultades que si trabajaran con los grupos de riesgo suicida.

Los grupos de riesgo de suicidio son aquellos conjuntos de personas que por sus características particulares tienen mayores posibilidades de cometer un acto suicida que los que no están incluidos en ellos. Por otra parte, el concepto de grupo de riesgo de suicidio tiene varias ventajas como las que a continuación se relacionan:

· Su numero es limitado, lo cual facilita el diagnóstico.

· Incluyen las múltiples posibilidades por las cuales una persona puede realizar un acto suicida.

En el abordaje de una conducta compleja como es el suicidio, no debe incrementarse su complejidad, pues se corre el riesgo de no obtener los resultados deseados, si se tiene en consideración que la prevención de estos fenómenos medico-sociales, involucran a toda la sociedad en su conjunto, y no al sector médico exclusivamente. Simplificar lo complejo del tema del suicidio es una estrategia que puede contribuir a que una mayor cantidad de personas esté en condiciones de detectar y evaluar el riesgo de cometerlo.

Ponemos a consideración de los lectores esta sencilla manera de abordar el suicidio y su prevención.

Los grupos de riesgo de suicidio son los siguientes:

1) Los deprimidos.
2) Los que han intentado el suicidio.
3) Los que tienen ideas suicidas o amenazan con suicidarse.
4) Los sobrevivientes.
5) Los sujetos vulnerables en situación de crisis.

Pasemos a describirlos someramente.

I. Los deprimidos La depresión es una enfermedad del estado de ánimo, muy frecuente, la cual afecta al ser humano en su totalidad, ya sea física y emocionalmente, con repercusión social debido a la merma de la voluntad para satisfacer las demandas habituales de la vida de forma óptima. Es una enfermedad muy difundida en la comunidad y tiene diversas formas de presentación. Sus síntomas más frecuentes son la tristeza, pocos deseos de hacer las cosas, la falta de voluntad, los deseos de morir, las quejas somáticas diversas, la ideación suicida, los actos de suicidios y los trastornos del sueño, el apetito y el descuido de los hábitos de aseo. En los adolescentes deprimidos los síntomas más frecuentemente observados son los siguientes:

–Tristeza, aburrimiento, tedio y fastidio.
–Pérdida de los intereses y del placer en las actividades que anteriormente lo despertaban.
–Trastornos del hábito de sueño, con insomnio o hipersomnia.
–Intranquilidad.
–Falta de concentración.
–Irritabilidad, disforia, malhumor.
–Pérdida de la energía para emprender las tareas cotidianas.
–Sentimientos de cansancio y agotamiento.
–Preocupaciones reiteradas con la música, libros, y juegos relacionados con el tema de la muerte o el suicidio.
–Manifestar deseos de morir.
–Sentirse físicamente enfermos, sin tener una enfermedad orgánica alguna.
–Incremento del uso del alcohol y las drogas.
–Falta de apetito o apetito exagerado.
–Conducta rebelde sin una causa que lo determine.
–Expresar ideas suicidas o elaborar un plan suicida.
–Planificar actos en los que no se calculen de forma realista, las probabilidades de morir.
–Llanto sin motivo aparente.
–Aislamiento social evitando las compañías de amigos y familiares.
–Pesimismo, desesperanza y culpabilidad.

Algunas particularidades de los cuadros depresivos en los adolescentes son las siguientes:

1. Se manifiestan con más frecuencia irritables que tristes.

2. Las fluctuaciones del afecto y la labilidad son más frecuentes que en el adulto, quien tiene mayor uniformidad en sus expresiones anímicas.

3. Los adolescentes tienen la tendencia a presentar más frecuentemente exceso de sueño o hipersomnia que insomnio.

4. Tienen mayores posibilidades de manifestar quejas físicas al sentirse deprimidos.

5. Muestran episodios de violencia y conductas disociales como manifestación de dicho trastorno anímico con más frecuencia que en el adulto.

6. Pueden asumir conductas de riesgo como abuso de alcohol y drogas, conducir vehículos a altas velocidades, sobrios o en estado de embriaguez.

7. Es de suma importancia el reconocimiento de la depresión en el adolescente, pues son más proclives a realizar intentos de suicidio que los adultos en condiciones similares.

