Análisis de comportamientos y funcionalidad de reconocimientos sensoriales en presuntas dementizaciones crónicas progresivas (Alzheimer).

Análisis de comportamientos y funcionalidad de reconocimientos sensoriales en presuntas dementizaciones crónicas progresivas (Alzheimer).

( Progressive Chronic Dementia Process (alzheimer) assessment by means of behavior analysis and senses recognition functionality’s tests. )

Sánchez LM; Martínez GA; Ferrari ED; Portillo LA; Leites Mª A; Sastre SR; Jaliffe AMª; Delmonte LB; Santa Cruz NE; Ojeda AC; Stehle NR.

Facultad de Ciencia y Tecnología, Universidad Autonoma de Entre Rios. Argentina

PALABRAS CLAVE: Dementizaciones crónicas progresivas, Alzheimer, Tamizaje, Pruebas de reconocimiento, Detección precoz, Alzheimer, Envejecimiento normal.

(KEYWORDS: Chronic progressive dementia, Alzheimer, Phases, Recognition system, Senses, Precocious detection, Normal aging, Screening, Recognition tests. )

Resumen

Introducción y objetivos: En estas dementizaciones las pérdidas personales muy significativas con déficit de afrontamiento marcan un punto de inflexión hacia el encapsulamiento, y los fallos en el mecanismo de reconocimiento asociado a los sentidos reflejan la fijación de la atención en la muerte (deseada, esperada, probable, cercana, etc. ). Se busca detectar precozmente y discriminar casos en base a la teoría psicosocial registrando comportamientos y efectuando pruebas simples de funcionalidad de los reconocimientos. Sujetos y 

Métodos: Pacientes recepcionados en centros de salud, centros de jubilados, hogares de adultos mayores y guardias hospitalarias sobre quienes su familiar acompañante refiere con problemas de comportamiento y memoria. Se efectúa anamnesis psicosocial con el acompañante y pruebas de funcionalidad no invasivas del sistema de reconocimiento asociado a la visión, audición, olfato, tacto, gusto, equilibrio y percepción corporal, en dos controles.  

Resultados: atendidas 133 personas, 94(71 %) femeninas; 44(33%) se calificaron como con envejecimiento normal, con alteraciones ocasionales habituales. Al primer control calificaron en fase I 64 pacientes, en fase II 16, en fase III 5, 3 entre I y II, 1 entre II y III, y ninguno en IV o V. Al segundo control en fase I 62, en fase II 17 y en fase III 5, 3 entre I y II y 2 entre II y III, y ninguno en las otras. Los sistemas de reconocimiento más afectados se presentaron en los canales olfativo, visual, de ubicación espacial y reconocimiento corporal.  

Discusión: 89% de los calificados como envejecimiento normal se ratificaron al segundo control; y 69% de los calificados en alguna fase contaron con un diagnóstico médico de alguna demencia 14-19 meses después.  

Conclusiones: Diagnosticar en base a comportamientos y pruebas de reconocimiento independiza del estado neuropsicológico y cognitivo, y evita suponer colaboración con el profesional, lo que otorga mayor confiabilidad. El estad o o personalidad reticente enmascara resultados, lo que se supera con la construcción del vínculo afectivo técnico.

Abstract

Introduction and Objectives: On the basis of the psycho-social theory generally in this dementia the personal losses with coping deficit mark a point of inflexion towards an auto isolation and the fixation of attention on some form of the death, producing the failures in the mechanism of recognition associated to the senses and in consequence abnormal behaviors and memory problems. One looks to detect precociously and to discriminate cases, registering behaviors and carrying out simple tests of functionality of the recognitions.  

Subjects and methods: Patients taken care of in health centers, eldest houses and hospital’s guards on those who his accompanying relative refers with problems of behavior and recent memory.  

Results: 133 patients, 94(71%) female were taken care of, 44(33%) who were assessment like with normal aging, with occasional alterations. To the first control 64 patients were considered as in Phase I, 16 in Phase II, 5 in Phase III , three between Phase I and II, one between II and III, and not any in the others. At the second control were considered 62 in Phase I, 17 in Phase II, 5 in Phase III, three between I and III, two between II and III and not any in the other.  

Discusion: The more affected recognition systems appeared in the olfactory, visual, spatial orientation and body perception channels. 89% of the described ones as normal aging were ratified to the second control, and 69% of the described ones in some phase counted 12 to 20 months later on a medical diagnosis of some dementia.  

Conclusions: To diagnose on the basis of behaviors and tests of recognition frees from the neuro psychological state and avoids to suppose collaboration with the professional, and then a greater trustworthiness grants is obtain.



Introducción

Dementización o demenciación se denomina al proceso por el cual a partir de una persona que satisface todas las actividades que le son exigidas por la vida diaria y puede cuidarse de sí misma y a otros, comienza a tener comportamientos o efectuar actos novedosos que directa o indirectamente afectan su bienestar y su calidad de vida, y que además no son esporádicos o pasajeros sino que vuelven a repetirse, ampliarse y agudizarse. El progreso del deterioro es detectable en meses al inicio, y en años cuando está ya avanzado, y aunque depende del estado psicológico y las enfermedades crónicas que padecen simultáneamente, se concluye entre uno o dos años los más acelerados, a 25 o 30 años los más lentos. En todos los casos está imbricada la personalidad de base de la persona afectada. Sólo puede definirse un patrón muy general del avance del deterioro, y puede decirse que no hay dos casos iguales, lo que marca el profundo carácter individual del mismo.

Algunos de estos novedosos comportamientos, como los olvidos sobre hechos recientes, son comunes también con el envejecimiento normal, pero en las dementizaciones esos olvidos se extienden a muchos actos y situaciones, y luego se continúan y agravan, haciéndose persistentes, y no pueden ser superadas con simples invocaciones verbales o gestuales. Por eso es que sólo una evaluación de cada caso pero distanciada de la primera en al menos seis meses permite comenzar a suponer en una dementización, pero nunca a afirmarlo rotundamente, ya que además no son pocos los casos que remiten espontáneamente en el inicio del proceso.  

