Terapia electroconvulsiva en el paciente de edad avanzada.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN EL PACIENTE DE EDAD
AVANZADA

Martínez Herrera MJ*, Castillo Alarcón MP**, Diaz-Regañón Anechina N***.

*Psiquiatra adjunta de USM del Raval, Elche
** MIR psiquiatría del hospital General Universitario de Elche
*** PIR del hospital General Universitario de Elche

pazcastillo7@gmail. com

terapia electroconvulsiva, Anciano, Depresión
Electroconvulsive therapy, Elderly, Depression

RESUMEN:

En la presente revisión se analiza en profundidad el manejo clínico de la terapia
electroconvulsiva en el paciente de avanzada edad. En éstos es considerada una
terapia segura y eficaz, con un elevado índice de respuesta. Son varias sus
indicaciones, clasificadas en primarias y secundarias. Es considerado el tratamiento
de elección en los trastornos depresivos graves, la esquizofrenia con síntomas
catatónicos y en episodios maniformes con respuesta farmacológica insuficiente. Su
rapidez de acción y eficacia hacen posible que la mejoría del paciente se observe
incluso en la primera semana. Los nuevos avances en la técnica del TEC han
mejorado su procedimiento de aplicación y los parámetros del estímulo eléctrico
administrado, reduciendo la incidencia de efectos secundarios. Diversos estudios
han detectado la confusión posterior al TEC como la complicación más común. Se
insistirá a lo largo del escrito, en un planteamiento del tratamiento siempre
individualizado, ajustándose a las características propias del paciente. La decisión
de recomendar el uso de la TEC ha de derivar de un análisis del riesgo/beneficio
para cada paciente en particular, contemplando también otras posibilidades
terapéuticas. El proceso de consentimiento informado debe estar siempre
documentado en la historia del paciente, previa explicación de los efectos
beneficiosos y adversos y otros tratamientos alternativos. No existen

2
contraindicaciones absolutas en su aplicación, sí una serie de circunstancias
clínicas que se consideran contraindicaciones relativas que exigen una estrecha
vigilancia.

ABSTRACT:

In this review the clinical use of the electroconvulsive therapy (ECT) in elderly
patients will be analysed in depth. In this group of people ECT is considered a safe
and effective therapy, with a high rate of good responses. There are several
indications, classified in two groups: primary and secondary indications. ECT is the
treatment of choice for severe depression disorders, for schizophrenia with
catatonic symptoms and for maniform episodes with insufficient pharmacological
response. Due to its quick response times and its effectiveness, improvements in
patients can be seen after the first week. New advances in ECT technique have
improved its application procedure and the parameters of the electric stimulus
administered, reducing the incidence of side effects. Several studies have detected
that the most common side effect after the ECT is confusion. Throughout this
writing an individualized treatment approach will be emphasized, always taking into
account the characteristics of the patient. The decision of recommending the use of
ECT has to be taken after the analysis of the risks/benefits for every individual
patient, comparing it with other therapeutic possibilities. The process of informed
consent should always be documented in the clinical history of the patient, after the
explanation of the beneficial and adverse effects, as well as other alternative
treatments. ECT application has no absolute contraindications, but there are a
number of clinical circumstances that are considered relative contraindications and
require close monitoring.

3
Introducción

La terapia electroconvulsiva es una técnica terapéutica ampliamente
difundida y estudiada. Debido a su rapidez de acción y eficacia, es el tratamiento
de elección en cuadros psiquiátricos severos que pueden comprometer la vida
del paciente. En la población anciana resulta un recurso muy beneficioso debido
a la baja incidencia de efectos adversos e inexistencia de contraindicaciones
absolutas. La tasa de morbilidad y mortalidad es menor en la TEC que en otros
tratamientos, aun en pacientes de edad avanzada y en aquellos con
complicaciones médicas. Para optimizar los resultados, su recomendación ha de
ser individualizada, requiriendo un análisis del riesgo/beneficio de cada caso en
particular.

