Cáncer de mama e imagen corporal.

Título de la conferencia: Cáncer de mama e imagen corporal.

Área temática: psicosomático.
Autora: Iris Luna Montaño. MD (Especialista en psiquiatría)
E-mail: irisluna@yahoo. com, irisluna@mac. com
Dirección: Carrera de Roca i Batlle 7 (ático 1) 08023 Barcelona.
Ciudad: Barcelona
Provincia: Cataluña
País: España

Key words: Breast Cancer, Body image, treatment, psychopathology, women.

Abstract:
Breast Cancer and body image
The breasts have been a powerful symbol of femininity and sexuality since civilization
began, so it is not unusual for a breast cancer patient to feel that the disease has attacked
her body image along with her breast tissue. For women, breast cancer remains a
common and dreaded experience. It is normal for a diagnosis of breast cancer evoke
grief, anger, and intense fear. Many women, despite, face this crisis and master it
without developing major psychiatric disorders or severe sexual dysfunction.
The overhaul of this topic is important because the Breast cancer is the most common
malignant neoplasm and the second most common cause of cancer-related death among
North American and Western European women. Breast cancer has surpassed lung
cancer as the leading cause of cancer death in women worldwide, accounting for more
than 400. 000 deaths per year. Breast cancer diagnosis and his treatment may have
important effects on bodies and minds of the ill women. The body image has been
recognized in relation to the physical and psychological changes associated with the
treatment of breast cancer. The surgical handling for breast cancer (lumpectomy,
mastectomy, and axillary limph node dissection) may be disfiguring and often
traumatic. The chemotherapy may cause baldness, abrupt menopause, weigh gain.
Additionally, corticosteroids cause changes in facial appearance and radiation treatment
can be associated with visible dermatological damages. Women with decisions to make
about appearance-changing breast cancer treatment need psychological and psychiatric
support when evaluating how their thoughts, beliefs, and feelings about appearance may
influence their quality of life.

Resumen: Cáncer de mama e imagen corporal
Palabras claves: Cáncer de mama, imagen corporal, tratamientos, psicopatología,

mujeres
Los senos han sido, desde los inicios de la civilización, un fuerte símbolo de la
feminidad y sexualidad, por lo que no es infrecuente que las pacientes con cáncer de
seno perciban dicha enfermedad como el derrumbamiento de su imagen corporal y la
desintegración del cuerpo (tejido mamario). Así que, para muchas mujeres, el cáncer
mamario suele ser una experiencia muy temida.
El diagnóstico de esta patología provoca aflicción, ira y miedo intenso en la mujer; no
obstante, un gran número de pacientes con cáncer de mama son capaces de afrontar la
enfermedad y su tratamiento sin desarrollar trastornos psiquiátricos o disfunciones
sexuales devastadoras.
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente y la segunda causa más común de
muerte relacionada con cáncer entre las mujeres de América del Norte y Europa
Occidental. Esta neoplasia maligna ha superado el cáncer de pulmón como la principal
causa de muerte por cáncer en mujeres en el mundo, representando más de 400, 000
muertes por año.
El tratamiento quirúrgico para el cáncer de mama (lumpectomia, mastectomia y
disección de nódulos linfáticos axilares) puede ser traumático para las pacientes y
causar una desfiguración importante. La radioterapia provoca apreciables daños en la
piel y mucosas y la quimioterapia a su vez, genera la dramática caída del cabello,
osteoporosis, menopausia precoz y cambios en el peso corporal.
Es ideal que las pacientes con cáncer de mama tengan acceso a un acompañamiento
psicológico ó psiquiátrico. Este apoyo profesional permite que cada paciente logre
enfrentar de la mejor manera los pensamientos, creencias, y sentimientos y acciones
particulares generadas durante el curso de la enfermedad y que garanticen una mejor
adherencia al tratamiento, aceptación de los cambios corporales y mejor calidad de vida.

