Avances y perspectivas del tratamiento psicoterapéutico integral de las demencias tipo Alzheimer.

Avances y perspectivas del tratamiento psicoterapéutico integral de las demencias tipo Alzheimer.

Robert Pérez Fernández.

Psicólogo, Universidad de la República (Uruguay).

PALABRAS CLAVE: Alzheimer, demencia, psicoterapia, tratamiento no farmacológico.

Resumen

Se realiza un breve resumen de cómo el ser humano ha evolucionado filogenéticamente de la célula al pensamiento y a la vida social, construyendo y desarrollando sus estructuras biológicas, psicoafectivas y cognitivas en continuo intercambio con el ambiente. A partir de esta concepción del ser humano como psico – socio – biológico, se analizan las Demencias tipo Alzheimer (DTA) desde una perspectiva multidimensional e histórica, definiendo cuatro planos de desintegración implicados en las mismas: somático, cognitivo, psicoafectivo y socio familiar. Desde este enfoque, se estudian dos dimensiones del abordaje psicológico y multidimensional: La primera refiere al diagnóstico clínico con criterios validados internacionalmente y al diagnóstico diferencial y situacional, que se operativiza a partir de la pregunta ¿qué áreas enferman y cuales se mantienen sanas en los cuatro planos implicados? Este análisis habilitará a trazar un plan integral de tratamiento psicoterapéutico que se constituirá en la segunda dimensión de este abordaje. Este plan se construye singularmente en cada caso, a partir de la formulación de tres preguntas: a) ¿Dónde intervenimos?, referida a las diferentes áreas (somática, estructuras cognitivas, vida anímica, grupo familiar y red social); b) ¿Para qué?, o formulada de otra manera, ¿cuáles son los objetivos de nuestra intervención en cada una de las áreas definidas? (recuperar, mantener, incrementar, etc. ); c) ¿Cómo?, esto es, ¿qué tipo de tratamiento psicoterapéutico o farmacológico podemos desarrollar en cada una de las áreas para cumplir con estos objetivos?.



Introducción. La maravillosa y compleja construcción histórica del ser humano

Hace algunos años, Carl Sagan se refería al Cosmos como “una historia de 15. 000 millones de años que ha transformado la materia en vida y conciencia, haciendo posible que el Cosmos se interrogara acerca de sí mismo” (1). Hemos elegido utilizar esta cita para comenzar el trabajo, pues nos permite introducir el concepto de lo complejo de la naturaleza humana y de la vida, y como ambas se han ido construyendo en un proceso histórico, hasta llegar a las actuales formas. En este largo camino del universo, en esta historia que ya lleva 15. 000 millones de años, el ser humano es sólo un momento. Diversos estudios antropológicos han ubicado hace aproximadamente medio millón de años, el tiempo en que una especie de primates que comienza a evolucionar en forma diferente, dando surgimiento al Homo Sapiens (2).

En estos pocos años hemos aprendido a transformar el medio y esa transformación nos ha ido cambiando a nosotros. Es así como a partir de afectos primarios muy ligados a necesidades fuimos aprendiendo a manejar herramientas para dominar el medio y ese cambio fue modificando nuestra biología, nuestro cerebro, nuestro psiquismo y nuestro medio.

Fuimos perfeccionando los movimientos, haciéndolos cada vez más precisos y controlados, construyendo nuevas estructuras neuronales que habilitaron el desarrollo de praxias cada vez más complejas. Adquirimos conciencia de nosotros mismos como diferentes de los otros y también de nuestra finitud. Construimos una noción de tiempo y fuimos organizando mentalmente el mundo, categorizando las cosas, dándoles un ordenamiento conceptual que nos permitió identificar los objetos, complejizando nuestras gnosias. Logramos comenzar a controlar cada vez más nuestros impulsos, a postergar la descarga de las pulsiones, apareciendo la función yoica.

