Reacciones al estrés del combate. Revisión de conceptos y actualización.

Reacciones al estrés del combate. Revisión de conceptos y actualización.

Alfonso Rodríguez-Palancas Palacios; Inmaculada Muñoz Mosqueira; Jose Luis Pérez-Iñigo Gancedo; Rufino J. Losantos Pascual; Jose Luis Medina Amor; Catalina Iglesias; Araceli Gámez Palomares.

Servicio de psiquiatría. hospital Central de la Defensa "Gómez Ulla". Madrid

Resumen

El concepto de reacción de estrés de combate se encuentra vinculado a las situaciones de conflicto bélico. No obstante, en el ámbito de la psicotraumatología presenta similitudes a procesos psíquicos que se producen en otras circunstancias diferentes, pero teniendo en común la existencia de unos altos niveles de estrés. Estas similitudes, con situaciones desgraciadamente de actualidad, como las numerosas catástrofes naturales y el terrorismo internacional, asi como el creciente número de conflictos bélicos y de su cronificación en el tiempo, y la presencia de un contingente cada vez mas numeroso en misiones internacionales, ponen de manifiesto la importancia de este concepto, procediéndose en el presente artículo a su actualización.



Introducción

El estrés de Combate (combat stress), también conocido como fatiga de Combate (Battle Fatigue), constituye una entidad nosológica que ha estado sometida a lo largo de toda la historia de la psiquiatría Militar a continuos estudios y revisiones, con el fin de detectar los factores precipitantes de su aparición y de llevar a cabo medidas preventivas y de tratamiento adecuadas para mitigar sus efectos en el personal militar sometido a una situación extrema (como lo representan los conflictos bélicos) y sus repercusiones en el plano logístico-sanitario y en el buen desarrollo de la misión.

Entre 1942-1945 en el campo de batalla europeo, se registraban índices aproximados entre las tropas de de una baja por estrés de combate por cada baja de combate de causa no psicológica. En Okinawa durante el 1945, la 6th División de Marines Estadounidenses, sufrió una situación de fuego continuo, registrándose una baja por estrés de combate por cada 1. 8 bajas de combate.

Sin embargo en la División aérea en Europa nunca se registraron índices superiores a 1 baja por estrés de combate por cada 10 bajas de combate en la zona de intervención.

¿Cuál pudo ser la causa para que existiera ante una misma situación de conflicto, tal disparidad de cifras en cuanto a las bajas por estrés de combate?, se cree que factores como un mejor entrenamiento de las tropas, y un mayor grado de cohesión entre los miembros del pequeño grupo y su mando, hizo disminuir el número de las mismas.

La mayor parte de estos estudios sobre el estrés de Combate se realizaron en la Segunda Guerra Mundial ( Stuffer, De Vinney, Star y Williams), centrando su atención en los factores psicológicos que desencadenaban este cuadro, y en como las medidas de cohesión grupal influían positivamente en la no aparición del mismo.  
Durante la guerra del Vietnam (Borne, Rose y Mason) llegaron a realizarse estudios, en acompañamiento con las tropas en las zonas de batalla.

El estrés de Combate se define como la tensión emocional, mental o física, que deriva de la exposición al combate o a situaciones similares a éste (retaguardia), incluso en situaciones que no implican un contacto directo con el mismo.  

Este hecho tiene como consecuencia no sólo el malestar de la persona con la aparición de un cortejo de signos y síntomas tanto físicos como psíquicos, sino que en ocasiones le puede llevar a poner en riesgo su propia vida y la del grupo, así como el buen desarrollo de la misión.  

Las Reacciones al estrés del Combate, son las manifestaciones físicas y psíquicas predecibles y negativas, que ocurren en personas normales sometidas a situaciones “anormales”, que pueden ser tratadas de acuerdo a unos principios generales de intervención (BICEPS: Brevity, Inmediacy, Centrality-Contact, Expectancy, Proximity, Simplicity).

En lo que se refiere a las causas que dan lugar al estrés del Combate, estas son el resultado de la acción de muchos factores estresantes, entendiendo como tal cualquier evento o situación que requiere un esfuerzo adaptativo importante en el sujeto y su comportamiento, creando conflictos internos en la persona y siendo percibidos en ocasiones por la misma, como amenazantes de su integridad física o psíquica.

