El síntoma como metáfora familiar que nos posibilita reflexiones en torno a la familia y nuestra práctica psicoterapéutica.

El síntoma como metáfora familiar que nos posibilita reflexiones en torno a la familia y nuestra práctica psicoterapéutica.

Nuria Pi Borralleras.

Psicóloga, Centro de orientación Sanitaria, Servicio de Consulta y terapia Familiar. Ayuntamiento de Rubí.
Presidenta de la Sección de Pareja y familia y Vocal de la Junta Directiva de la FEAP.

Resumen

El síntoma en la psicoterapia familiar desde el pensamiento sistémico expresa toda una complejidad de miradas:

· Podemos observar el síntoma como expresión de un dolor familiar, expresión de una profunda perturbación emocional que va emergiendo de las interacciones relacionales recursivas entre multiples identidades : identidad familia de origen – familia constituida, identidad familia constituida – familia reconstituida, identidad familiar - identidad individual, identidad conjugal - identidad individual, identidad conjugal - identidad parental, identidad fatria - identidad individual. . . Entendiendo el sufrimiento como una emoción que establece unos campos de actuación y excluye otros.

· Podemos reflexionar en torno al síntoma como expresión de las dificultades relacionales familiares y de los recursos y competencias de las familias.

· Podemos observar el síntoma tambien desde la interaccción paciente-familia-psicoterapeuta. El síntoma como inicio del encuentro del sistema terapeutico, del dialogo terapeutico que posibilita a la familia “soltar certezas” sobre sus propias creencias y al terapeuta “soltar certezas”, soltar prejuicios terapeuticos. Como mantiene Humberto Maturana, al mostrarnos que la realidad no es independiente del operar del observador, y este reconocimiento de la condición constitutiva humana permitir definir el fenomeno del conocer como la continua creación de dominios de existencia.

Por tanto la reflexión sobre estos y otros aspectos en torno a el síntoma en la terapia familiar sistémica nos permiten repensar nuestras intervenciones psicoterapeuticas. Y nos ayudan a pensar en síntomas como descripciones comunicativas útiles y como apertura, ampliación y creatividad en la praxis.



El síntoma en la psicoterapia familiar desde el pensamiento sistémico expresa toda una complejidad de miradas, miradas que enfocan el síntoma desde la interrelación sistema familiar / sistema individuo, desde la interrelación sistema familia / sistema social y en el si de la interrelación del sistema terapéutico: familia / terapeuta. Por ello, contexto en el que se genera el problema, problema, solución de los problemas, interrelación, intervención, sistema terapéutico son, entre muchos, conceptos clave.

Podemos observar el síntoma en la relación psicoterapéutica como expresión de un dolor familiar, como metáfora de un gran dolor familiar, dolor que expresa el entramado relacional de las familias.
Y en todo momento entendemos el sufrimiento familiar como una emoción que establece unos campos de actuación y por tanto, excluye otros.

A través de una atenta mirada a la estimación del problema que presentan, al juego relacional, al momento del ciclo vital en el que la familia se encuentra, a la estructura de la familia, a los recursos individuo/ familia y a todo cuanto acontece en el sistema terapéutico, permitirán formular y reformular hipótesis sobre el síntoma y el entramado relacional, y posibilitaran dar significado al síntoma, es decir dar significado a la historia actual y evolutiva de la familia.

Historia individual, que pertenece a cada individuo, a cada familia y a cada sistema terapéutico, y historia colectiva, colectiva y “mítica”, en tanto somos el presente de una historia fundada en la expansión de la infancia, en tanto relación amorosa de aceptación corporal y en la sexualidad de la hembra, que disocia la relación sexual de la procreación, por lo que el sexo pasa a ser fuente de placer y de proximidad, y la relación para a ser un fenómeno placentero, en el sentido que Maturana le otorga a estos conceptos.

Contextualizar el síntoma en los procesos familiares permite a versar la atención en aspectos como la definición del problema, definición que nos ha de permitir conocer la razón por la que consultan, el motivo por el que solicitan ayuda, la temporalidad del problema, los efectos que el síntoma ocasiona sobre las relaciones familiares, o sobre la familia y las redes sociales.

Conocer la posición de cada miembro en relación al síntoma, la relación de díadas y tríadas respecto al síntoma. Expectativas y motivación, la demanda explicita e implícita, como ayuda o como perjudica el síntoma. Que podría ocurrir si el síntoma se ignorara, despareciera, o se resolviera. identificación del metacontexto, identificación de todos aquellos miembros significativos de la red natural, de la red profesional, del sistema de ayuda de la familia, así como de los sistemas que han o están interviniendo. Implica sentir y reconocer las emociones propias y ajenas para evitar una excesiva involucración emocional o distancia. Implica también conocer las estrategias que sirvieron a la familia para atenuar o resolver el problema y las soluciones intentadas.