Finalmente logramos separarnos cada vez más de los objetos y creamos el lenguaje, que nos permitió desprendernos conceptualmente de ellos, abriendo paso al mundo de lo simbólico. De esta forma, nos convertimos en los únicos seres vivos capaces de imaginar, proyectar y construir nuevas realidades. Aparece así el pensamiento y la planificación secuenciada. Para hacer posible estas funciones debimos desarrollar la apoyatura biológica de la corteza cerebral y el lóbulo frontal. Estos cambios nos permitieron independizarnos cada vez más de las limitaciones geográficas y comenzar a trasmitir conocimientos de una generación a otra, lo cual dio paso a la cultura, que a su vez modifica las diferentes formas de pensar, sentir y significar el mundo.

Es así como en este proceso, hemos modificado radicalmente el ambiente y en esa acción transformamos dialécticamente nuestra biología y nuestro psiquismo. Estas modificaciones son las que nos han llevado a pasar del antiguo primate a esto tan terrible y a la vez tan maravilloso que nos hemos convertido como especie humana: el único ser viviente con capacidad de planificar y ejecutar las peores crueldades, pero también el único capaz de dar la vida por algo tan abstracto como una idea o un valor.

En este recorrido, es interesante ver como el ser humano en gran medida ontogenéticamente reproduce el largo camino que ha recorrido filogenéticamente, complejizándolo más. Actualmente sabemos que el genoma tiene una influencia muy importante en el llamado cerebro primitivo. Las investigaciones de las neurociencias en las últimas dos décadas han puesto de manifiesto que, mientras en los sectores evolutivamente más arcaicos del cerebro - tales como el tallo cerebral, hipotálamo y amígdala - la mayoría de las conexiones neuronales tienen al nacer un ordenamiento bastante acabado, las redes neuronales de comunicación con los sectores más evolucionados - tales como la corteza - así como el ordenamiento definitivo de las mismas, se construyen después del nacimiento en función de los intercambios con el medio ambiente, o sea con la educación, alimentación, afectos, etc. (3, 4, 5, 6).

En este punto, resulta muy interesante incluir los planteos de J. Bruner respecto a que lo que nos distingue como seres humanos es la producción de sentido (7) y la capacidad de narrativa (8): “el sustrato biológico no es la causa de las acciones sino, cuando mucho, una condición de las mismas. Son la cultura y la búsqueda de significado las que constituyen la mano moldeadora, en tanto la biología es la que impone las limitaciones, pero que, la cultura tiene incluso, el poder de ablandar esas limitaciones”(7: 37).

En esta misma línea, discutiendo las Tesis que proponen que las causas de las conductas humanas están en el sustrato biológico, Bruner sostiene que “las verdaderas causas de la acción humana son la cultura y la búsqueda del significado dentro de la cultura. El sustrato biológico, los denominados universales de la naturaleza humana, no es una causa de la acción sino, como mucho, una restricción o una condición de ella” (7:35)

Hacia una Nueva Perspectiva en los Estudios de las Demencias

Pues bien: ¿por qué este largo rodeo?. ¿Cuál es la relación de lo planteado hasta aquí con el trabajo que nos convoca respecto a las demencias tipo Alzheimer (DTA)?. Simplemente introducir que somos seres psico – socio – biológicos en forma compleja e indivisible, donde no existen procesos “puros” o cerrados en sí mismos, sino que los mismos se influyen y construyen mutuamente en una relación histórica. La figura 1 intenta representar esta mutua interrelación.