En los adultos y adultos mayores este tipo de dementización es más frecuente en personas que han tenido una personalidad introvertida con caídas en depresión1 culposa, con escasas vinculaciones sociales interactivas y una red afectiva comprometida limitada, y que a propósito de la pérdida de su pareja, de un ser con el que estaban entrañablemente unidas, la pérdida de su capacidad de ser y/o hacer u otra situación equivalente, no saben o no pueden afrontar la misma y entran entonces en un proceso de encapsulamiento, de aislamiento progresivamente más activo (1). Aparece luego la apatía cada vez más generalizada y seguidamente la pérdida de la motivación vital. Expresan, incluso abiertamente en ciertas oportunidades, su deseo de no seguir viviendo, o de la inutilidad de hacerlo, o de ellos mismos (1-3).  

Precisamente en este aspecto reside la clave identificatoria del proceso de este tipo de dementización, que permite discriminar los casos del envejecimiento normal o de epifenómenos semejantes de ciertas patologías o estados de ánimo.  

En ciertos casos una pérdida aparentemente menor los remite a otra sí muy significativa ocurrida mucho tiempo atrás (4), con introyección culposa. Algunas incapacitaciones importantes, sean físicas o psicológicas, o hasta las propias del envejecimiento normal subjetivamente exageradas o amplificadas por ellos mismos o su pareja, sus familiares, sus médicos o sus relaciones sociales, hacen creer a la persona que ya no sirve para más nada, que no son capaces de resolver sus vidas y ayudar a su familia, que se han convertido en una carga, por lo que son también disparadores del proceso.  

Otro tipo están constituidas por las asociadas a procesos patológicos previos, desencadenantes o no, tal como microinfartos cerebrales2, trastorno bipolar3, diabetes mal controlada, Huntington, Parkinson, ACV, cirugías cardíacas, ELA, neurosis obsesiva, VIH-SIDA, cirrosis hepática, comportamiento psicopático, etcétera.  

Cuando el proceso de encapsulamiento ocurre en una persona psicológica y físicamente sana o perfectamente controlada, hablamos de casos puros de dementización –que en nuestra casuística de 293 casos analizados en los últimos 18 años significan aproximadamente un quinto de ellos–, y cuando está presente ya anteriormente una patología física o psicológica, es una dementización asociada a ese problema previo. La distinción es importante porque a los comportamientos anormales propios del proceso de encapsulamiento se le suman los que son de otro origen como dolor, ansiedad, inquietud, movimientos involuntarios repetitivos, en ocasiones agresividad, inmovilidad, contracturación generalizada, etc. También ocurre que en una persona sana al entrar efectiva o supuestamente en este proceso es medicada fuertemente, y entonces los efectos secundarios de las drogas presentan signos propios que es necesario discernir, ya que muchos, como con las benzodiazepinas u otras, simulan los mismos comportamientos anómalos.

A partir de entonces, aunque con oscilaciones y vaivenes durante el día o en distintos días, la persona así afectada concentra su atención sobre esa idea penosa y vuelve a ella permanentemente. De esta manera, y tal como ocurre también ocasionalmente en personas sanas, la fijación de la atención sobre una idea abstracta lo desconcentra e impide que lleguen al cerebro las informaciones que normalmente lo hacen por los distintos canales sensoriales (3). Así, lo que se denomina vulgarmente alzheimer, no es un problema de la llamada memoria sino de su etapa anterior la atención, que en estos casos se halla dirigida casi exclusivamente o sostenidamente a la idea de muerte o cualquiera de sus equivalentes. Al comienzo esta fijación no es absoluta y terminante sino relativa y oscilante, pero progresivamente se va consolidando, tornándose más difícil de replegar frente a estímulos positivos masivos esporádicos. Es habitual que se presenten casos en que habiendo comenzado el proceso una aproximación real a la muerte misma, como en un accidente automovilístico, el vacío de un elevado balcón, el electroshock o un intento suicida, produzca el abandono del proceso, en un mecanismo que ya había sugerido Pichón Rivière (21).  

Comienza entonces a no recordar lo que hizo, lo que escuchó, lo que dijo (por eso pide que le repitan las preguntas o repite ella misma las preguntas que hace) o lo que ha visto, porque en realidad su atención estaba en aquel otro “lado”, porque al estar fijada sobre aquella idea abstracta y paralizante, bloquea los estímulos que llegan habitualmente al cerebro para la esencial tarea del reconocer, que es previo a actuar y a pensar. Y eso le impide reconocer los rostros y las cosas que ya tenía cargada en el cerebro desde mucho tiempo atrás, o las palabras, y a no reconocer el significado de los gestos, los lugares, los significados. Y al bloquear de esta manera y en forma cada vez más masiva esos estímulos, al impedir que lleguen a las neuronas de los mecanismos de reconocimiento, se desarman las redes neuronales implicadas en ese sistema sensorial, ya que éstas forman parte de todas las redes neuronales que se arman para el hacer y el pensar. Si el bloqueo perdura mucho tiempo, no sólo se desarman sino que también se desintegran, y pueden morir por falta de energía por un mecanismo ya conocido de interrupción de las sinapsis (5). Comienza recién entonces a producirse el daño cerebral, que por entonces tampoco es demasiado importante porque se trata de aquellas que ya formaban partes de redes (eventos ya vividos). Es importante porque al parecer ello ocasiona una mayor acumulación de proteínas amiloides que son enteramente normales debido a la muerte neuronal (5), bien por este proceso demencial que deja ociosas a vastas redes neuronales de los sistemas de reconocimiento, o normalmente por diversas causas, habiendo creado su acumulación una gran confusión interpretativa, al punto de haber adjudicado la causa del problema y pretender desarrollar una vacuna en base a esa proteína que es normal en la fisiología cerebral, aunque se presentara en mayor cantidad, eventualmente, en los casos de dementizaciones de este tipo.  