Por último abordaremos las nuevas formas y medidas de detección y afrontamiento de esta patología, basándose fundamentalmente su buen curso no únicamente en el apoyo sanitario por personal especializado, siguiendo un esquema tradicionalista de evacuación de la baja; sino como veremos, en la formación de los cuadros de mando de las pequeñas unidades en la detección de los factores de riesgo y posibles conductas disruptivas que puedan aparecer en su personal que les ponga sobreaviso de la posible aparición de este cuadro así como técnicas de manejo del mismo, minimizándose de esta manera el número de bajas por estrés de Combate.

Material y métodos

Se ha realizado una revisión bibliográfica en los últimos avances sobre el concepto de la reacción al estrés del combate, así como en su identificación, prevención y manejo ó control. En este artículo presentamos una revisión actualizada de este proceso, concepto del estrés de combate, sus factores de riesgo y los principios de tratamiento y prevención que se han desarrollado en el campo de la Medicina Militar hasta nuestros días. Para ello hemos realizado revisión de artículos, textos y manuales de actuación en caso de estrés de Combate entre otros.

Resultados

La reacción al estrés del combate

El combatiente se ve inmerso en una situación en la que el estrés en sus diferentes acepciones es una constante.  

Algunas reacciones ante ese estrés percibido son claramente adaptativas permitiendo sobrevivir y mantenerse activo para el sacrificado proceso que es el combate, y otras reacciones pueden devenir en conductas disruptivas que ponen en peligro la seguridad personal y de los demás miembros de la Unidad. Este conjunto de conductas se engloban dentro de un término conocido como reacción al estrés del combate.

Las misiones que el combatiente se ve obligado a desarrollar, se encuentren relacionadas directa o indirectamente con el combate, implican una serie de situaciones adversas como los esfuerzos físicos, el déficit de sueño y descanso, la deshidratación, las irregularidades alimentarias, el ruido intenso, las vibraciones, las explosiones, la exposición al calor, frío o humedad, las deficiencias higiénicas, y la exposición a diferentes agentes tóxicos, infecciosos o radiactivos. Estas condiciones adversas se combinan con otros muchos factores personales y grupales que van a afectar a la capacidad para sobrellevar la percepción de peligro y para preservar la destreza para cumplir con la misión.

Como veremos más adelante, la función que desempeña el mando en el mantenimiento de la confianza personal y grupal de los combatientes bajos sus órdenes y así en la prevención de la reacción al estrés del combate es fundamental. La identificación por parte del mismo de éstas reacciones resulta igualmente principal para proceder a una intervención inmediata sobre las mismas.  

La variabilidad en las formas de expresión de este conjunto de manifestaciones comportamentales que se encuadran dentro del término de reacción al estrés del combate es muy amplia y puede ir desde manifestaciones apenas apreciables a manifestaciones dramáticas y bizarras.  

Existe una regla de oro en ese proceso de identificación, que se puede resumir en Conocer a los efectivos y prestar atención a cualquier cambio repentino, persistente o progresivo en la conducta que amenace el funcionamiento y la seguridad de los miembros de la Unidad.

Identificación de la reacción al estrés del combate

Como hemos expuesto anteriormente el mando de las pequeñas Unidades es el responsable de identificar y actuar de la manera mas precoz posible sobre dichas reacciones. No siendo por tanto un proceso que competa, al menos directamente, a personal de sanidad, no solo por no ser factible en cuanto a la disponibilidad de recursos humanos, sino por no requerirse de conocimientos médicos. En dicho proceso de identificación, el propio sujeto y sus compañeros, desempeñan un papel fundamental, aunque la responsabilidad de las acciones a desarrollar es competencia del mando operativo directo.

Simplificando podemos distinguir entre manifestaciones leves y severas de la reacción al estrés del combate:

REACCIONES LEVES AL ESTRÉS DEL COMBATE
· Temblor 
· Nerviosismo
· Irritabilidad
· Palpitaciones
· Sequedad bucal
· Nauseas-vómitos
· Diarrea
· Insomnio
· Pesadillas
· Cansancio
· Acúfenos
· Bradipsiquia-Bradilalia
· Indecisión
· Déficit atencional
· Olvidos
· Llanto
· Desconfianza
· Problemas de comunicación

REACCIONES SEVERAS AL ESTRÉS DEL COMBATE
· Inquietud psicomotriz
· Reacciones de sobrecogimiento o sobresalto
· Taquipsiquia
· actitud temeraria
· Indiferencia ante el peligro
· lenguaje incomprensible
· Ceguera, sordera, mutismo, anestesia o parálisis.
· Defectos mnésicos.
· Tartamudeo
· Alteraciones sensoperceptivas
· insomnio severo
· Labilidad afectiva
· conducta bizarra y extravagante
· aislamiento social
· Explosiones emocionales

Son muchas las formas en que la reacción al estrés del combate se puede manifestar, siendo muy habitual que se exprese como un síndrome asteniforme en la que el combatiente actúa lentamente, con indecisión, dificultad para priorizar las tareas, distracciones, pasividad, perdida de iniciativa, fatiga y agotamiento.