Figura 1: Mutuas relaciones e influencias bio psico social en el ser humano


En este punto, nos interesa especialmente señalar cómo las fragmentaciones disciplinarias, sean éstas biológicas, psicológicas o sociales, si bien permiten aproximarnos a la comprensión de alguno de los procesos, muchas veces generan la ilusión de construir esa explicación como una realidad única y cerrada en si misma. Actualmente, como resultado de estas fragmentaciones, asistimos a una concepción hegemónica de las demencias que, como todo hegemonismo, comete diversos errores en su construcción de la realidad. En un trabajo anterior (9) sostenemos que la actual investigación realizada desde el modelo hegemónico de las demencias, al centrarse y dar primacía a los aspectos biológicos de las mismas, ha retrasado el avance en la comprensión y terapéutica de estas patologías, al quitar visibilidad a otros procesos que intervienen en las mismas. En dicho trabajo fundamentamos cómo el modelo hegemónico comete tres errores básicos, que aquí simplemente mencionaremos: a) Pretender explicar los procesos psicosociales desde la lógica y perspectiva de los procesos biológicos; b) Confundir y pretender explicar el cuerpo desde las lógicas y dinámicas del organismo; c) Querer explicar e intervenir en el psiquismo y en la subjetividad humana desde el estudio e intervención en el plano del Sistema nervioso Central.

En el trabajo mencionado anteriormente (9) realizamos una distinción operativa entre la concepción hegemónica de las DTA con el modelo multidimensional de las mismas. Recordemos entonces que en la perspectiva clásica, las DTA son concebidas como una enfermedad individual y ahistórica, definida por los déficits de una persona en la esfera cognitiva y la repercusión de los mismos en la esfera familiar, laboral, social. En cambio, la perspectiva multidimensional, al descentrarse de la hegemonía de lo orgánico e introducir el concepto de historicidad y pluricausalidad en la construcción de patología, abre a una perspectiva compleja de las demencias, considerándolas como una desorganización somática, cognitiva, psicológica y familiar.  

Los referentes teóricos y técnicos que fundamentan la perspectiva multidimensional provienen de distintos campos: neurociencias (3, 4, 5, 6, 10), psicología Cognitiva (7, 8, 11, 12), psicoanálisis (10, 13, 14, 15), psicología Social del Río de la Plata (16, 17), así como de nuestras propias investigaciones (9, 18, 19, 20, 21). Estos aportes ya los hemos desarrollado en anteriores artículos, por lo que no nos detendremos en ellos (9, 20, 21). Lo que nos interesa retomar aquí es la perspectiva multidimensional, desde la cual las DTA se presentan como una compleja desorganización en, al menos, los cuatro planos señalados: somático, cognitivo, psicológico y socio – familiar, los cuales se potencian negativamente entre sí para construir el cuadro de demencia.

Si observamos atentamente y sin apriorismos el cuadro demencial, no desde una perspectiva individualista, sino desde el grupo afectado (16) por la patología, veremos cómo, en el plano somático existe, al menos, una severa afección en el SNC del paciente, donde aparecen los fenómenos propios de los diferentes cuadros (por ej. , placas amiloides, degeneración neurofibrilar, etc. ). Posiblemente también haya secuelas somáticas en otras personas de la red familiar y social más cercana del paciente, debida, entre otras cosas, al estrés social que causan estas patologías. En el plano cognitivo, el impacto es sobre el paciente, quién sufre una pérdida de las capacidades en un sentido inverso a como se ha adquirido. Este fenómeno, ya señalado en los años sesenta por Julián de Ajuriaguerra y sus trabajos sobre desintegración homogénea conjunta (11), es retomado hace algunos años por Reisberg et Al. (12) como retrogénesis.  

Desde el punto de vista psicoafectivo en las DTA asistimos a procesos de desestructuración yoica y desnarcisización en el paciente (14, 18, 20). Al disminuir el control yoico, que permite una comunicación compartida a partir del manejo de determinados códigos de un universo simbólico y socio-cultural, aparece todo lo que tiene que ver con el orden inconsciente, con la dimensión afectiva y el proceso primario. Estos fenómenos, construidos en un determinado entramado vincular, nunca son individuales. El paciente va perdiendo su capacidad de narrativa, con el impacto de esto en su identidad (8). Comienza así un proceso de desujetivación (9), proceso que es construido colectivamente en el grupo familiar cercano, a partir de un interjuego de depositaciones de ansiedades masivas del grupo (16). Ante un caso de demencia, es común el resurgimiento de afectos “congelados” en el tiempo, aflorando viejos duelos no elaborados y, por tanto, no simbolizados (15).

