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Última actualización web: 17/08/2022

Las indicaciones clínicas de ingreso en el CEEEM (Centro Específico de Enfermos Mentales Crónicos). Perspectiva descriptiva del paciente internadoen el CEEEM desde la causa.

Autor/autores: R. Ros Llorens
Fecha Publicación: 01/03/2005
Área temática: Psiquiatría general .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

INTRODUCCIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS. La práctica de la rehabilitación del esquizofrénico constituye un complejo proceso que exige una actuación multidisciplinar, así como una derivación de los casos al recurso que más se adapte a su situación. En este contexto, el CEEM (Centro Específico de Enfermos Mentales Crónicos), constituye una alternativa. Se ha pretendido identificar un perfil clínico del paciente que ingresa en el CEEM. Para ello se han utilizado las historias clínicas de una muestra de 80 pacientes que constituyen la población del CEEM, junto a la experiencia de trabajo de los autores.

RESULTADOS. Se han identificado cuatro factores que han provocado el ingreso del paciente en el CEEM. El incumplimiento de la medicación constituye un factor principal, y ello se relaciona con la escasa conciencia de enfermedad, como síntoma importante en la esquizofrenia. La gravedad de la clínica o la resistencia de la enfermedad a pesar de los ensayos con psicofármacos también imposibilita la rehabilitación y el manejo ambulatorio. La existencia de una clínica defectual relevante que impide la autonomía y el desarrollo funcional y, por fin, la ausencia de apoyo familiar o la incapacidad de manejo de las diversas situaciones, se asocian a las anteriores para conformar el perfil clínico del usuario del CEEM.

Palabras clave: CEEEM


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Las indicaciones clínicas de ingreso en el CEEEM (Centro Específico de Enfermos Mentales Crónicos). Perspectiva descriptiva del paciente internadoen el CEEEM desde la causa.

García Valls, JM*; Ros Llorens, R**; Martinez Jiménez, A. *; Moya Salido, M***; Aracil González, T***; Climent Martínez, G***.

*Psiquiatra Area 5 de Valencia (España) **Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
*** Centro Específico de Enfermos Mentales (CEEM) de Bétera , Valencia (España)

 

Resumen

INTRODUCCIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS. La práctica de la rehabilitación del esquizofrénico constituye un complejo proceso que exige una actuación multidisciplinar, así como una derivación de los casos al recurso que más se adapte a su situación. En este contexto, el CEEM(Centro Específico de Enfermos Mentales Crónicos), constituye una alternativa. Se ha pretendido identificar un perfil clínico del paciente que ingresa en el CEEM. Para ello se han utilizado las historias clínicas de una muestra de 80 pacientes que constituyen la población del CEEM, junto a la experiencia de trabajo de los autores. RESULTADOS Se han identificado cuatro factores que han provocado el ingreso del paciente en el CEEM. El incumplimiento de la medicación constituye un factor principal, y ello se relaciona con la escasa conciencia de enfermedad, como síntoma importante en la esquizofrenia. La gravedad de la clínica o la resistencia de la enfermedad a pesar de los ensayos con psicofármacos también imposibilita la rehabilitación y el manejo ambulatorio. La existencia de una clínica defectual relevante que impide la autonomía y el desarrollo funcional y, por fin, la ausencia de apoyo familiar o la incapacidad de manejo de las diversas situaciones, se asocian a las anteriores para conformar el perfil clínico del usuario del CEEM.



