Eficacia de un tratamiento congnitivo-conductual en fibromialgia en formato grupal y protocolizado.

EFICACIA DE UN tratamiento COGNITIVO-CONDUCTUAL EN fibromialgia EN
FORMATO GRUPAL Y PROTOCOLIZADO

Lucía Pérez Portas*; Isabel María Cervera Pérez**; Miguel Ángel Díaz-Sibaja***; Alberto Machado
Romero****
* Psicóloga Interna Residente. Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de Algeciras.
**Psicóloga Interna Residente. Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de Algeciras.
*** Facultativo Especialista de Área en psicología Clínica. Unidad de Salud Mental Comunitaria
(USMC) de Algeciras.
**** psicólogo Interno Residente. Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de Algeciras.
diazsibaja@ono. com
fibromialgia, tratamiento cognitivo-conductual, Grupal, Protocolizado, ansiedad, depresión,
Estrategias de afrontamiento
Fibromyalgia, Cognitive behavioral therapy, Anxiety, Depression, Coping strategies

RESUMEN:
La fibromialgia es un síndrome reumatológico de tipo músculo esquelético (1) en el que aparecen
síntomas somáticos y psicológicos, cuya etiología es objeto de investigación científica en la
actualidad. Se caracteriza por la presencia de dolor crónico generalizado e inespecífico; además de
otros síntomas asociados. En España, la prevalencia estimada es de 2, 4% en la población adulta,
con un ratio mujer/hombre de 20/1 (2). La variabilidad de la sintomatología requiere tratamientos
multimodales. Dentro de los tratamientos psicológicos, la terapia cognitivo-conductual se considera
de probada eficacia. El principal objetivo de este estudio fue implementar y validar el programa de
tratamiento cognitivo-conductual en formato grupal y protocolizado que lleva por título "Vivir mejor,
pese al dolor" (3).
La muestra la componen seis pacientes con diagnóstico de trastorno por dolor, que acudieron a la
USMC de Algeciras y participaron en dicho programa. Las pruebas empleadas fueron el inventario de
depresión de Beck BDI, escala de ansiedad y depresión en hospital HADS e inventario de
Estrategias de Afrontamiento del Dolor Crónico CPCI. Tras la implementación del programa de
tratamiento observamos una mejoría clínica y estadísticamente significativa en las variables BDI,
HAD ansiedad, CPCI apoyo social y CPCI autoayuda. El programa de tratamiento resulta eficaz para
disminuir la sintomatología ansioso depresiva asociada a la fibromialgia y favorece el aumento de
estrategias de afrontamiento de apoyo
social y autoayuda.
ABSTRACT:
The fibromyalgia is a rheumatic syndrome of musculoskeletal type (1) in which somatic and
psychological symptoms arise, and whose aetiology is currently the subject of scientific research.
Fibromyalgia is characterized by chronic, generalized and non-specific pain, as well as other
associated symptoms. In Spain, the estimated prevalence is 2. 4% within the adult population, with
a ratio of women to men of 20/1 (2). The variability of symptoms requires multimodality treatments.
Among psychological treatments, cognitive behavioral therapy has been proven to be effective. The
main objective of this study was to implement and validate the cognitive behavioral treatment
program in a group and protocolized form, whose title was "Living better, despite the pain" (3).
The sample included 6 patients with pain disorder who went to the mental health unit of Algeciras
and participated in the program. The tests employed were the Beck Depression Inventory BDI,
hospital anxiety and depression scale HADS and Chronic Pain Coping Inventory CPCI. After
implementing the treatment program, the results reflected a significant clinical and statistical

improvement in anxiety (HAD), depression (BDI), social support (CPCI) and self-help (CPCI)
variables. The treatment program is effective in reducing anxious-depressive symptoms associated
with fibromyalgia and favours the increase of coping strategies of social support and self help.