Indicaciones de TEC en el anciano y efectividad

Las indicaciones de la terapia electroconvulsiva en el anciano son similares a
las del adulto joven. Es el tratamiento de elección en trastornos depresivos con
síntomas psicóticos o no, cuando existe potencial suicida elevado o una situación
orgánica crítica (síndrome de Cotard, estupor melancólico) que requieren de una
rápida respuesta terapéutica1, 2, 3. En estas situaciones, se ha llegado a objetivar un
índice de respuesta del 80-85%4, 5.
También es considerado tratamiento de primera línea en la esquizofrenia
con agitación o estupor catatónico y en episodios maníacos o mixtos con respuesta
farmacológica insuficiente.
Se plantea como tratamiento de segunda línea en otras situaciones:
·

Pacientes deprimidos, no susceptibles a tratamiento farmacológico6, 7, 8, bien
por presentar refractariedad al mismo o por contraindicaciones9.

·

Es recomendable en enfermos de Parkinson especialmente con fenómeno
off-on10, con cuadro depresivo endógeno concomitante y en el contexto de
una psicosis inducida por levodopa11, 12.

·

En la demencia pseudodepresiva, en la que los antidepresivos, debido
principalmente a sus efectos anticolinérgicos, podrían empeorar la
sintomatología del paciente13.

La decisión del empleo de TEC ha de llevarse a cabo de manera
individualizada para cada paciente, considerando el diagnóstico y la gravedad, la
rapidez de acción y eficacia prevista para el TEC, sus riesgos y efectos adversos; así
como la eficacia y eficiencia de los tratamientos alternativos14, 15.

4
Mecanismo de acción
Aun en nuestros días, no se ha alcanzado a conocer el mecanismo exacto de
acción de la TEC, circunstancia que ha provocado los principales puntos de debate
por sus detractores. Han sido descritas una serie de posibilidades, no

excluyentes,

que apuntan principalmente a modificaciones a nivel de la membrana neuronal, la
permeabilidad vascular,

el metabolismo de la glucosa, receptores y

neurotransmisores y a los sistemas de segundos mensajeros. Estos cambios se
producirían fundamentalmente en el tálamo, hipotálamo y los núcleos de la base.
Recientes estudios

de SPECT muestran un aumento de la perfusión en los

lóbulos temporales y ganglios basales y una disminución del flujo a nivel de los
lóbulos occipitales y parietales durante la sesión de TEC16. Prácticamente todos los
sistemas de neurotransmisores se ven afectados por la TEC; pero para algunos
autores, la serotonina, a través de la activación de sus receptores específicos,
subtipos 5-HT1 y 5-HT2, constituye el neurotransmisor más implicado en el
mecanismo de acción. En los sistemas de segundos mensajeros, se ha encontrado
que la TEC afecta a la unión de las proteínas G a los receptores, a la actividad de la
adenilciclasa y fosfolipasa C y a la regulación de la entrada de calcio en las
neuronas17, 18.

Parámetros del estímulo eléctrico

Los aparatos de TEC han evolucionado técnicamente en las últimas
décadas. Son instrumentos que no sólo proporcionan el estímulo eléctrico, sino que
al mismo tiempo registran las variables necesarias para asegurar la calidad del
tratamiento9.
Los nuevos equipos proporcionan corriente de pulsos breves de onda
cuadrada, generando la convulsión con una dosis menor de electricidad. Los
antiguos, al contrario, generaban ondas sinusoidales, hecho que se ha relacionado
con mayor incidencia de efectos secundarios cognitivos.
En cada sesión de se administran 275 a 350 mCoulombs de energía
eléctrica, cantidad necesaria para obtener una convulsión tónico-clónica
generalizada y durante un tiempo no inferior a 30 segundos.
El umbral convulsivo presenta una gran variabilidad en los pacientes, siendo
más elevado en varones y en población anciana, aumentando conforme se
administran las sesiones. Por ello los sistemas actuales disponen de flexibilidad
para combinar diferentes cargas, frecuencias y duración del estímulo.

5
La energía liberada se encuentra en función de la resistencia e intensidad
de la corriente y del tiempo de paso de esta. La resistencia o impedancia al paso de
la corriente puede ser disminuida preparando cuidadosamente al paciente (limpieza
adecuada de la piel, gel conductor o humedeciendo las gasas con suero salino,
etc. ). La intensidad de la corriente y el tiempo de paso de la misma, pueden
modificarse en función de la amplitud del pulso (óptima entre 0, 5 y 1, 0 msg), la
duración total del estímulo, la cantidad de energía administrada y la frecuencia del
estímulo (número de impulsos de corriente por segundo)9, 17.

