Importancia de la fisioterapia en la enfermedad de Alzheimer: Una vía terapéutica por explorar.

IMPORTANCIA DE LA FISIOTERAPIA EN LA enfermedad DE ALZHEIMER: UNA VÍA TERAPÉUTICA POR EXPLORAR

 

Manuel Flores Lara1, Mª Dolores Escarabajal Arrieta2 y Mª Carmen García Ríos3

 

1Fisioterapeuta (Aula Alzheimer en Montoro y Bujalance, Córdoba; y Residencia de Ancianos “San Miguel en Cañete de las Torres, Córdoba), 2Profesora Titular de Universidad (Departamento de psicología, Universidad de Jaén), 3Profesora Titular de Universidad (Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada)

 

INTRODUCCIÓN

 

La demencia tipo Alzheimer es un proceso degenerativo que cursa con deterioro progresivo de la capacidad intelectual. De entre las características más sobresalientes de la enfermedad destaca la pérdida progresiva de la memoria, que se va a ver afectada en toda su tipología (memoria inmediata, a corto y largo plazo, episódica, visual, auditiva, etc. ). Se observan también trastornos relacionados con la orientación temporal y espacial, la atención y las praxias (1).

 

Las alteraciones aparecerán de forma progresiva, de manera que la evolución de la enfermedad es variable, aunque lo más frecuente es que sean varios años los que transcurran desde el inicio de los primeros síntomas hasta el fallecimiento de la persona. Dado que el inicio de la enfermedad es insidioso, su detección por personas no profesionales y expertas en la materia es poco probable, lo que implica que cuando ésta se detecta, el paciente está en una fase avanzada, en la que su sintomatología es más evidente. En este sentido, y a falta de la existencia de pruebas biológicas específicas, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (EA) es clínico (2).

 

 

Por otra parte, según los criterios indicados podemos establecer en la EA tres estadios evolutivos: leve, moderado y severo (3).

 

 

Sobre el origen de esta patología se han propuesto diversas hipótesis, aunque son tres las que tienen un mayor apoyo experimental. Son las hipótesis genética, vírica y tóxica (4).

 

 

El número estimado de personas que padecen EA en España actualmente es de unos 700. 000, y se calcula que en torno a ocho millones de europeos padecen esta enfermedad. Se admite, en general, que el porcentaje de casos es de entre un 5% a un 8% de los mayores de 65, y de entre un 10 a 15% de los mayores de 85 años. Las previsiones, si seguimos así, hablan de unos 106 millones para el año 2050. (4, 5).

 

 

En relación con el segundo binomio de esta ponencia, cabría indicar que el concepto de Fisioterapia ha ido evolucionando con el paso del tiempo, por lo que nos encontramos con definiciones que reflejan la concepción que se tenía de la disciplina en cada momento histórico, y con otras que ponen de manifiesto el proceso de profesionalización que ha tenido lugar a lo largo del siglo XX.

 

 

La palabra Fisioterapia, desde el punto de vista etimológico, procede del griego physis, que significa naturaleza y de therapéia, cuyo significa es tratamiento. De esta forma, no sólo queda definida como aquella parte de la terapéutica (a excepción de las radiaciones ionizantes) que utiliza los agentes físicos, sino que también se adscribe íntegramente al ámbito de la misma. Sin embargo, el desarrollo conceptual experimentado por esta disciplina a lo largo de la historia ha provocado importantes desajustes entre el significado actual del término Fisioterapia y su raíz etimológica (7).

 

 

En 1958, el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Fisioterapia como: “el arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, agua, masaje y electricidad”. Destacando entre los objetivos del tratamiento “el alivio del dolor, el aumento de la circulación, la prevención y la corrección de la disfunción y la máxima recuperación de fuerza, movilidad y coordinación. La Fisioterapia también incluye la ejecución de pruebas eléctricas y manuales para determinar el valor de la afección y la fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales, la medida de la amplitud del movimiento articular y de la capacidad vital, como ayudas diagnósticas para el médico y para el control de la evolución” (8, pág. 7).