Cáncer de mama e imagen corporal

Introducción:
El cáncer de pecho es la enfermedad maligna más extendida entre las mujeres y a su vez
se ha convertido en uno de los mayores temores para nuestra sociedad. El impacto
psicológico del descubrimiento de esta patología mamaria es doble: primero, se liga a la
pésima imagen del cáncer, asociada con sufrimiento, mutilación, deformidad,
decadencia sexual y muerte, y por otra parte a la imagen idealizada del pecho, como un
símbolo inequívoco de feminidad, atractivo físico, erotismo y maternidad. La
consideración conjunta de estas dos observaciones permite junto a otras variables
optimizar la información, la escucha, brindar el apoyo requerido en cada caso, para

garantizar una mayor adherencia al tratamiento. Si bien es cierto, la psico- oncología es
ahora una disciplina esencial. Baize y colaboradores proponen una disciplina "socioestética" 1desarrollada dentro del marco de una práctica más enriquecedora e integral de
la oncología y la psiquiatría.
Algunas estadísticas:
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente y la segunda causa más común de
muerte relacionada con cáncer entre las mujeres de América del Norte y Europa
Occidental. 2 De las mujeres estadounidenses, el 13% serán diagnosticadas con este tipo
de neoplasia durante su vida y más de 3% morirán de esta enfermedad. El cáncer
mamario ha superado el cáncer de pulmón como la principal causa de muerte por
cáncer en mujeres en el mundo, representando más de 400, 000 muertes por año. El
avance reciente en la comprensión de las bases genéticas del cáncer de mama, junto con
las crecientes tasas de incidencia, ha generado el interés por la mastectomía de tipo
profiláctico como método de prevención de dicha patología, particularmente en mujeres
con susceptibilidad familiar3. Se sabe que aproximadamente el 5-10%4 de todos los
casos de cáncer de mama están asociadas a mutaciones de líneas germinativas en los
genes "Breast Cáncer" (BR CA)1 y (BR CA)2; los que están implicados en el Síndrome
de cáncer de mama y ovario. (HBOC).
Consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.
La aparición del cáncer de mama y los tratamientos hasta ahora disponibles para el
mismo: (quirúrgico, quimioterapia, radioterapia y otros medicamentos como esteroides
y algunos medicamentos psiquiátricos) pueden provocar cambios significativos en la
apariencia física, la integridad corporal y la calidad de vida de las pacientes.
El significado y la experiencia individual ante el diagnóstico de cáncer depende una
mezcla compleja de elementos biológicos, psicológicos y culturales y no suele
modificarse únicamente compartiendo con la paciente datos (clasificaciones,
pronósticos, porcentajes) o mostrando el alcance de los tratamientos médicoquirúrgicos. Por lo general las pacientes se encuentran consternadas con el diagnóstico y
en ocasiones ni siquiera han podido aceptar esta transición de la salud hacía la
enfermedad.
A continuación mencionaré algunos aspectos que podrían tener relevancia cuando
estamos frente a una paciente con cáncer de mama:


Aspectos psicológicos:
La vivencia del cáncer mamario en el aquí y el ahora de cada paciente se podrá
comprender e intervenir mejor si tenemos en cuenta:
- Experiencias previas de salud/ enfermedad
- Estrategias de afrontamiento desplegadas con antelación
- Nivel de expresión de emociones y asertividad

- Cogniciones dirigidas hacía sí mismo (auto-esquemas) 5 y hacía lo que le rodea,
- los mitos, los temores, las ideas sobrevaloradas.
- El aprendizaje vicario
-Rasgos de personalidad
- Las pérdidas ó ganancias secundarias tras el proceso de enfermedad
- Antecedentes o coexistencia de relaciones conflictivas con la pareja, con la
familia ó en el medio laboral
- Antecedentes de pérdidas familiares y manejo del duelo.
-Antecedentes de cáncer en sus allegados cercanos, desarrollo y desenlace.
- los antecedentes ó coexistencia de psicopatología como: trastornos de
ansiedad, depresión6, trastorno bipolar7, esquizofrenia8 y trastornos mentales y
del comportamiento en los que se encuentre afectada la imagen corporal
(Trastornos de la conducta alimentaria, obesidad mórbida 9, trastorno dismórfico
corporal10)
-Consumo de cigarrillo, alcohol u otras sustancias psicoactivas.


