Influencia de la personalidad en la respuesta al tratamiento en los pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario: Un estudio aplicando el TCI de Cloninger.

Influencia de la personalidad en la respuesta al tratamiento en los pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario: Un estudio aplicando el TCI de Cloninger.

Luis Beato Fernandez; Teresa Rodríguez Cano.

Unidad de Trastornos Alimentarios. hospital General de Ciudad Real.

Introducción

Antes de la introducción del sistema multiaxial en la clasificación de los trastornos mentales, los trastornos de personalidad eran considerados cuadros menos importantes que otras alteraciones psicopatológicas, como los trastornos del ánimo o las psicosis. En otras palabras, los trastornos de personalidad se consideraban como algo periférico en relación al resto de la psicopatología y nunca consiguieron una atención similar al resto de trastornos. Sin embargo, con la introducción de la clasificación multiaxial en el DSM-III en 1980 y la difusión de su uso clínico, se consideró la necesidad de incluirlos como un componente esencial de los trastornos mentales. De forma paralela, hubo un incremento en el interés y en la investigación de estos trastornos aunque aún persiste mucho desconocimiento sobre las relaciones clínicas y etiológicas entre los trastornos de personalidad y otras alteraciones psiquiátricas.  

Las características de personalidad han sido con frecuencia estudiadas en los pacientes con un trastorno de la conducta Alimentaria (en adelante TCA) con el objetivo de explicar las complejas diferencias entre población normal y población patológica, así como entre los diferentes subtipos diagnósticos de los TCA. El estudio de la personalidad en estos sujetos puede aportar información sobre la predisposición a la presencia o no de complicaciones psicopatológicas asociadas, subtipo diagnóstico y en la evolución del trastorno. Así mismo, la presencia de ciertas características de personalidad se asocian, no sólo con el mayor riesgo de padecer este trastorno (1; 2), sino también con su evolución clínica una vez instaurado. La investigación sobre la personalidad en los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria ha sido extensa, tanto por la prevalencia que presentan los trastornos de personalidad en estos pacientes, que oscilan entre el 50% al 90% según los estudios (3; 4; 5; 6; 7), como por su relevancia en la gravedad del trastorno. Los trastornos de personalidad pueden favorecer una mayor alteración emocional, aumentar la tasa de suicidio, una mayor disfunción familiar y hospitalizaciones frecuentes (8). La mayoría de los estudios coinciden en considerar el trastorno límite como el más frecuente junto con el dependiente, oposicionista y evitativo. Si se distinguen por grupos clínicos el límite e histriónico es mas frecuente en bulímicas y el evitativo y dependiente en las anoréxicas no purgativas. (9; 10; 11). Desde una perspectiva dimensional los pacientes con anorexia se caracterizan por altas puntuaciones de la dimensión ‘neuroticismo’ (12), baja búsqueda de sensaciones y alta dependencia a la recompensa según el modelo de Cloninger (13). Alto neuroticismo y ‘Evitación del Daño’ también se ha descrito en los pacientes con bulimia nervosa (14), pero a diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa los pacientes con bulimia pueden tener altas puntuaciones en la ‘extroversión’ (15).

El estudio de los rasgos o, más específicamente, de los trastornos de personalidad estaría sujeto al modelo teórico desde el cual se explora las características de personalidad. Diversos estudios han descrito una asociación entre los subtipos diagnósticos de pacientes con un TCA y determinadas características de personalidad según los diferentes modelos de conceptualización empleados, así como la influencia de estos rasgos en la evolución clínica del trastorno. En nuestra investigación utilizamos el cuestionario de personalidad de Cloninger porque, además de su enfoque dimensional, vuelve a retomar el concepto clásico de temperamento (lo innato) y carácter (lo adquirido). La consideración clásica de temperamento/carácter fue sustituida por un concepto más operativo de personalidad definiéndose esta como un patrón de respuesta estable ante los estímulos internos o externos que experimenta cada sujeto. La observación clínica es más congruente con un modelo que incluya una predisposición ‘innata’ de respuesta relativamente estable, junto a otros patrones de respuesta que pueden ser modificados a lo largo de la vida, siendo estos sensibles a acontecimientos biográficos o la concurrencia de otras alteraciones psicopatológicas.  

Cloninger en 1987 (16) propuso un modelo bio-social de personalidad basada en 4 dimensiones temperamentales que se heredan de forma independiente, se manifiestan de forma temprana a lo largo de la vida y están relacionadas con la actividad de sistemas de neurotransmisión específicos tales como la dopamina, serotonina y norepinefrina. Este modelo se complementa con otras tres dimensiones caracteriales basadas en una síntesis de información sobre desarrollo social y cognitivo y descripciones de desarrollo de la personalidad en un modelo de psicología humanista y transpersonal. Las diferentes dimensiones del temperamento y del carácter están normalmente distribuidas en diferentes grados en cada persona.

