Disfunciones cognitivas y su tratamiento.

Disfunciones cognitivas y su tratamiento.

(Cognitive dysfunctions in bipolar disorder and their treatment. )

Anabel Martínez-Arán, Antonio Benabarre.

Programa de Trastornos Bipolares. IDIBAPS, Institut de Psiquiatria i Psicologia Clínica, Barcelona Stanley Foundation Research Center, hospital Clínic, Universidad de Barcelona.

PALABRAS CLAVE: trastorno bipolar, Disfunciones cognitivas, rehabilitación neuropsicológica, tratamiento farmacológico.

(KEYWORDS: Disorder, Cognitive dysfunctions, Neuropsychological rehabilitation, Pharmacological treatment. )

Resumen

Las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar han recibido escasa atención y han sido poco estudiadas en comparación con otros trastornos psiquiátricos. Los esfuerzos terapéuticos se han concentrado mucho más en los aspectos clínicos de la enfermedad a pesar de que un grupo considerable de pacientes bipolares manifiesta disfunciones cognitivas persistentes incluso en estado de eutimia. Existen diversos factores que pueden asociarse a las alteraciones cognitivas de estos pacientes como la cronicidad, la frecuencia de recaídas, la presencia de sintomatología subclínica o el tratamiento farmacológico, entre otros. Las investigaciones más recientes plantean la posibilidad de actuar de forma directa o indirecta sobre las disfunciones cognitivas a través de tratamientos farmacológicos más eficaces así como intervenciones psicológicas que ayuden a mejorar dichas disfunciones.

Abstract

Cognitive dysfunctions have been scarcely studied in bipolar disorder compared to other psychiatric disorders. Therapeutic efforts have been focused more on clinical issues, despite persistent cognitive deficits showed by a significant subgroup of bipolar patients, even in euthymic state. Several factors have been associated to cognitive impairment such as chronicity, frequency of relapses, subclinical symptomatology, and pharmacological treatment, among others. Recent research suggest the possiblility of directly or indirectly acting on cognitive dysfunctions through more effective pharmacological treatments and psychological interventions, which may help to improve these dysfunctions.



Introducción

A pesar de que son escasos los estudios que han centrado su atención en los aspectos neuropsicológicos del trastorno bipolar, progresivamente se está incrementando el interés por el papel que juegan las funciones cognitivas en esta enfermedad. En otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia se ha observado que la presencia de déficit cognitivos persistentes parece influir en el funcionamiento psicosocial de los pacientes (Carpenter y Strauss, 1991).

Existe controversia entre los autores respecto a las funciones cognitivas que están alteradas durante los episodios de la enfermedad (tipo maníaco, hipomaníaco, depresivo y mixto) y cuáles de estas disfunciones persisten en estado de remisión clínica (Murphy y Sahakian, 2001; Bearden et al, 2001).

Las discrepancias en las conclusiones de las diferentes investigaciones se deben principalmente a la existencia de notables limitaciones metodológicas (Martínez-Arán et al, 1998; 2000).

Aunque son numerosos los estudios que han evaluado el funcionamiento cognitivo en pacientes depresivos, pocos han distinguido entre depresiones unipolares y bipolares. Por otra parte, todavía es más infrecuente encontrar estudios que exploren funciones cognitivas durante los episodios maníacos o mixtos (Morice et al, 1990; Goldberg et al, 1993; Dupont et al, 1995; Sax et al, 1995; 1999), precisamente por la dificultad que comporta evaluar a los pacientes en estos estados. Generalmente los pacientes maníacos o mixtos se han utilizado como grupo control en estudios cuyo interés se centraba en la esquizofrenia. Por otra parte, la mayoría de las muestras mezclan pacientes bipolares, en diferentes episodios (Gruzelier et al, 1988; Rund et al, 1992; Kemp y David, 1996 ).

