Propuesta de integración del modelo dimesional (Cloninger) y categorial (DSM-IV) en los trastornos de personalidad: Sugerencias para un abordaje farmacológico.

Propuesta de integración del modelo dimesional (Cloninger) y categorial (DSM-IV) en los trastornos de personalidad: Sugerencias para un abordaje farmacológico.

(Proposal of integration of the dimensional model (Cloninger) and the categorial model (DSM-IV) in the personality disorders. )

Carmen López León.

Psiquiatra. Coordinadora Unidad de Salud Mental
Area 12. Generalitat Valenciana
C/ temple Sant Telm, 17
C. P: 03700 Denia
Alicante

PALABRAS CLAVE: Dimensiones de la personalidad, Trastornos de la personalidad, Abordaje psicofarmacológico de los T. P.

(KEYWORDS: Dimensions of Personality, Personality Disorders, Psychopharmacological approach of the personality disorders. )

Resumen

Se establece un paralelismo entre las características de las Dimensiones de la personalidad del modelo de Cloninger y los items de los Trastornos de la personalidad del DSM-IV, lo que permite sugerir un abordaje psicofarmacológico de éstos, sustentado en los neuromediadores implicados en las dimensiones correspondientes.

Abstract

A parallelism is established between the characteristics of the Dimensions of Personality of Cloninger’s model and the DSM-IV items of Personality Disorders, which allows to suggest a psyhopharmacological approach of these, sustained in the neuromediators involved in the corresponding dimensions.



La propuesta de Cloninger en su modelo dimensional de la personalidad se fundamenta en la descripción de ciertos rasgos temperamentales distribuidos en cuatro ejes, cuya elevación o descenso configuran un perfil determinado, y la interpretación del papel que juegan ciertas neuroaminas cerebrales en la regulación de la conducta.

Así, para Cloninger, la personalidad estaría definida por las diferencias individuales en los sistemas de adaptación implicados en la recepción, procesamiento y almacenaje de la información, y estas diferencias se sustentan en la dotación individual de niveles de neuromediadores. El temperamento aparece pues como responsable de las reacciones automáticas inconscientes.

La respuesta que, posteriormente se diera dependería ya de patrones aprendidos según los estímulos recibidos en el entorno en que se ha desarrollado el individuo. Sería el carácter, el responsable de las respuestas conscientes.
Describe, igualmente tres dimensiones de carácter que confieren matices a la personalidad. Mantiene, pues, la clásica distinción entre temperamento y carácter, pero sin considerar el carácter subsidiario del temperamento, sino a éste como un modulador del primero.

El desarrollo epigenético de la personalidad es pues, un proceso reiterativo en el que el temperamento determina inicialmente las respuestas automáticas de la conducta, pero está sometido a modificaciones o condicionamientos por la influencia de aprendizajes introspectivos de autoconceptos, creando un repertorio de respuestas caracterológicas.

Consideramos que la elevación de una dimensión temperamental, que por su naturaleza más biológica, más constitucional y con un patrón de heredabilidad mayor, configura lo que habitualmente nos diferencia a unos individuos de otros, incluso nos proporciona un “aire de familia”, no tendría que suponer, necesariamente, que se exhibiera un trastorno de personalidad, si las dimensiones del carácter, más en relación con el aprendizaje, el medio ambiente, la maduración psicosocial adecuada, etc. pudieran modelar de alguna forma los rasgos del temperamento.

Las dimensiones del carácter, según Cloninger, están en relación con el si mismo (Autodirección), con los otros (Cooperación), y con lo universal (Autotrascendencia)

Las características de las dimensiones del temperamento son pues: ser heredables, tener un substrato neurobiológico localizado en el sistema límbico y no ser modificables por el aprendizaje

Las representamos gráficamente en la Figura 1, teniendo en cuenta el sentido de las flechas en cuanto a elevación o descenso de la dimensión correspondiente. Los adjetivos incluidos en el interior de la flecha definen los rasgos que se exhiben según este elevada o disminuida cada dimensión.