 

 

La Fisioterapia tiene una importante función en el tratamiento de personas con demencia (enfermedades de Alzheimer, de Parkinson, de Huntington, de Pick, de Creutzfeldt-Jakob, demencias de cuerpos de lewy, frontotemporal, por alcoholismo y otras sustancias, de origen metabólico, por VIH, por traumatismo craneal, etc. ) (9).

 

 

El ámbito laboral de los fisioterapeutas en salud mental incluye la actividad física, ejercicios, equilibrio, reeducación postural y del movimiento, manejo del dolor agudo y crónico, técnicas de relajación, hidroterapia, masoterapia y terapia manual, biofeedback, ergonomía, equinoterapia, terapia de conciencia corporal, terapia psicomotora, estimulación basal, estimulación multisensorial, y otras terapias complementarias. Además, la intervención de los fisioterapeutas en este campo incluye el tratamiento de los problemas de incontinencia, músculo-esqueléticos, ortopédicos, y los déficits neurológicos que puedan estar presentes.

 

 

DESARROLLO DEL TEMA

 

 

En las demencias, encontramos déficits cognitivos con pérdida de memoria, afasia, agnosia, apraxia y alteraciones en la funcionalidad, y se produce un declive significativo de los niveles funcionales previos, cuyo tratamiento es abordado desde la fisioterapia.

 

 

Aunque la EA sea una patología degenerativa y crónica sin reversibilidad funcional ni cognitiva, existen tratamientos que ayudan al paciente y a su entorno a tener una mejor calidad de vida a la hora de convivir con esta enfermedad.

 

 

En el caso del tratamiento fisioterapéutico, hay diversas disciplinas que pueden resultar muy beneficiosas para el tratamiento de los pacientes geriátricos con EA, como la cinesiterapia, la fisioterapia respiratoria y la hidroterapia.

 

 

La cinesiterapia es la curación mediante movimientos físicos (10), en sentido amplio, es el tratamiento de:

Las limitaciones articulares que alteran la movilidad mediante la restauración de la movilidad.
Las impotencias musculares con restauración fisiológica muscular.
La incoordinación de movimientos mediante la creación de engranajes o esquemas a nivel del sistema nervioso central, que permiten nuevos movimientos que suplanten a los anteriores o la vuelta a la normalidad de los lesionados.

 

Además, los objetivos del tratamiento a través del movimiento son los siguientes:

Estimular la actividad donde y siempre que sea posible para disminuir los efectos de la inactividad.
Corregir la ineficacia de los músculos o grupos musculares específicos y lograr la amplitud normal del movimiento articular sin retardo para conseguir un movimiento funcional eficiente.
Estimular al paciente para el uso de la capacidad lograda con la práctica de las actividades funcionales normales y acelerar así su rehabilitación.

 

En el tratamiento de los pacientes geriátricos con EA vamos a utilizar dos tipos de cinesiterapia: la pasiva y la activa, que pueden a su vez, ser asistida o resistida (11).

 

 

Cinesiterapia pasiva: la movilización pasiva es una forma de movilización en la que el movimiento que realiza el enfermo le es comunicado por una fuerza externa, es decir, la persona no interviene en la ejecución del movimiento mediante una actividad motora voluntaria. Por parte del paciente, no hay ni ayuda ni resistencia a la hora de realizar los movimientos.
Cinesiterapia activa: es la aplicación terapéutica de movimientos realizados en los que el paciente se esfuerza consciente y voluntariamente para llevar a cabo el movimiento. Este tipo tiene como finalidad conseguir la recuperación más óptima de sus capacidades funcionales constituyendo la técnica esencial de la terapéutica cinesiológica.
Cinesiterapia activo-asistida: el fisioterapeuta ayuda al paciente a realizar el movimiento.
Cinesiterapia activo-resistida: el paciente realiza el movimiento superando una fuerza externa (resistencia manual del fisioterapeuta, pesas, etc. ).