Si no todos, la mayoría de los comportamientos no habituales que van sucediendo son la consecuencia de la fijación de la atención obsesivamente en aquella idea penosa, terrible para él, y por eso se muestra desconcentrado, perdido, obnubilado. Por invocaciones firmes y cargadas de múltiples estímulos positivos simultáneos (gestos, sonrisas, palabras, caricias, etc. ), puede momentáneamente salir de su ensimismamiento y volver a la normalidad o acercarse a ella, y aunque el efecto sea esporádico ello muestra claramente el origen del problema y también que para entonces el cerebro todavía no está dañado. Lo que se llama entonces vulgarmente alzheimer no es, recalcamos, un problema de lo que se da en llamar memoria, sino de la atención, perspectiva hacia la cual han contribuido diversos estudios con metodologías diferentes (6-11). Ya esta afirmación implica un cambio notable del paradigma de interpretación del problema de este tipo de dementizaciones.  

No se trata entonces de una enfermedad4, sino de un proceso individual en el que además aflora siempre la personalidad de base de la persona. Cuando se inicia e incluso hasta bastante avanzado el proceso no hay daño cerebral alguno o demasiado significativo, por lo que es totalmente inútil pretender verlo reflejado en imágenes5, por más sofisticada que sea la técnica de su obtención. ello puede colegirse por los casos que se han reportado recientemente de reversibilidad del proceso (12).

En adultos muy mayores (> 80 años?) el proceso puede iniciarse simplemente por pérdida de la motivación vital, del interés en seguir viviendo. El saber popular, acuñado en todos los tiempos, todas las lenguas, etnias y culturas, lo denomina entregarse6. Pero el camino hacia la desintegración del cerebro es el mismo posteriormente: la fijación de la atención en la muerte, en alguna de sus múltiples acepciones y lecturas.

En ese trayecto de bloqueo del sistema neuronal de reconocimiento asociado a los diferentes canales sensoriales, el desarme cerebral que ocasiona se topa con redes profusamente estimuladas y emotivas del pasado (la casa de su familia en la niñez, los patrones físicos y fenotípicos de los parientes y los vínculos de su familia de entonces que retoman actualidad al reemplazarlos con lo que cree ver, su lengua madre que perdió después de décadas de haber inmigrado, etc. ). Pasan a vivir el pasado como si fuera su presente, porque son las redes neuronales que permanecen intactas o casi intactas y se resisten a su desintegración por haber sido extraordinariamente reforzadas, fuertemente emocionales, es decir, cargadas de gran cantidad y calidad de estímulos sensoriales.

Pero con lo que ahora sabemos que es la génesis del proceso de dementización, no sólo es posible descartar su origen genético, sino también que sea considerada una enfermedad, y más aún, que tenga que ver con el envejecimiento normal, aunque resulte paradójico. Porque si bien es cierto que es más frecuente a mayor edad, ello se debe sencillamente a que con el paso de los años es más frecuente que tengamos pérdidas muy penosas, y en las generaciones muy anteriores socio-antropológicamente a nosotros ciertos modos de andar la vida se transforman al final en el marco fuertemente predisponente para incluirse en el proceso: rígida estructuración del ser, individualismo, sedentarismo, aislacionismo, etapas estereotipadas, etcétera.  

De la lógica expuesta, conocida como la teoría alternativa psicosocial del alzheimer, se deducen las acciones a llevar a cabo para intentar revertir el proceso, cuya posibilidad de éxito parece depender de lo relativamente reciente o avanzado en que se halle el proceso de dementización, de acuerdo a resultados recientes (12).

De lo que tradicionalmente se incluye dentro de lo cognitivo, la percepción sensorial merece un ulterior análisis exhaustivo desde la fisiología y desde la perspectiva de las demencias.

Los sentidos; sus componentes.  

Los sentidos son capacidades especiales naturales que permiten una comunicación con el medio exterior y con nuestro cuerpo en forma interactiva. Contamos con la posibilidad de recibir estímulos de tres tipos, químicos, eléctricos y mecánicos, provenientes del exterior y de nuestro propio cuerpo, pero ya dentro de nuestro cerebro la comunicación es por vía eléctrica y química.  

Todos los sentidos tienen dos componentes: la periférica, involuntaria, por la cual se reciben y transmiten estímulos al cerebro por los diferentes canales, y otra central y voluntaria, asociada a la anterior pero cuya función es reconocer al objeto genérico del cual provienen los estímulos que entran por ese canal.  

También se denomina componente de identificación, y actúa en total interacción con la información ya cargada en el cerebro por experiencias anteriores, en forma de redes neuronales, que siempre tienen una componente sensorial del sistema de reconocimiento ya utilizado previamente.  

La componente primaria básica y periférica de los sentidos utiliza los distintos canales para llevar información del exterior al cerebro, y que en forma automática genera la respuesta de acuerdo a la intensidad de la misma. En cambio, las respuestas frente al contenido semántico de los estímulos recibidos son variados y dependientes del mismo, como son las respuestas frente a lo que se reconoce (un rostro conocido o desconocido, un lugar, una palabra, un sonido, una textura, etc. ).  

Los sistemas sensoriales periféricos automáticos fueron evolucionando y volviéndose cada vez más efectivos y complejos, pero siempre manteniendo la no intervención del procesamiento cerebral, precisamente porque lo fundamental es la inmediatez de la respuesta. Son sistemas inherentes a los seres vivos y presentes en todas las especies animales y en algunas plantas, exquisitamente elaborados en los mamíferos, e íntimamente relacionados con la defensa y el ataque (sistema simpático-parasimpático), y simulados ahora por el desarrollo tecnológico.  