Figura 1 Rasgos de las dimensiones del temperamento. Los adjetivos incluidos en el interior de la flecha definen los rasgos que se exhiben según este elevada o disminuida cada dimensión


Hemos colocado, asimismo, en el círculo la monoamina fundamentalmente implicada en cada una de ellas. La “Evitación del daño”, se relaciona con el Sistema de inhibición Conductual y da como respuesta la evitación pasiva y la huida , la “Dependencia de la recompensa” está relacionada con los Sistemas de apego y da como respuesta conductas afiliativas, la “Búsqueda de novedad” se sustenta en los Sistemas de Activación Conductual y da como respuestas conductas exploratorias y de búsqueda de refuerzos positivos y la “Persistencia” se relaciona con la resistencia a la extinción de conductas previamente reforzadas y conlleva el mantenimiento de las mismas.

Por otro lado, las características de las dimensiones del carácter son: no ser heredables, tener el substrato neurobiológico en el hipocampo y ser modificables por elementos ambientales y volitivos

Están representadas de la misma forma en la Figura 2.

Figura 2 Rasgos de las dimensiones del carácter. Los adjetivos incluidos en el interior de la flecha definen los rasgos que se exhiben según este elevada o disminuida cada dimensión.


Coninger indica que estas dimensiones de carácter se modifican a lo largo de la vida del sujeto, maduran en la edad adulta e influyen en las actitudes voluntarias y en la efectividad personal y social.

La “Auto dirección”, refleja el grado de aceptación de la propia realidad, conocimiento de los propios recursos y capacidad madura de utilizarlos. La “Cooperación”, mide la buena adaptación interpersonal y la capacidad de considerarse parte integral de la humanidad. La “Autotrascendencia”, valoraría la dimensión espiritual del individuo, sintiéndose parte de un todo superior.

Partiendo de las tres primeras dimensiones del temperamento estudiadas, Cloninger elaboró un modelo tridimensional en el que los vértices de un cubo representarían diferentes constructos de la personalidad.
Se supone que todas las personalidades podrían estar ubicadas en el interior de dicho cubo según la puntuación más o menos elevada que se obtuviera en cada dimensión.

Posteriormente, Cloninger, en 1999 elaboró un modelo de desarrollo óptimo del carácter en el que llevó las tres dimensiones del mismo también a una estructura tridimensional.

Los trastornos de personalidad que se generan según el modelo del cubo de Cloninger de las dimensiones del temperamento se corresponden vagamente con los del DSMIV, pero existen varios trastornos que no aparecen en el “cubo” y, al ser un modelo tridimensional, no se tine en cuenta la cuarta dimensión, la “Persistencia”.

Al desarrollar el modelo de las del carácter se añaden las matizaciones de rasgos que completarían los rasgos de los Trastornos de personalidad según el DSMIV.

Nos proponemos pues establecer una equivalencia entre los Items diagnósticos del DSMIV y la elevación o descenso de las dimensiones del modelo de Cloninger, teniendo en cuenta que, por sí solas las elevaciones temperamentales no determinarían un trastorno diagnosticable como tal, sino un “estilo”, como hemos indicado más arriba.

Cuando, por influencias ambientales, no han podido desarrollarse óptimamente las dimensiones caracteriales, es cuando se exhibe el trastorno. Incluso, como veremos en alguno de ellos sí existe cierta elevación de alguna de estas pero sin constituir una verdadera maduración de lo que la misma implica.

En la tabla 1 presentamos este estudio comparativo respecto al cluster A

Tabla 1Cluster A


Podemos observar como en este cluster, la Baja Dependencia de la recompensa identifica a los tres trastornos, ya que en ellos existe una falta de apego y de conductas afiliativas, teniendo en común mantener una gran distancia afectiva de los demás.

