Manejo del Trastorno Facticio: a propósito de un caso

MANEJO DEL trastorno FACTICIO: A PROPÓSITO DE UN CASO
María Basteguieta Gardeazábal
Fernando José Morrás Abaurre
Cristina Gómez Leoné
María Ángeles Durán Los Arcos
Lourdes Ordóñez Iriarte
Laura Moreno Campos
Mariabastegieta92@gmail. com
trastorno Facticio, Servicios Salud Mental

RESUMEN
El trastorno facticio se caracteriza por la aparición de síntomas somáticos, psicológicos o
mixtos, que son inventados, autoinfligidos o exagerados deliberadamente por el paciente con
el único objetivo de asumir el rol de enfermo y recibir atención, en ausencia de un incentivo
externo. A través de la presentación del caso de una paciente con trastorno Facticio Grave y
estilo de vida defectual intentaremos reflejar las dificultades de manejo en este tipo de
pacientes de puerta giratoria, hiperfrecuentadores de servicios de Salud Mental y
consumidores de recursos, los costes asociados, el riesgo de iatrogenia, los dilemas éticos que
plantean y la necesidad de llevar a cabo un abordaje multidisciplinar y coordinado entre
diferentes estamentos y servicios.

INTRODUCCIÓN
El trastorno facticio se caracteriza por síntomas médicos, físicos o psiquiátricos, falsos. Los
pacientes tienden a tergiversar, simular o causarse síntomas de una enfermedad en ausencia
de recompensas externas obvias como ganancias financieras, vivienda o medicamentos.
Actualmente, la prevalencia estimada en la población general es del 0, 1%, y en entornos
clínicos la incidencia estimada es del 1%.
La primera presentación del trastorno facticio suele ser en la tercera o cuarta
década de la vida, a menudo tras una hospitalización. Como factores de riesgo se
identifican el sexo femenino, soltería y empleo en relación con la Salud.