En los ancianos, la depresión se manifiesta con algunas particularidades. Paso a describirlas:

I. depresión que se presenta como el envejecimiento normal.

En este caso el anciano muestra disminución del interés por las cosas que habitualmente lo despertaban, de la vitalidad, de la voluntad; tendencia a revivir el pasado, pérdida de peso, trastornos del sueño, algunas quejas por falta de memoria, tiende al aislamiento y permanece la mayor parte del tiempo en su habitación. (Para muchos este cuadro es propio de la vejez y no una depresión tratable. )

II. depresión que se presenta como envejecimiento anormal.

En el anciano aparecen diversos grados de desorientación en lugar, en tiempo y con respecto a sí mismo y a los demás: confunde a las personas conocidas, es incapaz de reconocer lugares; aparece deterioro de sus habilidades y costumbres, relajación esfinteriana, esto es, se orina y defeca sin control alguno, trastornos de la marcha que hacen pensar en una enfermedad cerebrovascular, trastornos de conducta como negarse a ingerir alimentos, etc. (Para muchos este cuadro es propio de una demencia con carácter irreversible y no una depresión tratable. )

III. depresión que se presenta como una enfermedad física, somática u orgánica.

El anciano se queja de múltiples síntomas físicos, como dolores de espalda, en las piernas, en el pecho, cefaleas. Puede quejarse también de molestias digestivas como digestión lenta, acidez, plenitud estomacal sin haber ingerido alimentos que lo justifiquen; tiende a tomar laxantes, antiácidos y otros medicamentos para sus molestias gastrointestinales; refiere pérdida de la sensación del gusto, falta de apetito y disminución del peso, problemas cardiovasculares como palpitaciones, opresión, falta de aire, etcétera. (Para muchos este cuadro es propio de alguna enfermedad del cuerpo y no una depresión tratable. )

IV. depresión que se presenta como una enfermedad mental no depresiva.

El anciano se queja de que lo persiguen, que lo vigilan, que le quieren matar, que todas las personas hablan de él, y al preguntarle por que sucede todo eso responde que lo merece por ser “el peor ser humano que hay en el mundo”, “el mayor de todos los pecadores” y otras expresiones similares que tienen un trasfondo depresivo.

V. depresión que se presenta como enfermedad mental depresiva.

La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) considera que para realizar el diagnóstico de un trastorno Depresivo Mayor se requieren cinco o más de los siguientes síntomas, los que deben estar presentes por al menos dos semanas de duración y que ello representa un cambio en el funcionamiento habitual del sujeto:

–Ánimo deprimido la mayor parte del día durante todos los días.

–Marcada reducción del placer o el interés en todas o la mayoría de las actividades diarias.

–Disminución de peso sin someterse a dieta o ganancia de peso (del orden de un 5%).

–Insomnio o hipersomnia diarios.

–Agitación psíquica y motora o retardo psicomotor.

–Fatiga o pérdida de energía diariamente.

–Sentimientos de culpa inapropiados, que pueden conducir a delirios de culpa.

–Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse e indecisión la mayor parte del día.

–Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio.

Estos síntomas no deben ser ocasionados por una enfermedad física o por abuso de sustancias.

Como se evidencia, no es conveniente atribuir cualquier síntoma del anciano a su vejez, a los achaques de la misma, a una demencia o a una enfermedad física, pues puede ser la manifestación de una depresión tratable y, por tanto, puede recuperar su vitalidad y el resto de las funciones comprometidas. Si no se diagnostica adecuadamente, se puede hacer crónica y en el peor de los casos, terminar su vida con el suicidio. (4)(5)

II. - Los que han intentado el suicidio.

Según algunos estudios entre 1% a 2 % de los que intentan el suicidio se suicidan durante el primer año de haber realizado dicha tentativa de autoeliminación y entre el 10% a 20% durante el resto de sus vidas. Se considera que los suicidas y los que intentan el suicidio son poblaciones diferentes, siendo las características de estos últimos las siguientes:

-Pertenecer al sexo femenino

-Ser adolescentes o jóvenes

- Los intentos de suicidio adquieren el significado de llamada de atención, socorro o ayuda y pueden tener un componente impulsivo y ambivalente.

-Predominio de enfermedades psiquiátricas como los trastornos de la personalidad, la dependencia de sustancias, los trastornos de ansiedad y situacionales.

III. - Los que tienen ideas suicidas o amenazan con suicidarse.

Tener ideas suicidas no necesariamente conlleva riesgo de cometer un suicidio, pues en múltiples investigaciones se ha encontrado un grupo de individuos que durante sus vidas han tenido este tipo de pensamientos y jamás han realizado una autoagresión. Sin embargo, cuando la idea suicida se presenta como un síntoma de una enfermedad mental con una elevada tendencia suicida, con una frecuencia creciente, una detallada planificación y en circunstancias que facilitan que se lleve a cabo, el riesgo de cometer suicidio es muy elevado.

En la población existe el criterio erróneo que si se le pregunta a una persona en riesgo suicida si ha pensado matarse, se le puede incitar a que lo ejecute. El criterio científico demostrado es que hablar sobre el suicidio con una persona en riesgo en lugar de incitarlo, provocarlo, inducirlo, o introducirle en su cabeza esa idea, se reduce el riesgo de cometerlo, ya que puede ser la única y última posibilidad que ofrezca el individuo para que conozcamos cómo pensaba. Cuando la respuesta sea afirmativa, hay que observar una secuencia de preguntas que será abordada más adelante.