 

La movilización pasiva tiene una acción inmediata sobre los músculos y articulaciones (12), produciendo, al actuar sobre los receptores propioceptivos musculares, influjos sensitivos, que son registrados en los centros nerviosos y clasificados en la memoria cinestésica. Se consigue un despertar de los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento, facilitándose su ejecución posterior.

 

 

Los sucesivos estiramientos y acortamientos que sufre el músculo durante las maniobras de la movilización pasiva mejoran el tono y la actividad musculares, mantienen la longitud del mismo y evitan su retracción y acortamiento.

 

 

Lo mismo encontramos para las articulaciones ya que esta movilización pasiva actúa activamente también en todas las estructuras articulares. Y encontramos que se produce una:

Acción de deslizamiento de las superficies cartilaginosas de la cápsula y de los ligamentos.
Acción sobre la tensión capsular y ligamentosa.
Excitación de la sinovial.

 

Como la movilización pasiva se realiza fuera de toda contracción muscular puede considerarse como una movilización a fricción mínima. La tensión ejercida a nivel de la cápsula y de los ligamentos determina la aparición de influjos sensitivos que alcanzan la médula y desde allí estimulan los músculos motores de la articulación y los centros nerviosos superiores. Pueden alcanzar incluso los centros vegetativos, pues toda movilización pasiva se acompaña de aceleración cardiaca y aumento de la ventilación pulmonar.

 

 

También encontramos un efecto directo sobre los edemas ya que se mejora la circulación sanguínea y linfática. A nivel cognitivo se mejora el esquema corporal y el espacial por la activación de la memoria cinestésica. Desde el punto de vista emocional y social, la relación entre fisioterapeuta y paciente tiene un importante valor terapéutico.

 

 

En general, para desarrollar adecuadamente la cinesiterapia pasiva debemos tener en cuenta que el lugar para llevar a cabo el tratamiento tenga unas condiciones ambientales de luz, temperatura y ventilación adecuadas. Otro aspecto fundamental es conseguir un estado de relajación en el paciente para que no se oponga ni apoye los movimientos que forman parte del tratamiento, para ello es fundamental la cooperación del paciente mediante la confianza y la información del desarrollo de la sesión. Finalmente, es fundamental que se comience la movilización colocando el miembro afectado en la posición de reposo más frecuente (13).

 

 

Según la modalidad de la movilización activa se consiguen unos efectos fisiológicos característicos (14). En el caso de la movilización activa asistida se logra un aumento de interés en el enfermo ya que consigue un movimiento coordinado en la realización de un movimiento que antes no era capaz de realizar, hecho que redunda en un mayor éxito terapéutico. Por su parte, en la movilización activa resistida, la repetición de movimientos, frente a una resistencia externa, implica un aumento considerable de la potencia y desarrollo muscular, y mejora también la circulación sanguínea arterial, elevándose la temperatura y el metabolismo localmente promocionando el trabajo cardiaco, la presión arterial, etc.

 

 

El objetivo principal de la cinesiterapia activa es conseguir el desarrollo de la conciencia motriz en el paciente, se le estimula obteniendo una respuesta voluntaria que el terapeuta debe guiar hacia un valor terapéutico. Y más particularmente, otros objetivos serían los siguientes (15):

 

 

Desarrollar la conciencia motriz y perfeccionar la respuesta voluntaria del paciente.
Tratar incapacidades funcionales, neurológicas, vasomotoras, posturales, articulares y musculares.
Mantener en un buen estado de funcionamiento de los elementos sanos del organismo.
Desarrollar o recuperar con ejercicios adecuados las posibilidades de movimiento necesarias en la vida cotidiana o en labores profesionales.