Su etiología y patogenia son desconocidas, aunque se asocian con factores psicosociales y
deterioro neurocognitivo.
Los síntomas y enfermedades más comúnmente falsificados incluyen el dolor
abdominal, convulsiones, heridas en la piel que no llegan a cicatrizar, vómitos y
debilidad. Los pacientes pueden fingir todos estos síntomas de novo, induciendo así
enfermedades; agravando enfermedades ya existentes al no seguir tratamientos o
recomendaciones médicas; manipulando instrumentos médicos, pruebas o muestras de
laboratorio; y falsificando registros médicos. El curso habitual de la enfermedad
suele caracterizarse por episodios intermitentes con recuperación lenta, con un
pronóstico pobre del trastorno.
Para el diagnóstico diferencial del trastorno facticio ha de tenerse en cuenta la
simulación, trastornos médicos generales y mentales como el trastorno límite de
personalidad, trastorno de conversión, trastorno delirante y trastorno somático de
síntomas.
Criterios diagnósticos para el trastorno facticio (300. 19), según el Manual diagnóstico y
estadístico de trastorno mentales (DSM-5):
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad,
asociada a un engaño identificado.
B. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo,
incapacitado o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una
recompensa externa obvia.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el
trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
Una vez diagnosticado, para el tratamiento del trastorno facticio se sugiere
psicoterapia de primera línea. Se recomienda no utilizar la farmacoterapia para evitar
iatrogenia, pero debido a que no suele ser diagnosticado en fases iniciales, los pacientes
suelen seguir algún tipo de tratamiento psicofarmacológico.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer soltera, de 48 años, diagnosticada de un trastorno facticio con síntomas psicológicos y
físicos. Mantiene un estilo de vida defectual. Vive en un apartamento tutelado para mayores.
Tiene reconocida una discapacidad del 68% e Incapacidad Laboral Permanente Absoluta. En
situación legal de pleno derecho.
En tratamiento ininterrumpido por Salud Mental desde 1988. Fue diagnosticada de Trastorno
mixto de personalidad (CIE-10: F61) con predominio de rasgos de dependencia emocional e
inestabilidad emocional tipo límite y trastorno de la conducta alimentaria (F50. 9).
La evolución en estos años ha seguido un curso desfavorable y deteriorante, derivando en un
desajuste de todas las áreas vitales. A lo largo de los años la paciente ha ido añadiendo nuevos
síntomas físicos y psicopatológicos, se han multiplicado las atenciones en servicios médicos y
psicosociales y la paciente ha establecido vínculos patológicos con referentes sanitarios y
sociales.
Desde el año 1988, solamente en Salud Mental la paciente ha precisado 16 ingresos en Unidad
de Hospitalización psiquiátrica y 12 ingresos en Hospitales de Día Psiquiátricos, por cuadros
abigarrados con incremento en escalada de las atenciones en servicios de urgencias, repetición
de conductas autolesivas graves o amenazas de paso al acto.
La EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA que se recoge de su entrevista clínica refleja
alteraciones en casi todas las esferas, con un manejo facticio de la sintomatología:
Fluctuaciones del humor entre un estado de ánimo bajo y episodios más aislados
de irritabilidad con disforia. Sentimientos de vacío y soledad; ideas de minusvalía
y culpa poco estructuradas. ansiedad y angustia fluctuantes. Pensamientos
obsesivos. Rechazo a su imagen corporal con dismorfofobia y conductas de
evitación; trastorno alimentario mixto, con restricción, atracones y purgas.
insomnio crónico. Autolesiones con fines ansiolíticos (cortes, traumatismos,
sobreingestas farmacológicas, ingesta de objetos o provocación de fracturas).
Ideas de muerte y autolíticas cronificadas-fluctuantes. Alteraciones sensoperceptivas visuales (imagen de personas muertas) y auditivas (gritos, voces)
normalmente criticadas y que remiten en momentos de mayor estabilidad.
Episodios descritos como de fuga disociativa. Importante dependencia emocional
y vínculos patológicos con el equipo terapéutico. Claras dificultades para establecer
vínculos relacionales fuera del entorno sanitario o psicosocial. Contacto defectual
y estilo de vida empobrecido. Dependencia de medicación ansiolítica con conductas
de abuso y episodios de impregnación. TendenEpisodios descritos como de fuga
disociativa. Importante dependencia emocional y vínculos patológicos con el equipo
terapéutico. Claras dificultades para establecer vínculos relacionales fuera del
entorno sanitario o psicosocial. Contacto defectual y estilo de vida empobrecido.
Dependencia de medicación ansiolítica con conductas de abuso y episodios de
impregnación.

A lo largo de los años ha recibido una intervención multidisciplinar por parte de psicología,
psiquiatría, Enfermería y Trabajo Social, tanto en el ámbito público como privado.

INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS
·terapia cognitivo-conductual:
Técnicas operantes para la modificación de conductas

Reestructuración cognitiva

Técnicas de respiración, relajación

Inoculación de estrés

Exposición

terapia c-c con base en Mindfulness

Técnicas narrativas.
Entrevistas de apoyo emocional y validación.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Combinacionesde fármacos antidepresivos, ansiolíticos/hipnóticos, antimpulsivos, antipsicóticos, en dosis terapéuticas.
ADs:

fluoxetina, sertralina, venlafaxina, mirtazapina, clomipramina, mianserina,
Trazodona,

APs:

risperidona, quetiapina, olanzapina, Aripiprazol oral y depot, clotiapina,
Levomepromazina,

BZD:Lorazepam, Clorazepato,  lormetazepam, Clonazepam, Flurazepam, ZolpidOtros:lamotrigina, gabapentina, Pregabalina, Topiramato
alprazolam,

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Ha precisado intervenciones sobre los 11 patrones funcionales: percepción-manejo de salud,
nutricional-metabólico, eliminación,  actividad y ejercicio,  sueño-descanso,  cognitivo- perceptual, autopercepción-autoconcepto, rol y relaciones, sexualidad, afrontamiento y
tolerancia al estrés, valores y creencias.
diagnóstico principal presente en todos los ingresos y más trabajado: El riesgo de violencia
autodirigida. Intervenciones: manejo de la conducta autolesiva, mejora del afrontamiento,
entrenamiento para mejorar impulsos y establecimiento de límites.