Inferior es la productividad científica respecto a la exploración neuropsicológica en pacientes bipolares eutímicos (Sapin et al, 1987; Waddington et al, 1989; Coffman et al, 1990; Paradiso et al, 1997; van Gorp et al, 1998, 1999; Kessing, 1998; Ferrier et al, 1999; Reinares et al, 2000), y prácticamente no hallamos investigaciones que realicen seguimientos longitudinales (Mojtabai et al, 2000), ya que como máximo se explora al paciente en fase aguda y cuando se inicia la remisión del cuadro. Altshuler (1993) señala la existencia de déficit cognitivos persistentes en un 32% de pacientes bipolares a pesar de hallarse en estado de remisión y de los recursos terapéuticos disponibles.

Disfunciones cognitivas y trastorno bipolar

Atención

Disponemos de escasa información acerca de las disfunciones atencionales en las diferentes fases de la enfermedad, aunque sabemos que aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes bipolares presentan alteraciones de la atención durante los episodios agudos (Goodwin y Jamison, 1990). Se han hallado disfunciones atencionales fundamentalmente en medidas de atención selectiva y sostenida utilizando, por ejemplo, el test de Stroop (Golden, 1978) y el Continuous Performance Test (CPT; Rosvold, 1956) respectivamente (Coffman et al, 1990; Goodwin y Jamison, 1990; Goldberg et al, 1993).

Se ha observado que la ejecución del CPT correlaciona con el volumen de las estructuras prefrontal e hipocampal en maníacos (Sax et al, 1999). Los pacientes bipolares eutímicos suelen mostrar un rendimiento adecuado en pruebas de atención selectiva (van Gorp et al, 1998), no obstante otros estudios sugieren que los déficit persisten en pacientes depresivos 6 meses después del alta hospitalaria a pesar de la mejoría clínica (Trichard et al, 1995).

Probablemente las alteraciones atencionales sean estado-dependiente de manera que puede constituir una medida adicional de mejoría clínica (Partiot et al, 1994; Thomas et al, 1997; Sax et al, 1998), aunque quizás los déficit atencionales, especialmente cuando se trata de dificultades para concentrar la atención, sean persistentes en un grupo considerable de pacientes bipolares que presentan quejas cognitivas subjetivas.

memoria

Los hallazgos respecto a los procesos mnésicos en pacientes bipolares son contradictorios, principalmente debido a problemas metodológicos como la heterogeneidad de las muestras y los métodos de evalución (Martínez-Arán et al, 2000). Básicamente los estudios realizados se han centrado en el funcionamiento mnésico en la depresión (Calev et al, 1999). Los pacientes afectivos suelen caracterizarse por alteraciones de la memoria declarativa o explícita (directamente accesible a la conciencia, relacionada con hechos y datos adquiridos a través del aprendizaje) mientras que la no declarativa o implícita (que incluye un grupo heterogéneo de habilidades de aprendizaje: destrezas, hábitos, facilitación, condicionamiento clásico simple y aprendizaje o asociativo) suele permanecer intacta. Algunas de las disfunciones mnésicas son el resultado de una pobre codificación de la información como consecuencia de problemas atencionales y de concentración. Por otra parte, las alteraciones de memoria pueden ser debidas a dificultades en la organización de la información de manera significativa de modo que se facilite su evocación posterior. Por esta razón podría entenderse que los pacientes deprimidos muestren un rendimiento mejor en tareas que requieren memoria de reconocimiento (p. e. decidir si una palabra había sido previamente presentada o no) que en aquellas tareas que exigen un recuerdo espontáneo (p. e. recordar una lista de palabras o una breve historia) (Calev y Erwin, 1985). En muchas ocasiones las dificultades para recordar están asociadas a déficit motivacional y al esfuerzo que implicaría tener que buscar y utilizar claves adecuadas para recuperar información. Los problemas en el recuerdo de material verbal de manera libre o espontánea podrían explicarse, en gran parte, por las dificultades en la planificación y mantenimiento de estrategias de recuerdo o procesos que deprenderían de funciones ejecutivas. Asímismo se han hallado alteraciones en la memoria verbal y visual en pacientes melancólicos en remisión, lo que sugiere que estos déficit pueden constituir más un rasgo que una característica propia del estado depresivo (Marcos et al, 1994).