Introducción

En un intento por definir la gravedad de la enfermedad mental, se han utilizado sistemas multidimensionales (diagnóstico de esquizofrenia o psicosis afectiva, frecuencia elevada de ingresos, problemática en diversas áreas, etc) Desde el marco teórico del concepto de la cronicidad, autores como Liberman (1988) (1) han definido el enfermo mental crónico enfatizando en el diagnóstico, el funcionamiento social y la duración de la cronicidad. La OMS (1992) utiliza el término de trastorno Mental Severo (TMS) para referirse a las personas que sufren trastornos psiquiátricos graves (no orgánicos), fundamentalmente psicosis y especialmente esquizofrenia, así como psicosis maníaco-depresiva, trastornos depresivos graves, trastorno delirante y otros como algunos trastornos graves de personalidad; y que a consecuencia de los mismos o propiciado por ellos, presentan discapacidad, entendida como dificultades para el manejo y desenvolvimiento autónomo en las diferentes áreas de la vida personal y social. La rehabilitación psicosocial consiste en una compleja práctica de abordaje, que implica múltiples campos de intervención, que van desde el diagnóstico psiquiátrico y tratamiento farmacológico del mismo, a la actuación sobre otros campos comunitarios, de modo que se persigue mejorar los síntomas, modificar el funcionamiento social y modificar también la calidad de vida y los derechos de la ciudadanía. Es el modelo teórico de rehabilitación de Liberman (1993) el que desde nuestra óptica, más se aproxima a la realidad clínica, psicológica, y social del enfermo mental crónico internado en una residencia de media o larga estancia. Según este modelo, existiría un predisposición biológica a padecer la esquizofrenia, y una serie de factores biológicos, psicológicos y sociales que afectarían al individuo, el pronóstico y la respuesta terapéutica. Las estrategias terapéuticas irían encaminadas a disminuir los efectos de los agentes estresantes, a través del abordaje farmacológico y la mejora de la red social de apoyo externo, etc. El presente trabajo tiene como objetivo desglosar los diversos perfiles de pacientes enfermos mentales crónicos que ingresan en el CEEM (Centro Específico de Enfermos Mentales Crónicos), de modo que podamos identificar los supuestos teóricos que interactúan en el paciente vulnerable y condicionan el internamiento.


Material y métodos

Se ha realizado un análisis descriptivo mediante el estudio pormenorizado de historiales clínicos, tomando como muestra la totalidad de los usuarios del CEEM dependiente de la Conselleria de Benestar Social, ubicado físicamente en la población de Bétera (Valencia). La muestra consta de 80 pacientes, entre hombres y mujeres, de edades comprendidas entre 24 y 64 años.

Los diagnósticos efectuados en la muestra han sido esquizofrenia F20 (CIE-10) un total de 68 usuarios, trastorno Bipolar F31 (CIE-10) 2 usuarios, trastorno Esquizoafectivo F25 (CIE-10) 1 usuario, retraso mental F70-79 (CIE-10) 5 usuarios, trastorno Obsesivo Compulsivo F42(CIE-10) 1 usuario, trastorno de la personalidad F60-69 (CIE-10) 1 usuario, Trastornos Mentales Orgánicos F00-09 (CIE-10) 2 usuarios. Se ha procedido a desmenuzar uno a uno, todos los casos clínicos de la muestra, haciendo especial hincapié, en aquellos elementos que hallan podido estar relacionados contingentemente, con la actual situación de internamiento del paciente en el CEEM.

Dado que la multitud casos, han resultado en infinidad de particularidades de cada historia vital, se ha intentado agrupar la diversidad obtenida, en un total de 4 conjuntos de causas promotoras de un ingreso de larga estancia.

Se ha considerado la experiencia clínica de los diversos participantes en el estudio, que han aportado un enfoque integral en las diversas áreas de atención al usuario, circunstancia ésta, que ha posibilitado, tanto la correcta descripción de cada una de las premisas en estudio desde el enfoque multidisciplinar, como su crítica y análisis desde esta óptica, estudio de su causología, otras circunstancias añadidas, y puesta en marcha, de otras posibilidades terapéuticas. También se han realizado entrevistas a los familiares de los pacientes, para mejorar la fiabillidad de la recogida de información y, en su caso, poder recopilar otros datos accesorios.

Hemos pretendido, por tanto, realizar este estudio “desde dentro”, esto es, partiendo de la realidad del paciente ya internado en el CEEM, y buceando en su historia, en la circunstancia biográfica, clínica, social, etc. o bien el conjunto de todas ellas, que han derivado finalmente en el ingreso de larga estancia.

Se ha utilizado también la base de datos MEDLINE, para la compilación de datos de la bibliografía.


Resultados y desarrollo teórico

El presente estudio nos ha permitido identificar varias tipologías de pacientes que podrán conformar el conjunto de indicaciones de ingreso del paciente psicótico crónico en el CEEM.