En el plano familiar y social, se va dando una paulatina “dementización” de los vínculos, donde afloran viejas modalidades de comunicación estereotipadas. Es así común que se instale en el cuidador principal, una modalidad vincular que en otro artículo hemos denominado de “dependencia psíquica mutua” (18).

Desde la perspectiva clásica hegemónica, la investigación e intervención en las DTA, hasta el momento se ha centrado en la dimensión somática. Los planos cognitivo y familiar, cuando son incluidos, lo son desde una adaptación funcional subsidiaria a lo que se considera el plano principal de intervención. Sin embargo, las áreas que causan mayor sufrimiento familiar no son la somática ni la cognitiva, sino las otras dos.  

Por su parte, en el abordaje multidimensional, la investigación e intervención parte de considerar el cuadro demencial como construido e instalado en las cuatro áreas señaladas, por lo que se tratará de identificar el impacto de la patología en cada una de ellas, confeccionando un mapa de ruta (9), para desde allí trazar un plan integral de intervención. En el cuadro 2 graficamos las DTA desde el modelo multidimensional

Cuadro 2: DTA desde el modelo multidimensional


Tárraga, ya en el año 2001 (22) planteaba el importante consenso respecto a combinar intervenciones psicoterapéuticas con tratamientos farmacológicos. Consideramos imprescindible combinar ambas terapéuticas en un plan integral de abordaje, el cual debería ser orientado desde un equipo interdisciplinario real, y no desde una fragmentación disciplinaria. Este equipo interdisciplinario, que debe estar constituido desde un enfoque de complementariedad y potenciación, debería poner en juego en cada intervención todo el arsenal técnico - farmacológico y psicoterapéutico - con que cuente, siempre al servicio de un plan integral de abordaje. Concebimos la elaboración de este plan integral en dos momentos: diagnóstico y estrategia de intervención. Veamos cada uno de estos momentos.

1) El momento diagnóstico.

Constituye un momento clave en el proceso, donde el equipo interdisciplinario realiza un análisis lo más amplio y claro posible de la complejidad que el caso singular despliega. El diagnóstico consta de dos dimensiones.

1. 1 - diagnóstico Clínico.
Refiere al diagnóstico clásico de la patología. Basado en criterios validados internacionalmente, en esta etapa se debe definir claramente el cuadro patológico, realizando un estudio neurocognitivo y psicológico, con el apoyo de la paraclínica pertinente. Se debe aquí definir que se trate efectivamente de una demencia y especificar de qué tipo (degenerativa, vascular, mixta, etc. ). Este diagnóstico se realiza a la persona que identificamos como “paciente”, con el apoyo de quien identificaremos como “cuidador principal”.

1. 2 - diagnóstico Situacional y Diferencial
Este diagnóstico implica, insistimos una vez más, un descentramiento de la concepción individual de la patología, que nos habilite a visualizar el impacto de la misma en el grupo familiar y en la red social más cercana del paciente. El diagnóstico situacional implica una visión global de la enfermedad en el grupo familiar y en la red, identificando las personas afectadas, así como los recursos de las mismas.

Por su parte, en diagnóstico diferencial, en la acepción que aquí damos al término, implica un análisis de la afección y recursos en cada una de las personas identificadas. Tomando los cuatro planos implicados en la patología desde el modelo multidimensional, se identificará en el paciente y en cada persona de su red más próxima, aquellos aspectos que enferman y los que se mantienen sanos en cada uno de estos planos.

En el plano somático, se identificaran los déficit y si existen repercusiones en este plano en las personas de la red. A nivel cognitivo, se tratará de identificar lo más claramente posible los déficit cognitivos del paciente, en qué áreas se dan y visualizar si existe alguna repercusión en este plano en la red inmediata, identificando en ese caso la causa.

