Tratamientos de la disfunción eréctil.

Tratamientos de la disfunción eréctil.

Esperanza Torrico Linares *; Yolanda Navarro Abal **.

* Profesora Titular del Departamento de psicología. Universidad de Huelva

** Profesora del Departamento de psicología. Universidad de Huelva

PALABRAS CLAVE: disfunción eréctil, Terapias psicológicas, Terapias médicas, Eficacia, Efectividad, Eficiencia terapéutica.

En los últimos años la importancia que esta adquiriendo el campo de las terapias para los distintas alteraciones sexuales es evidente. La proliferación de masters, cursos, congresos, ponen de manifiesto el interés que esta área de conocimiento tiene para los profesionales de la salud. Uno de los trastornos más estudiados ha sido el de la disfunción eréctil, comúnmente denomina impotencia. Sin embargo, aunque hay diversas alternativas terapéuticas no todas ellas han demostrado su eficacia, efectividad y eficiencia. A lo largo del texto revisaremos algunas de estas terapias y los trabajos que con un buen nivel metodológico pueden testar de sus ventajas terapéuticas.

Introducción

El término más extendido para designar la disfunción eréctil a lo largo de la historia de este trastorno ha sido el de “impotencia” o “fracaso erectil”. Sin embargo, este término ha ido cayendo en desuso por las connotaciones negativas y la estigmatización que suponía para el sujeto que lo padecía. Otro de los términos utilizados ha sido el de “frigidez” que fue abandonándose progresivamente desde los estudios de Masters y Johnson (1), aunque estos autores han seguido empleando el término impotencia, ayudando a perpetuar este concepto. En la actualidad, muchos especialistas médicos aún mantienen el vocablo de impotencia, mientras que los psicólogos clínicos y terapeutas sexuales preferimos el de trastornos eréctil o disfunción eréctil (2).

La disfunción eréctil no es algo nuevo en los textos médicos o en la experiencia humana. Sin embargo, no ha sido tratada fácil o abiertamente. Nuestras expectativas culturales de la sexualidad masculina han obligado a muchos hombres a que se abstengan de buscar ayuda para un trastorno que puede, en la mayoría de los casos, beneficiarse del tratamiento médico. Quizás un primer buen paso es pensar en el problema como "disfunción erectil" en vez de impotencia, un término que viene del latín que significa la pérdida del poder; sin duda este suceso físico, generalmente temporal y normal, no debe ser describido exclusivamente con una palabra que falsamente indica una amplia disminución en las capacidades generales de un hombre.

Definición

La disfunción eréctil o impotencia se define como la incapacidad de lograr o mantener una erección adecuada para mantener una relación sexual satisfactoria. Rara la vez la incapacidad para tener una erección significa un problema crónico. De hecho, puede decirse que casi todos hombres han experimentado una disfunción eréctil de vez en cuando. Por ello, para considerar la disfunción eréctil como un problema sexual se define en términos médicos como la incapacidad para mantener una erección suficiente para el coito en al menos 25% de los intentos.

Pero, ¿como ocurre una erección normal?, cuando no hay estimulación sexual, el flujo de sangre dentro del pene es muy bajo, lo que lo mantiene en estado flácido o no erecto. Cuando un hombre es estimulado sexualmente, las arterias del pene se relajan y dilatan, y el flujo sanguíneo hacia el pene aumenta mucho. A medida que el pene se expande, las venas del pene -que tendrían que devolver la sangre del pene hacia la circulación de retorno- se comprimen, y la sangre no puede salir. Con más flujo sanguíneo entrando y muy poco saliendo, el pene se vuelve cada vez mayor y más duro.

Causas de la disfunción eréctil

La mayoría de los casos de DE (70-80 %) están asociados con alteraciones físicas y no psicológicas. La DE se puede producir por alteración de uno o varios de los tres mecanismos responsables de la erección: bloqueo de las arterias; incapacidad de los vasos sanguíneos dentro del pene para almacenar la sangre; o daño en los nervios del pene o del área pelviana. También pueden ser responsables de una DE otras disfunciones fisiológicas, como bajos niveles de hormona masculina (testosterona). Así, las situaciones que más frecuentemente producen impotencia son:

1. - Enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos y restringen el flujo sanguíneo hacia el pene, como la diabetes, la hipertensión (tensión arterial alta), el exceso de colesterol o las enfermedades cardíacas.