La tensión muscular manifestada como cefalea, cervicodorsolumbalgia e incapacidad para descansar y relajarse es igualmente frecuente.

La presencia de temblores es habitual en los combates y, aunque puede ser considerado como normal, puede tornarse incapacitante si se produce durante la acción del combate. La sudoración también suele ser muy habitual y puede facilitar la deshidratación.

Las manifestaciones digestivas y urinarias incluyen las nauseas, los vómitos, la pérdida de apetito que puede llevar a grandes pérdidas pondérales, el dolor abdominal y la poliaquiuria e incontinencia.

El sistema cardiorrespiratorio también suele afectarse, produciéndose palpitaciones, hiperventilación, mareos y vértigos.

Las alteraciones del sueño van desde la incapacidad parra su conciliación, pasando por la producción de pesadillas, o la producción de un sueño no reparador o por el contrario la existencia de una somnolencia excesiva. Las pesadillas son algo habitual y no necesariamente tienen que constituir un síntoma disruptivo, siempre que el sujeto sea capaz de tolerarlas. El exceso de sueño puede ser una forma de reacción al estrés del combate, aunque también puede ponernos tras la pista de una depresión o del consumo de tóxicos.

La ceguera, sordera, mutismo, parálisis o anestesia, puede ser la forma de expresión física para escapar de una situación de estrés intolerable parra el individuo. Ya actitud frente a dichas manifestaciones nos permitirá diferenciar al simulador del sujeto que se encuentra siendo víctima de auténticos fenómenos conversivos. Su persistencia aconseja la valoración médica para descartar la existencia de causas físicas ó psiquiátricas que puedan requerir tratamiento mas especializado a retaguardia del que precisan las reacciones al estrés del combate.

Figura 1.


La activación corporal es una de las reacciones emocionales al estrés que en su justa medida pueden considerarse positivas, situando al individuo en un grado mas elevado y acorde con las necesidades del medio de sensibilidad y percepción para garantizar la supervivencia. Los combatientes experimentados son así capaces de discriminar adecuadamente los estímulos amenazantes de aquellos que no lo son, encontrándose en un estado de adecuada reacción ante los estímulos de un medio tan hostil como el combate. Este estado de activación puede llegar a la hiperalerta y reacción de sobresalto en la que el sujeto pierde esa capacidad discriminativa referida, reaccionando de forma desproporcionada ante todo tipo de estímulos con los riesgos que conlleva.

Figura 2.


La ansiedad se puede manifestar de muy distintas maneras, como miedo a la muerte, al dolor o a las lesiones, y se relaciona directamente con la pérdida de la autoconfianza y con sentimientos de vulnerabilidad e incapacidad, fenómenos que suelen ser potenciados por la pérdida de compañeros en el combate, con una mezcla de sentimientos contradictorios, satisfacción por haber sobrevivido y culpabilidad por lo ocurrido a los camaradas. El apoyo mutuo puede ayudar a amortiguar estas manifestaciones, así como las adecuadas intervenciones del mando.

La irritabilidad puede ir desde formas leves de expresión como el llanto o la producción de exabruptos verbales hasta formas graves de conductas agresivas verbales o físicas. La ansiedad produce disminución de la capacidad de concentración, dificultando, en ocasiones, la correcta realización de las misiones encomendadas, con los riesgos individuales y colectivos que puede conllevar.

Las manifestaciones depresivas suelen manifestarse como pérdida de energía, disminución de la interacción social y de la expresividad corporal y facial.

Una constante habitual en todas las contiendas es el consumo de alcohol o drogas como forma de escapara del estrés inherente al combate, con las nefastas consecuencias asociadas.

Las conductas disruptivas del combatiente pueden expresarse como incapacidad para desarrollar sus funciones (que debe ser objeto de evaluación y de suspensión en sus funciones hasta la identificación del problema) o como acciones que comprometen su propia seguridad (correr delante del fuego enemigo ó quedarse bloqueado en el ataque) o la de sus compañeros (ponerse a disparar sin motivo alguno).