En el plano psicológico y afectivo, se debe identificar el impacto en la vida anímica y en los afectos de cada uno de los implicados. Visualizar como cada uno va transitando la patología y de que forma la misma impacta en una historia vincular y sobre determinadas estructuras de personalidad. Se buscará identificar los tipos de mecanismos defensivos que se ponen en juego, así como los aspectos de salud mental implicados. En caso de existir Síntomas Psicológicos y Conductuales Asociados a la demencia, se deben ubicar en este ítem, analizándolos en el conjunto del mismo.

Finalmente, en el plano familiar y social, muy ligado al anterior, es necesario identificar las ansiedades predominantes en el grupo familiar, el juego de depositaciones de las mismas (16), los elementos de transmisión generacional puestos en juego (15), así como la construcción de sentido de la patología, tanto desde la perspectiva del grupo (como la significa “esa” familia), como desde la socio cultural (cómo la significa “esa” red social, “esa” comunidad, que será diferente si pertenece a un medio urbano o rural, etc. ). En el cuadro 3, presentamos el esquema de este tipo de diagnóstico.

Cuadro 3: Guía para el diagnóstico Diferencial


2) Estrategia de intervención

Una vez definido el mapa de ruta en la anterior etapa, se debe construir un plan integral de tratamiento, singularizado para cada caso. Este plan se construye a partir de la formulación de tras preguntas: ¿dónde intervenimos, sobre qué áreas?; ¿para qué, cuáles son nuestros objetivos?; ¿cómo vamos a intervenir, que tipo de intervención es la más adecuada?.

2. 1 - Áreas de intervención
Refiere a las dimensiones donde procuramos producir cambios. Definimos aquí 3 áreas fundamentales a trabajar: estructuras cognitivas, vida anímica y vínculos.

2. 2 – Objetivos de la intervención
Se trazarán diferenciados según cada área. En las estructuras cognitivas, el trabajo con el paciente tendrá como objetivo principal, mantener las funciones y retrasar el proceso de deterioro. En algunos casos, cuando identificamos una disminución del potencial cognitivo conservado debido a factores afectivos o vinculares, se puede plantear como objetivo el lograr llegar al máximo de este potencial, desde el trabajo en las otras áreas.

En relación a la intervención en la vida anímica, el objetivo debe ser producir cambios psíquicos en el paciente y su red inmediata. Por cambios psíquicos, nos referimos a la intervención en los procesos afectivos implicados, en los duelos no elaborados, en los procesos de narcisización, etc. , produciendo un nuevo posicionamiento subjetivo de cada uno de los implicados en la patología y favoreciendo los procesos de simbolización de los conflictos. En este punto, tomamos distancia de los planteos que promueven únicamente una adaptación funcional (acrítica y ahistórica) a la situación. En nuestra propuesta, uno de los principales objetivos operativos es lograr, al decir de Pichón Riviére, una adaptación activa (16).

Respecto a los objetivos en el área de los vínculos, estos refieren a la posibilidad de producir y sostener grupalmente los cambios psicológicos en la persona, así como los funcionales en la red.

2. 3 – Tipos de intervención.
Se desprenden de los dos pasos anteriores. Es en este momento cuando el equipo técnico pone en juego el arsenal técnico que dispone y en función del cual orientará la intervención. Como decíamos anteriormente, esta debe incluir un abordaje combinado farmacológico y psicoterapéutico.

Respecto a las potencialidades y límites del tratamiento farmacológico (anticolinesterásicos, neuroprotectores y psicofármacos), ya ha sido suficientemente abordado y abunda la literatura científica al respecto, por lo que no interesa en este trabajo detenernos en el mismo.

En relación al tratamiento psicoterapéutico, llamado también tratamiento no farmacológico o terapias blandas (22), a pesar de los avances en los últimos tiempos, aún no existe un consenso internacional único. Actualmente contamos con diversas propuestas psicoterapéuticas, algunas ya ampliamente desarrolladas (14, 23, 24) y otras aún en fase experimental (20). Las diferentes propuestas responden a distintas concepciones de psicología y psicoterapia en diferentes regiones del mundo. Es así como en la intervención sobre las estructuras cognitivas contamos con terapias de orientación a la realidad, tratamientos de estimulación cognitiva y talleres lúdico creativos, entre otros. Respecto a la intervención en la vida anímica, existen psicoterapias de corte psicodinámico, psicoanalíticas y cognitivo – conductual. Finalmente, en el área de los vínculos, contamos con psicoterapia familiar con diferentes orientaciones (psicodinámica, sistémica, etc. ), intervenciones en red, asesoramiento familiar y psicoeducación, entre otras.