Por el contrario, el sistema neuronal de reconocimiento que se encuentra asociado a cada uno de los sentidos, toma la información transportada por los canales, la coteja con la que ya se encuentra en el cerebro en forma de redes neuronales y brinda el saldo del análisis a otros sistemas de redes neuronales que realizan la integración y determinan a su vez el tipo de acción a llevar a cabo.

Su acción y su efecto esta mediatizada o intermediada por la atención y obviamente por la vigilia. Y precisamente en la atención reside propiamente la influencia de la voluntad en el sistema de reconocimiento.  

La atención podría bloquear en forma directa el reconocimiento, o bien inhibir la acción que ello determina, como en el mecanismo habitual que utilizamos para bloquear el sonido del ruidoso camión que pasa cuando el interlocutor se descuelga con algo muy interesante (discriminación de la atención hacia lo que resolvemos como prioritario).

Pero el sistema de discriminación de la atención7, que obviamente ha tenido y tiene una importancia clave en la elaboración de respuestas de defensa y ataque luego del procesamiento de la información que nos llega, más lentas pero más precisas que las meramente reactivas del sistema automático de los sentidos, puede fijar como prioritaria la atención sobre una idea abstracta con connotaciones muy intensas. Una muerte penosa, la posible propia muerte, el vacío, la de creerse un inútil, una situación terrorífica, espantosa o siniestra y muchas otras ideas muy especiales y personales, paralizan o pueden paralizar al fijar la atención sobre aquello que no es capaz de generar acción alguna. Todos hemos vivido en algún momento la situación de estar pensando concentradamente en algo y al mismo tiempo bloquear la transmisión de información por el sistema de reconocimiento en alguno o varios canales.

Pero este mecanismo no es exclusivo ni mucho menos de este tipo de dementizaciones, sino que es mucho más general y se expresa de múltiples maneras, como en el síndrome confusional, el estupor, la obnubilación, el delirio, los brotes esquizofrénicos, el coma no farmacológico no traumático, etc. Por ejemplo, si el paciente está próximo a una intervención quirúrgica importante en que objetiva o subjetivamente podría irle la vida, el espanto de su muerte puede transformarse en lo prioritario para atender y bloquear así los estímulos provenientes de los sentidos, con lo cual no reconoce lo que ve, lo que escucha o lo que toca. Pero como lo que ha priorizado es una “mera” idea, queda paralizado, y entonces pasa a estar en estupor, alucina porque no reconoce lo que ve ni lo que escucha, no puede cotejar con ninguna información o patrón ya cargado en su cerebro y entonces delusiona porque los movimientos de personas o cosas pasan a entenderse como persecuciones o ataques porque los desconoce, delira, e incluso puede arremeter contra las enfermeras y los médicos porque no las reconoce como tales, como quienes están para contenerlo, y aflora su personalidad de base.  

El sistema de reconocimiento asociado a los sentidos es de una importancia esencial en todas las actividades de la vida diaria y del pensamiento. Cualquier acción que pretendamos realizar requiere que previamente se reconozcan imágenes, voces, olores, texturas, etc. Sin ello es imposible realizar ninguna acción ni elaborar un pensamiento coherente, aunque tanto desde el punto de vista motor como de lo cognitivo los restantes sistemas estén intactos. Durante décadas diversos investigadores llamaron la atención sobre el problema sensorial en este tipo de dementizaciones (13-20), y muchas de sus aportaciones pueden interpretarse actualmente bajo esta nueva perspectiva.

El pensar también requiere del sistema de reconocimiento, dado que todo pensamiento toma coherencia y consistencia a partir de un contexto desde el cual ese pensamiento emerge y que se encuentra previamente cargado en el cerebro en forma de redes neuronales8. Y se dirige también hacia otro contexto que debe ser reconocido, que puede ser el mismo que el anterior para diferentes objetivos (el análisis de textos o de situaciones, por ejemplo).  

Puede decirse entonces que tanto el hacer como el pensar requieren previamente el reconocer, sistema este último en que están implicados los estímulos sensoriales de identificación, o en otras palabras, emocionales. Que adquiere por ello la categoría de un postulado universal de importancia aun no asignada para el análisis de todas las situaciones en que está involucrado el ser humano.  

Las consecuencias de los conceptos generales previos son muchas, pero resaltaremos aquí cuatro: 

1. las afectaciones sobre este tan sensible sistema normal y natural de reconocimiento tendrán consecuencias inmediatas sobre el comportamiento del individuo. Cuando se desconocen estos fundamentos, suelen atribuirse muy diferentes orígenes y asignarles categorías totalmente distanciadas de la realidad (enfermedad, patología, daño cerebral, genes mutantes que se expresan súbitamente, etc. )

2. en un sistema en el que está implicada la voluntad,  
algunas afectaciones serán decisiones del individuo aunque no afloren al consciente, y requerirá entonces diagnosticar en cuáles casos ello es así, con la dificultad que ello entraña para sonsacarlo al estar implicada la voluntad.

3. Los mensajes que como trenes de estímulos se hacen llegar al paciente en esas circunstancia, o las terapias de estimulación sensorial, deben orientarse al envío de mensajes emotivos satisfactorios reconstruidas y vueltas operativas a partir de una previa anamnesis psicosocial de la historia de vida del individuo, y no a la mera estimulación física, química o mecánica, que al no ser reconocidas y procesadas integralmente por el cerebro no influirán en el comportamiento sino mínimamente.

4. Son objetables las pruebas psicológicas o cognitivas, como el Mini Mental State Examination (MMSE), el NINCDS-ADRD u otros, en un individuo que se evalúa como encontrándose bajo el bloqueo parcial o total del sistema de reconocimiento, ya que sus respuestas estarán por lo tanto necesariamente teñidas o totalmente alteradas por esa situación (no sabrá hacer, no sabrá decir; no sabrá reconocer, no sabrá entonces decidir).  

