Determinantes psicosociales de la salud mental en la población anciana.

Determinantes psicosociales de la salud mental en la población anciana.

Mª Dolores Díaz Palarea*; Beatriz Martinez Pascual**; Fernando Calvo Francés*.

* Centro de Ciencias de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
** Unidad de Salud Mental Casa del Marino. Servicio Canario de Salud

PALABRAS CLAVE: ansiedad, depresión, apoyo social, Psicogeriatría, Psicosocial.

Resumen

Los trastornos psicopatológicos tienen una alta prevalencia (15-25%) y se asocian a numerosas variables. El envejecimiento poblacional es un fenómeno que tiende a incrementarse, constituyendo a los ancianos como una cada vez más importante población de riesgo, donde a los factores desencadenantes de problemas mentales que afectan a la población adulta se les asocian otros más específicos de la población anciana.

En el presente trabajo se realiza una revisión de los trastornos afectivos en la población geriátrica, y de que manera se ven afectados por una serie de variables biológicas relacionadas con el propio envejecimiento, el estado de salud o el nivel funcional; variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el medio de residencia, capacidad adquisitiva o el nivel cultural, y variables psicosociales como los hábitos de vida, los rasgos de ansiedad y depresión, acontecimientos vitales estresantes o el apoyo social entre otras.



Desde mediados del siglo XX el crecimiento de la población mundial está condicionando un considerable cambio en la configuración demográfica actual (el crecimiento global se sitúa en el 1, 4%). El envejecimiento poblacional en nuestra sociedad, es un hecho actual con una tendencia clara a incrementarse en el futuro (Woo, 2000).

Esta expansión poblacional no ocurre por igual en todos los países, ni en todos los grupos de edad. En los países desarrollados se está produciendo un progresivo incremento de la población anciana en relación con otros grupos de edad. Diferentes factores intervienen en este envejecimiento de la población, entre ellos debemos destacar el descenso de la mortalidad o la disminución de la tasa de natalidad.

Por lo tanto, y hablando en términos generales, al referirnos al envejecimiento de un país estamos hablando tanto del número total de ancianos como, y sobre todo, del porcentaje que éstos representan dentro del total de la población. Si en el año 2000, el 16, 9% de la población española era mayor de 65 años, la proyección para el 2010 se sitúa en el 18% y que supere el 20% para el 2020 (el 25% de los mismos mayores de 80 años) (INE, 999). Es evidente que este envejecimiento poblacional, conlleva una serie de consecuencias que ahora mismo están determinando las relaciones entre los diferentes grupos humanos que han de compartir unos recursos limitados. Este fenómeno, además, entraña importantes repercusiones en la estructura sociosanitaria de un país.

El paciente anciano, por su mayor morbimortalidad, es el principal consumidor de recursos sociosanitarios, camas hospitalarias, estancias más prolongadas y mayor número de reingresos. También, es el principal usuario de los servicios de atención Primaria de Salud, y primer consumidor de fármacos.

Tomando en consideración el carácter multidimensional del proceso de salud/enfermedad, los trastornos psicopatológicos constituyen en si mismos entidades de relevancia primordial no sólo por su alta prevalencia (entre el 15 y 25%), sino porque a su vez constituyen variables determinantes en el desarrollo y evolución de otros procesos morbosos y en el incremento de la mortalidad.

En las últimas décadas se ha producido un buen cúmulo de estudios epidemiológicos que, en términos generales, revelan ciertas asociaciones entre estos trastornos psicopatológicos y otra serie de variables que actuarían como factores de riesgo (Ramos, 1999).

Dentro de ellos cabe destacar el estatus socioeconómico, la residencia, el sexo, la edad, y/o aspectos biológicos entre otros. Pero además de estos factores de riesgo que podríamos denominar “clásicos”, existen otros, como nivel de estrés, déficit en el apoyo social, grado de funcionalidad, salud percibida, etc. . , que adquieren una especial relevancia en la población anciana.

Por otro lado, el envejecimiento en si mismo agrupa una serie de circunstancias tales como disminución de facultades físicas, mayor vulnerabilidad a enfermar, padecimiento de enfermedades crónicas, disminución de los recursos económicos, aislamiento, pérdida de seres queridos, etc. , que pueden favorecer la aparición de procesos psicopatológicos y que le otorgan al anciano unas características de vulnerabilidad especial constituyéndolos en un importante grupo de “alto riesgo” que requiere un gran esfuerzo adaptativo (Riquelme, 1997). En este segmento de población, por tanto, a los factores habituales en la población adulta, relacionados con la salud mental, se asocian otros propios del proceso de envejecimiento que les convierte en un grupo donde la prevalencia de los problemas mentales se incrementa considerablemente (López, 2001).