Aspectos socio/ culturales:
Es mi culpa/ es su culpa
Dentro de nuestra cultura se encuentra profundamente arraigado el concepto de
la responsabilidad personal frente a la aparición de la enfermedad; de manera
que en muchas ocasiones quienes rodean a las pacientes les atribuyen la
responsabilidad del cáncer a motivos diversos relacionados con los hábitos ó
experiencias de vida de la persona enferma y en muchos casos la culpan además
de cobardía o tener flaqueza de carácter. Esas creencias son bastante frecuentes
en algunos medios, erróneas y pueden provocar grandes conflictos e ideas de
culpa y auto-reproche en las pacientes. 11.
recuerdo el caso de una paciente de 26 años con diagnóstico de cáncer de
mama, quien fue remitida a mi consulta porque se negaba a realizarse los
últimos ciclos de su tratamiento de quimioterapia. Según ella y la teoría de su
esposo quien la había abandonado pocos días antes por otra chica. La causante
del cáncer había sido la "vanidad" de la paciente al negarse a dar lactancia
materna a su hijo -cuatro años atrás- para que sus senos no se descolgaran.
Según sus palabras, era ella la "culpable" de que Dios la castigara enviándole un
cáncer de mamá y por consiguiente el abandono de su marido. Refería ideas de
muerte, marcada culpa, anhedonia y desesperanza. Después de iniciar un
tratamiento farmacológico para su episodio depresivo mayor y de recibir el
soporte psicológico pertinente; ella decidió retomar su tratamiento para el
cáncer.
¿Sin tetas no hay paraíso?
Los medios de comunicación se encargan de idealizar y dar relevancia a los
pechos cada día. Para muchas mujeres, los senos grandes (en ocasiones
desproporcionados) son símbolo de belleza, feminidad, sensualidad,
competitividad en el mercado de las apariencias y en algunos casos, se

convierten en un instrumento útil para escalar una posición económica. La
mujer actual se ve bombardeada por las tendencias de la moda y la presión
social, las imágenes de los pechos son omnipresentes y dichas imágenes se
constituyen en una inspiración y en casos más dramáticos en una obsesión para
muchas mujeres.
¿Qué es un pecho?, Esto depende de quien haga la pregunta, respondióeMarilyn
Yalom, autora del libro: "History of the Breast in the Western Society" los bebés
ven comida, los hombres ven un fetiche, los médicos ven enfermedad y la gente
de negocios ve el signo dólar.
El cáncer de mama puede ser más devastador en aquellas mujeres que han hecho
un culto a la belleza física y tienen grandes expectativas al respecto.
identidad Social



Schain y Foltz (1987) entrevistaron a diversas mujeres en donde la mayoría
mencionó que la pérdida de las mamas había afectado su identidad social. Todas
mencionaron evitar el contacto social con los amigos y familiares, hablaron del
miedo a que los demás se dieran cuenta de su problema físico, de cómo se
produjeron cambios en la conducta de sus familiares y amigos al enterarse y de
cómo constantemente están al pendiente de su pecho. Estas mujeres refirieron
esconder su deformidad no solo por la evasión, sino también por el uso de ropa
excesivo. Otra de las conductas de evitación es el tomar baños cortos con el
propósito de no verse (y sentirse) a sí mismas y la "vergüenza" de ser
sorprendidas por su pareja. 12
La edad: Se ha demostrado que las mujeres más jóvenes tratadas para cáncer de
mama reportan mayores disfunciones sexuales y problemas relacionados con la
imagen corporal, que las mujeres pos menopáusicas siguiendo un tratamiento de
cáncer mamario. 13 Las mujeres jóvenes con cáncer de mama tienen mayor estrés
emocional que otras cohortes de pacientes. En teoría, la pérdida de un seno o su
desfiguración es más dolorosa para una chica que tiene altas expectativas
relacionadas con la belleza física. Muchas mujeres solteras que se están
recuperando de un cáncer de mama tienen dificultades para concretar citas y
relacionarse con el sexo opuesto. Por otro lado la infertilidad potencial, la
menopausia prematura y la atrofia vaginal también afecta el auto concepto y
auto eficacia de estas mujeres en relación a su deseo sexual y pobre futuro
obstétrico. La investigación en mastectomía vs conservación de la mama a lo
largo de todas las edades de la mujer, ha demostrado que el estrés psicológico
general, la satisfacción marital, y sobre todo la frecuencia de las relaciones
sexuales y funcionamiento sexual no presenta grandes diferencias entre los dos
grupos de tratamiento. La mujer que ha conservado sus senos tras un cáncer de
mama tiene una mejor imagen corporal y se siente más cómoda con la
desnudez. Hay alguna evidencia acerca de la asociación entre la conservación