. Pacientes persistentemente incumplidores del tratamiento psicofarmacológico, y que por ello, han presentado múltiples exacerbaciones sintomatológicas, con hospitalizaciones prolongadas y frecuentes en Unidades Psiquiátricas de Agudos de los Hospitales Generales (fenómeno de la” puerta giratoria”)

La importancia del concepto de “insight” o baja conciencia de enfermedad, viene dada no únicamente por su alta prevalencia como síntoma aislado en la esquizofrenia, sino también, por la repercusión en la conducta del paciente, esto es, el abandono del seguimiento psiquiátrico y, por consiguiente, del tratamiento antipsicótico.

En el Estudio Piloto Internacional sobre la esquizofrenia de 1974 de la OMS (2), se detectó que la falta de conciencia de enfermedad estaba presente en el 84, 18% de una muestra de 1202 pacientes esquizofrénicos, de modo que este síntoma, aparece como el más prevalente entre los pacientes afectos de psicosis esquizofrénica, y a la vez y secundariamente, determinante del pronóstico de la enfermedad. Son abundantes y variados los modelos explicativos de la falta de conciencia de enfermedad, entre ellos, el modelo psicodinámico; el cognitivo; la hipótesis clínica de Cuesta y Peralta (1994) (3) ésta última considerando el síntoma “insight” como entidad diferenciada de la enfermedad y no relacionada con la psicopatología, y por fin, la teoría del aprendizaje.

La reciente eclosión de la neuropsicología, así como su aplicación en forma de estudios evaluativos y relación con el resto de neurociencias (de especial relevancia todo lo referente a los hallazgos sobre hipofunción frontotemporal en la esquizofrenia) ha originado una plétora de estudios que intentan relacionar el defecto neuropsicológico en el paciente esquizofrénico, con el déficit de conciencia de enfermedad en el mismo. Los estudios a este respecto, han obtenido resultados contradictorios, encontrando unos, correlaciones significativas (David, 1992) (4), mientras que otros, ni siquiera han encontrado resultados cercanos a la significación (McEvoy, 1993)

No puede dejar de reseñarse dónde se encuentra la base de gran parte de las reagudizaciones clínicas de los pacientes afectos de esquizofrenia, y ello nos lleva a preguntarnos, y parece una cuestión ineludible, acerca de lo que podríamos hacer a este respecto.

En la dinámica del enfermar el paciente, se produce una secuencia que tiene como núcleo generador de la misma la falta de “insight”, que da paso al abandono de la medicación, en muchos casos favorecido por experiencias negativas ante la toma de determinados fármacos, y que finaliza en la rápida recaída y eventual reingreso hospitalario. Si nos preguntamos por qué el paciente esquizofrénico no toma la medicación, o mejor, si dicha pregunta la formulamos a él mismo, nos encontraremos con la disquisición que se halla en la misma definición de la psicosis, es decir, la concepción que el paciente ha establecido acerca de la “no existencia de la enfermedad”, y esta negación, en ocasiones masiva y recalcitrante, puede ser entendida desde el psicoanálisis clásico como un mecanismo de autodefensa del yo.

 

. Pacientes con insuficiente apoyo socio-familiar, y sin las garantías de realizar una correcta supervisión de las tomas de medicación y otros hábitos de vida saludables.

Desde los primeros estudios en la primera mitad del siglo XX, en que se ha enfatizado en la teoría psicosocial como origen de la esquizofrenia, y pretendiendo encontrar la causa de la misma en alteraciones de la familia y entorno social del paciente, hasta la moderna época de la neuropsicología y el acercamiento neurocognitivo al estudio de la esquizofrenia, todas las teorías psicológicas han priorizado el componente familiar, ya sea en busca de una etiología o bien de un factor de curso clínico.

Intentando entender la dinámica familiar del enfermo esquizofrénico, y más específicamente, la interacción existente entre enfermo y sus cuidadores, han surgido conceptos clásicos como la pseudomutualidad, la pseudohostilidad, la duplicidad de vínculo, la emoción expresada, etc. Con el creciente número de réplicas internacionales del clima emocional familiar negativo como uno de los más poderosos predictores de recaída en la esquizofrenia, las intervenciones terapéuticas han sido validadas empíricamente, de forma que tienen como objetivo implicar a las familias y que éstas, participen activamente en el proceso del tratamiento, incluyendo psicoeducación familiar y técnicas de manejo familiar comportamental.