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INTRODUCCIÓN
La fibromialgia es un síndrome reumatológico de tipo músculo esquelético (1) cuyo síntoma
más característico es la presencia de dolor generalizado e inespecífico de más de tres meses de
evolución. Así mismo, pueden aparecer otros síntomas somáticos y psicológicos que generan una
merma importante en la calidad de vida de estos enfermos (4). En España, la prevalencia de
personas que presentan fibromialgia es de 2, 4% en la población adulta, con un ratio mujer/hombre
de 20/1(2).
Como se ha dicho anteriormente, el síntoma físico más destacable es la presencia de dolor
crónico generalizado e inespecífico. No obstante, suelen asociarse otros síntomas como, por
ejemplo, la fatiga, cefaleas, parestesias y rigidez muscular, entre otros (5). Por otra parte, es
importante atender a otros síntomas que se producen como consecuencia del padecimiento de la
enfermedad. En este sentido, algunas investigaciones recientes han constatado que los pacientes
con

fibromialgia

presentan

más

alteraciones

psicopatológicas

que

la

población

normal,

predominantemente ansiedad y depresión (6); tal es su frecuencia que resultaría recomendable
evaluar la presencia de las mismas de forma sistemática y protocolizada en estos pacientes (7). En
cuanto a los síntomas depresivos, se ha observado una relación directa entre el aumento de los
mismos y los años de evolución de la fibromialgia, de tal forma que los pacientes que llevan más
tiempo padeciendo la enfermedad serían los más deprimidos (8).
Las teorías interactivas, como la de Lazarus y Folkman (9), consideran que la reacción emocional
de una persona ante un acontecimiento estresante (como pudiera ser el padecimiento de una
enfermedad crónica) dependerá de la evaluación y de las estrategias de afrontamiento que los
sujetos desarrollen para afrontar dicho suceso. Hay estudios que indican que la utilización de
estrategias de afrontamiento activas y centradas en el problema (como, por ejemplo, relajación,
búsqueda de apoyo social, ejercicio físico, autoinstrucciones, persistencia en la tarea, planificación
de actividades agradables o técnicas de distracción) son un determinante significativo del
funcionamiento físico de los pacientes con fibromialgia y están relacionadas con una mejor
adaptación a la enfermedad (10, 11). Asimismo, se ha podido comprobar que los pacientes con
fibromialgia que comienzan a percibir un mayor nivel de autoeficacia emplean y confían más en las
estrategias de afrontamiento activas en detrimento de las pasivas (12).
Las guías clínicas actuales indican que la variabilidad de la sintomatología hace necesario
emplear tratamientos multimodales: farmacológico, psicológico, rehabilitador y otras terapias no
médicas (13).
Por lo que respecta a los tratamientos psicológicos, algunas revisiones sistemáticas recientes
(14) sugieren que las intervenciones multicomponentes son tratamientos de eficacia probada,
constituyéndose como terapia de primera elección, ya sea en formato individual o grupal.
Generalmente, dichos programas suelen combinar técnicas fisiológicas (biofeedback o relajación),
técnicas conductuales y técnicas cognitivas. Dentro de las técnicas conductuales, podemos
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diferenciar

cuatro

tipos:

estrategias

de

programación

de

actividades,

reorganización

del

reforzamiento social que puede estar manteniendo conductas desadaptadas, reorganización de las
contingencias de medicación y aprendizaje de estrategias de autocontrol (15). En relación a las
técnicas cognitivas, estas hacen especial hincapié en modificar los pensamientos automáticos que
están relacionados directamente con la sensación subjetiva de dolor físico, así como en identificar
aquellas creencias que pueden estar manteniendo el dolor y desarrollando comportamientos
inadecuados que lo aumenten. Así mismo, la psicoeducación permite conocer y dar una explicación
coherente a la experiencia de dolor por parte del paciente, por lo que no debe faltar en ningún
programa de tratamiento (10).
Sin embargo, pese a la probada eficacia de las técnicas, en algunas ocasiones los pacientes
no reciben tratamiento psicológico de forma paralela a los biológicos, siendo aconsejable valorar la
idoneidad de no retrasar su inicio excesivamente (16).
Por lo que respecta al formato de tratamiento, podemos afirmar que tanto el individual como
el grupal alcanzan resultados satisfactorios (17). Sin embargo, es evidente que el formato grupal
alcanza beneficios en cuanto a la optimización de recursos (espacio, tiempo y persona), suponiendo
una reducción de costes en las intervenciones. Otras ventajas asociadas al formato grupal vs.
individual es que el primero facilita la interacción social con otras personas, permite compartir
experiencias con sujetos que padecen la misma patología, incrementan la motivación y la
adherencia al tratamiento y favorecen la puesta en práctica de nuevas estrategias de afrontamiento
(18, 19).
Por otro lado, la División de psicología Clínica de la Asociación de psicología Americana (20)
en su informe Task Force, determina que para poder determinar la eficacia de un determinado
tratamiento psicológico éste debe estar protocolizado, de tal forma que describa claramente todo el
proceso de evaluación y tratamiento.
En este sentido, los programas de tratamiento protocolizados aportan diferentes ventajas. En
primer lugar, permiten que el clínico optimice el tiempo de tratamiento, centrándose en realizar un
análisis funcional del caso, establecer los objetivos a trabajar y las técnicas necesarias para el
mismo. Por otro lado, los tratamientos protocolizados facilitan que otros clínicos más noveles
puedan desarrollar un programa de tratamiento que haya demostrado su efectividad y eficacia con
anterioridad, a pesar de no contar con una dilatada experiencia en la patología en cuestión. Por
último, favorece la replicación de los resultados y el diseño de estudios experimentales para
determinar su eficacia con distintos grupos y con diferentes terapeutas (21).
Por tanto, dado que la evidencia científica avala la eficacia y efectividad de la terapia
cognitivo-conductual en formato grupal y protocolizado para el tratamiento de la fibromialgia, el
principal objetivo que nos planteamos con este estudio es diseñar, poner en práctica y validar el
programa de tratamiento cognitivo-conductual en formato grupal y protocolizado que lleva por título
"Vivir mejor, pese al dolor" (3).
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MÉTODO

Muestra
La muestra inicial estuvo compuesta por un total de doce pacientes, que acuden a la Unidad
de Salud Mental Comunitaria (USMC) de Algeciras, diagnosticados en el eje I (según el DSM-IV-TR)
de trastorno por dolor (F 45. 4) y en el eje III de fibromialgia. La mortandad experimental fue muy
elevada, de tal forma que sólo el 50% de los pacientes (n=6) devolvieron los cuestionarios en la
fase de post-tratamiento y acabaron formando parte de la muestra definitiva. Cinco de ellas eran
mujeres (83, 33%) y un varón (16, 67%). El rango de edad se sitúa entre 25- 61 años, siendo la
media de edad de 42 años.

Instrumentos de medida


inventario de depresión de Beck BDI (22). Lo componen 21 ítems, en los que el sujeto debe
seleccionar una frase por ítem en función de su grado de identificación. El rango de la
puntuación obtenida se encuentra entre 0 y 63, y se dividen en: a) no depresivo o normales,
puntuaciones entre 0 y 9; b) depresión leve, puntuaciones entre 10 y 18; c) depresión
moderada, puntuaciones entre 19 y 29; d) depresión grave, puntuaciones entre 30 y 63.



escala de ansiedad y depresión en hospital HADS (23). escala de auto-valoración que sirve
para discriminar estados de depresión y ansiedad en el contexto de las consultas médicas
externas. Está compuesta de 15 ítems donde el sujeto elije aquel con el que se siente más
identificado. De esta forma, se obtienen dos puntuaciones: un indicador de depresión y otro
de ansiedad. El rango de puntuación es de 0-21 para cada subescala, y de 0-42 para la
puntuación global. En la versión original de la escala se proponen los mismos puntos de corte
para las dos subescalas: a) de 0 a 7= normal; b) de 8 a 10= dudoso; y c) más de 11=
problema clínico.



inventario de Estrategias de Afrontamiento del Dolor Crónico CPCI (24). Evalúa diferentes
tipos de estrategias de afrontamiento y está compuesto pos las siguientes escalas: evitación,
descanso, ayuda, relajación, persistencia, ejercicio, apoyo y autoayuda.