2. - Situaciones que interrumpen la conexión entre el sistema nervioso y el pene, como la cirugía de próstata o lesiones traumáticas en la zona.

3. - Muchos medicamentos (algunos de ellos empleados para tratar la hipertensión y las depresiones), que producen DE como efecto secundario no deseado.

4. - depresión nerviosa.

5. - Hábitos de riesgo para DE: tabaquismo, alcohol, drogas, stress.

Un indicador de la impotencia física, en contraposición con la psicológica, es la incapacidad de experimentar o mantener una erección al despertarse por la mañana. La impotencia que persiste más de 3 meses y que no sea debida a un suceso estresante evidente, a drogas, a alcohol o a afecciones médicas transitorias que causan DE, señala la necesidad de recibir atención médica por un urólogo.

Diagnóstico de la disfunción eréctil

1. Historia clínica. Interesa recoger problemas médicos actuales y previos, medicamentos que se estén tomando y antecedentes de problemas psicológicos (estrés, ansiedad, depresión). El médico también requerirá antecedentes sexuales -inicio de la DE, frecuencia, calidad y duración de cualquier erección, etc. - e investigará la motivación para el tratamiento y las expectativas del paciente. La DE es lógicamente cosa de dos, y puede ser apropiado entrevistar a la pareja sexual.

2. Examen físico. Incluye una exploración del área genital y un tacto rectal (examen del recto con un dedo enguantado). Deben buscarse evidencias de otras enfermedades -hipertensión, diabetes, ateroesclerosis, daño nervioso . . .

3. Pruebas de laboratorio. Se harán análisis de sangre para medir los niveles de testosterona y, si es necesario, los de prolactina para determinar si hay problemas del sistema endocrino. Pueden ser necesarios diversos exámenes específicos para detectar la DE, como pruebas de respuesta eréctil tras inyección de medicamentos que dilatan los vasos sanguíneos del pene, o detección de erecciones nocturnas mediante diversos dispositivos.

4. Técnicas de radiología diagnóstica. La cavernosometría y cavernosografía de infusión dinámica (DICC) es una prueba en la cual se induce una erección con medicamentos, se mide la capacidad de almacenamiento del pene, se hace una ecografía de las arterias del pene (para medir la presión arterial de estas arterias), y se realiza una radiografía del pene erecto para obtener datos anatómicos precisos. Sólo es necesaria en algunos casos de DE.

Criterios para establecer que un tratamiento para las disfunciones sexuales es eficaz

Desde el inicio de los trabajos de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures –TFPDPP– (3), se están observando en la comunidad científica los esfuerzos dedicados a investigar y demostrar la eficacia de los distintos procedimientos psicoterapéuticos. Para el profesional es de vital importancia determinar que los tratamientos que aplica han demostrado de forma inequívoca que son eficaces. Un aspecto esencial de este empeño, es que el objetivo principal es demostrar qué un tratamiento concreto (es decir, descrito de forma detallada y precisa cómo ha de realizarse) es eficaz (ha demostrado ser beneficioso para los pacientes en investigaciones clínicas controladas), efectivo (útil en la práctica clínica habitual) y eficiente (de mayores beneficios y menores costos que otros tratamientos alternativos), para cada problema concreto. Solo así se podrá señalar qué tratamientos son más adecuados en cada problema.

En este sentido, el informe preliminar de la TFPDPP (3) incluía entre los tratamientos empíricamente validados para la disfunción eréctil masculina los trabajos de LoPiccolo y Stock (4) y Auerbach y Killmann (5). Por su parte O’Donohue y cols. (6) en su artículo, Psychotehrapy for male sexual dysfunction: A review, revisan los trabajos realizados desde 1970 sobre intervención psicológica en disfunciones sexuales masculinas, seleccionando solo los que cumplían dos criterios, para ellos esenciales:

(a) Asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales (tratamientos);
(b) Al menos un grupo de comparación (o una condición de comparación en los diseños de caso único).