del tejido mamario y una mayor seguridad y protección en el área psicológica de
la mujer joven. 14
Aspectos quirúrgicos: Después del diagnóstico del cáncer de mama, las
pacientes reciben la información acerca del tratamiento local y sistémico. El
establecimiento de una relación empática y una buena comunicación es de vital
importancia en este primer momento, así como la elaboración de la historia
clínica, la valoración clínica de la mama, la revisión de las imágenes
diagnósticas, y una discusión interactiva y esclarecedora con la paciente acerca
de las opciones de manejo y posible reconstrucción del seno. Algún tipo de
manejo quirúrgico se indica en virtualmente todas las pacientes con cáncer de
mama, generalmente como la primera parte de un plan de manejo con varios
componentes. El principal objetivo de la cirugía es la remoción de la neoplasia y
definir con exactitud la etapa en la que se encuentra la enfermedad. Las opciones
quirúrgicas posteriores van desde la conservación de partes del tejido mamario,
ó la mastectomía. El procedimiento quirúrgico a menudo incluye la valoración
de los nódulos linfáticos regionales para valoración de metástasis, como también
la disección de nódulos linfáticos axilares o el método menos invasivo de la
biopsia del nódulo linfático centinela, con el propósito de definir el estado del
tumor y guiar la terapia coadyuvante15. La introducción de las llamadas técnicas
Onco-plásticas, que combina conceptos de oncología y de cirugía reparadora del
seno, tiene como meta importante evitar incisiones excesivas y poco adecuadas,
buscando mejorar los resultados estéticos y eventualmente la auto imagen y
calidad de vida de las pacientes 16
Se puede ver en un reciente estudio
publicado acerca de la revisión de la literatura en cáncer de mama y calidad de
vida entre 1974 y 2007 17que los diversos procedimientos quirúrgicos
condujeron a resultados relativamente similares en términos de calidad de vida;
aunque se anota que las pacientes sometidas a mastectomía comparadas con
pacientes sometidas a cirugías más conservadoras reportaron mayor compromiso
en su imagen corporal y en el funcionamiento sexual ; aspecto que se hace más
relevante en la población de mujeres jóvenes. El linfedema, la presencia de
grandes cicatrices, retracciones y la deformidad son unos aspectos muy temidos
por las pacientes y que pueden afectar de manera importante la imagen corporal.
tratamiento sistémico para el cáncer de mama: Aquí se incluyen los agentes
cito tóxicos, hormonales y terapias inmunológicas. Estas medicaciones son
utilizadas en diferentes estadios de la enfermedad. Por lo general los agentes
para uso sistémico son activos al inicio de la terapia en un 90% del cáncer
primario de seno y 50% en las metástasis. 18 Quimioterapia: Esta puede ser
usada como adyuvante (en combinación con o en adición a la cirugía o la
radioterapia) ó pre quirúrgica. Estos medicamentos afectan la médula ósea, el
tracto digestivo y además provocan la caída masiva del cabello19, menopausia
precoz, aumento de peso corporal y pueden causar ulceraciones en los labios y
compromiso de en la apariencia de las uñas (quebradizas y con líneas verticales)
y la piel (descamación, sequedad y enrojecimiento). Los efectos "visibles"
suelen ser angustiantes y complejos de manejar para muchas mujeres, quienes
perciben un deterioro en su estado físico general y asisten a una odiosa e

incontrolable metamorfosis de su cuerpo. terapia hormonal: En general se usa
tamoxifeno, que bloquea la utilización de los estrógenos. Los efectos
secundarios son irregularidades menstruales, sequedad vaginal, infertilidad y en
algunas ocasiones trastornos de la circulación venosa. Dexametasona: Puede
ocasionar obesidad centrípeta, fragilidad en la piel, cara de luna llena; lo que
para algunas pacientes es bastante molesto y antiestético.


Radioterapia: La radiación es usada con más frecuencia para el cáncer de
mama de etapa temprana después de la cirugía que conserva el seno. También se
utiliza después de mastectomía, en caso de haber extirpado un nódulo centinela
y muestra cáncer, o si 4 ó más nódulos axilares han mostrado cáncer. El nódulo
centinela es el nódulo linfático más cercano al sitio original del tumor. La
radioterapia puede utilizarse después de la mastectomía si pocos ganglios son
afectados, dependiendo de otras características del caso. Los efectos secundarios
de este tratamiento son: fatiga, piel irritada, áspera, roja, o sensible en el seno
tratado, piel despellejada en el seno tratado.