Van Gorp et al (1998; 1999) estudiaron la memoria verbal en pacientes bipolares eutímicos (con y sin dependencia de alcohol) a través del test de aprendizaje verbal de California (Delis et al, 1987) y observaron que aprendían y recordaban menos palabras que los sujetos controles, tanto respecto al recuerdo libre como guiado; de manera que algunos déficit mnésicos parecen persistir en estado de remisión. Otros autores han hallado resultados similares con pacientes bipolares eutímicos (Ferrier et al, 1999; Wilder-Willis et al, 2001). El consenso es que en la mayoría de pacientes deprimidos la memoria episódica está alterada. En pacientes eutímicos, sintomatología subclínica de tipo depresivo puede estar influyendo en las disfunciones mnésicas (Kessing, 1998; Ferrier et al, 1999).

lenguaje

algunos autores han sugerido que la fluidez verbal puede mejorar cuando el paciente se recupera de un episodio depresivo (Trichard et al, 1995). En pacientes bipolares relativamente estables las alteraciones en la comunicación pueden estar ligadas a un peor rendimiento en tareas que implican formación de conceptos y fluidez verbal, mientras que en el caso de pacientes esquizofrénicos estarían más relacionadas con procesos de atención y “working memory” (Docherty et al, 1996). No obstante, las discrepancias se dan incluso en el estudio de pacientes bipolares eutímicos, puesto que van Gorp et al (1998) no hallaron diferencias significativas en la fluidez verbal entre bipolares y controles sanos, mientras que Ferrier et al (1999) encontraron un bajo rendimiento en bipolares estables; como veremos más adelante, dichas discrepancias prodrían estar relacionadas con la presencia de sintomatología subsindrómica depresiva (Martínez-Arán et al, 2000). Las alteraciones en la comunicación por parte de pacientes bipolares suelen ser semejantes a los errores normales o comunes en la comunicación, pero más frecuentes y marcados en relación al estado de ánimo.

Funcionamiento psicomotor

Respecto a la depresión melancólica vs no melancólica, los pacientes melancólicos suelen mostrar enlentecimiento psicomotor conforme se incrementan las demandas de la tarea (Cornell et al, 1984; Hickie, 1996).

Este tipo de déficit es generalmente reversible con la remisión del episodio depresivo y puede implicar estructuras subcorticales. El enlentecimiento psicomotor puede asociarse a la presencia de pensamiento rumiativo característico de la depresión endógena que podría repercutir en la velocidad de procesos cognitivos y motores. No obstante, existen otros factores que pueden influir, como las motivaciones o el efecto del tratamiento farmacológico, p. e. el litio o los antipsicóticos.

Los estudios realizados con pacientes maníacos ofrecen resultados equívocos. La distraibilidad podría afectar la rapidez en medidas de funcionamiento psicomotor (Sackeim y Steif, 1988). La velocidad psicomotriz medida mediante tareas como el test de trazos (Reitan, 1958) parece estar dentro de la normalidad en pacientes eutímicos, lo que sugiere que el enlentecimiento psicomotor es estado-dependiente (Paradiso et al, 1997; Van Gorp et al, 1998) y probablemente está relacionado con la alteración de los procesos atencionales.