Es paradójico que el sistema de reconocimiento no haya alcanzado el estatus que debiera dado su importancia crucial. ello entendemos que ha jugado en contra de la comprensión cabal de los comportamientos anómalos que aparecen en el proceso de dementización crónica progresiva o alzheimer, y ha demorado sobremanera la interpretación científica del mismo.  

Sujetos y métodos

La investigación se llevó a cabo entre marzo del año 2004 y octubre de 2006 en Centros de Salud comunitarios de la provincia de Entre Ríos, Argentina, con licenciadas y licenciados en enfermería previamente entrenados tanto en los aspectos teóricos, en el uso de los protocolos de evaluación del estadio de la dementización como en las pruebas expeditivas simples para la detección del bloqueo del reconocimiento sensorial. El protocolo de intervención profesional de enfermería comenzaba con la anamnesia al familiar del paciente de acuerdo a la Cartilla que a continuación se presenta, y la realización de las pruebas expeditivas in situ para la evaluación de la funcionalidad del sistema de reconocimiento asociado a cada uno de los sentidos. En alguno de éstos (ubicación y desplazamiento espacial y el sentido de lo extraño) se tomó como valedera las informaciones vertidas por la persona que acompañara al paciente. En todos los casos se aseguraba que no hubiera un efecto por acción de medicamentos, drogas, dolor físico notable o sustancias tóxicas de acuerdo a lo informado por el acompañante para incluir el caso dentro del protocolo de ejecución. Las evaluaciones se hicieron al menos en dos oportunidades con un lapso no menor de 7 meses ni mayor de 11, y los informes se elevaron al cuerpo médico de cabecera y especialista de cada paciente como diagnóstico de Enfermería.

Pruebas expeditivas para la evaluación de la componente periférica y de la componente central o voluntaria

Los siguientes son pruebas expeditivas que con recursos muy accesibles pueden utilizar los profesionales para evaluar la integridad de la componente automática periférica de los sentidos y de la respuesta de reconocimiento asociada a cada uno de ellos. En cualquier caso los profesionales están capacitados para adecuar estas pruebas a las condiciones propias particulares en que se habrán de ejecutar.

Visión: se enciende un foco relativamente fuerte en dirección al rostro de la persona y se observa su reacción. Si hay parpadeo, cierre de los ojos o desviación reactiva del rostro, ello significa que el canal sensorial está intacto. Luego se le acerca la foto de un ser querido, el dibujo que le hizo la nieta o de un rostro muy conocido por él, y la falta de reacción indica alteración del sistema de reconocimiento asociado a dicho canal.

Audición: en la dirección de un plano a 90 grados del que pasa por el cuerpo de la persona se deja caer un recipiente metálico al piso de granito, baldosa o cerámica y se observa la reacción9. Si la hay en dirección al origen del ruido, ello denota integridad del sistema auditivo. Luego se le hace escuchar la voz de su pareja, de su hija o de alguno de sus nietos (si correspondiese) o de quien acompaña a la persona, y se atiende su reacción. Si no hay tal reacción y la persona permanece impertérrita, debe presumirse bloqueo del sistema de reconocimiento correspondiente al canal auditivo.

Gusto: Se da de probar a la persona un trozo de un vegetal extremadamente amargo o agrio10 y si su reacción es de rechazo franco, es indicativo de integridad del canal periférico. Luego se le da una gustosa gelatina con neto sabor frutal y luego de algunas cucharadas se le cambia por otra sin sabor alguno. La falta de reacción frente al cambio denota bloqueo de la red neuronal de reconocimiento asociada a ese canal sensorial. Es algo muy frecuente en el inicio del proceso de dementización crónica progresiva.

Tacto: Se le acerca la mano la superficie helada de una cubitera o se le vierte un chorro de agua caliente y si la reacción es de retirarla, ello hace presumir que el canal periférico táctil está íntegro. Luego se le acaricia una parte del cuerpo que no pueda acceder con la vista, y la falta de reacción es de presumir que se debe a una falla de reconocimiento de los estímulos que llegan por ese canal.

Olfato: Las enfermeras y otros profesionales pueden obtener en el propio servicio o en mantenimiento de la institución ya sea alcohol, amoníaco, acetona u otro líquido de olor muy penetrante. Colocado frente a las fosas nasales de la persona se observa su reacción, que si es de rechazo denotará el buen funcionamiento del canal periférico olfativo. Si luego se le pone en la mano su perfume favorito, o del que pueda disponer la enfermera o el profesional actuante y se le acerca a olerlo. La falta de reacción hace presumir el bloqueo del sistema de reconocimiento respectivo.

Equilibrio: Se hace caminar a la persona en la dirección de un escalón descendente y se observa la reacción cuando el pie no encuentra la superficie donde apoyarse (vacío). Si se detiene y retrocede o lo intenta, ello refleja que el sistema automático está viable. Luego se le hace caminar por una superficie levemente en ascenso, como las dispuestas para personas con capacidades diferentes, y si se observa que no reacciona frente al plano inclinado y tiende a tropezar, es posible una falla en el reconocimiento en ese canal.

Percepción corporal: Con un bastón se golpea uno de sus pies en un costado externo y delantero en forma repetida. Si hay reacción de retirar el pie para evitar el golpe, puede presumirse integridad de esa vía. Luego se hace sentar a la persona y se le coloca un pie cruzado con el otro y hacia atrás, y luego se lo incita a levantarse. Si al intentar hacerlo no desplaza primero el pie que ha sido cruzado, puede suponerse que no reconoce la posición en que se encuentra el mismo11, por lo que el reconocimiento corporal está bloqueado.