Contextualizar el síntoma implica detenernos en el concepto sobre la enfermedad-el problema-el síntoma, ya que tendemos a construir una historia que nos ayuda a organizar nuestra experiencia. Esta historia incluye creencias, mitos y miedos respecto a la enfermedad, puede ser vivida como castigo, como genética, negligencia, se siente culpa o vergüenza, se siente merecido, tiene connotaciones religiosas, sentimos culpa. . . Continuidad o no de la participación en enfermedades crónicas y habilidades para controlar las bases biológicas. Flexibilidad para aplicar las creencias sobre aceptación o fallo. Quien o quienes pueden sentirse responsables, creencias sobre la propagación de la enfermedad, los patrones de salud y de enfermedad en las generaciones anteriores. La experiencia de la familia en relaciones pasadas y actuales con profesionales de la salud.

También podemos hablar de interacciones relacionales. Entendemos por juego familiar el sistema de relaciones, creencias y valores que se reiteran a través del tiempo y que determinan roles y conductas. Nos referimos al complejo entramado de relaciones, de acciones y de interrelaciones que se van entretejiendo, y en los que la conducta y expresión de cada uno, a la vez, influencia y es influido por los otros. Hablamos del síntoma como expresión de una profunda perturbación emocional que va emergiendo y que se manifiesta en las interacciones relacionales, interacciones siempre recursivas, repetitivas, a veces esclerotizadas, que se originan entre las múltiples identidades familiares. Hablamos del síntoma, por tanto, como metáfora del entramado relacional de las familias. Estamos hablando de síntoma y de sistema problemático, de todo un estado de relaciones que hacen que se califique a la comunicación como un problema, como algo no deseado, difícil, embarazoso, falso, perturbador, inadecuado, modificable, que se siente la necesidad de que no aparezca.
Y por tanto conviene preguntarse ¿qué papel juega el síntoma en este sistema de creencias, valores y relaciones familiares?.

Podemos hablar, también del síntoma como metáfora familiar focalizada en conflictos de identidades. Nos referimos a perturbaciones relacionales que se manifiestan en las identidades familia - individuo, en las identidades familia de origen - familia constituida, en las identidades familia constituida - familia reconstituida o en las identidades familia nuclear - familia extensa. . .

Para contextualizar el síntoma también podemos aproximarnos al proceso evolutivo de la familia. Esta mirada se detiene en dar significado al síntoma desde la óptica del ciclo vital, desde la óptica de todo aquello significativo que trascurre en cada fase /etapa evolutiva de la vida de las familias.

Cada momento evolutivo requiere cambios organizativos y adaptativos vinculados a las variaciones en la composición, tamaño, roles y relaciones. Cambios como por ejemplo diferenciación del self respecto a la familia de origen o negociar reglas, roles y metas del sistema marital. A su vez incluye un proceso emocional en cada transición, como compromiso con la pareja, construcción de la identidad. . . y requiere unas determinadas habilidades, habilidades de comunicación, de relación o de negociación.

Si la interacción de todos estos elementos no puede darse de forma mas o menos competente, es muy posible la aparición de síntomas. Vemos con mucha frecuencia que la aparición de síntomas coincide con algún cambio previsto o efectivo en la familia, a la vez que la ansiedad frente al cambio puede activar conflictos latentes y también observamos que en algunas familias, el problema-síntoma puede ser un medio muy eficaz para evitar un cambio amenazador o puede ser una manera reguladora de suministrar como se va a producir ese temido-esperado-inesperado cambio.

El ciclo vital también pone en evidencia, de que manera, las transformaciones sociales, culturales, económicas y propiamente familiares, por las que pasa la sociedad, afectan a las familias.

En el momento del joven adulto independizado, con mucha frecuencia, nos encontramos con sintomatología ligada a la drogadicción de jóvenes, trastornos de somatización, trastornos de conducta, ludopatías, depresión, psicosis, psedoautonomia. . . podemos por tanto hablar de síntoma en algún miembro de la familia y/o de perturbaciones en la identidad individuo/familia.

En los procesos de emparejamiento suelen aparecer problemas sexuales, infertilidad, trastornos somáticos, violencia domestica, depresiones, separaciones-divorcios-rupturas. . . son problemas muchas veces relacionados con conflictos de identidad conyugal / identidad individual o relacionados con conflictos de identidad conyugal / identidad familia de origen.