Vemos como el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama afecta a las mujeres física
y psicológicamente. Existen muchos factores obvios y apremiantes que se relacionan
directamente con un marcado estrés psicosocial en las mujeres que tienen que hacer
frente al cáncer de mama, así como encarar una enfermedad potencialmente mortal,
tratamientos dolorosos y que provocan un deterioro significativo en la calidad de vida, y
cambios significativos en sus roles de su vida en pareja, familiares y laborales. Aunque
los factores que se acaban de mencionar son importantes, los factores mencionados
anteriormente que afectan la imagen corporal son también una fuente importante de
ansiedad, ira y confusión para las pacientes.
Las mujeres en su gran mayoría se preocupan por cuidar y mejorar su apariencia física,
mantener estable o disminuir el peso corporal (89%), así como por evitar los estragos
del tiempo sobre la tonicidad de su cuerpo y la textura de la piel. Tales preocupaciones
pre mórbidas son a menudo inculcadas profundamente desde tempranas edades y
pueden contribuir para generar malestar psicológico importante y difícil adaptación
ante los cambios dramáticos, en los que la paciente se observa desfigurada, con
alopecia, gorda, envejecida y avergonzada de cómo luce. 20 Estas pacientes necesitan
una valoración seria de las representaciones mentales e ideas subjetivas que tienen de su
cuerpo (Imagen corporal) después de la aparición del cáncer, así como brindarles
elementos cognitivos que les permitan reestructurar esa imagen corporal alterada
contribuyendo al fortalecimiento de imaginarios, emociones, habilidades sociales y
nuevas competencias dentro del ámbito social y en la vida de pareja. Al ser la imagen
corporal un constructo psicológico multidimensional; debemos tener en cuenta los tres
tipos de imagen corporal para trabajarlos con cada paciente:
-Imagen perceptual: tamaño, proporción, forma del cuerpo y componentes

- Imagen Cognoscitiva: pensamientos automáticos, creencias referentes al cuerpo,
inferencias, interpretaciones, conclusiones, diálogos internos con relación al escrutinio
social)
-Imagen emocional: Sentimientos acerca del grado de satisfacción con la figura y las
experiencias que le brinda el cuerpo a la persona 21 22
La imagen corporal que cada persona tiene de sí misma, es una experiencia subjetiva, y
no siempre existe una correlación con la realidad. Cuenta con ciertas características: a)
es asumida como un concepto multifacético, b) se interrelaciona por los llamados
sentimientos de autoconciencia, c) Está social y culturalmente determinada, d) es un
constructo siempre en movimiento (varía durante la vida en función de las experiencias
personales e influencias sociales y culturales), e) influye en los procesos de
información, f) interviene decididamente en los comportamientos. 23 Es por esto que la
imagen corporal se convierte en un elemento muy valioso en el momento de ofrecer un
tratamiento integral a la paciente con cáncer de mama.
Gran parte de la literatura disponible sobre el tema de la imagen corporal asociada al
cáncer es fruto de la observación, en algunos casos ateórica y anecdótica en otros.
Existen algunas revisiones bibliográficas de la literatura disponible relacionadas con la
salud y la calidad de vida de las pacientes con cáncer, además de algunos trabajos
empíricos, algunos de ellos de mala calidad, dando como resultado hallazgos
inconsistentes. La interpretación de algunas investigaciones en esta área se dificulta
debido al empleo de instrumentos de investigación que no han sido validados
apropiadamente. Las definiciones de imagen corporal han sido a menudo tautologías
(v. g. , "positiva", "negativa, " "segura", "insegura", "mala", "buena"), no suelen haberse
tenido en cuenta las diversas dimensiones de un constructo tan rico como lo es la
imagen corporal. En otros trabajos, el término "imagen corporal" se ha empleado para
referirse a otros constructos que están relacionados a la misma como: la calidad de vida,
la sexualidad, la autoestima, el estigma, y auto consciencia.
Los factores anteriormente citadas por Craig A White24, han entorpecido el estudio y el
tratamiento psicológico de los problemas de imagen corporal en los pacientes del área
de Oncología
Afortunadamente con el auge de la psicooncología y la psicología de la salud, los
investigadores en la actualidad procuran especificar en detalle los constructos
psicopatológicos necesarios para comprender en qué forma los padecimientos
oncológicos afectan la imagen corporal de quienes los padecen y reciben tratamiento.
Algunos autores mencionan un proceso psicológico adaptativo llamado "duelo
oncológico" y que se compone por una serie de fases, no necesariamente secuenciales
por las que pasa el paciente durante los primeros meses que le siguen al diagnóstico del
cáncer. Este duelo parece ser también un mecanismo de re acomodación psíquica, que
permite que la paciente estructure mecanismos de afrontamiento frente a los desafíos
físicos, emocionales, sociales y emocionales a los que se verá enfrentada a partir de ese