Función ejecutiva

Existen discrepancias respecto a si al funcionamiento ejecutivo estaría o no alterado en pacientes bipolares. La disfunción del córtex prefrontal se ha asociado frecuentemente a alteraciones en la función ejecutiva, lo que implica dificultades en la capacidad de planificación y en la flexibilidad cognitiva principalmente. Mientras que en estudios con pacientes esquizofrénicos los hallazgos respecto a la existencia de disfunciones ejecutivas son más consistentes, no sucede lo mismo en el caso del trastorno bipolar (Martínez-Arán et al, 2002). Morice (1990) no halló diferencias entre pacientes maníacos y esquizofrénicos en el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST; Heaton 1981), sugiriendo que la inflexibilidad cognitiva y las disfunciones prefrontales no son específicas de la esquizofrenia. Sin embargo, Goldberg et al (1993) señalaron que los pacientes bipolares en fase aguda obtuvieron un mejor rendimiento en el WCST que los esquizofrénicos, aunque no utilizaron un grupo control de sujetos sanos. Tam et al (1999), a través de una versión informatizada del WCST, observaron que el funcionamiento ejecutivo estaba gravemente alterado en pacientes esquizofrénicos y sólo moderadamente afectado en bipolares. Hallazgos recientes apuntan a un peor rendimiento en el WCST en pacientes bipolares eutímicos que en controles sanos respecto al número de categorías completadas y número de errores perseverativos, mientras que no se hallaron alteraciones en otros tests de función frontal como el Test de trazos, FAS o el Test de Stroop (van Gorp et al, 1998). No obstante, Ferrier et al (1999) sí encontraron alteraciones en el Test de trazos, FAS y la Torre de Londres en pacientes en remisión. Las alteraciones en fluidez verbal parecen ser más notables en pacientes depresivos bipolares comparados con unipolares, sugiriendo disfunción frontal (Borkowska y Rybakowski, 2001).

Los resultados de algunos estudios sugieren que los déficit ejecutivos no están presentes al inicio de la enfermedad pero aparecen a lo largo del curso de ésta y pueden incluso confundirse con la cronicidad del trastorno. No existen estudios longitudinales, pero es probable que los déficit mejoren si el paciente se mantiene estable con el paso del tiempo (Bulbena y Berrios, 1993; McGrath et al, 1997).

¿Cómo pueden influir diferentes factores en las disfunciones cognitivas?

neurodesarrollo

Probablemente algunas disfunciones cognitivas están presentes antes de la manifestación clínica de la enfermedad aunque son muy escasos los estudios que han investigado a población de alto riesgo para padecer un trastorno bipolar. Cornblatt et al (1989; 1992) han observado déficit atencionales en hijos cuyos padres padecían trastornos afectivos, aunque la magnitud de estos déficit es inferior a la que presentaban niños con riesgo de padecer esquizofrenia. Gourovitch et al (1999) también ha encontrado disfunciones cognitivas leves en gemelos monozigóticos no afectados por el trastorno bipolar. No obstante, es necesario investigar poblaciones de alto riesgo para llegar a resultados más concluyentes.

sintomatología subsindrómica

Muchos pacientes bipolares no están totalmente asintomáticos a pesar de seguir un tratamiento adecuado (Fava 1996; 1997; 1999). Con frecuencia se describe a los pacientes como asintomáticos o eutímicos cuando en realidad muchos de ellos suelen presentar fluctuaciones subsindrómicas que influyen en su nivel de funcionamiento general (Kessing, 1998; Fava et al, 1999). En ocasiones los síntomas subclínicos se confunden con síntomas negativos (abulia, anhedonia, apatía. . . ) y parecen estar correlacionados con un mal ajuste psicosocial (Bawens et al, 1991) y con disfunciones cognitivas (Kessing, 1998; Martínez-Arán et al, 2000). Uno de los problemas esenciales es la dificultad para evaluar las fluctuaciones subsindrómicas mediante instrumentos adecuados (Martínez-Arán et al, 2001; 2002).

Cronicidad

La duración de la enfermedad puede estar asociada a disfunciones cognitivas en pacientes bipolares (Johnstone et al, 1985). Los déficit cognitivos hallados parecen estar ligados al número de episodios (Kessing, 1998) y probablemente los de tipo maníaco pueden causar mayores alteraciones neuropsicológicas (Morice et al, 1990; Altshuler et al, 1993; van Gorp et al, 1998) y que éstas sean persistentes (McKay et al, 1995). Por este motivo resulta imprescindible prevenir recaídas y, por tanto, un buen manejo terapéutico a largo plazo.