Sentido de lo extraño (o de la familiaridad): El mantenimiento de la capacidad automática para dirigirse a una abertura con o sin puerta, que es un patrón muy primario (respuesta automática de este sentido), contrasta con la incapacidad para reconocer una foto de un ser querido o de su mascota, o de un objeto harto conocido por la persona.

Ubicación y desplazamiento espacial: No se ha desarrollado una prueba que detecte la integridad del sentido de la ubicación espacial o de la falla en el sistema de reconocimiento asociado. No obstante, hablando con los familiares de la persona puede colegirse al menos si el reconocimiento falla por referencias de extravío en la calle o de movimientos o desplazamientos fallidos en el hogar. En ocasiones la persona sabe dirigirse “automáticamente” al servicio sanitario (debido a que la motivación fisiológica remite a un patrón de reacción de los albores de la socialización), pero es incapaz de reconocer otros lugares de su domicilio o bien se extravía al salir de él. Lo más engorroso es probar la funcionalidad de la componente automática de éste sentido, aunque no es imposible.

Estos conocimientos deben transformarse en operativos en los distintos lugares de desempeño de los profesionales especializados, y ello les habrá de permitir identificar comportamientos lógicamente derivados de ellos de aquellos que escapan a su lógica, y que por lo tanto puede presumirse otro origen distinto.

Presentación y análisis de la Cartilla para la determinación de la fase en que se encuentra el proceso de dementización

Ordenación temporal de comportamientos diana en el proceso de Dementización Crónica Progresiva (versión 1. 03, 2003)

0. ENVEJECIMIENTO NORMAL 

1. Tendencia a los olvidos menores sobre hechos recientes asociados a descuido, no prestar atención, concentrarse en otras cosas y no en lo que está haciendo, no darle importancia a lo que le toca hacer, todo lo cual se mejora con invocaciones firmes para prestar atención o instruir para anotar o llevar una agenda ágil. También en forzarse a captar la mayor cantidad de estímulos al hacer la menor tarea, asociar cada acción que lleva adelante con otros estímulos, llevar una agenda y reconocer que eso es enteramente normal, por lo que no se le debe endilgar a una supuesta enfermedad lo que es de su responsabilidad, o de cuestiones propias de su edad.

2. Tener respuestas más lentas frente a los estímulos habituales.

3. Caminar más lentamente y con más cuidado.

4. Descartar interés en aspectos menores de la vida diaria o de las informaciones.

5. Actuar desembozadamente, sin tantas vueltas, diciendo y haciendo lo que le parece sin tener que pedir permiso. Ya no se negocia tanto con nadie; si no lo conoce y se le enfrenta se cierra, o responde hasta con irascibilidad.  

6. Las personas muy lúcidas hacen uso in extremis del sarcasmo y la ironía, lo que puede sorprender y desubicar a sus interlocutores.

7. Pueden ensimismarse sobre recuerdos muy penosos, que al desconcentrarse y fijarse en esos pensamientos emotivos pueden alucinar (falsas percepciones) o delusionar (falsas creencias), pero de lo cual salen con un estímulo emocional positivo, a diferencia de un dementizado.

8. En mayor o menor medida aflora la personalidad de base, o su contracara si la persona hubiera vivido en la sumisión consentida. Se vuelve en estos casos altanera, rebelde y hasta agresiva entonces. O bien amable, conciliadora, negociadora cuando que tuvo una historia de vida exactamente contraria: hosca, autoritaria, agresiva.

9. Las situaciones que generan más confusión entre los familiares es una combinación de las siguientes componentes típicas:

I: deterioro normal del envejecimiento, tanto físico como psicológico en el sentido de lentificación de las respuestas, en la búsqueda de patrones, de palabras, de nombres, de la coordinación motora, de la asociación e integración de informaciones, desconcentración que se interpreta como pérdida de memoria, desinterés en cuestiones menores, que también se interpreta de la misma manera, etc.

II: pensamientos en sucesos significativamente penosos de su pasado, que lo/la lleva a desconcentrarse y al bloquear transitoriamente los reconocimientos sensoriales, alucinar (ver cosas que no existen), o delusionar (creer acciones casi siempre vividas como agresiones posibles hacia ella), pero que es un estado lábil del cual se sale con un tren de estímulos positivos mínimos.

III: afloramiento de la personalidad de base, más aún cuando la había ocultado o se le había impedido expresar. Aparición del fenómeno de aniñamiento, con agotamiento de la negociación social y asomando el capricho, el desembozamiento, la rebeldía.  

IV: la recurrencia a la ironía (que a veces ni los familiares entienden), el sarcasmo, la burla directa y la teatralización, verbal, gestual, escénica.

En el envejecimiento normal muchos de estos comportamientos no aparecen simultáneamente sino parcialmente, por épocas o cuando se acerca o instala la noche, por lo que debe estarse alerta para no confundir con situaciones patológicas.

FASE I

1. Desatención, no presta la debida atención al hacer actividades menores (aunque sí para las importantes), lo que puede provocar errores de ejecución y obviamente pérdida de recuerdo de hechos recientes.

2. Reconcentración en sus pensamientos, pero levanta la atención frente a las invocaciones firmes. abstracción y ensimismamiento leve pero prolongados.

3. Presenta olvidos menores, y les adjudica una importancia desmedida.

4. No expresa espontáneamente emociones pero sí reacciona frente a tales situaciones

5. Tendencia a negarse a salir, a viajar, a visitar a parientes o amistades.

6. Mantiene las actividades de la vida diaria, y sus cuidados personales

7. Quejoso/a por lo que antes no lo hacía

8. Refiere ocasionalmente, también a modo de queja, no querer seguir viviendo

FASE II

1. apatía, desgano, poco o nada le llama la atención, no reacciona emocionalmente frente a aquello que antes sí lo hacía, le cuesta hacer aquello que antes realizaba, se acicala sólo mínimamente, y en ocasiones deja de hacerlo.