momento. Las etapas son negación, rabia, pena, negociación y aceptación. El
acompañamiento profesional de estas etapas del duelo oncológico, suele facilitar las
intervenciones psicológicas posteriores y la adherencia a los manejos clínico o
quirúrgico. Como vimos en el apartado anterior la mama es un órgano con una
representación cultural, personal e interpersonal bastante intrincada. Debido a esto, el
diagnóstico, tratamiento, secuelas, efectos secundarios serán vívidos por la paciente de
una manera singularmente compleja. La asimetría corporal, por leve que parezca; las
cicatrices; las depresiones o acartonamiento cutáneo, el edema y otras cosas serán
interpretadas de manera particular y en ocasiones incomprendidas y minimizadas por el
entorno social y familiar de la paciente; pues al ser la imagen corporal un constructo
subjetivo y multifacético como se mencionó antes, las quejas estéticas de la paciente,
podrían parecer desproporcionadas a los ojos de otros. La percepción, creencias y
emociones generadas por las imperfecciones o deformidades físicas suelen interferir
negativamente en las relaciones íntimas y hasta llegar a contribuir al aislamiento social.
La intervención psicológica y abordaje de la condición crítica en que se encuentra la
imagen corporal debe abarcar cada una de las etapas o fases de enfermedad:
fase de diagnóstico, fase de tratamiento, fase de intervalo libre de enfermedad, fase de
supervivencia, fase de recidiva y fase final de la vida. 25
La imagen corporal es un importante predictor de resultados de tratamiento, con las
medidas de la imagen corporal después del tratamiento para el cáncer de mama se puede
explicar el 59% de la varianza en adaptación psicosocial26. La percepción más positiva
de la imagen corporal correlaciona con la más elevada auto-eficacia al enfrentar el
cáncer de mama y sus tratamientos27. Mientras que el incremento de la preocupación por
la integridad corporal es predictor de elevaciones del estrés, disrupción social y
deterioro en el deseo sexual. 28 29 30
A pesar de lo anterior se necesita un mayor consenso para hacer una valoración lo más
completa posible de la imagen corporal de las mujeres en las diferentes etapas de
manejo del cáncer de pecho, adicionalmente todas esas intervenciones psicológicas que
han demostrado ser eficaces para manejar problemas de imagen corporal en otros
grupos de pacientes deberían será aplicadas en las pacientes con neoplasias mamarias.
Este artículo pretende dar relevancia al papel que cumple la imagen corporal en el
cáncer de mama y al mismo tiempo convertirse en una invitación a incursionar en este
tema.

