Depresión Psicótica: más allá del Trastorno Depresivo Mayor. Una actualización del tema.

DEPRESIÓN PSICÓTICA: MÁS ALLÁ DEL trastorno DEPRESIVO MAYOR
María José Naharro Gascón, Rocío Roselló Miranda, Carmen Pascual Calatayud, José Cano
Nebot, Neus Francés Sanjuan, Jesús Lull Carmona.
Mjnahg@gmail. com

RESUMEN
La depresión Unipolar con Síntomas Psicóticos (DP) es un grave subtipo de TDM. Los síntomas
psicóticos consisten en delirios y/o alucinaciones que frecuentemente son congruentes con el
humor depresivo (de culpa y minusvalía). La depresión Psicótica y la No Psicótica se
diferencian tanto en su diagnóstico y tratamiento como en el pronóstico. Se estima que la
prevalencia de la depresión Psicótica en países europeos es aproximadamente 0'4%, frente al
2% de la depresión sin síntomas psicóticos. Aunque la etiopatogenia de la DP es desconocida,
se ha demostrado que la neurobiología de la depresión mayor incluye disregulación del eje
hipotálamo-hipofisario-adrenal, más evidente cuando se acompaña de síntomas psicóticos. En
cuanto a los síntomas psicóticos típicos de la DP, encontramos tanto ideas delirantes como
alucinaciones. Habitualmente suelen ser congruentes con el estado de ánimo, y son
compatibles con los sentimientos de minusvalía, desesperanza, culpa, castigo merecido,
nihilismo (desastre inminente). Una de las características diferenciales de la DP respecto a la
DnoP es su aumento del riesgo de suicidio, siendo del 20-25% la prevalencia de intentos
suicidas en los pacientes que sufren DP. En el tratamiento del episodio agudo, tanto la
farmacoterapia

combinada (antidepresivos más antipsicóticos) como la Terapia Electroconvulsiva son de primera línea. El tratamiento de mantenimiento está indicado en
pacientes con depresión psicótica porque a pesar de que se alcance la remisión, hay un
elevado riesgo de sufrir un nuevo episodio de depresión, con o sin síntomas psicóticos.

INTRODUCCIÓN
La depresión Unipolar con Síntomas Psicóticos es un grave subtipo de trastorno Depresivo
Mayor. Los síntomas psicóticos consisten en delirios y/o alucinaciones que frecuentemente son
congruentes con el humor depresivo (de culpa y minusvalía). La depresión Psicótica y la No
Psicótica se diferencian tanto en su diagnóstico y tratamiento como en el pronóstico.
La depresión Psicótica ha sido siempre reconocida, aunque su estudio científico y sistemático
comienza el primer tercio del siglo XX con el trabajo de Hoch y MacCurdy (1922), evaluando el
pronóstico diferente de la depresión Psicótica frente a la depresión sin síntomas psicóticos. Sin
embargo, el verdadero interés en la depresión Psicótica como problema científico no se
produce hasta el último tercio del siglo pasado, con el debate sobre su correcta ubicación en
las clasificaciones actuales, debido a la diferente respuesta terapéutica de estos dos subtipos
de trastorno Depresivo Mayor a los antidepresivos tricíclicos.

EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que la prevalencia de la Depresión Psicótica en países europeos es aproximadamente 0'4 - 0'5%, frente al 2% de la depresión sin síntomas psicóticos. El 18. 5%
de los pacientes con trastorno Depresivo Mayor presentaban síntomas psicóticos, llegando al
25% en pacientes hospitalizados por este motivo.
La edad media de diagnóstico de pacientes con depresión Psicótica es de 29 años (entre 29-53
años, similar a la depresión sin síntomas psicóticos).
La depresión Psicótica es más frecuente en mujeres, en personas desempleadas o que reciben
ayudas económicas del Estado, y en pacientes con historia familiar parental de trastorno
bipolar (pero no esquizofrenia).