2. Desmotivación, no toma iniciativas, no inicia actividades nuevas, no se incorpora a propuestas o invitación de acción u opinión, abandona aquello que había comenzado

3. No presta atención, desinterés por lo que ocurre en su derredor, aunque reacciona frente a invocaciones firmes.  

4. aislamiento progresivo, no quiere salir de la casa y hasta de la habitación

5. Descuida o no es capaz de hacer sus habituales tareas de la vida diaria.

6. Puede mostrar la mirada perdida, o no escucha cuando se le habla, o se le toca.

7. muestra desorientación espacial y de desplazamiento, aunque pasajera o variable.

8. Refiere con cierta frecuencia el deseo de no querer seguir viviendo

9. Los olvidos de actos recientes son más claros y frecuentes.

FASE III

1. apatía marcada, invadiendo ya el aseo rutinario y el acicalamiento

2. Desmotivación vital, que lo puede llegar a expresar verbalmente. No toma iniciativa alguna o sólo esporádicamente.

3. pérdida del reconocimiento de familiares, amistades o prestadores de servicios menos frecuentados, aunque no en forma continua ni en todos los casos.

4. ensimismamiento marcado, que no sale fácilmente frente a invocaciones firmes.  

5. Clara falta de atención y olvidos asociados a ello.

6. desorientación espacial, especialmente fuera de la casa, que luego se extiende al interior de ésta

7. Alucinaciones, falsas percepciones de personas, objetos, luces, etc. , con eventuales reacciones, ancladas en la historia vital personal.

8. Delusiones, falsas creencias de hechos a su derredor, con eventuales reacciones agresivas, con afloramiento de la personalidad de base.

9. Aparecen dificultades para tragar y beber.

10. Confunde lugares y circunstancias del pasado como si fueran actuales, y viceversa

FASE IV

1. apatía generalizada y desmotivación vital indudable

2. pérdida prácticamente total de la capacidad de reconocimiento que se propaga a lo que ve, lo que escucha, lo que toca, lo que huele, lo que gusta, etc. , aunque presente oscilaciones y cambios. Puede mantener alguno, por lo general el más utilizado en su vida.

3. Dificultades para tragar y beber.

4. Trastabilla o se cae con frecuencia. Se resiste al andar, o lo hace sin sentido.

5. Alucinaciones y delusiones marcadas y frecuentes, que pueden ser acompañadas por agresiones o lamentaciones, cuando asoma su personalidad.

6. Aparente pérdida del control de esfínteres, debido a la desorientación espacial

7. aislamiento y ensimismamiento agudo

8. Movimientos involuntarios repetitivos, tipo bamboleo oscilante

9. Mirada en lontananza, seca, inexpresiva

10. Confunde parientes de distintas edades y épocas

11. Considera lugares o viviendas conocidas en el pasado como si fueran actuales

FASE V

1. apatía y desmotivación total.
2. No reconoce personas, objetos, lugares, etc.
3. Emite ocasionalmente dichos sin sentido
4. letargo, quietud
5. Se agravan las dificultades para tragar y beber, provocando accidentes.
6. Va adquiriendo la posición fetal.

Resultados

Sólo se reportan aquí los casos que fueron sometidos a los dos controles programados. El porcentaje de cumplimiento del segundo control ha sido de 69 %.

. Durante el periodo fueron atendidas 133 personas, 94 (71 %) del género femenino.  

. De ellas 44 (33 %) se calificaron como con envejecimiento normal, que no cumplían las condiciones de la fase I y que habían permanecido en la misma condición anterior al incorporar las consignas correctivas que se les diera.

. De las 89 restantes, 59 (66%) eran del género femenino.

. Se calificaron en el primer control en fase I 64 pacientes, en fase II 16 , en fase III 5, 3 entre I y II, 1 entre II y III, y ninguno en las otras fases.

. Se calificaron en el segundo control en fase I 62 pacientes, en fase II 12 y en fase III 5, 3 entre I y II, 2 entre II y III y ninguno en las otras fases.

. El 89 % de los casos detectados al primer control fueron ratificados al segundo. Los restantes fueron reversiones presuntamente ocurridas por efecto de las consignas de estimulación y reconstrucción yoica impartidas para ejecutar en el hogar.

· Los más afectados de los sistemas de reconocimiento se presentaron en los canales olfativo, visual, de ubicación y desplazamiento espacial y auditivo, en ese orden.

· En los pacientes en fase III al primer control, el 100 % ya estaban sometidos a polifarmacia al segundo control, aparentemente sin efectos, y todos ellos con inhibidores de la acetilcolinesterasa acompañados con frecuencia por sedantes y antipsicóticos,  

· La totalidad de los pacientes identificados como en fase III presentaron déficit de reconocimiento en al menos tres canales y en algunos casos en todos los testeados, entre los clasificados en fase II, 19 % en tres canales, del 31 % en dos canales y de 50 % en un canal, y en fase I 48 % en un canal, 32 % en dos canales y 19 % en tres canales.

· En los pacientes en fase II al primer control, el 48% ya estaban sometidos a polifarmacia al segundo control, aparentemente sin efectos de acuerdo a sus familiares.

· Al primer control el 16 % del total de los pacientes se encontraban residiendo en una institución geriátrica, y aumentó al 25 % al segundo control.

· La proporción de pacientes internados en geriátricos en relación a la fase en la cual se los clasificaba y al primer control ha sido: en fase I, 7 (11%), en fase II, 6 (37 %), en fase III 2 (40%).

El 78 % del grupo inicial de enfermeras y enfermeros se mantuvo hasta el mes de octubre de 2006 llevando a cabo las tareas del proyecto adicionales a sus habituales, y en forma honoraria.  

Se ha hallado como frecuente el desconocimiento de la población en general y de los profesionales en particular de los indicadores normales del envejecimiento, que lleva a justipreciar en forma errónea esas conductas, caracterizándolas de patológicas.