Esta situación plantea nuevos retos a las estructuras sociales y sanitarias que han de dar respuesta a las necesidades de este creciente colectivo, donde la actividad preventiva adquiere especial relevancia. Actualmente disponemos de un amplio espectro de evidencias científicas que demuestran la implicación de diversos factores considerados “de riesgo” para padecer enfermedad o disminución de la autonomía en el anciano. En el caso de la salud mental se complica, especialmente en este colectivo, por la mayor dificultad en la detección y diagnóstico de trastornos mentales y más específicamente en el área afectiva, tal como el padecimiento de ansiedad, depresión o trastorno adaptativo. Estas entidades suelen cursar enmascaradas en los ancianos, muchas veces solapadas con otros problemas físicos o funcionales.

El envejecimiento es un proceso fisiológico e irreversible, asincrónico evolutivamente e influenciado por causas externas y con un cierto determinismo genético pendiente aún por identificar en su totalidad. Con el paso de los años se van produciendo una serie de cambios que irán repercutiendo sobre la capacidad funcional, psicológica y social del anciano.

Dentro de los cambios que ocurren y concurren durante el proceso de envejecimiento fisiológico y que determinan la mayor vulnerabilidad a padecer problemas psicopatológicos en el anciano se encuentran los detallados en la tabla 1.

TABLA 1


Si bien las ultimas investigaciones ponen de manifiesto que la vejez, en si misma, no constituye un factor de riesgo para la enfermedad mental, una serie de factores asociados a la misma pueden ser los responsables del mayor riesgo de la población mayor a padecer trastorno mental (Robert, 1997). En este sentido, algunos estudios que se han llevado a cabo con respecto a las variables que determinan el grado de satisfacción con la vida (Zamarrón, 2000), han mostrado que la edad no es un factor determinante de la misma y sí lo son factores como la salud, las habilidades funcionales, los contactos sociales o la actividad tanto física como de ocio.

Dentro de los trastornos psicopatológicos, los más frecuentes en el anciano son los trastornos emocionales (ansiedad y depresión)

Aunque la ansiedad forma parte del abanico normal de reacciones que prepara al organismo para la acción, y por lo tanto con valor adaptativo, existe la ansiedad patológica que ha perdido su función adaptativa, por exceso de intensidad, frecuencia y duración, dando lugar a limitaciones de mayor o menor gravedad en los sujetos que la padecen. Los trastornos de ansiedad ocupan hoy el primer lugar, a nivel mundial, en los índices de incidencia/prevalencia entre todos los trastornos psíquicos. Las consecuencias de estos trastornos en los ancianos, en concreto la ansiedad patológica, aumenta la mortalidad, disminuye la calidad de vida, reduce el rendimiento cognitivo, agrava los cuadros depresivos e incrementa el riesgo de suicidio (Balkom, 2000). Los trastornos relacionados con la ansiedad son muy frecuentes en los ancianos y pueden resultar difíciles de tratar. Acompañan a numerosos cuadros clínicos, tanto somáticos como psicopatológicos, en ocasiones como síntoma principal y, además, provocan síndromes ansiosos específicos (Fortner, 1999). Sin embargo, la ansiedad no siempre se identifica como tal al quedar enmascarada en somatizaciones diversas, por no explorarse de forma adecuada o por ir asociada a síntomas afectivos a los que se les concede más relevancia.

En este sentido los niveles de comorbilidad de los trastornos de ansiedad y de depresión, tanto en la población anciana como en la población más joven, son altos (Gallo, 1999). La comorbilidad de los trastornos psicopatológicos ocurre en el 80% de los casos, siendo lo más frecuente la aparición conjunta de trastornos de ansiedad y depresión. Con respecto a los trastornos de ansiedad relacionados con la presencia de enfermedades físicas, se ha sugerido que la presencia de un trastorno de ansiedad sería el reflejo del estrés producido por la enfermedad física (Balkom, 2000).

Un aspecto particular de los trastornos de ansiedad es la ansiedad ante la muerte. Si bien los ancianos no presentan niveles altos de ansiedad ante la muerte, cuando aparece en este grupo de población se relaciona con vivir en instituciones, tener niveles bajos de integridad del yo, y la presencia de mayor número de problemas físicos y psicológicos (Fortner, 1999).