De los 98 trabajos publicados, solo 19 de ellos reunieron los criterios mínimos de inclusión señalados por los autores y tras su revisión las conclusiones que señalan son:

«Siguiendo esos criterios [los de la Task Force de 1995] nuestra revisión revela que no existen tratamientos bien establecidos para las disfunciones sexuales masculinas. Esta conclusión contradice el informe de la propia Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995) que concluye que el tratamiento conductual para los trastornos en la erección masculinos está bien establecido. Irónicamente, de los dos artículos que cita la Task Force para apoyar su conclusión, uno es una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986), y el otro es un estudio controlado que no informa del uso de un manual de tratamiento (Auerbach y Kilmann, 1977). Es evidente que estos trabajos citados como evidencia científica no reúnen los propios criterios de la Task Force para considerar un tratamiento como bien establecido». «A pesar de la escasez de investigación consistente en el área de la psicoterapia para las disfunciones sexuales masculinas, los profesionales continúan manteniendo su eficacia [terapéutica]» (6).

Otras revisiones, como las de Rosen y Leiblum (2) y la de Segraves y Althof (7), también coinciden en destacar los serios problemas metodológicos que tienen la mayor parte de las investigaciones sobre tratamientos psicológicos de las disfunciones sexuales.

Parece lógico, por tanto, determinar en primer lugar qué debemos considerar como un éxito terapéutico en el tratamiento de las disfunciones sexuales, ya que habitualmente los criterios de éxito, incluso cuando aplicamos tratamientos psicológicos, son fundamentalmente biológicos o referidos a realizaciones sexuales. Es decir: ¿se produce o no erección?, ¿se alcanza o no el orgasmo?, ¿cuántas veces?, ¿con qué facilidad o porcentaje de éxito?, etc. Aún cuando sólo atendamos a estos criterios ya hay serias divergencias respecto al éxito o no de un tratamiento. Aunque, parece haber una constante y es la de utilizar «el orgasmo» como uno de los principales criterios de éxito terapéutico. Pero este tipo de criterios reduccionistas no deben ser suficientes para establecer que un tratamiento ha resultado eficaz. Es difícil que la calidad de la vida sexual de una persona dependa exclusivamente de la duración de la erección o de la cantidad de orgasmos que consiga. De hecho, la primera indicación que se suele hacer en las terapias sexuales a los pacientes con disfunciones sexuales es que el objetivo de la vida sexual no es tener muchos orgasmos, sino que el objetivo es disfrutar de la vida sexual. Por lo tanto, los criterios de éxito de un tratamiento deben incluir todos los aspectos de la sexualidad humana: biológicos, psicológicos, de relación interpersonal e incluso social y cultural. Pero, haciendo una especial insistencia en la satisfacción y bienestar personal. Sin embargo, es raro que en los trabajos de investigación se utilicen criterios alternativos a los biológicos o a las realizaciones estrictamente sexuales, siendo difícil encontrar instrumentos de evaluación de los aspectos psicológicos, sociales y culturales señalados, en especial el grado de satisfacción obtenido, el nivel de intimidad y afecto, o la calidad de la relación interpersonal (8). Además, tengamos en cuenta, que suponer que todos estos aspectos (biológicos, psicológicos interpersonales y culturales) correlacionan siempre entre sí es un error. La cuestión esencial entonces es determinar en aquellos casos en los que haya discrepancia entre algunos de estos aspectos cuál de ellos debe considerarse como prioritario (7).

Tal y como señalan Labrador y Crespo (8): «Es evidente que no hay una respuesta clara, o un claro establecimiento de los criterios de éxito. Es más, los que habitualmente se consideran deben cuestionarse, pues el objetivo de las terapias sexuales no es hacer máquinas sexuales infalibles, evaluadas sólo por su rendimiento. Esto ciertamente complica la cuestión, pues sobre los problemas metodológicos habituales se sobrepone un problema más importante, dificultad en establecer y evaluar el objetivo principal de los tratamientos de las disfunciones sexuales».

Tratamientos psicológicos de la disfunción eréctil

En este apartado revisaremos algunas de las terapias más clásicas para la disfunción eréctil, así como aquellas otras que han demostrado su eficacia. En el tratamiento de las disfunciones sexuales se puede hablar de un antes y un después de la Terapia Sexual de Masters y Johnson (1), su esquema de tratamiento implica un programa intensivo de dos semanas de duración donde hay un esquema interrogatorio: material cronológico de las influencias en los ciclos de vida; actitudes y sentimientos sexualmente orientados, expectativas y experiencias; fondo etiológico, severidad y duración de la alteración sexual; sistema de valores sexuales y; no parte del presupuesto de una psicopatología preexistente. También introduce una variante en cuanto a los entrevistadores ya que emplea una pareja mixta de coterapeutas con algunas sesiones separadas (coterapeuta masculino entrevista al hombre y la coterapeuta femenino entrevista a la mujer). Otra característica fundamental de este tratamiento es la prohibición del coito hasta que este sea indicado, siendo parte esencial del mismo la focalización sensorial, es decir de parte de la premisa de que la respuesta sexual depende del retorno del placer positivo en experiencias sensoriales.