Procedimiento
El estudio experimental estuvo formado por 4 fases: selección de la muestra, evaluación
inicial (pre-tratamiento), tratamiento y evaluación de los efectos producidos por la intervención
(post-tratamiento).
El programa de tratamiento completo comprende un total de 13 sesiones presenciales en
grupo, de dos horas de duración cada una de ellas y con una periodicidad semanal. No obstante, en
función de la dinámica y progresión del grupo puede prolongarse dos o tres sesiones más.
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Para la realización de esta investigación se elaboró un cuaderno de trabajo destinado a los
pacientes, protocolizado, de 116 páginas, y titulado "Vivir mejor pese al dolor" (3), en el que se
describe detenida y pormenorizadamente todos los registros, ejercicios, dinámicas grupales, tareas
para casa y resúmenes de las explicaciones que el terapeuta proporciona en cada una de las
sesiones. Asimismo, se grabó para la ocasión y se proporcionó a los pacientes un CD de relajación
titulado "Entrenamiento en relajación muscular progresiva" (25) para que les sirviera como
guía y les facilitara el aprendizaje de las distintas técnicas de disminución de la activación.
A continuación se resume brevemente el contenido de cada una de las sesiones.
Primera sesión: presentación del programa "vivir mejor pese al dolor" y cumplimentación de los
cuestionarios del pre-tratamiento.
Segunda sesión: información sobre el dolor: ¿Qué es el dolor?, ¿qué síntomas tiene?, diferencias
entre el dolor agudo y el dolor crónico, teoría de la puerta, causas y consecuencias del dolor crónico
y distintos tratamientos.
Tercera sesión: modelo de afrontamiento. En esta sesión se analizan los factores que influyen en
el dolor y se explica las distintas estrategias de afrontamiento que se enseñarán y practicarán
durante el programa.
Cuarta sesión: programación de actividades. Explicación de los beneficios de la realización de
actividades gratificantes, patrones de actividad inadecuados y equilibrio entre la actividad y el
descanso, elaboración de un programa de actividades semanal y búsqueda de apoyos sociales que
favorezcan su puesta en práctica (compromiso público, asignación de una madrina y carta para un
familiar).
Quinta sesión: entrenamiento en "relajación muscular progresiva". Para facilitar el aprendizaje de
los distintos procedimientos de relajación, y para facilitar la puesta en práctica de estas técnicas en
casa, se les facilitó un CD de relajación para que les sirviera de guía (25). Este material recoge los
distintos procedimientos de relajación entrenados (relajación muscular con 10 grupos musculares,
relajación con tensión leve, relajación con tensión única y relajación mediante evocación).
Sexta sesión: relajación con tensión leve y entrenamiento en higiene del sueño.
Séptima sesión: relajación con tensión única y técnica de solución de problemas, como una ayuda
para resolver algunos de los problemas a los que se enfrentan como consecuencia de la enfermedad.
Octava y novena sesiones: procedimiento de reestructuración cognitiva, se enseñó a los
pacientes a registrar, analizar, discutir y cambiar aquellos pensamientos negativos que generan
sentimientos de ansiedad y depresión.
Décima sesión: técnicas de distracción de la atención, con el fin de disminuir las sensaciones
subjetivas de malestar generadas por los síntomas de la fibromialgia.
Undécima y duodécima sesiones: módulo de habilidades sociales. Los objetivos eran: introducir el
concepto de asertividad, eliminar los obstáculos que pudieran interferir en la comunicación asertiva
y mejorar la comunicación entre el paciente y su médico, así como con sus iguales.
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Última sesión. Esta sesión perseguía el objetivo de hacer que los pacientes asumieran que eran
una parte activa, responsable e importantísima en el tratamiento de la fibromialgia, y que las
estrategias que habían aprendido en el transcurso de las sesiones podían ser utilizadas, no sólo para
los problemas relacionados con el dolor, sino también con cualquier otro problema de la vida diaria.

RESULTADOS
Debido a que la muestra era muy pequeña, no se pudieron asumir los principios de
homogeneidad de varianza y el ajuste a la distribución normal, por lo que se decidió utilizar la
prueba no paramétrica de Friedman para llevar a cabo el análisis intragrupo (pretest-postest) de las
distintas variables evaluadas.
Como se puede apreciar en la tabla 1, el programa de tratamiento "Vivir mejor pese al dolor"
resulta eficaz para producir mejoría clínica y estadísticamente significativa en las variables BDI
(p=0, 008*) y HAD-ansiedad (p=0, 014*). Aunque la diferencia que se observa en la variable HADdepresión tras la intervención no resulta estadísticamente significativa, si que se observa una
mejoría clínica.