IV. - Los sobrevivientes.

Se consideran sobrevivientes, aquellas personas muy vinculadas afectivamente a una persona que fallece por suicidio, entre los que se incluyen los familiares, amigos, compañeros e incluso el médico, psiquiatra u otro terapeuta que la asistía.

El duelo por un suicida presenta determinadas características que lo diferencia del resto de los duelos.

Es imposible presentar un cuadro clínico típico del sobreviviente de un suicidio, pero son comunes los intensos sentimientos de pérdida, acompañados de pena y tristeza, rabia por hacerle responsable, en cierta medida, de lo sucedido, sentimientos de distanciamiento, ansiedad, culpabilidad, estigmatización, etc.

Puede manifestarse el horror por el posible arrepentimiento tardío, cuando ya las fuerzas flaquearon lo suficiente para evitar la muerte y no poder evitarla deseándolo en esos últimos instantes.

El miedo es una emoción presente en la casi totalidad de los familiares del suicida y está referido a sí mismo, a su posible vulnerabilidad de cometer suicidio o a padecer una enfermedad mental que lo conlleve. Este temor se extiende a los más jóvenes, a los que pueden comenzar a sobreprotegerse con la esperanza de evitar que ellos también cometan un acto suicida.

La culpabilidad es otra manifestación frecuente en los familiares del suicida y se explica por la imposibilidad de evitar la muerte del ser querido, por no haber detectado oportunamente las señales que presagiaban lo que ocurriría, por no atender las llamadas de atención del sujeto, las que habitualmente consisten en amenazas, gestos o intentos suicidas previos, así como no haber logrado la confianza del sujeto para que les manifestara sus ideas suicidas.

Otras veces la culpabilidad la ocasiona el no haber tomado una medida a tiempo, a pesar de reconocer las manifestaciones de un deterioro de la salud mental que podían terminar en un acto de suicidio. Cuando la culpabilidad es insoportable, el familiar también puede realizar un acto suicida para expiar dicha culpa.

V. - Los sujetos vulnerables en situación de crisis.

Este grupo está conformado principalmente por los enfermos mentales no deprimidos, entre los cuales se encuentran los esquizofrénicos, los alcohólicos y otros drogodependientes, los trastornos de ansiedad y de la personalidad, los que padecen trastornos del impuso, así como los síndromes orgánicos cerebrales, por sólo citar algunos.

Se incluyen además aquellos individuos que padecen enfermedades físicas terminales, malignas, dolorosas, incapacitantes o discapacitantes que comprometen sustancialmente la calidad de vida. Entre ellas cabe mencionar las endocrinopatías, las enfermedades degenerativas del Sistema Nerviosos Central, el síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, la corea de huntington, la enfermedad de Addison, la enfermedad de Cushing, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, la diabetes mellitas, la sífilis terciaria, el carcinoma de cabeza de páncreas y otros canceres principalmente en el primer año de su diagnóstico, la anemia perniciosa, las enfermedades del colágeno, entre otras.

Son vulnerables también determinados grupos de individuos como las minorías étnicas, los inmigrantes que no logran adaptarse al país receptor, los desplazados, torturados, víctimas de la violencia en cualquiera de sus manifestaciones.

Cuando estos individuos se encuentran sometidos a una situación conflictiva o a un evento emocionalmente significativo que rebasa sus capacidades de resolución de problemas, pueden emerger las tendencias suicidas. (6, 7, 8).
Entre estas situaciones tenemos las siguientes:

I. - En la infancia:

-Presenciar acontecimientos dolorosos(violencia familiar)
-Ruptura familiar
-Muerte de ser querido que brindaba apoyo emocional
-Convivir con un enfermo mental como único pariente
-Llamadas de atención de carácter humillante.

II. - En la adolescencia:

-Amores contrariados
-Malas relaciones con figuras significativas (padre, madre o maestros)
-Excesivas expectativas de los progenitores que sobrepasan las capacidades del adolescente
-Embarazo no deseado
-Embarazo oculto
-Los periodos de exámenes
-Amigos con comportamiento suicida o que aprueban la solución suicida
-Desengaños amorosos
-Fenómeno trajín
-Llamadas de atención de carácter humillante
-Acoso o abuso sexual por parte de figuras significativas
- pérdida de figuras significativas por separación, muerte o abandono
-Periodos de exámenes
-Períodos de adaptación a regímenes militares e internados educacionales
-Conciencia de enfermedad mental graveIII. - En la adultez
-Desempleo (durante el primer año)
-Esposa competitiva en determinadas culturas machistas
-Escándalos sexuales en personalidades públicas (políticos, religiosos, etc)
-Quiebras financieras
-Hospitalización psiquiátrica reciente
-Egreso hospitalario por enfermedad mental grave