 

Algunas de las patologías en las que la cinesiterapia (pasiva y/o activa) se indica son las deformaciones del esqueleto (columna vertebral), las lesiones de partes blandas, las deformaciones articulares, algunas enfermedades orgánicas y sus secuelas (encamados crónicos), enfermedades cardiorrespiratorias y del SNC (16).

 

 

Por otra parte, conviene tener en cuenta que algunas circunstancias desaconsejan el tratamiento con cinesiterapia (pasiva y/o activa). En el primer caso, se evita en la anquilosis, cuando hay fracturas recientes, ante procesos inflamatorios, etc. En el segundo caso, la evitaríamos si la articulación es muy dolorosa, cuando hay una lesión reciente de partes blandas, si se produce hiperlaxitud articular (salvo en el caso de parálisis flácidas) o si hay un derrame articular abundante.

 

La fisioterapia respiratoria integra procedimientos físicos utilizados en el tratamiento de pacientes con una incapacidad, enfermedad o lesión del aparato respiratorio, con el fin de alcanzar y mantener la rehabilitación funcional y evitar disfunciones (17).

 

 

En este tipo de intervención es fundamental tener una correcta, completa e individualizada valoración respiratoria del paciente ya que el desconocimiento de la valoración de una patología respiratoria podría conducir al establecimiento de tratamientos de fisioterapia respiratoria que no siempre se adaptan a las características individuales del paciente (18).

 

 

Sin embargo, también las técnicas grupales son efectivas, en este sentido, existen diversas revisiones sistemáticas en las que se plantean evidencias sólidas de la eficacia a largo plazo de tratamientos grupales reducidos combinados con tratamientos basados en técnicas individuales con vibración, percusión y compresión acompañado de drenaje postural (19).

 

 

Las principales técnicas que utiliza la fisioterapia respiratoria son las siguientes (20):

Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que verticalizan las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. Actualmente se utiliza la posición decúbito lateral y en sedestación.
Ejercicios de expansión torácica. Se llevan a cabo con la realización de inspiraciones máximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, y seguidas de una espiración lenta pasiva.
Control de la respiración, respiración diafragmática. Son períodos de respiración lenta a volumen corriente con relajación de los músculos accesorios respiratorios y ventilación diafragmática, intercalados entre técnicas más activas para permitir la recuperación y evitar el agotamiento.
Percusión torácica. Golpeteo repetido con la mano hueca o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax. Se suele combinar con el drenaje postural.
Vibración torácica. Se aplican las manos o las puntas de los dedos, sobre la pared torácica y, sin despegarlas, se genera una vibración durante la espiración. Se suele combinar con la compresión y el drenaje postural.
Compresión torácica. Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica mediante un abrazo, aplicando presión sobre el esternón y las porciones inferiores y laterales del tórax.
Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la mucosidad de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse tos aplicando una suave presión sobre la tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. Esta tos produce la expectoración de la mucosidad por la boca o su deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vías respiratorias. En pacientes intubados o con cánulas de traqueotomía la succión suple a la tos.

 

Dependiendo de la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente, planteamos un enfoque de tratamiento preventivo o de mantenimiento, cuyo éxito dependerá del grado de colaboración de éste (21), destacando aspectos como la relajación y la toma de conciencia postural y respiratoria, la adquisición de una serie de hábitos posturales que mejoren su función respiratoria, el aprendizaje y entrenamiento de la respiración diafragmática y del control espiratorio abdominal y de la respiración nasal (muchos ancianos pierden este hábito).

 

 

En función del grado de demencia que presente el paciente, si no se produce la colaboración se puede recurrir a una serie de ejercicios como los siguientes (22):

Ejercicios de tos dirigida, para que sea eficaz, debe ser productiva y sin irritación glótica.
Práctica de la respiración diafragmática y potenciación muscular, también de la espiración abdominal libre o con asistencia de presiones manuales en abdomen y tórax inferior o mediante cinchas abdominales.
Drenaje postural, en este caso recomendamos el empleo de las posiciones en decúbito supino, prono y laterales, junto con la llamada posición «de cochero», por ser éstas las que son mejor toleradas por los ancianos.
Maniobras de drenaje: por medio de clappin, vibratorios, y combinando estas técnicas con las posiciones de drenaje.