Con respecto a la depresión, según la OMS la frecuencia de la misma en la población general oscila entre el 3% y el 5%, lo que supone una población en torno a 250 millones de personas afectadas. Por otro lado, la depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos. El término depresión forma parte del vocabulario de uso corriente, identificándose muchas veces la depresión con ánimo triste, desánimo, abatimiento o incluso con la pena; pero estos estados disfóricos pueden ser solamente un síntoma que aparezca de forma aislada o junto con otros síntomas pueden cursar en algunas enfermedades orgánicas, como la demencia (Forsell Y. , 1998), o pueden ser efectos secundarios a tratamientos farmacológicos. En este caso es preciso hablar de “síndrome depresivo”. Por último, la depresión en un sentido más restrictivo puede ser un cuadro clínico que forma parte de los trastornos del estado de ánimo y para su diagnóstico es preciso que cumpla los criterios diagnósticos establecidos en las clasificaciones al uso y en este caso hablamos de depresión mayor. (Ramos, 1999).

La depresión en el anciano puede ser un nuevo episodio en una persona que la tuvo previamente, o bien observarse por primera vez a esta edad. Corresponde aproximadamente la mitad a uno y a otro tipo, aunque para algunos autores, las formas tardías llegan al 80% (Rivera Casado, 1995).

Su presencia disminuye la calidad de vida, aumenta las enfermedades físicas y acorta la esperanza de vida (Monforte, 1998). Se eleva el riesgo de muerte prematura, no sólo por el incremento posible de los suicidios, sino por aparición de enfermedades somáticas (Pulska, 1998).

La depresión en el anciano presenta algunas características diferentes a la depresión del adulto joven debido a los cambios biológicos, psicológicos y sociales que conlleva la edad. Sin embargo, la depresión del anciano se conoce mal y esto se debe a que la mayoría de los estudios sobre los trastornos afectivos se efectúan en la población joven. Pero, se puede decir que la atipicidad y la heterogeneidad son la norma en la clínica afectiva de la tercera edad. (Rivera Casado, 1995).

Hay que destacar, por tanto, la mayor dificultad en la detección y diagnóstico de los trastornos mentales en los ancianos, y más específicamente en el área afectiva. Estas entidades suelen cursar enmascaradas, muchas veces solapadas con otros problemas de alta incidencia en la población anciana, como las enfermedades crónicas e invalidantes. La deteteción precoz y el abordaje comienza desde la comunidad, donde los servicios sanitarios desde la atención Primaria proporcionan el primer nivel de apoyo y prevención de la enfermedad mental en el anciano . Necesidad que se viene apuntando en diferentes estudios realizados recientemente (Callaham, 2001; Khandelwal, 2001; Luber y cols. , 2001) y que redundaría en una mejora de la calidad de vida de las personas mayores (Shmuely y cols. , 2001).

Trastornos afectivos en el anciano: factores determinantes

La prevalencia de la depresión de lo población anciana que vive en comunidad revelan una gran disparidad de resultados, oscilando las tasas entre el 5% y el 20%, pudiendo duplicarse en la población anciana institucionalizada (Burrows, 2000; Ambo y cols. , 2001).

Además existe una mayor comorbilidad en este tipo de población, de manera que alrededor del 47% de los ancianos diagnosticados de depresión mayor también presentan criterios de trastorno por ansiedad, y el 26% de los que presentan trastornos de ansiedad cumplen criterio de depresión mayor. La depresión mayor pura se asoció a el locus de control externo y a la menor edad, y el trastorno de ansiedad puro está más relacionado con el estrés y la vulnerabilidad (Beekman y cols. , 2000; Lenze y cols. , 2000).

Si entramos a analizar cuáles son los determinantes relacionados con la salud mental, vemos que a lo largo de las últimas décadas se ha puesto de manifiesto la importancia relativa de determinadas variables que han sido relacionadas con el desarrollo de trastornos afectivos en la población geriátrica.

1. - FACTORES BIOLÓGICOS

En relación a los aspectos biológicos, un factor de riesgo muy estudiado es el estado de salud que distintas investigaciones señalan como una variable que juega un papel relevante en el desarrollo y evolución de los cuadros depresivos en la población anciana. Las enfermedades médicas crónicas y los trastornos sensoriales son muy frecuentes en esta población, enfermedades que, en relación a la discapacidad que producen, provocan un distrés psicológico elevado (Ormel, 1997). Y como muestran diversos estudios, las situaciones generadoras de estrés crónico pueden causar patología mental (Henderson 1997, López 2001, Prince 1997). Dentro de las enfermedades médicas que afectan con mayor frecuencia a los ancianos cabe hacer una mención especial a las alteraciones cognitivas, ya que un porcentaje alto de pacientes deprimidos presentan déficits cognitivos difícilmente distinguibles de la demencia. Por otro lado, las demencias pueden cursar de forma que los síntomas simulen una depresión (López, 2001). Con todo esto queremos señalar la compleja relación que guardan entre sí la depresión y la demencia (Forsell, 1998), relación a tener en cuenta a la hora de afrontar el tratamiento de estas patologías.