1 Baize N, Mounier N, Bongain A, Spano JP. Femininity and breast cancer. Original Approach of
Announcement in Oncology. Bull Cancer. 2008 Sep; 95(9):849-57. Review.
2 Baquet CR, Commiskey P. Socioeconomic factors and breast carcinoma in multicultural women in Cancer;
2000 Mar 1; 88(5 Suppl):1256-64
3 Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Mastectomía profiláctica para la prevención del cáncer de mama
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software
Ltd. Disponible en: http://www. update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue .
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. ).
4 Simon MS, Petrucelli N. Hereditary breast and ovarian cancer syndrome : the impact of race on uptake of
genetic counseling and testing; Methods Mol Biol. 2009; 471:487-500
5 Riso Walter; terapia cognitiva: Fundamentos teóricos y conceptualización del caso clínico; Vitral (Editores);
Bogotá; 2006; pp. 115-125.
6 Kissane D; Beyond the psychotherapy and survival debate: the challenge of social disparity, depression
and treatment adherence in psychosocial cancer care; Psychooncology. 2009 Jan; 18(1):1-5.
7 BarChana M, Levav I, Lipshitz I, Pugachova I, Kohn R, Weizman A, Grinshpoon A; Enhanced cancer risk
among patients with bipolar disorder; J Affect Disord. 2008 May; 108(1-2):43-8.
8 Barak Y, Levy T, Achiron A, Aizenberg D. Breast cancer in women suffering from serious mental illness;
Schizophr Res. 2008 Jul; 102(1-3):249-53.
9 Begum P, Richardson CE, Carmichael AR. Obesity in post menopausal women with a family history of
breast cancer: prevalence and risk awareness; Int Semin Surg Oncol. 2009 Jan 8; 6(1):1.
10Edlich RF, Winters KL, Faulkner BC, Lin KY. Risk-reducing mastectomy; J Long Term Eff Med Implants.
2006; 16(4):301-14. Review.
11 Haber, S (comp. ) Cáncer de Mama, Manual de tratamiento psicológico; España: Ediciones Piadós Ibérica;
2000.
12 Bredin, et. al. Mastectoy, body image and therapeutic Message. Journal of Advansed Nursing 1999; 29(5)
13 Carlson L, Bultz B. Benefits of psychosocial oncology care: Improved quality of life and medical cost
offset. Health and Quality of Life Outcomes 2003 ; 1(1):8.
14 Schover LR; Sexuality and body image in younger women with breast cancer; J Natl Cancer Inst Monogr;
1994; (16):177-82

15 Hammer C, Fanning A, Crowe J; Overview of breast cancer staging and surgical treatment options. Cleve
Clin J Med. 2008 Mar; 75 Suppl 1:S10-6.
16 Franceschini G, Terribile D, Fabbri C, Magno S, D'Alba P, Chiesa F, Di Leone A, Masetti R; Progresses in the
treatment of early breast cancer. A mini-review; Ann Ital Chir. 2008 Jan-Feb; 79(1):17-22.
17 Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of the
literature from 1974 to 2007; J Exp Clin Cancer Res. 2008 Aug 29; 27:32; Review.
18 Gonzalez-Angulo AM, Morales-Vasquez F, Hortobagyi GN; Overview of resistance to systemic therapy in
patients with breast cancer; Adv Exp Med Biol. 2007; 608:1-22.
19 Grevelman EG, Breed WP. Prevention of chemotherapy-induced hair loss by scalp cooling; Ann Oncol.
2005 Mar; 16(3):352-8.
20 Helms RL, O'Hea EL, Corso M. Body image issues in women with breast cancer. Psychol Health Med. 2008
May; 13(3):313-25. Review
21 Luna Iris. Belleza, imagen corporal y psicopatología en interpsiquis 2004.
22 Kearney Cooke A. Familial influences on body image development. In: Body Image: A Handbook of
theory, research and clinical practice. The Guilford Press. New York. 2002.
23 Pruzinski, T, Cash, T. F. Integrative themes in body-image development, deviance, and change. En T. F, Cash
y T. Pruzinsky, Body Images. Development, Deviance and Change (pp. 337-349). New York: The Guilford
Press. 1990.
24 White A. Craige. Body Images in Oncology; in: Body Image: A Hand Book of Theory, Research and Clinical
Practice; Edited by: Cash F. Thomas, Pruzinsky Thomas; Guilford Press; New York; 2002; pp. 379.
25 Rojas- May Gonzalo. Estrategias de intervención psicológica en pacientes con cáncer de mama. Rev. Med.
Clin Condes-2006; 17(4): 194-197
26 Pecor MJ: The impact of breast cancer on body image in ethnically diverse women. DissertationAbstracts
International Section B 65:1036, 2004

27 Pikler V, Winterowd C: Racial and body imagedifferences in coping for women diagnosed withbreast cancer. Health
Psychol 22:632-637, 2003

28 Petronis VM, Carver CS, Antoni MH, et al: Investment in body image and psychosocial wellbeing among
women treated for early stage breastcancer: Partial replication and extension. Psychol Health 18:1-13, 2003

29 Carver CS, Pozo-Kaderman, Price AA, et al:Concern about aspects of body image and adjustment to early
stage breast cancer. Psychosom Med 60:168-174, 1998
30 Hormes JM, Lytle LA, Gross CR, Ahmed RL, Troxel AB, Schmitz KH; The body image and relationships
scale: development and validation of a measure of body image in female breast cancer survivorsJ Clin
Oncol. 2008 Mar 10; 26(8):1269-74.