Cuadro 4: Esquema de las estrategias de intervención.


En lo que refiere a nuestra experiencia clínica y retomando los aportes de diferentes investigaciones (14, 18, 21, 23, 24), hemos diseñado una batería de intervención basada en el modelo multidimensional, la cual actualmente estamos probando su efectividad en una investigación de diseño cuasi experimental que estamos desarrollando en un proyecto conjunto entre las Facultades de psicología y Medicina y la Comisión Sectorial de Investigación Científica de la Universidad de la República (Uruguay). Los primeros aportes de esta investigación los tendremos a principios del año 2007 (20).  

En este caso, nuestra propuesta de intervención psicoterapéutica en las DTA, consta de varios dispositivos combinados. Con los pacientes trabajamos dos veces por semana: Una de ellas con psicoterapia psicodinámica individual y la otra, grupalmente con un programa de desarrollo de los procesos creativos y rehabilitación cognitiva. Con los cuidadores principales, también trabajamos dos veces por semana: Una de ellas, también con psicoterapia psicodinámica individual y la otra con un programa grupal de apoyo psicoterapéutico. Respecto a las familias, desarrollamos las intervenciones psicoterapéuticas que son pertinente, según lo que va surgiendo en los espacios individuales y grupales de consulta.

Perspectivas psicoterapéuticas

Actualmente, en las diferentes comunidades científicas del mundo, se va instalando paulatinamente un mayor cuestionamiento al actual paradigma positivista hegemónico. Los avances, y a su vez los límites que ha encontrado la investigación desde la perspectiva positivista, van generando cada vez más – incluso desde dentro del propio paradigma - la necesidad de generar otras modalidades de pensar y construir el mundo (25). Teorías como la del Caos o los Sistemas Abiertos Adaptativos, van paulatinamente abriendo una brecha a conocer un mundo que se presenta cada vez más complejo. Tal vez uno de los mejores ejemplos de esa complejidad, lo es la llamada mente humana y sus fenómenos.

En el caso de las DTA, la persistencia de un modelo positivista hegemónico de investigación e intervención, a la vez que ha generado un excelente grado de conocimiento de los mecanismos biológicos (neuroanatómicos, bioquímicos, genéticos) asociados a las mismas, ha obturado la búsqueda de otras perspectivas que permitan avanzar en el conocimiento de la complejidad que estas patologías despliegan. Para continuar avanzando en el verdadero conocimiento científico, que como tal debe ser crítico de todo hegemonismo instalado, es necesario realizar un cambio de paradigma que nos permita introducirnos en la complejidad de estos temas. Como plantea M. Gallegos, “en un esfuerzo por comprender la complejidad que entraña la realidad humana, diversas disciplinas están produciendo un proceso de cambio en toda su plataforma epistémica. Varios de estos cambios vienen siendo impulsados a partir del agotamiento de las viejas premisas de la racionalidad positivista” (25: p. 347).

Al respecto, la perspectiva de la psicoterapia y tratamiento integral de las DTA va a depender de la capacidad que tengamos para generar nuevas propuestas alternativas. Afortunadamente, en los últimos años asistimos a una serie de investigaciones que comienzan a arrojar luz respecto a la complejidad de las demencias y por donde debe avanzar una propuesta comprensiva y terapéuticas. Algunas Tesis doctorales (14, 26), o propuestas alternativas de investigación (20, 27, 28) van marcando un nuevo rumbo por donde debería avanzar el conocimiento para generar nuevas respuestas que permitan una mayor comprensión y tratamiento de estas patologías.

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