 

La fisioterapia respiratoria debe de ser realizada con cautela y suele estar contraindicada en pacientes con coagulopatías, ante estados asmáticos o epilépticos, en pacientes tras una operación de cirugía cráneo-encefálica, cuando el sistema osteoarticular se encuentre debilitado con riesgo de fracturas o cuando haya un aumento de la presión intracraneal (23).

 

 

La hidroterapia es un tipo de actividad física en la que se utiliza el agua de forma terapéutica, siendo éste un medio que permite amortiguar los impactos de los ejercicios realizados (24).

 

 

Tanto la inmersión en piscina como la natación suave o la hidrocinesiterapia, además de aportar una sensación relajante, sirve como estímulo externo y propioceptivo, lo que puede prevenir o disminuir las dificultades para estructurar el esquema corporal, el equilibrio y la desorientación espacial. Incluso se puede completar con ejercicios en los que utilicemos balones, flotadores, etc. , con los que, además, potenciamos la movilidad y funcionalidad de las extremidades

 

 

La hidroterapia permite también el desarrollo del ejercicio en personas limitadas físicamente, con patologías diversas, desde dolencias que afectan a la columna vertebral, hasta múltiples lesiones más focalizadas (lesiones de menisco, tobillo, distensiones musculares, tendinitis, contracturas, inmovilizaciones prolongadas postraumáticas, etc. ), logrando una completa movilización tras una actividad periódica prolongada (25).

 

 

Además tiene importantes resultados clínicos en múltiples patologías psíquicas que producen inhibición o agitación física como los estados ansiosos y los episodios depresivos, mediante la liberación de endorfinas, la sensación de bienestar, placer y relajación que aporta el agua. Podemos acompañar los ejercicios con música que acompañe la actividad marcando el ritmo deseado, y si el trabajo es grupal, logramos también la integración y la relación social, creando un clima óptimo para el logro terapéutico (26).

 

 

La hidroterapia se recomienda en numerosos casos, patología y lesiones (27), por ejemplo, personas con problemas cardiorrespiratorios, personas sedentarias, con problemas psicomotrices, de coordinación dinámica general y equilibrio dinámico o estático, la falta de tono muscular, hipotonía y atrofia general, con escasa movilidad articular y flexibilidad, en patologías del SNC como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o la EA, en personas nerviosas, intranquilas, con dificultad para relajarse, con problemas de autoestima o autoconfianza, en etc.

 

 

Y esta misma terapia, no se recomienda en personas con enfermedades infectocontagiosas, agudas con fiebre, con patologías víricas comunes o alteraciones dermatológicas, en aquellas que presentan una enfermedad respiratoria o cardiológica de gravedad extrema o descompensada que precisen otros tratamientos más agresivos.

 

 

Las actividades fisioterápicas que es viable y recomendable desarrollar en el medio acuático serán globalmente los estiramientos para la mejora de la flexibilidad, actividades para la mejora de la capacidad aeróbica y la resistencia músculo-esquelética, junto con la tonificación muscular en zonas concretas (28).

 

 

CONCLUSIONES

 

 

A modo de síntesis final cabría destacar que el tratamiento a las personas debe tener un carácter global, integrando la salud física, las alteraciones mentales y comportamentales. Este carácter global debe estar en consonancia con otro requisito básico que es la personalización o individualización del tratamiento, el proceso evolutivo en la degeneración que produce la EA es variable y en cierto modo errático.