A pesar de lo abigarradas que pueden ser las formas en que el combatiente expresa el estrés del combate, el manejo inicial debe ser llevado a cabo o por el compañero o por el mando directo, ya que la mayoría de las reacciones ceden con el adecuado apoyo de los compañeros y/o del mando, con el breve descanso del combate activo, aun permaneciendo en sus inmediaciones, y con la satisfacción de las necesidades fisiológicas (comida, bebida, refugio y sueño). No obstante, si dichas manifestaciones no mejoran o se mantienen mas allá de los dos días, puede ser precisa la evaluación médica y en caso de que existan procesos psicopatológicos mas complejos de lo que en si es una reacción al estrés del combate evacuarlo a retaguardia para manejo psicológico y, si procede, psiquiátrico en los cuartos escalones.

Un elemento clave en el manejo de estas reacciones es la inmediatez y que no es preciso un alto grado de especialización, recayendo la primera y fundamental responsabilidad sobre el mando operacional del combatiente afecto.

Prevención, manejo y control del estrés del combate

El mando operacional es la pieza clave, no solo en la identificación de las reacciones al estrés del combate, sino en su prevención y manejo. La precoz identificación y el manejo adecuado e inmediato permite sofocar las reacciones de estrés al combate, evitando su progresión hacia cuadros de mas tórpida evolución y difícil recuperación.

Acciones del mando

· Evitar el miedo y la intimidación como forma de comunicación.

· Garantizar la ejecución de los programas de control del estrés.

· Facilitar información para afrontar el estrés positivamente.

· Asegurar que todos los miembros de su Unidad hayan sido adecuadamente entrenados en el desarrollo de técnicas de relajación. (Lógicamente éstas deben ser puestas en práctica en momentos adecuados para evitar que puedan poner al individuo en situación de peligro).

· Buscar el bienestar de los miembros de su Unidad, en la medida de lo posible.

· Mantener una comunicación personal continua con sus efectivos, que permita identificar los estresares del momento y la presencia de signos de estrés del combate.

· Asumir que ciertas respuestas ante el estrés del combate son inevitables e incluso necesarias.

Adiestramiento

El correcto adiestramiento del combatiente se puede considerar una de las principales técnicas para la reducción del estrés del combate, al potenciar la autoconfianza y la confianza en la Unidad. Para ello es principal tener en consideración los siguientes detalles, en los que una vez mas el mando operacional resulta ser la pieza fundamental:

· Garantizar que el personal esté adecuadamente entrenado.

· Incluir dentro del programa de entrenamiento la identificación personal del estrés del combate y como manejarlo.

· Garantizar el bienestar de los miembros de la Unidad por encima del propio personal.  

· Garantizar, en la medida de lo posible, el descanso necesario.

· Garantizar la seguridad y protección de los efectivos, evitando correr riesgos innecesarios. El mando debe evitar que sus efectivos se vean inmersos en situaciones insostenibles y de las que difícilmente puedan cumplir la misión con éxito.

· Asegurar las necesidades básicas (comida, agua y refugio).

· Disponer de correo e información de la familia, así como del curso de los acontecimientos dentro y fuera de la zona de operaciones.

· Garantizar las necesidades sanitarias y logísticas.

· Intervenir adecuadamente en el mantenimiento de la moral y de la integridad y cohesión de los miembros de la Unidad.

· Intentar que los miembros de una misma Unidad permanezcan unidos tras el despliegue.

· Asunción por parte de los veteranos de la responsabilidad de adiestrar y arropar inicialmente a los combatientes noveles.

· El adiestramiento debe reproducir situaciones lo mas parecidas posibles al combate real para permitir el desarrollo de una adecuada tolerancia al estrés del combate y que su manejo pueda ser realmente efectivo.

Medidas preventivas de la disminución de la capacidad operativa

Una consecuencia lógica del combate mantenido es la disminución de la capacidad operativa de sus efectivos, que a su vez reducirán la percepción de eficacia individual y grupal, aumentando la probabilidad de presentación de cuadros relacionados con el estrés del combate.

Las figuras 3, 4 y 5, muestran como los niveles de ansiedad previos al combate, durante el mismo y con posterioridad, varían según el grado de experiencia del combatiente y la sobreexposición al mismo, afectando como es lógico en su capacidad operativa real.

Figura 3.



Figura 4.



Figura 5.