En este sentido Lee y cols. (2001) estudiando una muestra de mayores de 60 años, encontraron que las personas diagnosticadas con una enfermedad médica, comparados con las que no, tendían a mostrar mayores puntuaciones en sintomatología depresiva, encontrando que la comorbilidad tendía a una relación lineal positiva entre número de enfermedades diagnosticadas y la intensidad de la sintomatología depresiva.

Dentro del estado de salud se han constatado como factores de riesgo la historia de enfermedad cardiovascular y el reumatismo (Ambo y cols. , 2001); el incremento del declinar cognitivo (Li y cols. , 2001), especialmente la pérdida de capacidad en el procesamiento de la información (Comijs y cols. , 2001); y los problemas sensoriales (Beurs y cols. , 2000) entre otros.

El estado funcional está emergiendo como un factor de riesgo de trastornos afectivos cada vez más relevante en la población geriátrica (Bruce, 2001; Lenze y cols. , 2001). Kiosses y cols. (2001) estudiaron 126 pacientes ancianos sin demencia y con depresión mayor unipolar, encontrando que el deterioro de las actividades instrumentales de la vida diaria estaba significativamente asociado con la edad, el sexo, carga médica, severidad de la depresión, e iniciación/perseveración. Se ha encontrado también que el elevado riesgo de depresión asociado con la incapacidad es mayor para los pacientes con mayores niveles de neuroticismo (Oldehinket y cols. , 2001; Ormel y cols. , 2001).

2. - FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

En lo que respecta al factor sexo, numerosos trabajos han concluido que las mujeres son las más afectadas por los trastornos afectivos en general y en ancianos esta diferencia se incrementa (Stordal y cols. , 2001; De Beurs y cols. , 2000; Ambo y cols. , 2001). Sin embargo, otros estudios apuntan hacia un acercamiento en la prevalencia de trastornos afectivos en relación al sexo, donde se van igualando en función a la edad (Riquelme, 1997). La edad es, por otro lado, un factor que confiere gran variabilidad, hasta tal punto que ha generado por si misma una especialidad psicológica, la psicopatología evolutiva, evidenciando como las manifestaciones psicopatológicas cambian en función de la edad.

Los estudios realizados en relación al estado civil y el desarrollo de trastorno afecivo revelan que las personas viudas y del sexo masculino constituyen el principal grupo de riesgo (Riquelme, 1997).

Han sido numerosos los autores que han argumentado la influencia de la situación económica sobre la salud mental y la respuesta al tratamiento (Prince, 1997), demostrando una mayor prevalencia de depresión en los niveles socioeconómicos más bajos y una relación inversa entre la amplia variedad de trastornos psicopatológicos y el estatus socioeconómico, encontrando además que las mujeres y los grupos minoritarios son los más desfavorecidos. Los ancianos, por su pérdida de nivel adquisitivo en relación a la jubilación, presentan también más riesgo de enfermedad mental (López 2001). La concurrencia de una enfermedad crónica invalidante o con alto riesgo de mortalidad y la falta de ingresos económicos mínimos para cubrir las necesidades básicas incrementan la asociación entre el desarrollo de depresión y el déficit económico (Mirowsky y Ross, 2001). Sin embargo, estudios recientes sobre la asociación entre el desarrollo de depresión y el déficit económico en la población mayor, revelan como la madurez y la experiencia podrían ser factores que expliquen una asociación menos significativa entre la dificultad económica y la depresión, También el nivel cultural se encuentra asociado con el desarrollo de trastornos afectivos. Así Gonzalez y cols. , (2001), estudiando una muestra de americanos mayores de 60 años de origen mexicano, encontraron que la prevalencia de la depresión fue mayor entre los sujetos menos favorecidos culturalmente.

El medio de residencia constituye otro factor implicado en el desarrollo de trastornos psicopatológicos, demostrándose mayores índices de prevalencia entre las personas residentes en ciudades e inmigrantes (Gonzalez y col. , 2001). Asimismo, la prevalencia de la depresión de lo población anciana puede duplicarse en la población institucionalizada (Burrows, 2000; Ambo y cols. , 2001).