En el proceso de familias que tienen hijos pequeños suelen aparecer síntomas como depresión post/parto, trastornos de la alimentación y del sueño, tensión en la pareja, infidelidad conyugal, eneureis, encopresis, problemas de relación y celos, falta de atención con o sin hiperactividad, dificultad parental para manejarse con los límites o la autoridad. . . Podemos hablar por tanto de perturbaciones en la identidad parental - conyugal.

En el proceso de familias con hijos adolescentes con frecuencia aparecen trastornos de ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos afectivos, trastornos de conducta, trastornos de alimentación, desacuerdos conyugales, crisis de la mitad de vida, conductas psicóticas, fracaso escolar. . . seguimos hablando de problemas en torno a la identidad parental - conyugal

En aquellas familias que la sintomatología expresa problemas en la identidad familias constituidas - reconstituidas, muy especialmente en aquellas familias que no han podido diferenciar la parentalidad de la conyugalidad pueden aparecer síntomas en alguno de los hijos, depresión, fracaso escolar. . .
Cuando los padres son mayores aparecen una sintomatología de enfermedades ligadas al deterioro físico y afectivo, depresión, suicidio, demencias, dificultades entre hermanos por la atención a los progenitores, culpa, estrés en abuelos con roles parentales.

Podemos dirigir la mirada a la estructura de la familia. Los límites, jerarquías, fronteras, mas o menos rígidas, flexibles, caóticas que separan y unen a un sistema y su entorno. Fronteras que unen y separan a los miembros de una familia, de una díada, de la familia nuclear, o con la familia extensa. Fronteras establecidas en términos de proximidad y de distancia. Familias con fronteras muy sólidas con el exterior, en su interior o en determinados momentos de su ciclo vital. La frontera es una unidad compleja en el tiempo y en el espacio, remite a unos limites que lo separan o diferencian, o no lo separan y diferencian de todo lo que es. Como manejan los acuerdos y los desacuerdos. Cual es la estructura de poder. Como el paciente explota o niega el rol de enfermedad. Desde la variable estructura también podemos plantearnos cual es el rol del sistema de ayuda y como el sistema de ayuda bloquea o ayuda a la familia en concreto.
Todo un conjunto de indicadores sobre los patrones de relación, sobre la capacidad de alternar cambios y estabilidad y sobre la capacidad de interacción familiar nos lleva a pensar en tipologías familiares, tipologías como familias centrípetas o centrífugas, familias mas aglutinadas o mas desligadas, familias rígidas y familias mas flexibles.

Los legados multigeneracionales en tanto conocimiento de la historia, mitos sobre la fortaleza y vulnerabilidad en las familias, experiencia en perdidas, crisis, adversidades. Mitos, tabúes, expectativas de catástrofes, pueden ser otra variable en la contextualización del síntoma.

La trasculturalidad abre nuevas dimensiones respecto al síntoma, que toma significado en la interrelación entre múltiples pertenencias, pertenencias que transcurren entre el mantenimiento de lo propio y la adaptación de los nuevo. Indica la importancia de cada generación en este transito. Transito de duelo, de perdida, de satisfacción, que comporta momentos de asimilación, de aculturación, adaptación, de aferramiento a lo propio.

Estas variables nos permiten iniciar diferentes y complementarios caminos y comprobar la magnitud del síntoma, del cambio necesario, del cambio mínimo. Y como decíamos anteriormente, nos permitirá establecer unas hipótesis que contemplen redefinir, es decir, cambiar el marco conceptual y emocional en el que se experimenta una situación y situarlo dentro de otra situación que aborda los hechos correspondientes a la misma situación concreta, cambiando así el sentido atribuido a la situación y no a los hechos correspondientes a esta.

Podemos reflexionar en torno al síntoma como expresión de la colaboración de la familia y como expresión de los recursos y competencias de las familias.

La sintomatología también pone de manifiesto los recursos que toda familia tiene y genera en momentos de estrés importantes. La colaboración de las familias es un instrumento esencial en muchos casos y especialmente, para llegar a pacientes inaccesibles o para seguir adelante con procesos individuales encallados, o para contener a jóvenes psicóticos y mejorar la vida de los pacientes muy cronificados. En estos casos la familia puede ser y es un potente aliado en la terapia, siempre que se sientan acogidos por los profesionales en los momentos de grandes perturbaciones y sientan que pueden otorgar un significado relacional a la crisis, sientan, por tanto, que puedan entender el significado de la sintomatología dentro de su propia historia.

En programas de atención psicoeducativos a familias de miembros esquizofrénicos, con mucha frecuencia se descubre que recursos que los familiares han puesto en marcha de una manera muy espontánea, son recursos que posteriormente profesionales prestigiosos han avalado en el estudio y atención a la esquizofrenia.