NEUROBIOLOGÍA
La etiopatogenia de la depresión Psicótica es desconocida, pese a que numerosos estudios han
demostrado anormalidades no se ha podido demostrar que los hallazgos representen causas
etiológicas o secuelas, ya que los estudios se hicieron con pacientes que ya habían
desarrollado la enfermedad.
La neurobiología de la depresión mayor incluye disregulación del eje hipotálamo-hipofisarioadrenal. Estudios han demostrado que la no supresión de cortisol tras una dosis de
dexametasona (test de supresión de la dexametasona) ocurre con más frecuencia en pacientes
con depresión Psicótica (64%) que en los que no presentan síntomas psicóticos (41%). Otros
estudios sugieren que los niveles de cortisol libre en orina y en plasma son significativamente
mayores en los pacientes con DP, lo que podría llevar a una mayor disfunción de la actividad
hipocampal. También se ha evidenciado que la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisarioadrenal podría estar relacionada con el incremento de la mortalidad en la DP.
También existe una disminución de la actividad de la Dopamina -hidroxilasa.
Las características especiales de la DP han llevado a un gran interés por el papel que juegan
determinados factores genéticos que influyen en la misma. Investigaciones recientes han
puesto de manifiesto la relevancia del polimorfismo de la región promotora del gen del
transportador de serotonina (5-HTTLPR), situado en el brazo largo del cromosoma 17
(17q11. 2), en concreto su alelo corto (s-allele). La presencia de uno o dos alelos cortos se ha
relacionado con un mayor riesgo de desarrollar síntomas psicóticos durante un episodio
depresivo, un aumento del riesgo de suicidio, así como una predisposición a la resistencia al
tratamiento con antidepresivos.
En cuanto a pruebas estructurales, se ha observado un aumento de la proporción entre
ventrículo y volumen cerebral, así como atrofia cerebral. En las pruebas de evaluación de
actividad neural mediante Resonancia Magnética funcional, los pacientes con DP mostraron
mayor activación parahipocampal en las pruebas de memoria más simples, y aumento de la
actividad temporoparietal durante las pruebas de memoria más complejas. Este último
hallazgo podría estar asociado a déficits en la discriminación sensorial de estos pacientes,
como también ocurre en la esquizofrenia.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los síntomas de depresión mayor en depresión Psicótica son más frecuentes y numerosos que
en la depresión sin síntomas psicóticos. Asimismo, algunos de estos son más intensos, como la
ideación suicida, los sentimientos de desesperanza y culpa, las alteraciones cognitivas, el
insomnio, las quejas somáticas e hipocondríacas, el retraso o la agitación psicomotriz y la
impulsividad
En cuanto a los síntomas psicóticos típicos de la depresión Psicótica, encontramos tanto ideas
delirantes como alucinaciones. Habitualmente suelen ser congruentes con el estado de ánimo,
y son compatibles con los sentimientos de minusvalía, desesperanza, culpa, castigo merecido,
nihilismo o desastre inminente. Los síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
no se relacionan de forma directa con el humor depresivo, y son por ejemplo fenómenos de
inserción y difusión del pensamiento.
Los criterios diagnósticos de la depresión Psicótica según el DSM-V son:
A. 5 (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de
dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva.
2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días.
3) pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.

4) insomnio o hipersomnia casi todos los días
5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (objetivable por parte de otros)
6) fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7) sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones.
9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica
D. El episodio de DM no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no
especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Si se cumplen actualmente todos los criterios para un episodio de depresión Mayor,
independientemente de la gravedad del episodio, se le añade el especificador

"Con características psicóticas":

Congruentes con el estado de ánimo: el contenido de todos los delirios y alucinaciones
está en consonancia con los temas depresivos típicos de incapacidad personal, culpa,
enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.

No congruentes con el estado de ánimo: el contenido de los delirios y alucinaciones no
implica los temas depresivos típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte,
nihilismo o castigo merecido, o el contenido es una mezcla de temas congruentes e
incongruentes con el estado de ánimo.

