Aspectos psíquicos en juego en los brotes de Lupus.

RESUMEN:
El lupus eritematoso sistémico, también llamado por sus iniciales LES, o simplemente Lupus, es una
enfermedad psicosomática, que origina un amplio espectro de problemas y puede simular diversos
procesos en el transcurso del tiempo, en el mismo paciente. Puede originar erupciones cutáneas,
artritis, anemia, convulsiones o problemas psiquiátricos y, a menudo, afecta a otros órganos
internos entre los que se incluyen el riñón, los pulmones y el corazón. El LES es una alteración del
sistema inmunitario, que es el sistema que, normalmente, protege al organismo frente a infecciones
y cánceres. En el LES, dicho sistema inmunitario es hiperactivo, y se producen importantes
cantidades de anticuerpos anormales que reaccionan con los tejidos del propio paciente. La causa
etiológica exacta del Lupus es desconocida. Los factores psíquicos adquieren un peso muy
importante en el desarrollo y curso del Lupus Eritematoso, el siguiente trabajo relaciona los períodos
de actividad del Lupus con diversos condicionantes psíquicos. A menudo la enfermedad pasa por
períodos quiescentes o de escasa o nula actividad, durante los cuales puede reducirse, o incluso
suspenderse, la medicación. Como dato interesante desde el punto de vista psíquico, hasta un 5075% de los pacientes refieren un episodio de estrés en relación con el comienzo de la enfermedad y
también son frecuentes los episodios de estrés coincidiendo con el brote.

Introducción.

El sistema inmunitario es el sistema de defensas del cuerpo contra los organismos infecciosos
y otros agentes invasores. A través de una serie de mecanismos denominados respuesta
inmunitaria, el sistema inmunitario ataca a los organismos y sustancias que invaden nuestro cuerpo
y que podrían provocarnos enfermedades. El sistema inmunitario está compuesto por una red de
células, tejidos y órganos que colaboran entre sí para proteger nuestro cuerpo.

En el buen funcionamiento del sistema inmune interviene el fenómeno de la tolerancia
inmunitaria, existe un reconocimiento celular que discrimina lo propio de lo ajeno. Así el sistema
inmune no atacará a las células propias.

El sistema inmune normalmente trabaja para defender al organismo y eliminar infecciones
causadas por bacterias, virus y otros microorganismos invasores. Pero en una persona con una
enfermedad autoinmune, su sistema inmunitario ataca erróneamente a células, tejidos y órganos de
su propio organismo.

Los trastornos del sistema inmunitario se pueden dividir en cuatro categorías principales:

- Trastornos por inmunodeficiencia (primaria o adquirida)

- Trastornos autoinmunitarios (en los cuales el sistema inmunitario ataca a sus propios tejidos por
error, tomándolos por tejidos ajenos)

- Trastornos alérgicos (en los cuales el sistema inmunitario reacciona de forma desproporcionada
ante determinados antígenos)

- Fallo en la inmunovigilancia. El sistema inmune no evita la proliferación de células tumorales.

El lupus eritematoso sistémico se encuentra entre los trastornos autoinmunitarios, donde la
tolerancia del sistema inmune se ve afectada, tratando a las propias células del organismo como
ajenas y procediendo a su destrucción.


lupus eritematoso sistémico.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunime que afecta a varios
sistemas, es inflamatoria y de causa desconocida. Afecta con mayor frecuencia a la mujer, es
posible que afecte a: la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso, las
serosas, el tubo digestivo y el aparato cardiocirculatorio.
El lupus eritematoso constituye un paradigma dentro de las enfermedades autoinmunes. Los
enfermos lúpicos desarrollan gran variedad de alteraciones inmunes, entre las que destaca los
anticuerpos nucleares. El curso de la enfermedad es crónico, recurrente, cursa por brotes. Aún no
dispone de un tratamiento específico y totalmente efectivo, el pronóstico es diferente para cada
paciente.

Etiología y etiopatogenia.
La etiología y la patogenia en el LES son desconocidas. Es cierto que se han responsabilizado
diferentes agentes facilitadores en la producción de la enfermedad pero no existen pruebas
concluyentes sobre la adquisición y desarrollo de la misma.

La prevalencia del LES

entre el sexo femenino hace suponer que existiría un factor

hormonal, con capacidad para variar la respuesta inmune. También se baraja la participación de un
agente infeccioso. Otra de las hipótesis sugiere como agente etiológico un elemento externo de
naturaleza química. Otros factores tendrían que ver con las radiaciones ultravioletas o las dietas
grasas.
Aunque todos estos factores o agentes, no son más que los elementos predisponentes o
preparatorios de la enfermedad y no su causa. La causa por la cual se produce un desorden en la
regulación de la inmunidad, es desconocida.
Se pueden detectar cambios en la mayoría de los elementos del sistema inmunológico, ya sea
a nivel humoral o a nivel celular. En líneas generales podríamos decir que existe una hiperactividad
de los linfocitos B y una supresión de algunas de las funciones encargadas de la regulación de los
linfocitos T y de los macrófagos. De forma simple, por un lado se produce una mayor cantidad de

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anticuerpos y por otro existe una imposibilidad de modulación sobre de la respuesta hiperactiva del
sistema inmunológico, el sistema de tolerancia se ve alterado y reconoce lo propio como ajeno,
nocivo.