Evaluación del paciente candidato a TEC

Tras establecer la indicación del empleo de TEC, informaremos al paciente o
en su caso a los familiares, sobre los posibles efectos adversos y efectos
terapéuticos, obteniendo el consentimiento informado por escrito, y quedando éste
recogido en la historia clínica19.
Se realizará una historia clínica detallada y una exploración física pulmonar,
cardiovascular y neurológica exhaustiva. Como pruebas complementarias se
incluirán una analítica de sangre (hemograma, glucosa, urea, creatinina,
ionograma, función hepática, TSH, colinesterasas y coagulación) y sedimento
urinario, un electrocardiograma y una radiografía de tórax20.
Con los resultados del estudio obtenidos, se valorará el riesgo anestésico
que presenta el paciente, mejorando el pronóstico y la comorbilidad posteriores21.
En ciertas ocasiones, se recomienda

realizar EEG y/o TAC craneal,

especialmente se si se detecta la presencia de focalidad neurológica o deterioro
cognitivo. Ante la sospecha de patología vertebral, deberá solicitarse estudio
radiográfico. Si el estado del paciente lo permite, sería aconsejable un estudio
neuropsicológico y psicométrico para controlar y minimizar los posibles efectos
secundarios cognitivos, y evaluar más fiablemente la respuesta clínica. Es
conveniente una valoración por el especialista de neurología si existen antecedentes
de traumatismo craneoencefálico, tumor intracerebral, apoplejía, epilepsia, o
malformaciones cerebrovasculares. También es necesaria la consulta al oftalmólogo
en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, glaucoma de ángulo abierto mal
controlado y con desprendimiento de retina, ya que la TEC aumenta de forma
transitoria la presión intraocular.
Se ha de revisar cuidadosamente la medicación concomitante, procediendo
a ajustar o retirar aquellos fármacos que puedan aumentar el riesgo de la TEC y/o
afectar al umbral convulsivo (Tabla 1). No existe ninguna contraindicación absoluta

6
para el uso de la TEC con psicofármacos, aunque es aconsejable evitar la
asociación de IMAOS y litio.

Procedimiento de aplicación de la TEC

El equipo terapéutico debe estar integrado por un psiquiatra, un anestesista
y un equipo de enfermería.
Para llevar a cabo la sesión de electrochoque, previamente, el paciente
debe permanecer 6 a 8 horas en ayuno. Deben retirarse las prótesis dentales,
gafas, joyas o cualquier otro tipo de objeto.
Colocaremos al paciente en decúbito supino con ligera hiperextensión
cefálica, sin zapatos ni ropas ajustadas.
Se monitorizará al paciente (electrodos precordiales, pulsioxímetro) y se
tomarán las constantes vitales (tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca),
y se colocará una vía intravenosa. Precisaremos de al menos dos canales de
registro electroencefalográfico que se situarán en posición bilateral frontotemporal.
De esta forma hallaremos el umbral convulsivo del paciente, energía mínima
necesaria para conseguir una convulsión terapéutica. Controlaremos que la
convulsión no se prolongue innecesariamente. En pacientes diabéticos se ha de
controlar más estrechamente la glucemia anterior y posterior al TEC.
Para la colocación de los electrodos en primer lugar se procede a limpiar
con alcohol el cuero cabelludo y la piel. Los electrodos se recubrirán de un gel
conductor o gasas humedecidas con suero salino. El emplazamiento aconsejable de
inicio es el unilateral en el hemisferio no dominante, dado que produce menor
repercusión cognitiva en las primeras semanas de tratamiento, aunque a veces es
menos eficaz, debido a la dificultad para obtener una convulsión generalizada
(Tabla 2). La localización bilateral bifrontal es la más eficaz y presenta menos
efectos adversos cognitivos que el emplazamiento bilateral bifrontotemporal22. Éste
último únicamente sería recomendable en situaciones en las que tras 4-6 sesiones
de TEC unilateral no se ha obtenido mejoría o cuando se precise rapidez de
respuesta.
Dos o tres minutos antes de la inducción anestésica se le administrarán al
paciente anticolinérgicos de tipo muscarínico, atropina (0. 4-1mg iv) o glicopirrolato
(0, 2-0. 4 mg iv), con el fin de minimizar el riesgo de respuestas de tipo vagal, como
asistolia o bradiarritmia. En pacientes cardiópatas podemos emplear el labetalol23,
previamente a la inducción anestésica, ya que ha demostrado reducir el incremento
de la presión arterial media y el riesgo de taquicardia y arritmias asociadas a TEC.