IV. - En la vejez

-Período inicial de la institucionalización
-Viudez durante el primer año en el hombre y durante el segundo año en la mujer
-Estar sometido a maltratos físicos y psicológicos
-Enfermedades físicas que deterioran el sueño(insomnio crónico)
-Asistencia a la pérdida de las facultades mentales
Cuando alguno de estos grupos de riesgo de suicidio acuda en busca de ayuda psicológica o psiquiátrica es imprescindible la exploración de la ideación suicida y si la presenta es necesario observar la siguiente secuencia:

Pregunta: ¿Cómo ha pensado suicidarse?
Esta pregunta intenta descubrir el método suicida. Cualquier método puede ser mortal. Se incrementa el peligro suicida si está disponible y existe experiencia familiar previa de suicidios con dicho método. Se incrementa el peligro si se trata de repetidores que incrementan la letalidad de los métodos utilizados para cometer suicidio. Es de vital importancia en la prevención del suicidio evitar la disponibilidad y el acceso a los métodos mediante los cuales se pueda lesionar el sujeto.

Pregunta: ¿Cuándo ha pensado suicidarse?
Esta pregunta no trata de averiguar una fecha específica para cometer suicidio sino más bien determinar si el adolescente está poniendo las cosas en orden, haciendo testamento, dejando notas de despedida, regalando posesiones valiosas, si espera la ocurrencia de un hecho significativo como la ruptura de una relación valiosa, la muerte de un ser querido, etc. Permanecer a solas es el mejor momento para cometer suicidio, por tanto, debe estar acompañado hasta que el riesgo desaparezca.

Pregunta: ¿Dónde ha pensado suicidarse?
Mediante esta pregunta se intenta descubrir el lugar en que se piensa realizar el acto suicida. Por lo general los suicidios ocurren en los lugares frecuentados por el suicida, principalmente el hogar y la escuela o casa de familiares y amigos. Los lugares apartados y de difícil acceso, con pocas probabilidades de ser descubierto, y los elegidos por otros suicidas, conllevan un riesgo elevado.

Pregunta: ¿Por qué ha pensado suicidarse?
Con esta interrogante se pretende descubrir el motivo por el cual se pretende realizar el acto suicida. Los amores contrariados, la pérdida de una relación valiosa, las dificultades académicas o las llamadas de atención de carácter humillante se sitúan entre los más frecuentes. Los motivos nunca deben ser evaluados a través de la experiencia del entrevistador y siempre considerarlos significativos para el suicida.

Pregunta: ¿Para qué ha pensado suicidarse?
Se intenta descubrir el significado del acto suicida. El deseo de morir es el más peligroso pero no es el único, pues pueden referirse otras como reclamar atención, expresar rabia, manifestar a otros cuán grande son los problemas, como una petición de ayuda, para expresar frustración, para agredir a otros, etc. Mientras más planificada esté la idea suicida, se incrementa considerablemente el riesgo de cometer suicidio. (9)

Finalmente, ante esta situación, es necesario tomar las siguientes medidas, que disminuirán sustancialmente el peligro de suicidio:

I. - Nunca dejar solo al sujeto con peligro de cometer suicidio.

II. -Evitar el acceso a los métodos mediante los cuales pueda autolesionarse.

III. -Avisar del riesgo de suicidio del sujeto a cuantas personas significativas sea necesario para que contribuyan a evitarlo.

IV. -Acercar al sujeto en riesgo de suicidio a las fuentes de salud mental para su evaluación especializada.

Bibliografía

1. Beautrais AL (1998). A review of the evidence. In our hand. The New Zealand Youth Suicide Prevention Strategy. Wellington. Ministry of Health.

2. Beck A; Resnik H; Lettieri D. (1974). The
prediction of suicide. The Charles Press Publisher. USA.

3. Pérez Barrero SA (2002) La adolescencia y el comportamiento suicida. Ediciones Bayamo.

4. Wasserman D (2001). Suicide- an unnecessary death. Edited by Martin Dunitz.

5. WHO (2000). Preventing suicide: a resource for media professionals.

6. WHO (2000). Preventing suicide: a resource for primary health care workers.

7. WHO (2000). Preventing suicide: a resource for teachers and others school staff.

8. Pérez Barrero SA (2001) psicoterapia para aprender a vivir. Editorial Oriente. Santiago de Cuba. Cuba.

9. Pérez Barrero SA. (1999) Lo que Ud debiera saber sobre. . . suicidio. Ed. Imagen Gráfica SA de CV.