El concepto de emoción Expresada fue definido hace más de 30 años por Brown y colaboradores, de modo que se han detectado mediante cuestionarios pertinentes (la entrevista de valoración familiar Camberwell Family Interview, CFI) familias con niveles altos de expresión emocional, que consistiría en alto grado de ansiedad y miedo, estilo afectivo negativo, déficit en habilidades de escucha, atribuciones de la conducta del paciente basadas en la enfermedad y expectativas negativas respecto a la evoución del paciente.

En los últimos años se ha generalizado el uso de este concepto, también a la figura del cuidador y/o rehabilitador, apareciendo estudios que, al igual que en el caso de las familias, alcanzan significación estadística en cuanto al estilo de interacción, a favor del personal que presenta niveles bajos de emoción Expresada (Kuipers, 1992) (5)


Desde la óptica que hemos introducido, consistente en la vulnerabilidad al estrés del paciente esquizofrénico y las posibilidades de afrontamiento del mismo, tenemos el modelo de Vulnerabilidad a la esquizofrenia, desarrollado por Zubin y Spring (1977) (6) y posteriormente implementado por Liberman (1982).

Este modelo postula la existencia de las variables llamadas moderadoras, que constiturían la red socio-familiar del paciente, su relación con la personalidad premórbida y el nicho ecológico al cual pertenece. Esta dimensión contribuye a modular el impacto de las circunstancias vitales, que constituyen la segunda dimensión en el modelo de vulnerabilidad. Existirá un grado conformado por el determinismo genético o biológico, que sienta las bases sobre las que se desarrollan la dimensiones citadas. Siguiendo a Liberman, por tanto, la vulnerabilidad psicobiológica podrá derivar en sintomatología psicótica ante la presencia de estresores específicos, que menoscaban la capacidad de afrotamiento del paciente.

Es innegable, por objetivado reiteradamente en la práctica clínica, la influencia que ejerce la desestructuración familiar en el proceso de la enfermedad, entendiendo por tal, la ausencia de apoyo vital, la ausencia de vigilancia en las tomas de medicación, la inexistencia de figura de cuidador, etc. Cabría aquí la consideración, no exenta de controversia, acerca de si no podría el mismo paciente, en su psicosis y en sus eventuales trastornos conductuales sintomáticos, generar por sí mismo una desorganización del núcleo familiar y un clima de malestar propiciatorio, que actuaría como epifenómeno del término que se ha convenido en llamar emoción expresada.

Mención aparte lo constituye el grupo de pacientes que se han venido a denominar “esquizofrénicos sin hogar”, personas sin ningún tipo de apoyo sociofamiliar, y que no siguen ningún tratamiento farmacológico. En una revisión bibliográfica realizada por Folsom y Jeste (2002) (7), se concluye que aproximadamente un 11% de las personas sin hogar cumple los criterios de la esquizofrenia. Es escasa la información que aporta la literatura respecto de las tasas de tratamiento psiquiátrico en las personas sin hogar con esquizofrenia, resaltando un artículo reciente que enfatiza que el tratamiento enérgico en la propia calle o residencias, puede constituir la piedra angular de la medidas encaminadas a la mejoría en todos los ámbitos de dichos pacientes (Hwang, 2001) (8)

 

. Pacientes con patologías de suficiente gravedad clínica o resistentes al tratamiento farmacológico, que no consiguen alcanzar un grado adecuado de remisión de la sintomatología a pesar de diversos ensayos farmacológicos.

La esquizofrenia resistente constituye una entidad clínica de difícil conceptualización. Entre los diversos criterios empleados para su definición, los más ampliamente aceptados han sido los de Kane (1988) (9), utilizados en el estudio multicéntrico realizado para la introducción en el mercado norteamericano del antipsicótico atípico clozapina.

Su prevalencia se cifra en un 7-75% del total de pacientes esquizofrénicos, que por su diversidad, refleja la dificultad existente de establecer unos criterios válidos de dicha entidad. No obstante, antes de considerar a un paciente esquizofrénico como resistente al tratamiento, se deben tener en cuenta unas premisas básicas, como reconsiderar el diagnóstico, asegurar la cumplimentación del tratamiento, identificar los estresores psicosociales y finalmente optimizar la dosis y duración del tratamiento neuroléptico.