Factores hormonales

La hipercortisolemia, que puede darse en los episodios agudos de la enfermedad, puede afectar al hipocampo incluso cuando el paciente se ha recuperado de la recaída. Esta disfunción del hipocampo podría explicar, en parte, el rendimiento alterado en algunas medidas neuropsicológicas de aprendizaje y memoria declarativa (Altshuler, 1993; van Gorp et al, 1998). Prohaska et al (1996) también advirtieron que aquellos pacientes tratados con litio que presentaban hipotiroidismo subclínico rendían peor en pruebas de aprendizaje y memoria que los que no presentaban alteraciones tiroideas. Tremont y Stern (1997) obtuvieron resultados similares y observaron que los efectos adversos cognitivos podían mejorar añadiendo al tratamiento tiroxina. La relación entre factores hormonales y disfunciones cognitivas debería estudiarse más detenidamente. Tanto las disfunciones cognitivas como las alteraciones neurobiológicas que subyacen al estado de eutimia pueden constituir marcadores de vulnerabilidad para una recaída (Fava, 1999; Vieta et al 1997; 1999).

tratamiento farmacológico

El papel de la medicación en las alteraciones neuropsicológicas es poco conocido debido, en gran parte, a que en pocas ocasiones se ha controlado el impacto que puede causar el tratamiento en el funcionamiento cognitivo de los pacientes. Por otra parte, resulta díficil evaluar su influencia cuando se trata de pacientes polimedicados y además reciben dosis diferentes. La gran parte de los estudios se han llevado a cabo con muestras de pacientes esquizofrénicos y son prácticamente nulos con muestras de bipolares.

Respecto a los estabilizadores del estado de ánimo, se ha sugerido que el litio puede comportar problemas mnésicos y enlentecimiento psicomotor (Ananth et al, 1987; Shaw et al, 1987; Honig et al, 1999). Otros eutimizantes como la carbamazepina o el valproato pueden producir problemas de concentración (APA, 1994; Gastó et al, 1997). No obstante, se han encontrado algunos indicios de que pueden mejorar algunos aspectos atencionales con carbamazepina (Thompson y Trimble, 1982).

Los neurolépticos, antidepresivos y antiparkinsonianos parecen influir también en el rendimiento neuropsicológico (Martínez-Arán et al, 1998). Aunque el tratamiento con neurolépticos a largo plazo puede mejorar dicho rendimiento, existen algunas evidencias de que puede ser más pobre cuando el paciente recibe altas dosis de antipsicóticos o anticolinérgicos, respecto a pruebas de memoria verbal o de atención (Donnelly et al, 1982; Spohn y Strauss, 1989; Cassens et al, 1990). La mayoría de estudios sobre neurolépticos que han analizado pacientes esquizofrénicos han concluído que es la propia enfermedad, más que el tratamiento antipsicótico, la responsable de los déficit cognitivos. Respecto a los antidepresivos tricíclicos , los resultados tienden a señalar que mejora en general la función cognitiva a pesar de que pueden tener ciertos efectos adversos sobre la memoria (Gold et al, 1991). Deptula y Pomara (1990) han criticado el hecho de que las investigaciones realizadas con antidepresivos han utilizado muestras pequeñas, no se ha especificado el diagnóstico de manera correcta o bien se han utilizado baterías neuropsicológicas inadecuadas; los inhibidores selectivos han sido menos estudiados.

Otros factores

El abuso o dependencia de sustancias puede empeorar claramente el curso de la enfermedad (Hartman, 1995).

El efecto de otras variables como la conciencia de enfermedad, la adherencia al tratamiento o las enfermedades comórbidas, por ejemplo, deberían ser estudiadas, así como los rasgos de personalidad. El análisis de la relación entre dichas variables y el rendimiento neuropsicológico debería ser bidireccional; por ejemplo, convendría discernir si un mal cumplimiento de la medicación predispone a las alteraciones cognitivas o, por el contrario, las disfunciones cognitivas favorecen el mal cumplimiento (Colom et al, 2000).