En cuanto a la CIE. 10, para diagnosticar un episodio Depresivo grave con síntomas
psicóticos, se deben cumplir los criterios para un episodio Depresivo Mayor pero con la
presencia de alucinaciones,  ideas delirantes,  enlentecimiento psicomotriz o estupor suficientemente graves que imposibilitan las actividades sociales ordinarias. La vida del paciente puede estar en peligro por riesgo de suicidio, deshidratación o inanición. Las
alucinaciones y las ideas delirantes pueden o no ser congruentes con el estado de ánimo.
A. Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo.

El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

No ha habido síntomas hipomaníacos o maníacos suficientes para cumplir los criterios
de episodio hipomaníaco o maníaco en ningún período de la vida del individuo.

Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El episodio no es atribuible al consumo
de sustancias psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico

B. Deben cumplirse los criterios de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos, a
excepción del criterio D. Presencia de, por lo menos, dos de los tres síntomas siguientes:

1. ANHEDONIA y/o APATÍA: humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el
individuo, presente la mayor parte del día y casi cada día, apenas influido por las
circunstancias externas y persistentes durante al menos dos semanas.
2. pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran
placenteras.
3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad.
C. No se cumplen los criterios de esquizofrenia ni de trastomo esquizoafectivo.
D. Presencia de cualquiera de los siguientes:


Ideas delirantes o alucinaciones, diferentes a las descritas como típicas de la
esquizofrenia (es decir, ideas delirantes que no sean completamente inverosímiles o
culturalmente inapropiadas, y alucinaciones que no sean voces en tercera persona o
comentando la propia actividad). Los ejemplos más comunes son las de un contenido
depresivo, de culpa, hipocondriaco, nihilístico, autorreferencial o persecutorio.

estupor depresivo.

Puede utilizarse un quinto carácter para especificar si los síntomas psicóticos son o no
congruentes con el estado de ánimo:

Con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo (por ejemplo, ideas
delirantes de culpa, inutilidad, de enfermedad corporal o de desastre inminente, o
alucinaciones auditivas de burla o condenatorias).

Con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo (por ejemplo, ideas
delirantes de persecución o autorreferenciales o alucinaciones sin un contenido
afectivo).  suicidio Y DP
Una de las características diferenciales de la DP respecto a la DnoP es su aumento del riesgo
de suicidio, siendo del 20-25% la prevalencia de intentos suicidas en los pacientes que sufren
DP.
La ideación e intentos suicidas se asocian al género masculino, presencia de intentos previos y
a una mayor severidad de los síntomas depresivos.
Los pacientes hospitalizados por un episodio depresivo mayor tienen una probabilidad cinco
veces superior de cometer suicidio si presentan delirios. Una vez resuelto el episodio agudo, no
se han encontrado diferencias en las tasas de suicidio consumado entre pacientes con DP y
DnoP, probablemente debido a la instauración de tratamiento.

SITUACIONES ESPECIALES
depresión Psicótica y síndrome de Cotard.
El síndrome de Cotard contiene las características propias de la DP en el anciano: delirios
nihilistas e hipocondríacos, que a menudo son extravagantes, dramáticos y teñidos de
grandiosidad, un humor deprimido que cursa tanto con agitación como con inhibición, y una
actitud completamente negativista.
Todo esto fue descrito gráficamente por Cotard (1882): "Sugeriría provisionalmente el nombre
de <> (de negación) para describir el cuadro en los que la tendencia hacia
la negación es llevada a su extremo. Si se les pregunta su nombre o su edad, no tienen
ninguna de ellas, ¿dónde nacieron? No habían nacido, ¿quiénes eran sus padres y sus madres?
No tenían padre, ni madre, ni esposa, ni hijos, ¿tienen dolor de cabeza o de estómago, o de
cualquier otra parte del cuerpo? No tienen ni cabeza, ni estómago e incluso algunos no tienen
ni cuerpo. Si se les enseña un objeto, una rosa o cualquier otra flor, responden: < una rosa, no es en absoluto una flor>>. En algunos casos la negación es total. No existe nada,
ni siquiera ellos mismos. "
depresión Psicótica en el periodo Infantojuvenil
Los síntomas psicóticos que aparecen en la depresión durante la infancia y adolescencia suelen
ser congruentes con el estado de ánimo, y aparecen con el episodio depresivo, generalmente
en su peor momento.
No se incluyen ciertos tipos de alucinaciones, como las típicas de la esquizofrenia (voces que
conversan o comentan). Las alucinaciones son más frecuentes que los delirios en los niños más
pequeños.