Conclusiones

Los diagnósticos realizados en base a la Cartilla de Ordenación temporal de comportamientos diana en el proceso de Dementizaciones Crónicas Progresivas y las pruebas expeditivas de evaluación del sistema neuronal de reconocimiento asociado a los diferentes canales sensoriales pueden ser llevados a cabo sobre la base de una capacitación adecuada, y no genera mayores dificultades de aplicación. Las ventajas del sistema implementado son:

1. que se basa centralmente en comportamientos observables, objetivos, que son emergentes del proceso e independientes del nivel de escolaridad, de su inherente cultura, de la fluidez verbal o escrita, del nivel socio económico y otras variables que están explícita o implícitamente involucradas en muchas pruebas neuropsicológicas y alteran sus resultados.

2. permite discriminar rápida y certeramente entre un proceso de envejecimiento normal de un proceso de dementización, aliviando rápidamente muchas tensiones que se han generado en la comunidad a este respecto.

3. introduce la evaluación del sistema de reconocimiento asociado a los diferentes sentidos, debidamente ampliados, con la determinación del déficit de reconocimientos, que es clave en el proceso de dementización.

4. no tiene costo alguno para el paciente ni para el sistema de salud, aliviando a las familias de una pesada carga financiera en análisis clínicos, genéticos o de imágenes que no se ha podido demostrar que guarden una causalidad con el proceso de dementización.  

5. permite una detección precoz del proceso de dementización, lo que habilita la posibilidad de actuar rápidamente para reorientar al paciente hacia una recuperación de su motivación vital y de su recuperación yoica, el abandono de su ideación mortal mediante acciones de pluri estimulación sensorio-emocional e inserción en una nueva o actualizada labor cotidiana enaltecedora (12).

Por otra parte, a partir del momento en que se cuenta con una teoría que explica la generación del proceso (1-4) y su culminación en la afectación de las redes neuronales por medio de la fijación permanente de la atención sobre una idea abstracta como la muerte o sus equivalentes y el consiguiente bloqueo del sistema de reconocimiento asociado a los sentidos, es posible derivar las acciones que podrían revertir aquel grave proceso. Estando disponible un marco lógico interpretativo general que descarta un fatalismo orgánico o genético, es posible diseñar y organizar acciones pluri profesionales para superar el desafío de las dementizaciones crónicas progresivas del tipo alzheimer.

Agradecimientos

A las enfermeras y enfermeros, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, acompañantes terapéuticos, médicos, neurólogos, informáticos, psicoanalistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, y terapistas ocupacionales que colaboraron en forma honoraria en el proyecto.

Referencias bibliográficas

1. Sanchez LM. teoría de la articulación de factores psicosociales y sensoriales deficientes en la desintegración cerebral en casos de Alzheimer. Geriatrianet. com 2006; Vol. 8 (2).

2. Sanchez LM. Progressive to acute social and psychosocial introversion features and behaviors toward Alzheimer’s process. I J of World Health and Societal Politics 2005; Vol. 2 (1).

3. Sanchez LM. introversión social, déficit de afrontamiento de pérdidas personales, desmotivación y bloqueo perceptivo precursores de la desintegración de las funciones cerebrales (Alzheimer). Revista Española de geriatría y gerontología, 2004. 39(6):353-404.  

4. Conde-Sala JL. Eventos vitales precoces y enfermedad de Alzheimer. Geriatrianet 2005, Vol 7(2).  

5. Rapoport, SI. Coupled reductions in brain oxidative phosphorilation and synaptic function can be quantified and staged in the course of Alzheimer Disease. Neurotoxicity Research 2003, 5(6):385-390.

6. Galinotti G, Marra C, Villa G. A double dissociation between accuracy and time of executin on attentional tasks in Alzheimer’s disease and multi/infarct dementia. Brain 2001; 124(4):731-8.

7. Pignatti R, Rabuffetti M, Imbornone E, Mantovani F, Alberoni M, Farina E, Canal N. Specific impairments of selective attention in mild Alzheimer's disease. J Clin Exp Neuropsychol. 2005 May; 27(4):436-48.  

8. Gorus E, De Raedt R, Lambert M, Lemper JC, Mets T. Attentional processes discriminate between patients with mild Alzheimer's disease and cognitively healthy elderly. Int Psychogeriatr. 2006; 18(3):539-49.

9. Levinoff EJ, Saumier D, Chertkow H. Focused attention deficits in patients with Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Brain Cogn. 2005; 57(2):127-30.

10. Ballard C, O'Brien J, Gray A, Cormack F, Ayre G, Rowan E, Thompson P, Bucks R, McKeith I, Walker M, Tovee M. Attention and fluctuating attention in patients with dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. Arch Neurol. 2001; 58(6):977-82.

11. Weissman DH, Roberts KC, Visscher KM, Woldorff MG. The neural bases of momentary lapses in attention. Nat Neurosci. 2006; 9(7):971-8.

12. Ferrari ED, Martínez GA, Santa Cruz NE, Sastre SR, Portillo LA, Leites MªA, Jaliffe AMª, Delmonte LB, Gómez Salgado J, Molina Ruiz D, López I y Sánchez LM. Proyecto Alzheimer Colón : reportando tres de meses de intervenciones profesionales en la recuperación de casos de dementizaciones crónicas progresivas (alzheimer), agosto-noviembre 2006. Revista de Psicogerontología 19, dic. 2006.

13. Gates GA, Karzon RK, García P, Peterein J, Storandt M, Morris JC et al. Auditory dysfunction in aging and senile dementia of the Alzheimer´s type. Arch Neurol 1995; 52: 626-634.  

14. Kawas CH, Corrada MM, Brookmeyer R, Morrison A, Resnik SM, Zonderman AB et al. Visual memory predicts Alzheimer’s disease more than a decade before diagno