¿Podemos tratar las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar?

Un grupo considerable de pacientes se quejan de dificultades cognitivas en la práctica clínica, no tan sólo durante los períodos activos de la enfermedad sino también en los de remisión. A pesar de las evidencias clínicas no se ha investigado la posibilidad de incluir en el tratamiento de los pacientes estrategias que permitan reducir o mejorar las disfunciones cognitivas.

¿Es útil la rehabilitación neuropsicológica?

No disponemos de ningún estudio que haya aplicado programas de rehabilitación para el trastorno bipolar, a pesar de que algunos pacientes bipolares podrían beneficiarse de la aplicación de estrategias de rehabilitación para mejorar las alteraciones cognitivas.

Las disfunciones cognitivas observadas en pacientes bipolares y esquizofrénicos parecen ser cualitativamente similares aunque cuantitativamente más marcadas en estos últimos. Los programas de rehabilitación aplicados a pacientes esquizofrénicos o con traumatismos craneoencefálicos podrían ser útiles en bipolares, aunque probablemente sujetos a algunas modificaciones. Hasta la fecha, se han obtenido hallazgos contradictorios con respecto a la eficacia y la duración de los efectos beneficiosos de la rehabilitación cognitiva en pacientes esquizofrénicos.

Otro de los problemas sería si los resultados de la rehabilitación neuropsicológica pueden generalizarse a niveles más complejos de funcionamiento. Estudios recientes apoyan las posibilidades de la rehabilitación en pacientes esquizofrénicos (Spaulding et al, 1999; Wykes et al, 1999; Penadés et al, 2001). Por otra parte, deberían investigarse más detalladamente las posibilidades de los programas informatizados de rehabilitación (Waters and Ellis, 1999).

Las intervenciones cognitivas en la esquizofrenia han intentado mejorar fundamentalmente las disfunciones atencionales, mnésicas o ejecutivas, entre otras funciones (Brenner et al, 1999; Morice & Delahunty, 1996; Spaulding et al, 1994). Pero, ¿cómo podrían aplicarse estas intervenciones a los pacientes bipolares?

atención

Las disfunciones atencionales constituyen un objetivo relevante en algunos bipolares eutímicos. Según Corrigan & Yudofsky (1999), el feedback o refuerzo contingente no sólo mejora la función atencional sino que también aumenta la capacidad para procesar la información globalmente. Algunos programas de rehabilitación incorporan tareas computerizadas de dificultad gradual. Pacientes con lesiones cerebrales e incluso pacientes esquizofrénicos parecen beneficiarse del entrenamiento pero la generalización a otro tipo de tareas no está clara. Por otra parte, la repetición, que consiste en ejercicios repetitivos, como estrategia no parece ser muy útil para mejorar los déficit atencionales. Las futuras estrategias de rehabilitación deberían centrarse en subtipos específicos de atención (Robertson, 1999).

memoria

Si los pacientes bipolares, al igual que los esquizofrénicos, carecen de habilidades de organización que faciliten tanto los procesos de adquisición como de recuperación de información esenciales para el recuerdo, probablemente el uso de estrategias compensatorias podrá mejorar esta dificultad. En consecuencia, el objetivo de la mayoría de técnicas compensatorias debería ser incrementar la profundidad del procesamiento de la información que ha de recordarse; lo que implica centrarse en problemas específicos y en una mayor elaboración del material a codificar, a través de estragias semánticas. Otras estrategias útiles pueden ser el uso de instrucciones específicas para mejorar el aprendizaje y el recuerdo, imágenes visuales para asociar palabras, asociaciones lógicas y metafóricas, codificación dual (uso de dos métodos en lugar de uno para un aprendizaje más eficiente), resúmenes o esquemas. Otro sistema sería utilizar ayudas externas como listas, calendarios, agendas u ordenadores. Las necesidades y preferencias del paciente han de tenerse en cuenta, de forma individualizada, puesto que no todos tienen que obtener el mismo beneficio de cada técnica propuesta (Wilson, 1999).