Esta baja “Dependencia de la Recompensa”, estaría presente con sus rasgos de frialdad, tendencia a la soledad, independencia, insensibilidad, dureza, etc en los items . - “Ni desea ni disfruta de las relaciones interpersonales”, ” Escoge casi siempre actividades solitarias” , ”Tiene escaso o ningún interés por tener experiencias sexuales”, “ No tiene amigos íntimos o personas de confianza”, del trastorno esquizoide. Tambien está presente en los items: “Alberga rencores durante mucho tiempo”, “Percibe ataques que no son aparentes para los demás y reacciona con ira”, “Reticencia a confiar en los demás por temor a que la información se utilice en su contra”, del trastorno paranoide y en los items: “ afectividad inapropiada o restringida”, ”Comportamiento o apariencia rara o excéntrica”, “Falta de amigos íntimos o desconfianza de los familiares próximos”, y “Ansiedad social excesiva que se asocia a temores paranoides y no disminuye con la familiarización” del trastorno Esquizotípico.

El resto de variaciones de las dimensiones caracteriales matizan, a su vez, a cada uno de ellos, los descensos generalizados del T. esquizoide , o la elevación de dimensiones como la “Evitación del daño” y la “Persistencia”, con sus preocupaciones y su ambición, del T. paranoide o la “Busqueda de novedades” del T. Esquizotípico con su interés por lo raro e inhabitual.

En el caso del T. Esquizotípico, parece que existe una elevación de la dimensión caracterial de Auto trascendencia, que vendría determinada por la tendencia de este grupo a lo inmaterial, mágico o esotérico. Sin embargo esta elevación no contribuye sino a distanciar más al individuo de la realidad al faltar la capacidad de empatía y de responsabilidad que supondrían las otras dos

Según el planteamiento que proponemos, la orientación terapéutica se basaría en este grupo de trastornos en actuar sobre las vías dopaminérgicas y serotoninérgicas. En este sentido los nuevos antipsicóticos Atípicos pueden proporcionar un abordaje interesante, toda vez que poseen afinidad por los receptores 5HT2 a la vez que por los dopaminérgicos.

Por separado, se pueden emplear neurolépticos a dosis bajas que actuarían sólo en las vías dopaminérgicas e IRSS que actuarían en las serotoninérgicas, según consideremos más afectada la dimensión “Búsqueda de novedad”, con su vertiente cognitiva, o la de “Evitación del daño”, con su vertiente depresiva.

En la tabla II se realiza la misma comparación respecto al cluster B

Tabla 2 cluster B


Como se puede apreciar, en este cluster, la dimensión común, y elevada es la “Búsqueda de novedad”, de esta dimensión dependen las características de impulsividad, inestabilidad, inconstancia, baja tolerancia a la frustración, etc. que son comunes a los cuatro trastornos y que encontramos en items como “Impulsividad e incapacidad para planificar el futuro”, Irrtabilidad y agresividad” del T. Antisocial, “Impulsividad peligrosa para uno mismo”, “Ira inapropiada o dificultades para controlar la ira”, “Inestabilidad afectiva”, del T. Límite, “Expresión emocional superficial y cambiante” y “Sugestionabilidad” del T. histriónico, y “Actitudes arrogantes y soberbias” y “Carencia de empatía” del T. Narcisista.

Asimismo se matizan con otras dimensiones cada uno de ellos, el T. Límite, por ejemplo, teme desesperadamente el abandono por elevación de “Dependencia de la Recompensa”, lo mismo que el T. histriónico. Asimismo, el T . Límite es mucho más pasivo y preocupadizo por elevación de la “Evitación del daño”, y la desmesurada ambición del T. Narcisista viene dada por la elevada “Persistencia”.