Las mayores tasas de depresión en pacientes institucionalizados pueden estar en relación, además de con el hecho de que las personas que viven en residencias suelen tener deterioro físico y social importante, con la sensación de aislamiento, pérdida de autonomía, intimidad, autoestima o proyectos de futuro, así como con vivir la institucionalización como un abandono (Llewellyn-Jones, 1999).

3. - FACTORES PSICOSOCIALES

La presencia de eventos estresantes y en particular la muerte de uno de los cónyuges (viudedad) constituyen en sí mismos un factor de riesgo de padecer trastornos afectivos en la población geriátrica (De Beurs y cols. , 2000). No obstante el reajuste psicológico tras la pérdida del cónyuge depende de las características de la relación previa.

El nivel de ansiedad desarrollado después de la viudedad es significativamente mayor para aquellos que habían mantenido una relación de dependencia, y la intensidad del sentimiento de nostalgia fue mayor para aquellas personas que previamente habían mantenido una relación de pareja más estrecha y de dependencia (Carr y cols. , 2000). (Zhang y Hayward, 2001).

Kraaij y Wilde (2001) encontraron que el estado de ánimo en estas edades estaba relacionado con el relato de circunstancias socioeconómicas negativas tanto como con el abuso emocional y el trato negligente durante la infancia, así como al relato de circunstancias socioeconómicas negativas, abuso sexual, abuso emocional y trato negligente, relaciones estresantes y problemas de conducta con personas cercanas durante la etapa adulta tardía. Las puntuaciones en depresión eran especialmente elevadas cuando los sujetos relataban la experiencia de muchos eventos durante la etapa adulta y adulta tardía. Y por encima de eso, el efecto de la interacción entre el número de eventos vitales negativos experimentados en la infancia y en la etapa adulta indicaban que había una asociación mucho más poderosa entre el número de eventos vitales negativos experimentados en la etapa adulta y los síntomas depresivos en la vejez, que para aquellos que experimentaron mayor número de eventos vitales negativos en la infancia o que para aquellos que no los experimentaron.

El apoyo social parece desempeñar un importante papel en moderar/mediar el impacto de los eventos vitales estresantes sobre la salud en general, encontrándose tasas de mortalidad (para todas las causas) más elevada entre las personas caracterizadas por escaso apoyo social (Prince, 1997).

Recientemente, Zhang y Hayward (2001) estudiando los efectos negativos de la ausencia de hijos sobre las tasas de depresión y el sentimiento de soledad en personas de 70 o más años, encontraron que este factor por sí solo no los aumentaba. Sin embargo, los efectos de esta relación estaban mediados por la variable sexo, tal que los hombres sin hijos divorciados, viudos o que nunca habían contraído matrimonio, manifestaban unas tasas significativamente más altas de depresión y soledad comparados con mujeres en parecidas circunstancias.

Por otro lado, MC Innis y White (2001) han encontrado como el sentimiento de soledad y el aislamiento social constituye un importante factor de riesgo de enfermedad mental en ancianos que viven en la comunidad. En este sentido, se han estudiado diferentes aspectos relacionados con el apoyo social en población geriátrica, como son el tamaño de la red social, la composición de la misma, la frecuencia de contactos sociales, la satisfacción con el apoyo social, tipo de apoyo (emocional versus instrumental), y la ayuda prestada a terceros (Chi y Chou, 2001; McCall y cols. , 2001).

Por último, nos parece fundamental señalar que los trastornos psicopatológicos en ancianos son un problema importante que, sin embargo, están a menudo infradiagnosticados y por tanto, tratados de manera insuficiente (Sutcliffe, 1999). Desde un punto de vista de salud pública los trastornos psicopatológicos pueden interferir con el bienestar y el funcionamiento diario del individuo (Aatjan, 1998), tanto los ancianos que viven en la comunidad como los ancianos institucionalizados que padecen trastornos de ansiedad y/o depresivos tienen mayor riesgo de mortalidad (Pulska, 1998). No podemos olvidar que unido al envejecimiento de la población y en relación al aumento de trastornos, tanto físicos como psíquicos, y discapacidades que con frecuencia acompañan a este segmento poblacional, se produce una mayor demanda de cuidados a largo plazo, lo que desborda la capacidad de respuesta familiar. Y la única respuesta de la sociedad, hasta ahora, ha sido la creación de residencias geriátricas, hecho que, consideramos, no siempre logra satisfacer las necesidades de soporte físico y emocional del anciano (Riquelme, 1997)(Woo, 2000).

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