"Una sola voz que habla a la persona desde fuera de su cabeza, con un discurso suicida
o despectivo. "
Los delirios son muy poco frecuentes antes de la pubertad, explicado por la inmadurez
cognitiva, sin embargo se observan en la mitad de los adolescentes con depresiones psicóticas
"Culpa, enfermedad física, muerte, nihilismo, castigo merecido, incapacidad personal,
persecución. "
Strober y cols, (1993) estudiaron en un grupo de adolescentes con DP y DnoP su evolución
durante los 24 meses post-hospitalización. La probabilidad de recuperación al final del estudio
fue del 90%, sin diferencias entre los dos subgrupos. Sin embargo, la evolución a cuadros
maníacos sólo se produjo en el subgrupo con DP (28%), y los pacientes con DP sufrieron un
mayor deterioro psicosocial a los 6 meses (pero sin diferencias a los 24 meses).

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la DP es la remisión, consistente en la desaparición tanto de
síntomas psicóticos, como afectivos (o al menos la mejoría significativa de éstos últimos). Para
los pacientes que no alcanzan la remisión, un objetivo razonable es la respuesta, que se define
como la estabilización de la seguridad del paciente y una mejora sustancial en el número,
intensidad y frecuencia de síntomas psicóticos y afectivos.
episodio Agudo
Disponemos como estrategias para el tratamiento del episodio agudo tanto de terapia
farmacológica como electroconvulsiva, así como psicoterapia.
La farmacoterapia combinada (antidepresivos + antipsicóticos) suele ser el tratamiento inicial
de elección, ya que es más fácil de administrar, más accesible y más aceptado por los
pacientes comparado con la TEC.
Las siguientes combinaciones de fármacos han demostrado mayor eficacia respecto a
antidepresivos y antipsicóticos en monoterapia, así como frente a placebo:


Setralina y olanzapina, la recomendada por ser la más estudiada.

fluoxetina y olanzapina

venlafaxina y quetiapina


amitriptilina y haloperidol


amitriptilina y perfenazina

Siguiendo los protocolos utilizados en estudios aleatorizados, la DP se trata con un
antidepresivo y un antipsicótico a dosis mínimas terapéuticas durante 4-8 semanas antes de
determinar la efectividad de la combinación. Si los pacientes no responden a sertralina más
olanzapina, se recomienda utilizar otra combinación con eficacia demostrada. La nueva
combinación se inicia con el objetivo de alcanzar la dosis mínima terapéutica en 2 semanas, al
mismo tiempo que se reducen dosis de la combinación inicial y se retira en 1-2 semanas.
Si los pacientes no responden a ninguna de estas combinaciones, es razonable utilizar
cualquier otro antidepresivo junto a cualquier antipsicótico de primera o segunda generación
(excepto la clozapina).
Sin embargo, la terapia Electro-Convulsiva se prefiere cuando se requiera una respuesta
rápida al tratamiento, en pacientes con síntomas psicóticos graves que amenacen su vida,
elevado riesgo de suicidio, o malnutrición, así como en pacientes que hayan respondido
favorablemente al TEC en episodios anteriores.
Existe una mejor respuesta a la TEC en la depresión psicótica frente a la depresión no
psicótica, especialmente cuando los síntomas psicóticos no son congruentes con el estado de
ánimo.
La TEC se administra 3 veces a la semana en días alternos. La mayoría de los pacientes
responden con 6 - 12 sesiones, pero algunos pueden requerir hasta 20.
Casos Resistentes
Los pacientes que no han respondido a uno o dos ciclos de terapia farmacológica combinada
deben recibir TEC, así como los que han recibido TEC sin evidenciar mejoría deberán ser
tratados con la combinación de antidepresivos más antipsicóticos.
En casos en los que no se haya respondido a la terapia farmacológica combinada y no sea
posible la utilización de TEC, se puede añadir litio al tratamiento, así como un tipo específico
de psicoterapia. El litio se inicia después de 4 a 8 semanas de tratamiento combinado con
antidepresivo más antipsicótico, hasta alcanzar niveles séricos de 0'5 a 1'00 mEq/L. Se
necesitan al menos de 2 a 4 semanas de tratamiento en rango terapéutico para determinar la
efectividad del mismo.
En el caso de no respuesta a una o dos combinaciones, TEC, litio y psicoterapia, se deberán
iniciar otras nuevas combinaciones de antipsicóticos más antidepresivos.
tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento está indicado en pacientes con depresión psicótica porque a
pesar de que se alcance la remisión, hay un elevado riesgo de sufrir un nuevo episodio de
depresión, con o sin síntomas psicóticos.