Respecto a la Nueva terapia Sexual de Kaplan (9), parte de las propuestas de Master y Johnson pero con una sistemática más flexible, adaptada a cada persona, y utilizando procedimientos que no están organizados de forma rutinaria y partiendo de las necesidades psicodinámicas de la pareja. De hecho, la focalización sensorial se utiliza para: aliviar la ansiedad de la pareja respecto al contacto físico y la proximidad; contraer la evitación defensiva de los sentimientos sensuales y eróticos; disminuir una preocupación excesiva por el orgasmo y el rendimiento sexual. El primer objetivo en el tratamiento de la disfunción eréctil debe ser conseguir una primera erección por parte del paciente para que este se haga consciente de su capacidad para luchar contra los bloqueos que tiene. Esta primera erección se conseguirá a partir de: focalización sensorial haciendo, igual que Master y Johnson, énfasis en la abstinencia inicial del orgasmo; empleo provisional de fantasías para sustraerse de la ansiedad (10).

En cuanto al Modelo Terapéutico de Zwang (11), la terapia sexual esta indicada en los problemas de origen funcional y en las secuelas funcionales de los problemas psicológicos u orgánicos. Es una terapia centrada en el síntoma, que intenta a recondicionar favorablemente a hombres física y psíquicamente sanos pero con una psicología erótica inadecuada. Sus principios generales son: (a) tratar a la pareja; establecer una terapia del presente; (b) utilizar un método contraceptivo eficaz y práctico; (c) prohibir cualquier ocasión de repetición del fracaso; (d) informar y desculpabilizar; mantener o restaurar el deseo sexual; (e) conservar una relación terapéutica y; (f) aplicaciones especificas tales como estimulación corporal extragenital con prohibición de acariciar el pene, para pasar a la estimulación del hombre delante de su pareja hasta obtener la erección para familiariarizarse con la situación, para concluir con la penetración en posturas laterales o en cabalgada (10).

Por último, respecto al Modelo Terapéutico de Hawton (12), tiene tres objetivos principales: (1) Proporcionar un enfoque estructuradoque permita a la pareja reconstruir gradualmente sus relaciones sexuales; (2) Ayudar a la pareja y a su terapeuta a identificar los factores específicos que mantienen la disfunción sexual; (3) Proveer a la pareja de técnicas específicas para tratar los problemas.

Sin embargo, existen pocos trabajos metodológicamente adecuados para contrastar la eficacia de estas intervenciones, auque existen evidencias suficientes para afirmar que con algunos tratamientos psicológicos producen mejoras significativas en los trastornos de la erección, y que éstas se mantienen en el seguimiento (6, 7, 13, 14, 15, 16, 17). En general, los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan problemas secundarios que en primarios. No obstante, aunque su habilidad sexual se mantiene en el tiempo, su satisfacción disminuye tras la terapia (13). En cualquier caso, las tasas de recaída son elevadas, aunque descienden cuando se incluyen estrategias para superar las recaídas en el tratamiento (18).

La mayoría de los tratamientos aplican paquetes multimodales (intervenciones conductuales, cognitivas, sistémicas y de comunicación interpersonal) pero ello que no permite especificar la eficacia diferencial de sus distintos componentes (13). Un porcentaje elevado de estos trabajos están basados en el modelo de Masters y Johnson que cuestionan aspectos como la prohibición de realizar el coito en las fases iniciales del tratamiento (19). Además, se hace especial insistencia en la relación existente entre aspectos sociales y sexuales en el desarrollo de una sexualidad satisfactoria (13). Por esta razón en algunos casos una terapia sexual exclusivamente centrada en las conductas sexuales será insuficiente.