Estudios en gemelos han demostrado que las dimensiones temperamentales tienen cierta heredabilidad, homogeneidad genética y son independientes entre ellas. Estas incluyen las siguientes dimensiones: ‘Búsqueda de sensaciones’ (NS), ‘Evitación del peligro’ (HA), ‘Dependencia a la Recompensa’ (RD) y ‘Persistencia’ (P). La ‘Búsqueda de sensaciones’ empuja al individuo a la actividad exploratoria. Esta dimensión incluye otras subescalas: Excitabilidad exploratoria (NS1); impulsividad (NS2), Extravagancia (NS3) y Desorden (NS4). La ‘Evitación del peligro’ induce al individuo a! escape de situaciones amenazantes, esta escala se compone de: preocupación (HA1); evitación de riesgos (HA2); timidez (HA3) y Fatigabilidad (HA4). La ‘Dependencia de la recompensa’ (RD) determina la tendencia del individuo a actuar buscando aprobación y aceptación del entorno. Las dimensiones que la componen son: Sentimentalismo (RD1); Calidez (RD2); Apego/apertura (RD3) y Conformidad (RD4).  

La ‘Persistencia’ en este modelo define la tendencia a repetir conductas que han sido reforzadas de forma positiva anteriormente, aunque hayan perdido su valor positivo en el momento actual. Se incluyen dentro de esta escala las siguientes dimensiones: Esforzado (PS1); Trabajador (PS2); Ambición (PS3) y Perfeccionismo (PS4). Las dimensiones caracteriales, implican diferencias individuales respecto a las metas y valores y que evolucionan influidas por la cultura son: Auto-directividad (SD), Cooperatividad (C) y Auto-transcendencia (ST). La ‘Autodirectividad’ mide la habilidad de un individuo para controlar, regular y adaptar su conducta, ajustándose a una situación de acuerdo con unas metas y valores escogidos individualmente. Puntuaciones bajas implican la existencia de sentimientos de inferioridad, baja autoestima, tendencia a culpar a los otros de sus problemas, inmadurez y tendencia a reacciones infantiles. Por el contrario, puntuaciones elevadas, describen individuos maduros, líderes, eficaces y bien organizados, con adecuada autoestima, capaces de admitir faltas, sienten que su vida tiene un sentido y un propósito, capaces de demorar su satisfacción para lograr sus metas. En esta dimensión se incluyen las siguientes subescalas: Responsabilidad (SD1); orientación (SD2); Recursos (SD3); Auto-aceptación (SD4) y Congruencia (SD5). La ‘Cooperatividad’ mide las diferencias individuales en la capacidad de aceptar e identificarse con otras personas. Este factor se diseñó para medir los aspectos del carácter relacionados con la afabilidad frente al egoísmo agresivo y la hostilidad. Los individuos poco cooperativos se definen como socialmente intolerantes, desinteresados con las otras personas, no tienden a ayudar y son vengativos. Por el contrario, los cooperativos son tolerantes, empáticos, útiles y compasivos. Dentro de esta dimensión se incluye las subescalas de: tolerancia social (C1); empatía (C2); Altruismo (C3); Compasión (C4); Integridad (C5).  

La ‘Autotrascendencia’ se corresponde con la identificación del individuo con un todo, del cual procede, y del que es una parte esencial. Incluye un estado de conciencia de unidad en el que no existe ningún Yo individual, porque no hay ninguna distinción significativa entre yo y el otro y la persona es absolutamente consciente de ser una parte integrada de la evolución del cosmos. Se ha considerado que las personas que tienen un concepto trascendente de la vida y meditan tienen una mayor satisfacción en la vida, una comunicación sexual más frecuente y una mayor efectividad personal, que va desarrollándose a lo largo de la maduración. Las subescalas que se incluyen son: ensimismamiento (ST1); Trans-personalidad (ST2) y Espiritualidad (ST3).

Las dimensiones caracteriales se asocian débilmente a la herencia y son moderadamente influidas por variables del entorno. El desarrollo caracterial puede ser operativizado en términos de procesos simbólicos abstractos que están altamente implicados en los humanos como conductas orientadas a una meta, cooperación social empática e invención simbólica creativa.  