7
Se administrará oxígeno al 100%, 5 l/minuto y una frecuencia respiratoria de 1520 respiraciones/minuto antes y después de la convulsión.
La inducción anestésica recomendada es la ultra-breve y general. El fármaco
más empleado es el tiopental (3, 5 a 4, 5 mg/kg). El propofol (1-1, 5 mg/kg) se
utiliza en los casos en los que no puede emplearse el tiopental, pero en ocasiones
aumenta el umbral convulsivo y puede interferir el tiempo de convulsión. El
metohexital (0. 75-1. 0 mg/kg. ), en un solo bolo también es muy utilizado20, 24.
Tras la inducción anestésica, se administra el relajante muscular, la
succinilcolina (0. 5-1 mg/Kg). Una vez observadas en el paciente las fasciculaciones
de la musculatura facial, axial y distal en último término y la relajación posterior,
con la abolición del reflejo patelar o radial, se coloca el protector bucal, se
interrumpe la ventilación temporalmente y se procede a la administración del
estímulo eléctrico.
Se evalúa la respuesta convulsiva por medio del registro del EEG y la
reacción octal. En caso de convulsiones prolongadas (más de 180 sg. ) deben
detenerse con diazepam IV (5 a 10 mg. en bolo). Cuando en una sesión de TEC no
se consigue provocar una convulsión de suficiente duración, se puede realizar hasta
4 intentos de inducción en el curso de esa misma sesión. Pero hay que tener en
cuenta que la aparición de la convulsión puede retrasarse hasta 20 ó 40 segundos
después de la estimulación. En pacientes de edad avanzada el umbral convulsivo es
mayor y conseguir una convulsión adecuada es más dificultoso. Si la estimulación
no consigue provocar convulsión, se debe revisar el contacto entre los electrodos y
la piel. Una vez que el paciente recupere la respiración espontánea, debe continuar
en observación, controlando el tiempo que tarda en recuperarse la conciencia y ser
capaz de responder a preguntas sencillas.
El número total de sesiones puede variar entre 6 y 12 (lo más habitual),
aunque en ocasiones pueden requerirse más sesiones, hasta 20. La frecuencia de
cada sesión suele ser entre dos y tres veces por semana. Frecuencias mayores
acortan el tiempo de respuesta, pero producen mayor número de efectos adversos
cognitivos. Si no aparece mejoría en 6 a 10 sesiones, se debe intentar el cambio de
localización de los electrodos o el aumento de energía (tres veces por encima del
umbral convulsivo), antes de abandonar la terapia9, 25, 26.

Situaciones especiales en el anciano

Aunque el riesgo de complicaciones en población sana es pequeño, la mayor
incidencia de patología orgánica en pacientes geriátricos, hace que éste
aumente27, 28. La edad en sí misma, podría considerarse un factor de riesgo3, 26. Se