Para enlentecer el decremento progresivo habitual en la capacidad operativa de los efectivos existen las siguientes medidas:

· Seguridad: Los efectivos que se encuentran expuestos al combate durante largo tiempo, son mas vulnerables al estrés del mismo. Tras 72 horas de combate continuo se estima que la siniestralidad aumenta un 50%. Para ello, en la medida de lo posible, se debe garantizar la renovación de los efectivos expuestos al combate y cuando esto resulte inviable aplicar medidas de supervisión intensivas sobre ellos, para actuar de manera precoz ante la mínima disfunción.

· Alimentación: Las deficiencias alimentarías en situación de combate son un factor importante potenciador de la fatiga física y mental. El mando debe, una vez mas, insistir en que las necesidades alimentarias de sus efectivos sean adecuadamente cubiertas. Una alimentación inadecuada reduce la efectividad en el combate, así como la tolerancia al estrés, dificultando la recuperación del combatiente en caso de que caiga herido o enfermo. Los efectivos tienen que ser correctamente educados en la importancia de una adecuada hidratación y alimentación.

· Equipo adecuado: El combate, como ya se expuso anteriormente, supone una sobrecarga física y mental muy superior a la que el individuo está acostumbrado a desarrollar. Para reducir la fatiga es aconsejable la adecuación del equipo a las operaciones. El correcto escalonamiento logístico dentro de la zona de operaciones puede facilitar la adecuación, evitando la producción de una fatiga sobreañadida.

· Entrenamiento físico: El obtener un buen estado físico a través del adecuado entrenamiento reduce la fatiga, aumenta la confianza y acorta la recuperación en caso de caer herido o enfermo, además de aumentar la capacidad personal para afrontar el estrés. No parece, sin embargo, que afecte al funcionamiento cognitivo ni a las consecuencias de la deprivación somnica.

La eficacia del mando

Tan importante que podría considerarse elemento fundamental en relación al estrés del combate. De hecho, la historia ha puesto de manifiesto las nefastas consecuencias que se pueden derivar de las órdenes de un mando incompetente. Que el mando operacional conozca no solo su trabajo, sino la necesidad de transmitir confianza a sus hombres a través del ejercicio de su responsabilidad, potencia la cohesión grupal, mantiene la moral y protege al individuo del estrés del combate y de sus consecuencias.

Se podría describir como mando eficaz aquel que:

· Exige de sus efectivos de acuerdo a las misiones encomendadas.

· Se adapta de manera real y concreta a los objetivos de la misión.

· Se muestra sereno, asertivo y responsable de manera continua.

· Ayuda a identificar y asumir a sus efectivos las reacciones físicas y emocionales esperables en situación de combate como algo normal.

· Garantiza que sus efectivos no se encuentren desocupados fuera de las operaciones de combate, ya sea mediante la practica de actividades recreativas saludables, o mediante las tareas de mantenimiento del equipo o el propio entrenamiento.

· Se preocupa porque sus efectivos mantengan la higiene personal.

· Garantiza las necesidades fisiológicas de sus hombres (agua, comida, descanso y refugio).

· Facilita la expresión adecuada de las emociones y pensamientos de sus hombres, redirigiéndoles adecuadamente.

Factores preventiivos del estrés del combate

Confianza

- Confianza en el Mando: La mejor manera de conseguir que los miembros de la Unidad confíen en su mando de operaciones es que demuestre tener capacidad de liderazgo, para lo cual debe responsabilizarse de:

o Dirigir la Unidad en las misiones encomendadas con capacidad demostrada.
o Planear las operaciones cuidadosamente.
o Preparar adecuadamente a la Unidad para ejecutar la misión con garantías.
o Dirigir correctamente a la Unidad durante la ejecución de la misión.
o Mostrar de forma consistente su capacidad de liderazgo, ganándose la confianza de la unidad a través del convencimiento de que se actuará de modo que la Unidad alcance el éxito.

- Confianza en el adiestramiento: El adiestramiento capacita a los miembros de la Unidad para la ejecución de sus misiones durante el combate. Todo combatiente debe confiar en que se encuentra correctamente adiestrado, para ello se requiere que:

o El entrenamiento debe ser integral, individual y colectivo.
o El adiestramiento sea lo mas real posible y proporcional a las misiones reales a desarrollar.
o Se sea consciente de loa trascendental que resulta para garantizar la supervivencia y el éxito en el combate.