El TCI (17) es un cuestionario de 240 preguntas de verdadero/falso, desarrollado para la evaluación de estas 7 dimensiones de personalidad. Las diferentes puntuaciones de las subescalas del TCI se han relacionado con la predicción de respuesta al tratamiento con antidepresivos. Joyce (1994) encontró en un ensayo de 6 semanas doble ciego que la combinación de alta ‘Evitación del Riesgo’ y alta ‘Dependencia a la Recompensa’ predecía buena respuesta a clomipramina o desipramina. En otro estudio utilizando el TCI encontró que alta ‘Dependencia a la Recompensa’, baja ‘Evitación del Riesgo’, y alta ‘Auto-transcendencia’ predecía una buena respuesta en todos los pacientes en un ensayo con paroxetina o paroxetina con pindolol (18).

En los últimos años el estudio de la personalidad en los TCA utilizando el TCI ha sido amplia, siendo un instrumento utilizado con frecuencia (19) y se ha prestado especial atención a sus implicaciones terapéuticas (20, 21, 22, 23). En pacientes con TCA evaluados con el TCI Díaz Marsa y cols (24) encuentran que estas pacientes se caracterizan por altas puntuaciones en ‘evitación del peligro’ y bajas en ‘autosuficiencia’ sin encontrar diferencias en el resto de dimensiones. Al comparar los distintos grupos diagnósticos de TCA encontraron mayores puntuaciones de ‘evitacion del peligro’ en las bulímicas, intermedias en las anoréxicas purgativas y menores puntuaciones en las restrictivas; sin embargo las bulímicas puntuaron menos que las anoréxicas en la dimensión ‘persistencia’ y en ‘autosuficiencia’ y también un poco menos que en las anoréxicas purgativas. También el TCI se ha utilizado para valorar el riesgo de suicidio en pacientes con un TCA, en un estudio de Bulik et al (25) encontraron que los sujetos con altas puntuaciones en ‘Persistencia’, bajas en ‘Autodirectividad’, altas en ‘Auto-transcendencia’ estaban asociadas con mayor prevalencia de antecedentes de intentos de suicidio en mujeres con anorexia nerviosa, bulimia y depresión.

Objetivo

Aunque diversos trabajos han relacionado variables de personalidad según el modelo de Cloninger en el pronóstico de estos trastornos (26; 27) o en la respuesta al tratamiento psicoterapéutico (28; 29), existen pocas referencias en seguimientos a largo plazo (30). El objetivo de nuestro trabajo es identificar la posible influencia de las características de personalidad, según el modelo de Cloninger, en la psicopatología alimentaria de aquellos pacientes que iniciaron y han mantenido el programa terapéutico de nuestra unidad.

Material y método

Fueron incluidos 142 sujetos que han seguido tratamiento en la Unidad de Trastornos Alimentarios del hospital de Ciudad Real. En la entrevista inicial se registraron variables socio-demográficas y se estableció el diagnóstico según criterios DSM-IV por un psiquiatra experimentado en el tratamiento de esta patología. Así mismo se administraron diversos cuestionarios de psicopatología alimentaria: la versión española del EAT-40 (Eating Attitudes Test) (31); del EDI-2 (Eating Disorders Inventory) (32), del BITE (Bulimic Inventory Test Edinburgh) (33) y del BSQ (Body Shape Questionnaire) (34).  

La edad media de los sujetos incluidos en el estudio era de 23 años (SD 7. 02 -13 a 44 años-) siendo la mayoría de sexo femenino 139 (97’9%) y sólo 3 pacientes eran varones (2’1%). La distribución por estado civil fue como sigue: la mayoría de los sujetos incluidos -85 (59’9%)- estaban solteros/as o sin pareja, 33 (23’3%) tenían pareja o mantenían una relación afectiva; 21 (14’8%) estaban casados/as y en un caso (0’7%) la paciente estaba separada. Respecto al nivel académico la mayoría de los participantes -53 (37’3%)- tenían estudios secundarios, 48 (33’8%) estudios medios y superiores y 40 (28’2%) estudios primarios.  

El tiempo medio de duración del trastorno cuando se incorporaron a nuestro programa de tratamiento era de 57 meses (4’75 años) y el diagnóstico más frecuente era de bulimia en 53 pacientes (37’3 %) seguido de Trastornos de la conducta Alimentaria no especificado en 45 pacientes (31’7%) y anorexia nerviosa en 44 pacientes (31%).

Resultados

1. Cambios tras el tratamiento en las puntuaciones de los cuestionarios que valoran la psicopatología alimentaria:

Los pacientes que completaron nuestro programa de tratamiento presentaban cambios estadísticamente significativos (hacia la mejoría) en las puntuaciones de los distintos cuestionarios que valoraban la gravedad de psicopatología alimentaria (Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Diferencias en las puntuaciones iniciales y finales del EDI.