Los pacientes que responden de forma adecuada al tratamiento del episodio agudo con una
determinada combinación, deben continuar con esa misma combinación a las mismas dosis
durante 4 meses más. A partir de ese momento se puede disminuir e interrumpir el fármaco
antipsicótico, y continuar con el antidepresivo durante al menos 2 años.
El antipsicótico se puede retirar antes de los 4 meses si el paciente sufre efectos secundarios y
se encuentra clínicamente estable. Así mismo, se debe mantener hasta 6 - 12 meses en
pacientes que hayan recaído durante el tratamiento de mantenimiento de episodios previos.
Hay que disminuir lentamente (durante al menos 1 mes) la dosis de antipsicótico para poder
detectar la aparición de síntomas psicóticos. En el caso de que reaparezcan estos síntomas,
debemos reintroducir el antipsicótico a las dosis de remisión.
La duración del tratamiento de mantenimiento con el antidepresivo depende de factores
clínicos, y es más largo en pacientes con síntomas residuales (ideación suicida), comorbilidad
con otras enfermedades mentales, estresores psicosociales, intentos de suicidio previos,
elevado número de episodios depresivos mayores, episodios depresivos graves o muy
duraderos, y edad temprana de inicio de la enfermedad.
Se recomienda reducir también de forma lenta y progresiva la dosis del fármaco antidepresivo
antes de interrumpirlo, para detectar la aparición de síntomas depresivos. En el caso de que
reaparezcan estos síntomas, debemos reintroducir el antidepresivo a las dosis de remisión.
En el caso de que durante el tratamiento de mantenimiento se produzca una recaída que no
responda a la combinación de fármacos previa durante 4 - 8 semanas, se deberá cambiar a
otra combinación.
Se puede plantear utilizar la TEC de mantenimiento en el caso de pacientes que hayan
respondido adecuadamente a esta técnica y recaigan cuando continúan con el tratamiento
farmacológico de mantenimiento.
Las recidivas se tratan como un nuevo episodio agudo, recomendándose iniciar el tratamiento
con la combinación de fármacos a la que respondió el paciente en episodios previos.
Otros tratamientos
Algunos de los fármacos que actualmente se encuentran en estudio e investigación para el
tratamiento de la DP se basan en la activación del eje Hipotálamo-Hipofisario-Adrenal que
ocurre en pacientes con esta enfermedad.

Se ha sugerido que los fármacos antiglucocorticoides (por ejemplo la mifepristona) reducen los efectos del cortisol y pueden ser
útiles en el tratamiento. Sin embargo, hay escasos ensayos en marcha y la mayoría incluye un
número pequeño de pacientes. Según Revisiones de la Cochrane, los datos disponibles
limitados no aportan suficientes pruebas para apoyar la administración de tratamientos con
antiglucocorticoides para la psicosis.

Recuperación
Estudios observacionales muestran que alrededor del 50% de los pacientes con depresión
psicótica se recuperan en 2 o 3 meses, y la mayoría lo hacen al cabo de 6 a 12 meses.
También se ha demostrado que la tasa de recuperación es menor en pacientes con DP que en
los que no presentan síntomas psicóticos.

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XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
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