Dentro del conjunto de estrategias empleadas para el tratamiento de la esquizofrenia resistente, se ha considerado de especial relevancia el factor tiempo de duración del tratamiento farmacológico administrado, lo que significa prolongar el tiempo de administración del antipsicótico de elección, durante un mínimo de 6-8 semanas. En la práctica clínica puede observarse una mejoría progresiva en el transcurso de los siguientes meses tras la remisión sintomatológica inicial, mejoría que, de consolidarse, va a evitar la recaída en la sintomatología, causante no pocas veces del fenómeno de “puerta giratoria” ya mencionado, tras el ingreso en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

Dicho de otra manera, la mejoría parcial obtenida tras la mitigación de la sintomatología más prominente del brote psicótico, sería subsidiaria de mejorar lenta y progresivamente (asegurando la continuación del tratamiento) durante un tiempo de internamiento en un CEEM, en el paciente que hemos definido como vulnerable. No puede dejar de reseñarse, y ello viene a colación sobre una de las premisas que se han mencionado con anterioridad, acerca de la esquizofrenia resistente, que la necesidad de asegurar un diagnóstico longitudinal y lo más certero posible, constituye la principal consideración. Son muchas las enfermedades, incluyendo médicas y neurológicas, que pueden ser causa y/o contribuir a la exacerbación de un trastorno psicótico (Daniel y Whitcomb, 1998) (10)

La observación clínica en el CEEM nos ha permitido llevar a cabo esta función, y no únicamente en lo tocante a la discriminación de una entidad nosológica, sino también la disección y el manejo de la caracterología subyacente del enfermo, que colorea la patología y va a propiciar, como ya se ha dicho, el factor pronóstico. La comorbilidad de la patología psicótica, con el grupo de los trastornos de la personalidad, constituye un factor mantenedor de la sintomatología disruptiva, y en no pocas ocasiones, de difícil filiación, si observamos ésta, bajo la óptica de la disyuntiva simplista psicosis versus trastornos comportamentales.


Pacientes que precisan de una correcta rehabilitación de sus capacidades mermadas por la enfermedad, en régimen de hospitalización prolongada, o bien, existencia de una clínica defectual importante.

El paciente esquizofrénico, como ser social, está obligado a establecer continuas relaciones con el ambiente. Su adaptación al mismo, va a depender de una serie de factores, entre ellos, la naturaleza de estas relaciones, la forma de abordarlas o los conflictos de toda índole derivados de ello. En la medida en que las habilidades de afrontamiento y las habilidades sociales estén ajustadas a lo que necesita el individuo, tanto mayor será la protección y mayores los recursos que se tengan, para mejorar el curso y el pronóstico de la esquizofrenia. Sabemos que los sujetos afectos de un trastorno mental grave como la esquizofrenia, poseen un nivel premórbido de habilidad social muy pobre, inclusive, esto podría considerarse como un factor de predisposición psicobiológica al trastorno. La escasez de relaciones, en la mayoría de los casos poco reforzantes, hace que cada vez sea de menor intensidad el comportamiento de acercamiento a los iguales del paciente, tendiendo a la evitación sistemática de las situaciones, con el consiguiente desuso de las escasas habilidades sociales.

Desde los sistemas de soporte comunitarios, al abordaje de la patología psiquiátrica, ambos constituyen campos de intervención considerados clave en el tratamiento rehabilitador (García, 1991) (11) Por otra parte, son diversos los estudios que han objetivado mejoras en las calidad de vida del enfermo mental crónico, tras las oportunas intervenciones psicoterapéuticas de rehabilitación psicosocial. La áreas consideradas de mayor déficit, y por tanto objeto de tratamiento rehabilitador, que se han detectado en el paciente afectado de psicosis esquizofrénica crónica son:

•Actividades de la vida diaria, área que abarca manejo y desempeño en el aseo personal, hábitos saludables (alimentación, sueño y salud), habilidades instrumentales y de autonomía en relación a la vivienda, el manejo social, conocimientos básicos como la lectoescritura, habilidades numéricas, orientación sociocultural.