Las escalas de Ascetismo, impulsividad e inseguridad Social se incluyeron en la versión 2 del EDI. En nuestra muestra 13 pacientes completaron sólo la versión 1 del EDI, por lo que no disponemos de las puntuaciones de estas dimensiones en esos pacientes.  

Tabla 2: Diferencias en las puntuaciones iniciales y finales del EAT, BITE y BSQ.


El análisis de las diferencias entre las medias para muestras relacionadas mostraba una disminución estadísticamente significativa en todas las subescalas, excepto para la subescala de ‘Desconfianza Interpersonal’ del EDI que no cambió.  

2. Variables que influyen en las modificaciones de las puntuaciones de los cuestionarios de psicopatología alimentaria.  

El análisis de la covarianza (ANCOVA) mostró que el tiempo de evolución no influía en los cambios experimentados por ninguna de las subescalas del EDI. Sin embargo, la edad influía en los cambios en algunas de sus subescalas, como la subescala de bulimia y ASCETISMO. Por este motivo se controló su efecto en el posterior análisis de regresión múltiple que evaluaba la posible influencia pronóstica del TCI sobre los cambios en el EDI.

EL diagnóstico no influía en los cambios en el EDI, excepto para la subescala de ‘Bulimia’. Como era de esperar, el mayor descenso tras el tratamiento en las puntuaciones en dicha subescala se produjo en el grupo de pacientes con bulimia (ANOVA: F = 6. 90, p<0. 01).

3. Diferencias en cuanto al TCI entre los distintos grupos diagnósticos

Al comparar las diferencias entre las puntuaciones de los distintos subgrupos diagnósticos, encontramos que las pacientes con el diagnóstico de bulimia nerviosa presentaron puntuaciones significativamente más altas que las anoréxicas en la dimensión ‘Búsqueda de Sensaciones’ –NS- y las pacientes con anorexia, puntuaciones significativamente más altas que las bulímicas en la dimensión ‘Auto-directividad’ –SD-. Las puntuaciones de los pacientes con un trastorno de la conducta Alimentaria no Especificado resultaban intermedias entre los otros dos grupos diagnósticos. (Tabla 3)

Tabla 3: Diferencias entre los grupos en cuanto a las puntuaciones en el TCI.


Oneway ANOVA. La tabla recoge únicamente las puntuaciones en las subescalas del TCI cuyas diferencias entre los grupos resultaron estadísticamente significativas.  

4. Influencia de las subescalas del TCI en los cambios experimentados por las subescalas del EDI durante el tratamiento.

En el análisis de regresión múltiple, el cual analizaba qué dimensiones del TCI influían en los cambios experimentados durante el tratamiento en las puntuaciones de las subescalas del EDI (controlando el efecto de la edad), encontramos que los cambios en las subescalas Tendencia a la delgadez (TA), Desconfianza interpersonal (DI), conciencia interoceptiva (CI) Ascetismo (A) e inseguridad Social (SI) del EDI no se vieron afectados por las puntuaciones iniciales en el TCI.  

Sin embargo, las puntuaciones iniciales de algunas subescalas del TCI si se asociaban a los cambios en las otras subescalas del EDI, tal y como muestra la tabla 4.

Tabla 4. Variables asociadas a los cambios en las subescalas del EDI experimentados por las pacientes durante el tratamiento de su TCA


Análisis de regresión múltiple. coeficiente estandarizado. IC = intervalo de confianza del 95%

La asociación era inversa en casi todos los casos (Ej. A mayores puntuaciones iniciales en la subescala ‘Desorden’ del TCI, se producían menores cambios durante le tratamiento en la subescala ‘Bulimia’ del EDI). Sin embargo, los cambios en la impulsividad sí eran influidos positivamente por las puntuaciones iniciales en la subescala SD4 (Autoaceptación).  

5- Influencia de las subescalas del TCI en los cambios experimentados por las subescalas del BITE, BSQ y EAT durante el tratamiento.

La modificación de cuestionarios que miden otros aspectos de la psicopatología alimentaria también se relacionan con dimensiones específicas determinadas con subescalas del TCI como se especifica en la tabla 5. Es interesante señalar que ninguna de las subescalas del TCI se relacionaba con los cambios en las puntuaciones del Body Shape Questionnaire (BSQ). Este cuestionario mide la preocupación sobre el peso y la imagen corporal por lo que podemos inferir que estas preocupaciones estarán más influidas por factores independientes de la propia personalidad.  