En cuanto a los trabajos con un tratamiento «puro», algunos resultados son interesantes. Así, algunos trabajos han confirmado la eficacia de la Terapia Racional Emotiva (TRE) (20; 21). Munjack y cols. (21) constataron la superior eficacia de la TRE respecto al no tratamiento, tanto en la disminución de la ansiedad, como en el incremento en la ratio éxitos/intentos de coito. Pero en ninguno de los dos grupos se consiguió un auténtico cambio en las creencias irracionales, por lo que no queda claro el proceso del cambio. También hay un apoyo importante a la eficacia de la Desensibilización Sistemática (DS) (5), en una muestra de 24 sujetos obtuvieron mejoras significativas, con respecto al grupo control en la ratio éxitos/intentos de coito. Todos los sujetos del grupo de DS alcanzaron el criterio de éxito, imaginar sin ansiedad el ítem más elevado de la jerarquía. Este trabajo, pone de relieve el papel de la ansiedad asociada a la interacción sexual y los efectos positivos de su control. Otras intervenciones que han conseguido buenos resultados son los Programas Educativos, bien de forma aislada (22), bien en colaboración con programas de habilidades sociales y de relación interpersonal (16, 17, 23), y con intervenciones con mínimo contacto terapéutico (19).

Sin embargo, el Tratamiento de Biofeedback del tamaño del pene ha mostrado resultados adversos (17, 24). El biofeedback puede que contribuya al aumento de la atención del sujeto sobre su erección y aumente la «presión de rendimiento» del sujeto, produciendo un efecto negativo, por lo cual se nos presenta como un tratamiento poco recomendable hasta que se demuestre científicamente sus resultados.

Tratamientos médicos de la disfunción eréctil

Para algunos autores (2, 7) la característica más importante en el tratamiento de los trastornos de la erección en los últimos años es su progresiva medicalización. Así, se han desarrollado los implantes de pene, informándose de resultados positivos, si bien la evaluación se lleva a cabo fundamentalmente centrándose en las erecciones conseguidas. Si se evalúa sólo la erección el éxito puede ser elevado, pero igualar sexualidad con erecciones (en este caso mecánicas) es excesivo, por los planteaminetos anteriormente expuestos. Aunque hemos de considerar este tipo de tratamiento pertinente (como un procedimiento final) cuando han fracasado todas las terapias sexuales, en casos de claros problemas orgánicos, y además en casos en los que ya se dispone de buenas habilidades de interrelación y sexuales (8).

Por otro lado, las intervenciones farmacológicas implican o bien la inyección de sustancias vasoactivas (papaverina, fentolamina o fenoxibenzamina y prostaglandinas) en los cuerpos cavernosos del pene, o bien la ingestión oral de fármacos (yohimbina, apomorfina y, más recientemente, sildenafilo –Viagra–). Respecto a la inyección de sustancias vasoactivas, se han mostrado eficaces para conseguir erecciones en personas con problemas de erección (no orgánicos), pero apenas hay información de sus efectos psicológicos. Por otro lado, se informa de posibles efectos colaterales (dolor, fibrosis, erecciones mantenidas…) y de tasas de abandono muy elevadas (60%) por razones como la sensación de artificiosidad en la relación, la preocupación por efectos colaterales o la propia idea de autoinyectarse en el pene (7).

En cuanto a los fármacos orales, la yohimbina (antagonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos) ha mostrado una eficacia muy variable, incluso en algunos casos ninguna (26). En la actualidad, el sildenafilo (Viagra), un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que facilita la relajación de los músculos lisos y, en consecuencia, el flujo sanguíneo al pene, parece un fármaco ideal. ello se debe a que es simple, no invasivo, no doloroso, de alta efectividad (entre un 59-93% de los casos) y escasos efectos secundarios. Pero aún es demasiado pronto para tener información clara sobre sus efectos a medio o largo plazo, o posibles efectos secundarios de una ingesta reiterada (8).

Por último, se ha desarrollado la denominada terapia de vacío, mediante la cual se aplica al pene una pequeña bomba de vacío que atrae la sangre a los cuerpos cavernosos e inmediatamente se coloca un anillo en la base del pene para retener allí la sangre y en consecuencia mantener la erección.