DÍAS DE INGRESO Y NÚMERO DE ATENCIONES ENTRE 2014-2018:
2014

2015

2016

2017

2018

TOTAL

Hospitalización

26

21

0

0

61

108

H. de Día

56

74

42

55

60

287

Urgencias

60

56

22

17

41

196

Consultas S. Mental

119

85

152

110

35

501

TOTAL

261

236

216

182

197

1. 092

hospitalarias

La tendencia en cuanto a atenciones en la red de salud mental es descendente coincidiendo
con el inicio simultáneo de consultas en psiquiatra privado a partir de 2015. Las atenciones en
el ámbito privado llegan a ser de una o hasta de dos veces por semana en las temporadas en
las que no está ingresada. Además, mantiene entrevista semanal con trabajadora social en
atención Primaria.


COSTES 2014-2017
Costes en euros por estancia en régimen de ingreso en Unidad de hospitalización psiquiátrica
y hospital de Día, y atenciones en Centro de salud Mental y Servicios de Urgencias.
No se incluyen: costes farmacéuticos, pruebas diagnósticas, laboratorio, atenciones fuera de
la red de Salud Mental o en el ámbito privado, cuidados invisibles, costes indirectos e
intangibles.

2014

2015

2016

2017

TOTAL

Hospitalización

8. 957

7. 172

0

0

16. 129

H. de Día

5. 098

6. 730

4. 041

3. 570

19. 439

Urgencias hospitalarias

10. 245

11. 126

4. 212

3. 472

29. 056

Consultas S. Mental

6. 169

4. 027

7. 290

3. 641

21. 127

TOTAL

30. 469

29. 055

15. 543

10. 683

85. 750

Se registra tendencia descendente en los costes desde 2015 (pero no se incluyen las
atenciones en el ámbito privado) e incremento en 2018.

CONCLUSIONES
El caso presentado pone de evidencia las dificultades de abordaje y manejo de los pacientes
con un trastorno facticio. Por una parte, ningún tratamiento psiquiátrico se ha demostrado
efectivo en estos pacientes; los tratamientos medicamentosos suelen ser de escasa utilidad y
además existe riesgo de abuso; tampoco existe consenso acerca de la mejor estrategia
psicoterapéutica. Por otra parte, suelen generar una mala contratrasferencia y frustración en
los terapeutas, además de dilemas éticos ya que cuando son atendidos puede resultar muy
difícil establecer los límites entre lo puramente terapéutico y lo iatrogénico.
En estos casos es muy importante establecer un diagnóstico precoz y una alianza operativa
con el paciente, teniendo presente que aunque la enfermedad sea facticia, el paciente está
enfermo. Por eso mismo, se considera fundamental tener en cuenta una serie de signos para
sospechar este trastorno: elevadas tasas de utilización de la asistencia e instalaciones
sanitarias; evitación o negativa a conceder acceso a información de fuentes externas, como
registros médicos anteriores, familiares o amigos; síntomas inusuales, raros o que no se
corresponden con un diagnóstico conocido; síntomas intensos que exceden los hallazgos del
examen físico; las pruebas y procedimientos son aceptados con entusiasmo; inconsistencias
en la historia clínica, exámenes y pruebas de laboratorio; exacerbación de los síntomas poco
antes del alta programada del hospital.
Para una intervención efectiva es necesario un abordaje multidisciplinar y coordinado entre
diferentes estamentos y servicios, incluidos los médicos de atención Primaria, unificando
objetivos, actuaciones y límites terapéuticos. En algunos casos podría ser beneficiosa la figura
de un gestor de casos.

BIBLIOGRAFÍA
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2004. Capítulo 19; págs. . 668-675: "Trastornos facticios".
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Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA
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Psychosomatics 2013; 54:142.
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XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2019. Psiquiatria. com