- Confianza en la unidad: La confianza en los demás miembros que integran la Unidad y en su adecuada preparación facilita afrontar adecuadamente el estrés del combate. El tener un objetivo común compartido aumenta la cohesión y la confianza, de tal manera que el adiestramiento conjunto también aumenta la sensación de seguridad.

- Confianza en el equipo: La confianza en el equipo a través del conocimiento del mismo adquirido durante el adiestramiento, así como en la adecuación del mismo a las misiones a desarrollar, aumenta las expectativas de éxito.

Cohesión y moral:
La cohesión grupal y el mantenimiento de la moral amortiguan los efectos negativos del estrés del combate.  

Las bases de cualquier programa de reducción del estrés requieren:

- Confianza en los compañeros.
- Competencia y responsabilidad del mando.
- Capacidad técnica y cooperativa de la Unidad.
- Equipamiento adecuado.
- Capacidad personal para el combate.
- reconocimiento y apoyo a la población civil.
- Buen estado anímico personal.

Condiciones físicas
Un buen estado físico aumenta la tolerancia al estrés del combate, a través del aumento de la autoconfianza y de la confianza en los demás y de la mejora del estado anímico.

El ejercicio físico como parte del adiestramiento: adecuándolo a las necesidades del combate, resulta de vital interés.

Apoyo a las familias
Los problemas familiares de los combatientes van a incrementar las probabilidades de que el sujeto no afronte adecuadamente el estrés del combate. Situaciones familiares de cambio, incluso positivas, como el haberse casado recientemente o el haber tenido hijos, pueden distraer al sujeto de las prioridades del combate, aumentando su vulnerabilidad. El mando inmediato debe conocer estas situaciones para prestar el apoyo afectivo adecuado durante el combate. Igualmente, los programas de ayuda a las familias (social, económica, emocional), así como potenciar el diálogo sobre las preocupaciones familiares antes, durante y después del despliegue, facilitan que el rendimiento del combatiente mejore, no aumentando los riesgos ante el combate.

Afrontamiento del estrés individual
El entrenamiento en técnicas individuales de afrontamiento del estrés (relajación) debe ser incluido dentro de las etapas iniciales del adiestramiento de los miembros de la Unidad. Estas técnicas de relajación deben ser desarrolladas diariamente de tal manera que tras 1 mes, si el adiestramiento es adecuado, deben ser capaces de relajarse, incluso en situaciones de alto estrés. Estos ejercicios deben incluir ejercicios respiratorios, de relajación muscular y cognitivos. Fuerzas Armadas altamente organizadas disponen de Equipos de Control del estrés del Combate, quienes suministran material y asistencia en esa área. Las técnicas de relajación no deben ponerse en práctica en aquellos momentos en los que se precise estar en situación de alerta ante peligros inminentes.

Medidas tras el combate

Debrief tras acontecimiento crítico
El Debrief tras acontecimientos críticos va a facilitar la adecuada elaboración de aquellos sucesos que por sus características se consideran altamente estresantes, facilitando su elaboración, minimizando el riesgo de conductas desadaptadas.

Durante el Debrief se pretende que los miembros expresen lo acontecido y sus emociones y pensamientos al respecto, que deberán ser adecuadamente dirigidos parra facilitar su correcta elaboración, por un equipo de muy variada composición, pero de adecuada preparación, y que va desde miembros de la Unidad entrenados en debriefing, pasando por el mando, el capellán, hasta el oficial médico ó el oficial psicólogo.

El Debrief puede durar de 2 a 3 horas y se suele realizar entre 24 y 72 horas después del incidente y en un ámbito un tanto distanciado de donde éste tuvo lugar, y de manera independiente de los debriefings operacionales, que también tienen una acción protectora del estrés.

Como acontecimientos críticos se reconocen el fallecimiento de miembros de la Unidad, las masacres de población civil, las situaciones catastróficas, los ataques terroristas y aquellas situaciones en las que hayan existido graves errores operacionales o atrocidades.

Revisión tras la acción
El Debrief tras acontecimiento crítico por un equipo especializado no siempre es factible, debido al propio curso de las operaciones o a la carencia de personal formado adecuadamente, en esos casos, deberá ser suplido por lo que en terminología anglosajona se denomina “alter action review” ó “hot wash”, que es similar al Debrief poscombate ge el mando militar desarrolla con los participantes en el combate. Durante el mismo se procede a identificar el estrés percibido por cada uno de los participantes y derivar aquellos que hayan respondido inadecuadamente a dispositivos mas especializados.