Funciones ejecutivas

Un porcentaje significativo de pacientes bipolares comete errores perseverativos en el test de Wisconsin, lo que sugiere alteraciones en la flexibilidad cognitiva. Los neuropsicólogos se han interesado por la posibilidad de mejorar el rendimiento en el WCST a través de instrucciones específicas y del refuerzo contingente (Tompkins et al, 1995; Wykes et al, 1999). En la esquizofrenia, la ejecución del test puede mejorar pero esto no implica necesariamente mayor flexibilidad cognitiva o capacidad para solucionar problemas. Por esta razón, la rehabilitación debe incluir un entrenamiento en estrategias de planificación y programación de acciones o respuestas más variadas (Mateer, 1999).

En resumen, deberían incluirse estrategias que permitan una generalización a aspectos de la vida cotidiana y, por tanto, un mejor funcionamiento global. Así pues, pueden ser útiles técnicas que permitan una elaboración semántica de la información para facilitar el aprendizaje y el recuerdo, técnicas de visualización para asociar palabras (lógicas, metafóricas. . . ), uso de resúmenes, esquemas, repetición, pistas o indicios para recuperar la información, ayudas externas (agenda, calendario, listas, etc). . . . En cualquier caso, es conveniente aplicar estrategias de manera individualizada, en función de las necesidades y déficit del paciente.

¿De qué otras maneras puede intervenir el psicólogo?

Un enfoque flexible implicaría una aproximación cognitiva y conductual que incluya el entrenamiento o aprendizaje de técnicas de resolución de problemas, de autoinstrucciones, imaginación o incluso de relajación, con la finalidad de ampliar las habilidades del paciente para afrontar síntomas persistentes e indirectamente déficit atencionales o mnésicos. La terapia cognitivo-conductual debería contemplarse como una manera de aumentar el bienestar y mejorar el funcionamiento general del paciente (Fava, 1996; Colom et al, 1998; Basco y Rush, 1996; Bauer et al, 1996). El tratamiento psicológico puede potenciar, como se ha observado en la esquizofrenia, el efecto de la medicación con el fin de intervenir sobre síntomas persistentes como se ha señalado anteriormente.

El tratamiento farmacológico ¿puede mejorar las disfunciones cognitivas?

A pesar de que el tratamiento psiquiátrico se ha focalizado más en los síntomas clínicos que en las disfunciones cognitivas (Jaeger y Berns, 1999), las investigaciones actuales están comenzando a preocuparse por buscar nuevos tratamientos que también sean eficaces para tratar los déficit cognitivos. En este sentido, se están estudiando nuevos antiepilépticos para evaluar sus efectos beneficiosos sobre la función cognitiva respecto a otros eutimizantes.

Del mismo modo han comenzado a compararse antidepresivos tricíclicos y selectivos de recaptación de serotonina en relación al funcionamiento cognitivo. Asimismo, se ha despertado un interés progresivo por los antipsicóticos atípicos, de momento en esudios con muestras de pacientes esquizofrénicos principalmente, ya que la clozapina parece mejorar la atención y la fluidez verbal aunque sus efectos sobre la memoria no están tan claros.

La risperidona, con respecto a neurolépticos convencionales, está demostrando efectos positivos en la “working memory”, la atención y la función ejecutiva, aunque los hallazgos referentes a aprendizaje y memoria son inconsistentes (Sharma, 1999; Reinares et al, 2000). Finalmente, la olanzapina está mostrando evidencias preliminares de mejoría en cuanto al aprendizaje y memoria de material verbal, pero no en otras áreas como la atención, “working memory” o el aprendizaje y memoria visual. Los nuevos antipsicóticos parecen mostrarse superiores a los neurolépticos típicos respecto a la función cognitiva (Meltzer y McGurk, 1999), aunque algunos déficit siguen persistiendo (Keefe et al, 1999).