 

 

También es fundamental la atención al cuidador del paciente, ya que a menor “carga” para éste último mejor será la situación del enfermo, su entorno y su calidad de vida general. Del mismo modo, las ayudas socio-sanitarias en alimentación, tareas de la vida diaria (lavar y vestir al paciente, pasearle, etc. ), rehabilitación, fisioterapia, reaprendizaje, etc. , son tratamientos ya obligados en cualquier enfermo de Alzheimer y se contemplan en el concepto de atención global (29).

 

 

La evidencia indica que el entrenamiento con ejercicios y el aumento de la actividad física conducen a la reducción de algunas alteraciones emocionales (depresión y ansiedad), a la mejora de la función física y cognitiva, y al mismo tiempo, se facilitan cambios de conductas en los estilos de vida (30).

 

 

En este sentido, los tratamientos de fisioterapia mediante realización de ejercicio físico adaptado mejoran la calidad de vida de la población anciana en general, y repercuten positivamente en los aspectos relacionados con la salud y el bienestar.

 

 

En personas mayores, la realización de ejercicio físico se asocia con un menor declive cognitivo, también en los mayores dependientes o aquéllos que están institucionalizados. Y lo mismo se ha obtenido en pacientes con EA encontrando que el tratamiento con ejercicios aumenta la ejecución de las actividades de vida diaria y disminuye la agitación y las conductas depresivas (31).

 

 

El ejercicio físico mejora la fuerza y resistencia muscular, la flexibilidad, regula la falta de apetito, controla el peso, facilita conductas y sensaciones positivas en la persona, contribuyendo, por ejemplo, a superar actitudes depresivas, y mejora el sistema cardiovascular al tiempo que favorece la circulación sanguínea cerebral. Todos los beneficios que el ejercicio físico aporta a las personas de edad avanzada, tienen especial incidencia en las personas con Alzheimer, incluso como factor protector. En este sentido, un estudio efectuado en Canadá, con 4. 615 personas mayores de 65 años y seguimiento de cinco años, muestra cómo la realización de actividad física se asocia con un menor riesgo de deterioro cognitivo, de EA y de otros tipos de demencia. Respecto al tratamiento, un programa fisioterapéutico con ejercicios aeróbicos, de equilibrio, estiramiento y flexibilidad, mejora tanto la salud y función física, como la depresión en personas con Alzheimer (32).

 

 

Así mismo, debido a que las dificultades de movilidad pueden ocasionar caídas y fracturas óseas, un factor preventivo de las mismas es la realización de ejercicio físico adaptado, con ejercicios diseñados para mejorar las funciones motrices del paciente.

 

 

De esta manera, con un adecuado programa terapéutico individualizado, el fisioterapeuta estará en disposición de trabajar las condiciones físicas de los enfermos, procurando frenar su deterioro mediante el refuerzo de las capacidades funcionales y motoras y, en cualquier caso, persiguiendo mantener la movilidad para la realización de actividades cotidianas o básicas de la vida diaria.

 

 

Sin embargo, el mecanismo por el que el ejercicio físico mejora la cognición en personas mayores con riesgo de demencia todavía se desconoce.

 

 

El abordaje fisioterápico planteado desde una óptica empática refuerza la idea de no considerarlo una rehabilitación en el sentido estricto del término, sino un acompañamiento que le facilite una inclusión con funcionalidad durante el tiempo de su padecimiento.

 

 

Los fisioterapeutas debemos poner nuestros conocimientos y profesionalidad al servicio de los enfermos de Alzheimer, de sus familiares y de los equipos multiprofesionales que les atienden, para ello la exploración previa y la evaluación de la situación funcional del paciente son fundamentales para una mejor planificación del tratamiento fisioterapéutico del enfermo de Alzheimer.

 

 

La fisioterapia puede participar en frenar el deterioro físico y cognitivo de estas personas, y dar una mejora significativa a sus condiciones de vida. En definitiva, la fisioterapia no da más años a la vida, pero sí que da más vida a los años.

 

 

 

 

 

REFERENCIAS

 

 

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