Hablamos también de recursos que las familias tienen y utilizan casi siempre, de recursos que las familias tienen y que en etapas mas criticas dejan de utilizar o los utilizan de manera menos funcional. Recursos que mantienen por ellas mismas y recursos que van surgiendo a lo largo del proceso terapéutico.

Tal como explica Patricia Crittinden, hay familias que pasan muchas dificultades pero consiguen cubrir sus necesidades conyugales y parentales, combinando sus habilidades con ayuda la ayuda de familiares, amigos, a los que buscan y utilizan. Hay familias, mas vulnerables a las crisis, que presentan trastornos importantes y puntuales, en general trastornos reactivos y que buscan ayuda temporal para resolver problemas inusuales. La consulta terapéutica, posibilita que los problemas no se cronifiquen y la familia, de forma autónoma vuelva a utilizar sus recursos, o redescubra de nuevos. Hay familias que manifiestan trastornos estructurales, en las que finalizada la intervención o intervenciones desde la red, la familia vuelve a funcionar de forma mas o menos funcional e independiente. Hay familias con dificultades para cubrir sus necesidades conyugales y parentales, en las que hay se produce una cronificación en la interrelación de sus propios recursos y de las sucesivas intervenciones de los profesionales.

Podemos hablar de que las familias poseen en uno u otro grado, recursos de:

· Flexibilidad y de adaptabilidad familiar. Como capacidad de un sistema conyugal o familiar de cambiar su estructura de poder, las relaciones de roles y sus reglas de relación, para dar respuesta a al estrés situacional o evolutivo. Es la habilidad familiar que permite cambiar con demandas cambiantes. Son recursos de adaptación a la enfermedad, a los problema cotidianos o a momentos puntuales especialmente difíciles. Todas las familias los poseen en distinto grado. Los estabilidad y el cambio como recursos igualmente necesarios. El nivel de adaptabilidad es distinto en familias que tienden a manifestar-se rígidas, estructuradas, flexibles o mas caóticas.

· Cohesión e integración entre los miembros de la familia. Como vinculo emocional que los miembros tienen entre si, es una interdependencia de intereses, afectos y economía. Los vínculos están relacionados con las fronteras, coaliciones, tiempo, espacio, amistades, toma de decisiones, intereses, tiempo libre. . . . Es distinto en familias que tienden a manifestar-se desvinculadas, separadas, conectadas o mas enmarañadas.

· Recursos comunicativos, como dimensión facilitadora del movimiento en las otras dos dimensiones de cohesión y adaptabilidad. habilidad de intercambiar información en términos tanto de relevancia de contenido, como emocional.
Empatia, escucha activa, comentarios de aceptación y soporte que permiten compartir necesidades y preferencias cambiantes.

· Recursos de clarificación respecto a los límites que indican el grado de claridad sobre quien esta incluido en la familia y a quien se le reconoce la cualidad de miembro.

· Recursos de organización y dominio como manera de facilitar la asignación de significado a los acontecimientos y al entorno.

La familia también realiza estrategias de afrontamiento respecto a los recursos de la comunidad.

El síntoma nos permite una mirada a la interacción paciente-familia-psicoterapeuta.

La terapia familiar en la interacción paciente / familia / terapeuta se ha nutrido de muchas y diferentes aportaciones. Desde analistas individuales que citaban a la familia, a la importancia de la transferencia, de la capacidad de encuentro, a la importancia a cuidarse el terapeuta, a la utilización del equipo reflexivo terapéutico, a la creación de nuevas narrativas. Esto ha desarrollado diferentes intervenciones, que responden a diferentes maneras de manejarse con el encuadre terapéutico, la demanda, el síntoma y las emociones que van transcurriendo. La terapia familiar se ha enriquecido de una línea mas cognitiva, mas dedicada a cambiar la manera en que la persona ve su problema, mas dedicada a redefinir, a contemplar el síntoma desde otro marco conceptual. Y de otras líneas que tienden a intervenciones mas estratégica, es decir, intervenciones mas enfocadas a alterar el mapa de relaciones. De otras líneas que han desarrollado intervenciones mas paradójicas. Otras intervenciones son mas estructurales, tienden a desafiar, a establecer límites o modificar constructos y otras buscan nuevas narrativas. Las diferentes intervenciones miran cosas muy importantes en la manera de mirar a la familia, se orientan a la sociedad, se orientan al individuo y se orientan a la familia. Son parcialidades, como bien explica S. Minuchin, que vivimos como generalidades y que indican jerarquías distintas según el síntoma toma significado y centralidad mas en el individuo y en la cultura, por tanto las relaciones familiares pueden ser mas secundarias o el síntoma toma centralidad en las relaciones familiares. Estas focalizaciones también desarrollan un rol terapéutico distinto.