8
ha observado un aumento en la frecuencia de caídas y complicaciones
cardiovasculares en sujetos de más de 80 años, relacionados con el estado de
salud, la medicación concomitante y la edad del paciente28.
Con el fin de disminuir los efectos adversos y aumentar la eficacia de la TEC
se han de tomar algunas precauciones. Se recomienda suspender el tratamiento
con IMAOS con dos semanas de antelación, el litio también ha de ser retirado. En
enfermos de Parkinson es conveniente reducir a la mitad la dosis de levodopa,
suprimiendo los fármacos antocolinérgicos y la amantadina12. En el caso de
epilépticos se continuará el mismo tratamiento anticomicial, recomendando
aumentar la energía del estímulo durante el electroshock. Si hay un deterioro
cognitivo previo, la terapia electroconvulsiva ha de iniciarse con breves descargas y
considerar su aplicación unilateral en el hemisferio no dominante. En cardiópatas es
aconsejable el pretratamiento con labetalol, esmolol y nifedipino antes de la sesión
TEC (29) y en hipertensos 0, 4 mg de NTG sublingual disminuye la respuesta
hipertensiva post-TEC. En los portadores de marcapasos revisaremos su
funcionamiento tras la sesión de TEC. Los pacientes con osteoporosis y trombosis
venosa profunda tratada con anticuagulantes requerirán una mayor relajación
muscular30. Con el fin de evitar la neumonía por aspiración y el edema pulmonar,
complicación poco frecuente, es necesario descartar, mediante estudio radiográfico,
una gastroparesia en pacientes de alto riesgo (hipotiroidismo, amiloidosis).

Complicaciones y efectos secundarios en el paciente de edad avanzada
En pacientes ancianos se ha descrito la confusión post-TEC como la
complicación más común31. Dichos cuadros confusionales pueden verse
favorecidos por la existencia previa de un accidente cerebrovascular, el uso de
benzodiacepinas o de fármacos anticolinérgicos32.
Los efectos adversos de tipo cognitivo, son en general, parciales y de poca
intensidad. Los efectos son más pronunciados por la estimulación con ondas
sinusoidales, en el curso de tratamientos en los que se administró una alta energía
de inducción, tratamientos poco espaciados y en número elevado, con dosis
elevada de anestésicos barbitúricos y en la aplicación bilateral33 (Tabla 3).
También se muestra afectada la memoria a corto plazo, siendo observadas
dificultades para el aprendizaje de nuevos materiales por déficits en la atención y el
cálculo pero con preservación de la capacidad de retención

34

. Estas funciones se

recuperan en una o dos semanas después del tratamiento, la mayoría dentro de los
nueve primeros meses, aunque en una minoría de casos pueden ser
permanentes35, 36.

9
Varios autores indican la posibilidad de que estos déficits cognitivos sean
atribuibles al deterioro cognitivo propio del paciente anciano, pues la prevalencia
de estos síntomas es la misma antes y después del tratamiento, correlacionándose
con el grado de depresión del paciente36, 37. En estudios prospectivos en los que se
determina la concentración sérica de proteína S-100 y NSE, marcadores específicos
de daño cerebral agudo, no se encuentra un incremento significativo de la misma,
deduciendo por tanto que el TEC no induce daño en el tejido cerebral38, 39, 40.
La administración de TEC unilateral se ha asociado a una menor
alteración de la memoria verbal en comparación con su aplicación bilateral, pero
los datos sugieren que la primera no es tan efectiva, reservándose a los pacientes
en los que es importante minimizar la severidad de las alteraciones cognitivas. La
administración bilateral es de elección en los casos de urgencia vital y en pacientes
que no han respondido a terapia unilateral.

Las complicaciones cardiovasculares y pulmonares son la primera causa de
muerte y morbilidad significativa en la TEC41, 42, 43. La TEC induce a menudo una
hipertensión sistémica transitoria con cambios súbitos de la frecuencia cardiaca,
pudiendo aparecer inmediatamente después de la estimulación HTA pasajera,
taquicardia sinusal o extrasístoles44, 45. Por este motivo, los pacientes cardiópatas
requieren un exhaustivo control. En pacientes con afección broncopulmonar, existe
riesgo de laringoespasmo e hipoxemia, pudiendo aparecer patrones respiratorios
anormales, empeoramiento de la EPOC y asma. Aproximadamente en un tercio de
los pacientes sufren cefalea post-TEC que responde adecuadamente a AAS. Otras
complicaciones que pueden aparecer son: vómitos, náuseas, dolores musculares y
caídas. Han sido descritos por algunos autores casos de euforia e hipomanía postTEC44.
La mortalidad asociada al TEC es de 1 por 10000 pacientes tratados8, 21. La
tasa de morbilidad y mortalidad es menor para el TEC que para el tratamiento
antidepresivo, a pesar de su empleo frecuente en población anciana y en pacientes
con complicaciones médicas. Estudios recientes muestran que pacientes que han
recibido TEC tienen una mortalidad total más baja que otros pacientes psiquiátricos
ingresados aunque hay un pequeño aumento del riesgo de suicidio en los
primeros47.