Los nuevos tratamientos deben demostrar sus efectos beneficiosos sobre la cognición a través de investigaciones en las que se refleje esta mejoría en aspectos sociales y laborales de la vida del paciente (Hawkins et al, 1999; Tohen et al, 2000). Los pacientes bipolares podrían beneficiarse de tratamientos utilizados en el campo de las demencias como el glutamato, aunque por ahora no se han hallado efectos positivos en bipolares (Newcomer et al, 1999); o bien, el donepezilo que se ha investigado en la demencia de Alzheimer para mejorar las dificultades mnésicas (Jacobsen y Comas-Díaz, 1999), y que podría utilizarse en pacientes bipolares resistentes al tratamiento y que muestran disfunciones mnésicas (Burt et al, 1999). Es recomendable, en cualquier caso, evaluar los niveles plasmáticos de litio así como el funcionamiento tiroideo de aquellos pacientes tratados con litio que presentan déficit cognitivos, además de las posibles fluctuaciones subsindrómicas, puesto que en muchos casos reducir la dosis de litio, añadir tiroxina o cambiar el litio por otro eutimizante constituirían posibles soluciones para mejorar estos déficit (Tremont y Stern, 1997; Honig et al, 1999).

El psiquiatra, por tanto, debería plantearse como objetivo conseguir la plena estabilidad del paciente, es decir, buscar el tratamiento ideal para conseguir la remisión completa de los síntomas, sospesando además la importancia de detectar y tratar los déficit cognitivos. Asímismo, la elección de la medicación para tratar los síntomas afectivos debería incluir una valoración de sus ventajas e inconvenientes respecto a sus efectos neuropsicológicos (Vieta et al, 2002 -en prensa).

Conclusiones

Un grupo considerable de pacientes bipolares presenta alteraciones cognitivas persistentes incluso en remisión, lo que significa que las disfunciones cognitivas no sólo se producen durante los episodios de la enfermedad sino que siguen persistiendo una vez ha remitido dicho episodio.

Aproximadamente un tercio de los pacientes bipolares manifiesta disfunciones entre episodios. Las disfunciones cognitivas más frecuentes aparecen en las áreas atencional, mnésica y en ocasiones en la función ejecutiva, y parecen estar asociadas a factores clínicos y farmacológicos, principalmente. No obstante, debería estudiarse con mayor profundidad la influencia de estos y otros factores a través de instrumentos adecuados.

En el futuro las investigaciones deberían centrarse en el seguimiento longitudinal de sujetos que padecen un trastorno bipolar, e incluso debería plantearse también el seguimiento de sujetos con riesgo de manifestar esta enfermedad. No da la impresión, por la literatura revisada, que los déficit empeoren con el paso del tiempo, al menos en la mayoría de los casos. No obstante, la conjunción de técnicas de neuroimagen y evaluaciones neuropsicológicas va adquiriendo progresivamente una mayor relevancia en la identificación de las disfunciones cognitivas y probablemente, como consecuencia, en su tratamiento. Una aproximación a esta enfermedad desde la neuropsicología puede ser útil para identificar marcadores de respuesta al tratamiento, por ejemplo, o para diseñar estrategias específicas de intervención. La rehabilitación neuropsicológica podría aplicarse a pacientes eutímicos o con fluctuaciones subsindrómicas en los que se evidencien disfunciones cognitivas suficientemente intensas o disruptoras como para alterar su funcionamiento social y/o laboral. Además de las posibilidades de la rehabilitación neuropsicológica, probablemente sea muy útil integrar esfuerzos terapéuticos de manera que se apliquen técnicas cognitivo-conductuales y nuevos tratamientos farmacológicos con el fin de aliviar no sólo los síntomas clínicos sino también los déficit cognitivos. Por lo tanto, el tratamiento de las disfunciones cognitivas en pacientes bipolares debería focalizarse precisamente en los beneficios que podrían obtenerse a través de la aplicación de estrategias terapéuticas a la vida cotidiana del paciente.

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