La mayoría de estos tratamientos médicos suelen ser invasivos y con importantes efectos colaterales, cuyo objetivo fundamental es conseguir una buena erección. La eficacia de muchos de estos procedimientos para conseguir la erección parece estar bien establecida, sin embargo no existen datos suficientes sobre sus efectos psicológicos (7). Tampoco hay estudios que comparen su eficacia con la de las terapias sexuales. Parece poco claro cómo puede afectar este tratamiento a los factores que provocaron la disfunción, o cómo puede afectar a los problemas en la relación, a la ansiedad o al miedo a la intimidad o a la conducta de espectador, o cómo puede desarrollar habilidades de comunicación o incluso habilidades de interacción sexual (8).

Consideraciones finales

Aunque podemos decir que se dispone de tratamientos eficaces para superar las disfunciones sexuales, también hemos de indicar la escasez de trabajos con adecuado control metodológico que permiten apoyar esta consideración. En general la eficacia de los tratamientos psicológicos, en especial las denominadas terapias sexuales (tratamientos específicos centrados en las respuestas sexuales), es bastante aceptable, incluso superior a lo conseguido en otras áreas de la psicología clínica, aunque cada vez se hace más patente que este tipo de acercamiento, con frecuencia, puede ser un tanto reduccionista. Este reduccionismo en la mayor parte de los tratamientos, psicológicos y médicos, se pone de manifiesto en la importancia que se da a los aspectos biológicos y a las conductas estrictamente sexuales, tanto en la evaluación como en la intervención. De forma que con frecuencia se aproxima la concepción de una sexualidad satisfactoria a un buen funcionamiento de la mecánica.

Además, este tipo de acercamientos supone que la disfunción es un problema individual, frente a la concepción desarrollada por Masters y Johnson (1) de que una disfunción es un problema de pareja. Quizás uno de los puntos más problemáticos es la escasez de modelos explicativos de las disfunciones. Desde los trabajos de Masters y Johnson (1) han primado los acercamientos empíricos y descriptivos. Se dispone de tratamientos que se han mostrado eficaces, pero se desconoce el proceso o los factores determinantes de esta eficacia. En aquellos casos en los que se dispone de alguna explicación del proceso de actuación de los tratamientos, esta explicación o bien es muy reduccionista o bien muy genérica. (8).

Para concluir, señalar las vías de actuación a fin de mejorar las investigaciones al respecto de la eficacia de los tratamientos indicaciones por O’Donohue y cols. (6):

a) Selección y descripción de los sujetos y terapeutas. En este sentido el primer paso será establecer un diagnóstico preciso de acuerdo con un sistema de clasificación reconocido (DSM-IV o CIE-10). Después la descripción de las características de los pacientes y terapeutas.

b) Tipos de diseño: es necesario incluir grupos de control que permitan identificar la eficacia del tratamiento en comparación con el no tratamiento o tratamientos no específicos o placebo.

c) Evaluación, pre-postratamiento, así como evaluaciones de seguimiento a medio o largo plazo que permitan establecer no sólo las mejorías alcanzadas tras el tratamiento, sino si éstas se mantienen en el tiempo.

d) tratamiento estandarizado o manualizado, que incluya una descripción pormenorizada y precisa de qué se hace en cada momento o condición, de forma que pueda ser replicado.

e) Evaluación del grado de fidelidad con que el terapeuta se ajusta al tratamiento descrito.

f) Evaluación de la adherencia del paciente al tratamiento

g) Selección de unos procedimientos de evaluación adecuados, complementando las medidas de autoinforme con informes de la pareja, o con algún otro medio de contrastar la información proveniente del paciente.
Evaluar no sólo el funcionamiento estrictamente sexual, sino también aspectos personales, interpersonales y sociales. Por otro lado, no olvidar la necesidad de utilizar instrumentos validados.

h) Establecer hipótesis explicativas sobre los procesos o mecanismos que se suponen responsables de la aparición y mantenimiento del problema, así como de la vía de actuación por la que el tratamiento actuará para la superación de la disfunción.

i) En el análisis de datos, incluir análisis de diferencias pretratamiento para asegurar que se parte de condiciones similares.

j) Establecer el grado de significación clínica de los resultados, no sólo el nivel de significación estadístico.

k) Incluir alguna medida que permita identificar hasta qué punto el mecanismo o proceso que se hipotetiza que está subyaciendo al tratamiento se activa y actúa como se predijo.

Referencias bibliográficas

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