10
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas, pero sí situaciones de gran
complejidad que requerirán un exhaustivo balance beneficio/riesgo. Los pacientes
con alto riesgo médico y psiquiátrico son, en ocasiones, los que más beneficio
obtienen de la TEC48. Consideraremos situaciones de alto riesgo y por tanto
necesarias de una valoración y control minucioso, las siguientes49, 50:

1. Pacientes que presenten lesiones en el SNC ocupantes de espacio (tumores,
hemorragia intracraneal, malformación vascular inestable) u otros cuadros
que aumenten la presión del LCR. La mayor permeabilidad de la barrera
hematoencefálica y la elevación de la presión intracraneal que tienen lugar
durante el TEC, empeorarían el deterioro neurológico del paciente, pudiendo
ocasionar incluso su fallecimiento.
2. Infarto de miocardio reciente, debido al riesgo de arritmias ventriculares y
rotura cardíaca.
3. Insuficiencia cardíaca
4. Aneurismas
5. Trastornos de la conducción cardíaca
6. Embolismos y hemorragias recientes
7. glaucoma de ángulo estrecho
8. Desprendimiento de retina reciente
9. HTA grave
10. feocromocitoma e hipertiroidismo, se administrarán betabloqueantes previo
TEC
11. Fracturas recientes.
12. riesgo anestésico ASA igual o superior a IV o V

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

RIESGO
ELEVADO

IMAOS: evitar preferiblemente
LITIO: valorar la disminución de los niveles. Puede aumentar la
incidencia de delirium postictal y prolongar la convulsión.
ELEVAN EL UMBRAL DE CONVULSIÓN:
-Anticomiciales.
-Benzodiacepinas: aumentan la depresión respiratoria y pueden

RIESGO
MODERAD
O

potenciar el efecto de algunos anestésicos. Acortan de forma
significativa la duración de la crisis, excepto oxacepam.
DISMINUYEN EL UMBRAL DE CONVULSIÓN:
-Clozapina y Bupropion: pueden aparecer convulsiones tardías.
EFECTO ANTICOLINÉRGICO:
- Conllevan riesgo cardiológico, y aumento de la confusión posterior al
TEC, antidepresivos tricíclicos, Biperideno
VENLAFAXINA: control de la tensión arterial
IRS: posible riesgo de Sd. Serotoninérgico
ANTIPSICÓTICOS: preferibles los incisivos sobre los sedantes. Los

RIESGO

nuevos antipsicóticos parecen seguros.

BAJO

LIDOCAÍNA: aumenta el umbral convulsivo
TEOFILINA: prolonga la duración de la convulsión
RESERPINA: mayor compromiso respiratorio y cardiovascular
CLORPROMACINA: se han descrito fallecimientos

tabla 1: Farmacoterapia y TEC.

UNILATERAL.
Hemisferio no dominante.
BILATERAL

Un electrodo frontotemporal* y otro
centroparietal**
Bifrontotemporal*
Bifrontal

tabla 2. Emplazamiento de los electrodos
*Aproximadamente 2, 5cm. por encima del punto medio de una hipotética línea situada entre el
trago y el cantus externo ocular. **En cuero cabelludo centroparietal, justo al lado de la línea
central del vértex.

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

Factor del tratamiento asociado a efectos

Procedimiento terapéutico

adversos cognitivos
Estímulo onda sinusoidal

Cambiar a onda cuadrática de
pulso breve

Emplazamiento bilateral de los electrodos

Cambiar a unilateral derecho

TEC administrado 3-5 veces por semana

Disminuir la frecuencia o cesar
su aplicación

Número de convulsiones múltiples ( 2 o más)

Cambiar a TEC convencional

por sesión
Medicación psicotropa concomitante ( litio,

Reducir la dosis o suspender

benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivo)
Anestesia a dosis altas pueden contribuir a

Reducir la dosis

amnesia

tabla 3. Abordaje en la prevención de los efectos adversos cognitivos

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