En este proceso podemos distinguir varias fases:

- fase hedí hecho: Se pregunta a cada miembro sobre la acción desarrollada y sobre la percepción personal que han tenido del acontecimiento, que puede ser el propio combate o situaciones similares a las descritas anteriormente.

- fase de pensamiento: Donde cada mimbro analiza los primeros pensamientos acerca del acontecimiento.

- fase de reacción: Se analiza que fue lo peor del suceso, los pensamientos y sensaciones.

- fase de síntoma: Se describen los pensamientos, respuestas físicas y emocionales durante el acontecimiento y los días siguientes.

- fase de entrenamiento: Se plantean formas para elaborar adecuadamente las reacciones de estrés y como actuar ante ellas.

- fase de positivización: Se reafirman los aspectos positivos y se resume todo. El mando deberá estar atento de aquellos miembros que se encuentren mas vulnerables para actuar de inmediato sobre ellos si por las características de sus reacciones fuera necesario.

Programa de control del estrés del combate

Podemos distinguir tres fases:

Fase 1 – Predespliegue

- Adiestramiento de la Unidad y ensayo de la misión.
- Preparación del cambio en los ritmos de vigilia-sueño y fenómenos jet-lag.
- Distribución de tareas y ubicaciones.
- Traslado del equipo.
- atención a las cuestiones personales y familiares. Las fuerzas armadas con un adecuado nivel de organización disponen de centros de asistencia a familiares del personal desplegable.
- Integración activa y positiva de los nuevos miembros a la Unidad.
- Información sobre las características de la misión.
- Familiarización con los estresores y horrores de la guerra, explicando inmediatamente cual es la acción a desarrollar ante las distintas situaciones.
- Adiestramiento previo al despliegue en técnicas de reducción del estrés, por parte de los Servicios de Salud Mental en territorio nacional (Las FFAA estadounidenses disponen de los SPRINT, Special Psychiatric Rapid Intervention Team).

Fase 2 – Despliegue y combate

En esta etapa se inician las preocupaciones por la supervivencia y la capacidad para actuar adecuadamente bajo fuego real, con altas dosis de miedo a lo desconocido. Es importante insistir que el estrés en estas condiciones es normal, e incluso necesario, debiendo distinguir las reacciones de estrés normales de aquellas disruptivas o patológicas.

El flujo adecuado de información es de trascendental importancia, debiendo ser periódico y frecuente. El apoyo a las familias también juega un importante papel.

La actividad física y recreativa intercombate es de gran utilidad. La participación en actividades de ayuda a la población civil de la zona de despliegue permite mantener ocupado al personal entre combate y combate, aunque puede enviar un mensaje, en ocasiones, incongruente en relación al objetivo de las misiones.

Figura 6. Reacción de estrés de combatiente


Fase 3 - Postcombate

Tan difícil como el pre-despliegue y el combate lo puede ser el periodo ulterior. Afortunadamente los combatientes que han finalizado su misión pueden volver a sus hogares en un plazo de unas 48-72 horas, periodo que, sin embargo, puede ser muy corto para prepararse adecuadamente para el cambio. Sería conveniente una preparación previa a través de Debriefing correctamente dirigido, que permita una correcta elaboración de lo ocurrido durante los combates, el despliegue y predespliegue. Los ceremoniales militares pueden ser una forma de facilitar el cambio y la elaboración del mismo.

Ya en territorio nacional sería conveniente la evaluación por especialistas en salud mental, no solo de los efectivos, sino de sus familiares quienes también se han visto sometidos a un estrés que va a interaccionar con el del combatiente.

Los combatientes tiene que ser aleccionados que algunas manifestaciones pueden permanecer durante la vuelta la hogar, siendo un fenómeno normal (pesadillas, alteraciones del sueño, irritabilidad, desmotivación) pero que en caso de ser especialmente intensas o duraderas requerirán la evaluación por especialistas en salud mental.

Figura 7. Shell Shock


Principios terapéuticos de la reacción al estrés del combate

El manejo de la reacción al estrés del combate es distinto del tratamiento de los traumas físicos. Un combatiente herido será evacuado una vez estabilizado a los dispositivos médicos de retaguardia de acuerdo con las características del mismo. Ya desde la primera guerra mundial se comprobó que las reacciones al estrés del combate que eran evacuadas a retaguardia difícilmente eran recuperadas, mientras que el 75% de lo que se manejaban en vanguardia volvían en poco tiempo al combate con capacidad para el mismo y sin que existiera una manifiesta vulnerabilidad aumentada respecto al resto. Esto no solo tiene interés para el combatiente recuperado sino para su grupo, que acogerá mejor a su antiguo compañero que a otro procedente de fuera, potenciando la cohesión grupal.