Al igual que hemos observado en el cluster A, existe uno de los trastornos, el Narcisista que sí tiene elevada una dimensión caracterial, la de Auto dirección, que le confiere la capacidad de estos individuos para el liderazgo y la consecución de sus metas, en muchos de los casos, a costa de ignorar a los otros (falta de Cooperación) y no tener altos ideales (Falta de Auto trascendencia).

El abordaje psicofármacológico se basará pues en fármacos que actúen sobre los receptores dopaminérgicos (neurolépticos y/o antipsicóticos atípicos) y sobre el control de los impulsos (carbamacepina, valproato, lamotrigina), en el trastorno Narcisista y en el Antisocial.

Por el contrario, en el histriónico y en el Límite, por estar comprometida también la dimensión “Evitación del daño”, funcionan los fármacos que actúan sobre la serotonina, como los IRSS y los antidepresivos tricíclicos que tiene actividad noradrenérgica.

Y, de la misma forma realizamos la comparación en la tabla III en relación al cluster C.

Tabla 3 cluster C


Podemos apreciar en este cluster que la dimensión que les unifica es la elevación de la “Evitación del daño”. En relación con la definición de esta dimensión elevada que comporta preocupación, cautela, miedo, tensión, pesimismo, etc encontramos los items de : ”Tiene dificultades para tomara decisiones cotidianas si no cuenta con consejo o reafirmación de los demás”. ” Dificultades para expresar el desacuerdo por temor a la pérdida de apoyo”, “Está preocupado de forma no realista por el temor a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo” del T. por Dependencia.

Asimismo está presente esta dimensión en los items:” Evita el contacto con otros por miedo a las críticas o el rechazo”, “Preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales”, ” Reacio a correr riesgos personales o implicarse”, del T por evitación y en: “Preocupación por los detalles hasta el extremo de perder de vista el objeto principal de la actividad”, . ”Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores”, ” Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás, acumula con vistas a una catástrofe” del T. Obsesivp-compulsivo. La “Dependencia de la Recompensa”, elevada en el T. por evitación y en el T. por Dependencia aparecen en items como “Necesidad de que otros asuman las responsabilidades de su vida” y “Se siente incómodo y desamparado cuando está solo” del primero y “Reacio a implicarse si no está seguro de agradar” del segundo.

De la misma manera que en los otros grupos, existe, en uno de los trastornos, el Dependiente, elevación de la dimensión caracterial de la cooperación, en base a cubrir sus necesidades afiliativas, pero sin tratarse de una verdadera empatía.

En esta dimensión, el neuromediador implicado es la serotonina, por lo que se considera la terapia de elección el empleo de los IRSS, así como de los antipsicóticos atípicos por la mencionada afinidad con los receptores 5HT2. En casos de marcada ansiedad, se combinan las benzodiacepinas.

Conclusiones

Somos conscientes de la simplificación que, en aras de la esquematización, hemos realizado. Cuando decimos que una dimensión está elevada no queremos suponer que lo está en su mayor grado, podría estarlo más o menos con lo que se podría decir que cada uno de los individuos ocuparía un lugar en los espacios tridimensionales diseñados por Cloninger, pero cada grupo que se define por un trastorno de personalidad ocuparía un espacio determinado por las dimensiones predominantes.

En cuanto al abordaje psicofarmacológico, queremos resaltar el indudable interés que presentan los denominados antipsicóticos Atípicos, que, como se ha indicado más arriba, pueden ser empleados racionalmente en los tres grupos debido a su afinidad por los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos.

El uso de estos fármacos, en dosis inferiores a las que se utilizan en trastornos psicóticos, actúa beneficiosamente sobre la base temperamental del paciente, siendo, en todo caso, la psicoterapia imprescindible para incidir en las dimensiones caracteriales. En nuestra opinión los tratamientos farmacológicos proporcionan una mayor accesibilidad al paciente con un trastorno de personalidad, y controlan la sintomatología más disfuncional, lo que incide en una mejor integración en el entorno y, por lo tanto en una mayor calidad de vida.

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