•Funcionamiento cognitivo, que englobaría dificultades en la percepción y atención de estímulos, orientación temporo-espacial y memoria y sobre todo habilidades implicadas en el procesamiento de la información.

•Manejo de la enfermedad y percepción de control que de la misma se tiene, información sobre su evolución y abordaje, autoadministración de la medicación.

•Relaciones interpersonales, ausencia de un circulo social, inadecuado manejo de situaciones sociales.

•Relaciones familiares, dificultades para que el entorno familiar se convierta en facilitador del mantenimiento y estabilidad del enfermo crónico.

•Autocontrol y manejo del estrés.

•Ocio y tiempo libre.

En sujetos afectos de esquizofrenia con importante defecto y con gran influencia en la calidad de vida y en la autonomía, es preceptiva una atención y supervisión continuadas de los hábitos alimentarios, higiene básica, auto cuidado más elemental, asistencia sanitaria etc. , Estamos hablando en este caso de personas enfermas, carentes del esperable apoyo familiar por fallecimiento, vejez o enfermedad de sus progenitores, que no pueden por si solos organizarse un esquema vital básico (no van a ser capaces de cocinar, lavar su ropa, higienizarse adecuadamente, acudir al médico, etc. )


Conclusiones

Somos conocedores del trabajo diario que realizamos en el CEEM, esto es, la justificación científica que motiva el mismo y que no ha sido el objeto de estudio del presente trabajo. Ha sido nuestra pretensión, el saber por qué razón o conjunto de ellas, realizamos dicha labor, o dicho de otro modo, que ha podido pasar para que este porcentaje de sujetos esquizofrénicos precisen de un recurso residencial de media o larga estancia. Los motivos, tan asépticos como objetivados por el empirismo, pueden resumirse en deficiencia de apoyo socio-familiar o desestructuración del entorno, incumplimiento de la medicación, persistencia de sintomatología de suficiente entidad, y clínica defectual relevante.

Podría caber la pregunta, de si constituyen o no estos extremos, indicaciones clínicas de ingreso en el CEEM. La práctica no contesta a esta cuestión, pues son muchos (la mayoría) de pacientes que, aun cumpliendo nuestras premisas, se ven exentos del referido internamiento, acudiendo a centros de rehabilitación ambulatorios, etc. La diversidad en cuanto al nivel de gravedad y tipología de los distintos pacientes no permite establecer conclusiones certeras, y esto, no hace sino mostrarnos de que modo la enfermedad mental es, en sí mismo, heterogénea, como idiosincrásicos son también, las personas-pacientes que habitan nuestro CEEM.


Bibliografía

1-Liberman, RP. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona. Martínez Roca, 1988/1993.

2-Organización Mundial de la Salud: International pilot estudy schizophrenia, vol. I, Ginebra (WHO Offset Publications, nº2), 1974.

3-Cuesta, MJ, y Peralta, V:”Lack off insight in Schizophrenia”, Schizophr. Bul. , 20(1994)359-366.

4-David, A, et al:”Theassessment off insight in psychosis”, Br. J. Psychiatry, 161(1992), 599-602.

5-Kuipers, L. Expressed emotion research in Europe. British Journal of Clinical Psychology, 31(1992), 429-443

6-Zubin, J y Spring, B. Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology. 86 (1977), 103-126.

7-Folsom D y Jeste DV. Schizophrenia in homeless persons: a systematic review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: 404-413.

8-Hwang S. Mental illness and mortality among homeless people. Acta Psychiatric Scand 2001; 103:81-82

9-Kane JM. Clozapine in treatment-resistant schizophrenics. Psychopharmacol Bull. 1988; 24(1):62-7.

10-Daniel DG and Whitcomb SR. Treatmentoftherefractoryschizophrenicpatient. J Clin Psychiatry. 1998; 59 Suppl 1:13-9; discussion 20-1.

11-García J. Estructuras intermedias y atención continuada. psiquiatría Pública 1991; 3:71-79.

12-Barry MM y Crosby C. La Calidad de Vida como una medida evaluativa para calcular el impacto de cuidados comunitarios en gente con alteraciones psiquiátricas crónicas. escuela de psicología, Universidad de Birmingham.

13-Rubio, G. Guía para el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia. ED. Fundación cerebro y mente. 2002.

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