Pretest

Sig

µ

DT

µ

DT

32, 43

11, 80

18, 14

4, 59

0, 008*

Ansiedad

13, 83

3, 49

8, 67

2, 66

0, 014*

Depresión

12, 17

2, 32

8, 67

2, 73

0, 10

BDI
HAD

Postest

tabla 1: Datos pretest y postest en los cuestionarios BDI y HAD.

En cuanto a las distintas estrategias de afrontamiento de la enfermedad utilizadas por los
pacientes, los resultados de la tabla 2 indican que se produce un incremento estadísticamente
significativo en las variables CPCI-apoyo (p=0, 014*) y CPCI-autoayuda (p=0, 014*). Asimismo,
aunque no resulta estadísticamente significativo, también se aprecia un incremento en las
estrategias de afrontamiento búsqueda de ayuda, relajación, persistencia en la tarea y ejercicio
físico.

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CPCI

Pretest

Postest

Sig

µ

DT

µ

DT

Evitación

3, 46

0, 49

3, 24

0, 91

0, 18

Descanso

4

1, 08

4, 58

1, 23

0, 18

Ayuda

2, 45

1, 77

3, 25

1, 44

0, 41

Relajación

1, 52

1, 52

3, 52

1, 38

0, 10

Persistencia

2, 66

1, 66

3, 77

1, 39

0, 10

Ejercicio

0, 91

0, 91

2, 23

1, 67

0, 10

Apoyo

1, 50

1, 51

2, 89

1, 57

0, 014*

Autoayuda

1, 90

0, 98

3, 93

1, 92

0, 014*

tabla 2: Datos prestest y postets en el cuestionario CPCI.

Podemos observar los resultados de una forma gráfica, en las siguientes imágenes.

BDI

40

p= 0, 008*

20

0

DEPRESIÓN

PRE

32, 43

POST

18, 14

Gráfica 1. Pre-post cuestionario BDI.

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HAD
15

p= 0, 102

p= 0, 014*

10
5

0

ANSIEDAD

DEPRESIÓN

PRE

13, 83

12, 17

POST

8, 67

8, 67

Gráfica 2. Pre-post cuestionario HAD.

CPCI
5

p= 0, 180
p= 0, 014*
p= 0, 102

4

p= 0, 180

p= 0, 102
p= 0, 414

p= 0, 014*

3

p= 0, 102

2
1
0

EVITACIÓN

DESC.

AYUDA

RELAJ.

PERSIST.

EJERCICIO

APOYO

AUTOAY.