Pero, siempre, el síntoma es el inicio del encuentro del sistema terapéutico, el síntoma como posibilidad del inicio de un dialogo terapéutico, que posibilita a la familia “soltar certezas” sobre sus propias creencias y al terapeuta “soltar certezas”, soltar prejuicios terapéuticos. Implica validar mis explicaciones con mi vivir y con la experiencia de otras muchas realidades, implica aceptar la legitimidad del error, en tanto no puedo exigir al otro que vea lo que yo veo.

Tal como mantiene Humberto Maturana, la realidad no es independiente del operar del observador, y este reconocimiento de la condición constitutiva humana permitir definir el fenómeno del conocer como la continua creación de dominios de existencia. El observador es parte de lo que observa y toda descripción acerca de las observaciones y modelos es necesariamente una descripción acerca de quien genera esa descripción.

Este propiciar en la psicoterapia la aparición de "muchas realidades", posibilita que surjan las emociones como manera de relacionarnos y posibilita que sea más fácil co/construir un proceso en el si del sistema terapéutico en armonía, posibilita sentir la autonomía como proceso necesario y no como una amenaza y posibilita ser visto y ser escuchado como ser único e irrepetible. Es entonces cuando surge la emoción, cuando queremos, cuando posibilitamos que el otro exista, haga, viva y no tenga que pedir permiso para existir.

El proceso terapéutico implica, a partir del síntoma, un dialogo, “un conversar”, es decir, un dar vueltas juntos en el pensar, en el hacer y en las emociones. Un dialogo que pueda permitir, como cita Maturana, restituir la ternura entendida como acercamiento, la sensualidad entendida como sensorialidad y la sexualidad como aceptación del propio cuerpo y del cuerpo del otro. La energia del “amor” en la relación con uno mismo y con el otro.

La sintomatología cobra otro poder conforme van ocurriendo cambios, acciones y emociones en el sistema terapéutico. Sistema que se inicia con el síntoma y en el que se observa, en general, como las necesidades de la familia se someten a las del paciente o viceversa, como se desarrollan en la familia coaliciones y exclusiones emocionales como respuesta al síntoma, como las familias o el paciente se adhieren a patrones o muy rígidos o muy caóticos y se hace difícil adoptar otros funcionamientos, como se cierran fronteras con el exterior y en el si de la familia o como se abren excesivamente. Pero el dotar de significado relacional al síntoma posibilita reforzar la identidad familiar, mantener la comunicación, hacer emerger la historia familiar y su significado, proveer psicoeducación y soporte en determinados tratamientos, mantener la presencia empática con la familia y aumentar las competencias de la familia.

La contextualización del síntoma desde la óptica de: qué es el le esta pasando a la familia, que es el que le esta pasando a una persona, desde la óptica de los recursos que las familias, de forma implícita o explicita, manifiestan y desde la óptica de creación del sistema terapéutico, son miradas necesarias y totalmente interrelacionadas. La reflexión sobre estos y otros aspectos en torno al síntoma en la terapia familiar sistémica, nos permiten repensar nuestras intervenciones psicoterapéuticas y nos ayuda a repensar los síntomas como descripciones comunicativas útiles, como un camino de contextualización, apertura, ampliación y creatividad en la creación del sistema terapéutico, familia-profesional.

Bibliografía

· Cirillo, S. Y otros. “La terapia familiar en los servicios psiquiátricos”. Ed. Piados,
2004.

· Crittinden, P. “Patrones familiares y diádicos de funcionamiento en familias abusivas”. 1988.

· Ludewig Kurt, “Terapia Sistémica”. Ed. Herder, 1996.

· Maturana Humberto, transcripción del seminario “Familia, investigación y ética”. Organizado por la Sociedad Catalana de terapia Familiar, Barcelona 1996 y del seminario sobre “Matriz biológica de la existencia humana”, organizado por el Instituto Matriztico, Santiago de Chile, agosto 2004.

· Minuchin S. , transcripción del seminario “Salvador Minuchin y la terapia Familiar”. Organizado por la Sociedad Catalana de terapia Familiar, escuela de terapia Familiar del hospital de Sant Pau, Universidad Ramon Llull y Universidad de Barcelona. Barcelona 2003.

· Kuipers, Leff y Alm. “Esquizofrenia. Guía práctica para el trabajo con las familias”. Ed. Piados. 2004.