Tabla 5. análisis de regresión múltiple (controlando el efecto de la edad)


Los cambios en el BSQ no estaban influidos por ninguna dimensión del TCI.

La asociación era inversa en todos los casos excepto para ST2 (Trans-personalidad) que se relacionaba de forma directa con los cambios en la subescala síntomas del BITE y para C1 (Tolerancia social) que se relacionaba de forma directa con los cambios en la gravedad del BITE.

Conclusiones

Nuestros resultados avalan la importancia de la personalidad en el pronóstico y la respuesta terapéutica en los pacientes que han seguido un programa de tratamiento por un trastorno de la conducta alimentaria.  

El análisis de la influencia de las dimensiones del TCI sobre la modificación en las puntuaciones de las subescalas del EDI-2 en pacientes que han recibido un tratamiento nos permite identificar algunas asociaciones negativas. De hecho, altas puntuaciones en la subescala NS4 (Desorden) dentro de la dimensión de ‘Búsqueda de Sensaciones’ favorecía que se produzcan menor mejoría en las puntuaciones de las subescalas de ‘Bulimia’, ‘Insatisfacción corporal’ y ‘Miedo a la Madurez’ del EDI-2. Los menores cambios en la subescala de ‘Insatisfacción Corporal’ también estaban influidos por puntuaciones altas de la dimensión SD1 (Responsabilidad), así como el ‘Miedo a la Madurez’ también se asociaba con mayores puntuaciones iniciales de la subescala RD1 (Sentimentalismo). Las altas puntuaciones iniciales de la dimensión ‘Evitación del daño’ del TCI también se relacionaba con menor mejoría en la subescala de ‘Ineficacia’ del EDI-2. Por el contrario, también encontramos una correlación positiva entre la subescala SD4 (Autoaceptación) de la dimensión de ‘Autodirectividad’ y la mejoría en la subescala de ‘Impulsividad’ del EDI-2.  

La modificación en las puntuaciones del EAT también se vieron influidas por las características de personalidad, en concreto, la subescala SD3 (Recursos) se relacionaba de forma negativa con las puntuaciones finales del EAT. Respecto al BITE la subescala que más se relacionaba con los menores cambios al final del tratamiento, tanto en los síntomas como en la gravedad, fueron NS4 (Desorden), SD1 (Responsabilidad) y ST3 (Espiritualidad). Sin embargo también encontramos algunas correlaciones positivas como la subescala ST2 (Trans-personalidad) con la escala de síntomas del BITE y C1 (Tolerancia social) con la escala de gravedad del BITE.  

Nuestro trabajo pretende aproximarse a la hipótesis de que las características de la personalidad, vistas desde una óptica dimensional, pueden relacionarse con la mejoría de la psicopatología alimentaria en pacientes que siguen un programa terapéutico. Hemos tomado en cuenta el cambio en la psicopatología en el momento del alta de nuestro programa de tratamiento independientemente del tiempo que haya estado incluido en el programa. La práctica asistencial habitual en nuestro país no está sometida a programas asistenciales de duración ‘fija’ sino que, en gran medida, el tiempo de tratamiento dependerá de la evolución clínica del paciente. Consideramos que evaluar a los pacientes al inicio y al final del tratamiento, independientemente de la duración del programa asistencial, permite que los resultados puedan ser más ‘fiables’ y extrapolables a nuestra ‘realidad asistencial’. Cada paciente tiene su propio ‘tiempo de evolución’ diferente al de otro paciente que tenga el mismo diagnóstico o este sometido al mismo programa terapéutico, y que dependerá de múltiples variables. Evaluar el pronóstico en ‘cortes’ de tiempos fijos (cada 6 meses o cada año) puede darnos un perfil equívoco de la respuesta terapéutica o del pronóstico final del paciente.  
El presente estudio tiene la limitación de que no se ha analizado la modificación en la clínica de los pacientes evaluados. Aunque existe una relación directa entre mejoría psicopatológica y mejoría clínica, no está analizada de forma específica la posible influencia de las características de personalidad sobre la modificación del peso o el número de conductas purgativas.

Futuras líneas de investigación podrían relacionarse con la identificación temprana de características de personalidad que pueden interferir específicamente en la evolución de diferentes características psicopatológicas. Así mismo, se podrían también identificar ciertas dimensiones de la personalidad con mayor riesgo de desarrollar complicaciones psicopatológicas (p. ej: altas puntuaciones en la dimensión de búsqueda de sensaciones que puedan facilitar el desarrollo de conductas purgativas en pacientes que inician un cuadro de anorexia restrictiva).

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