Cuando la reacción presentada incapacite al sujeto para sus funciones es preciso emplear el BICEPS, o los clásicos principios terapéuticos de brevedad, inmediatez, centralidad ó contacto, expectación, proximidad y simplicidad.  

Brevedad

El Debriefing del acontecimiento crítico no debe durar mas de 3 horas y el descanso terapéutico no se prolongará mas de 4 días. Si se precisara de mas tiempo se procederá al traslado a otro nivel de tratamiento, mas a retaguardia y por personal mas especializado (médico).

Inmediatez

Hay que actuar tan pronto como se observe que las reacciones del estrés del combate son especialmente significativas, evitando su cronificación y la constitución de auténticos trastornos psiquiátricos que dificulten la recuperación del combatiente.

Centralidad - contacto

El sujeto no se desprende de su uniforme, ni se le incluye en dispositivo sanitario alguno, permaneciendo en contacto con sus compañeros y dependiendo de su mando operacional.

Expectación

El proceso debe ser considerado una reacción normal, no genuinamente patológica, esperándose una pronta vuelta al combate con los compañeros.

Proximidad

El combatiente no se evacua a retaguardia, quedando en un dispositivo extrasanitario próximo a su Unidad y con cierto contacto con sus compañeros. Esta proximidad facilita la recuperabilidad pues minimiza los naturales deseos de ser evacuado de una situación tan desagradable como el combate, manteniendo un vínculo responsable con sus compañeros.

Simplicidad

No se realiza tratamiento psicoterápico, ni médico, ni psiquiátrico. El tratamiento es tan sencillo como comer, beber, asearse, dormir y expresar lo ocurrido. El sujeto debe participar en el cuidado de las instalaciones, conservando su uniforme y armamento, aunque no intervenga en el combate.

Solo el 5-10% de las reacciones tratadas de esta manera se constituyen en bajas psiquiátricas que requieran de evacuación a retaguardia para atención especializada. Una vez evacuadas difícilmente son recuperables.

El 90-95% de las reacciones se recuperan sin precisar la mas mínima intervención médica, y mucho menos especializada. Un 75% obtiene la recuperación en 1-3 días y un 15-20% en 1-2 semanas.

La historia demuestra que las reacciones al estrés del combate deben ser manejadas próximas al combate y sin intervención de personal médico.

Conclusiones

El concepto de reacción al estrés del combate resulta de gran importancia al ser éste inevitable en el personal que se encuentra inmerso en situaciones de combate o en circunstancias relacionadas con el mismo.

En sentido estricto, la reacción al estrés del combate no se corresponde con trastorno psiquiátrico genuino, sino que debe ser considerado un proceso normal y en su justa medida necesaria para facilitar la adaptación al combate de los combatientes. No obstante, resulta fundamental el adiestramiento de todo el personal y en particular de los mandos, para su pronta identificación. La identificación de estas reacciones debe obligar a un manejo adecuado de las mismas, procesos ambos en los que el mando operacional resulta ser la pieza clave. Este manejo se caracteriza por ser extremadamente breve y sencillo, distando mucho de cualquier tipo de intervención médica o psiquiátrica. Pero no por ser breve y sencillo resulta ser menos importante, pues de la identificación y manejo adecuado va a depender que no se evolucione hacia procesos tórpidos que requieran un auténtico manejo médico en retaguardia con pocas expectativas para la recuperación del combatiente en el ejercicio de sus funciones.  

De todos los factores que influyen en la reacción al estrés del combate, tal vez la capacidad de liderazgo del mando operacional sea la que juegue un papel mas importante, pues interviene en la prevención, en la identificación y en el manejo y recuperación.

Sería muy bonito formular que la mejor prevención de estos fenómenos es evitar la exposición al combate, desgraciadamente la historia de la humanidad ha puesto de manifiesto que si hay una constante en el funcionamiento de las agrupaciones humanas, esta es la guerra. En los últimos años y como consecuencia de los compromisos internacionales, nuestras FFAA se han visto desplegadas en multitud de misiones, de guerra y de paz, de ahí que el conocimiento de estas reacciones consideremos que resulta de una importancia creciente.

Figura 8. Shell Shock


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