PRE

3, 46

4

2, 45

1, 52

2, 66

0, 91

1, 5

1, 9

POST

3, 24

4, 58

3, 25

3, 52

3, 77

2, 23

2, 89

3, 93

Gráfica 3. Pre-postest cuestionario CPCI.
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DISCUSIÓN
El primer aspecto que se discutirá en relación a las variables emocionales es el elevado
porcentaje de pacientes con fibromialgia que presenta alteraciones psicopatológicas de ansiedad y
depresión.
Los resultados del presente estudio reflejan que todos los pacientes de fibromialgia
presentaban sintomatología depresiva al inicio del tratamiento, con una puntuación media de 32. 43,
lo cual indica unos niveles de depresión acordes a la categoría de depresión grave según el BDI.
Asimismo, también se pudo constatar que presentaban unos niveles clínicos de ansiedad, con una
puntuación media de 13, 83 en la variable HAD-ansiedad.
Estos resultados están en consonancia con lo descrito en la literatura científica, en un doble
sentido. Por un lado, coinciden en señalar la elevada comorbilidad existente entre la fibromialgia y
los trastornos ansioso-depresivos (6, 26). Por otro lado, se observa que la puntuación en depresión
es más extrema cuando se utiliza el inventario de depresión de Beck (BDI), coincidiendo en este
sentido con lo descrito por Guthrie (27). La diferencia de puntuaciones en depresión, al comparar los
resultados obtenidos con el BDI o con el HAD, podría estar indicando que utilizar sólo el BDI como
instrumento de medida de la depresión de estos pacientes podría llevar a una sobreestimación de
los niveles de depresión, ya que dicho inventario contiene ítems que miden aspectos biológicos,
tales como el insomnio, el cansancio, la irritabilidad, la preocupación por la salud, etc. , síntomas,
todos ellos, propios de la fibromialgia y posiblemente no motivados por un trastorno depresivo.
El aspecto más relevante de la discusión en relación a las variables emocionales se refiere al
hecho de que el programa de tratamiento psicológico en grupo para la fibromialgia "Vivir mejor pese
al dolor" resultó eficaz para producir una mejoría significativa en todas las variables emocionales
medidas, tanto en depresión como en ansiedad. Los resultados han demostrado que los pacientes
que realizaron el programa de tratamiento psicológico se encontraban menos deprimidos y ansiosos
al finalizar la intervención psicológica.
Como se pudiera desprender de las revisiones bibliográficas más recientes (28), la eficacia
que el programa de tratamiento psicológico ha demostrado para producir una mejoría clínica y
estadísticamente significativa de los síntomas emocionales se podría explicar por el hecho de que
enseña a los pacientes una serie de estrategias efectivas para afrontar las demandas de la
enfermedad, posibilitando una mejor adaptación a la misma, un incremento en la calidad de vida y
una disminución de los posibles trastornos psicológicos.
En líneas generales, las estrategias de afrontamiento que se relacionan con un mejor
pronóstico de la fibromialgia son aquellas que conllevan un afrontamiento activo, como, por
ejemplo, el ejercicio físico, la búsqueda de soluciones, la reinterpretación del dolor y los
pensamientos de autoayuda, la búsqueda del apoyo social, la aceptación y adaptación a la
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enfermedad y la realización de actividades gratificantes (14).
El uso de este tipo de estrategias, que se consideran positivas para la adaptación del paciente
a la enfermedad, se ha relacionado también con menores puntuaciones en depresión y con una
mejor calidad de vida del paciente (29).
En definitiva, parece razonable concluir que el programa de tratamiento psicológico resultó
eficaz para producir una mejoría en las variables emocionales por los siguientes motivos: a) porque
se han utilizado técnicas terapéuticas de probada eficacia para el tratamiento de los trastornos
emocionales, las cuales producen cambios muy favorables a nivel emocional, cognitivo y conductual
(30); y b) se proporcionó a los pacientes una serie de estrategias de afrontamiento, tales como, la
relajación, la reestructuración cognitiva o el entrenamiento en habilidades sociales, que resultan
eficaces para atender a las demandas de la enfermedad con un menor coste emocional y mejorar la
calidad de vida.
Otro aspecto que queremos destacar es que la presente investigación ha servido para validar
un manual de tratamiento protocolizado para la intervención psicológica en grupo de la fibromialgia,
lo que aportará, como así lo señalan Hickling y Blanchard (21) en relación a otros manuales de
tratamiento protocolizados, algunas ventajas en la práctica clínica, en la investigación y en la
formación de psicólogos.
Aunque los resultados de este estudio resultan esperanzadores, existen tres motivos que nos
hacen considerar estos datos con una cierta cautela: a) la muestra ha sido muy pequeña (n=6); b)
no se ha utilizado un grupo control o un grupo placebo que nos permitiera hacer análisis
comparativos; y c) no se han hecho seguimientos que nos permitan constatar que la mejoría se
mantiene a medio y largo plazo.
Para concluir, consideramos que, dada la fácil aplicación del presente programa y sus óptimos
resultados, la utilización del programa "Vivir mejor pese al dolor" podría resultar beneficiosa para las
personas diagnosticadas de fibromialgia. No obstante, sería recomendable la realización de futuras
investigaciones que, con muestras más numerosas y utilizando un grupo control y un grupo placebo,
determinaran la eficacia diferencial de las distintas estrategias que componen el programa de
tratamiento multicomponente y un análisis de coste-beneficios que permitieran avalar dicha
afirmación.

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