Clínica.
La prevalencia del LES está entre 4 y 250 casos por 100. 000 habitantes. En cuanto al sexo, la
proporción de casos en edad adulta es de 9:1 a favor del sexo femenino, aunque la proporción en
personas mayores de 65 es de 2:1 y en la infancia de 5:1. La enfermedad comienza entre los 40-60
años en un 65 % de los casos, un 20 % de los enfermos tiene menos de 16 años y el 15 % restante
más de 55 años.

Ya sea en el comienzo de la enfermedad o en el transcurso de la misma, El LES puede
acompañarse de astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso y malestar general.
La afección articular es la que con más frecuencia se presenta, así las artromialgias se
manifiestan en un 95 % de los casos. Las lesiones cutáneas se presentan entre el 70-80 % de los
enfermos. Actualmente, la afección de la piel se divide en tres estructuras clínicas: Lupus cutáneo
agudo, lupus cutáneo subagudo y lupus cutáneo crónico.
Aproximadamente un 60 % de pacientes tienen fotosensibilidad, alopecia entre 40-50%. La
afección pleuropulmonar afecta al 50 % de casos, normalmente como una pleuritis bilateral. La más
frecuente de las afecciones cardiacas es la pericarditis que se produce entre un 25-45% de los
pacientes. Entre un 25-75% de pacientes presentan alteraciones neuropsiquiátricas, entre ellas se
encuentra la psicosis, depresión, ansiedad o reacciones de conversión, aunque debemos tener en
cuenta que en gran parte de los casos no existe evidencia clara de lesión o alteración neurológica. El
LES también puede afectar a la coagulación sanguínea y producir alteraciones digestivas.

Sexo y edad.
El LES puede aparecer a cualquier edad pero no obstante, en la mayor parte de los casos el
inicio del LES se encuentra entre los 20 y los 40 años (edad fértil). Es característico que el LES sea

predominante en el sexo femenino y significativo, que a pesar de ello, no se registren grandes
diferencias clínicas entre el varón y la mujer. Únicamente en los varones, existiría una uniformidad
en la distribución por edades de la enfermedad.
Brotes.
Es significativo que en el lupus eritematoso sistémico, entre un 25%-70% de los pacientes
refieren un episodio de estrés en relación al comienzo de la enfermedad o en el comienzo del brote.
Existen remisiones más o menos completas y duraderas. La remisión completa, sin síntomas y sin
necesidad de tratamiento, ocurre en menos del 20% de los pacientes.
Para trabajar los aspectos psíquicos en juego en el lupus, nos centraremos en el estudio de la
aparición de los brotes en mujeres embarazadas o en periodos de posparto.

Embarazo y LES.
La mayor prevalencia del LES en mujeres en edad fértil y la proporción elevada de brotes
durante el embarazo o después de este, ha necesitado por parte de científicos el estudio de la
relación entre el LES y el embarazo. El LES puede debutar en el embarazo pero también en los
primeros meses del posparto. El embarazo es viable en la mujer con LES. La eclampsia
(convulsiones sin tener relación con afecciones neurológicas) son mas frecuentes entre mujeres con
LES.
Parece que el riesgo de si el embarazo puede condicionar la presencia de reactivaciones
lúpicas, no es clara, al parecer existe un riesgo mayor si la enfermedad se halla activa en el
momento de la concepción y estadísticamente la mayor frecuencia de brotes sucede en el puerperio
(8 semanas), esta es una época de posibles problemas para la paciente con lupus. Se desconoce la
razón de esta tendencia a brotes de la enfermedad durante el puerperio (y después de un aborto
espontáneo). No es atípico ver a una paciente con un primer brote clínico durante este período. El
número de casos de Lupus que debutan durante el embarazo es significativo, por otro lado, la
proporción de abortos en mujeres con lupus es mayor que las que no padecen esta afección.
Consideraciones psíquicas.
Revisando casos de lupus es sorprendente la variabilidad de los síntomas entre un enfermo y
otro, la variabilidad del proceso, curso y la evolución de la enfermedad, la variabilidad entre brotes
severos y leves y la variabilidad entre brotes diferentes en un mismo paciente.
No es de extrañar que prestigiosos psicomátologos hayan estudiado y tratado el Lupus
Eritematoso Sistémico como una enfermedad psicosomática además de autoinmune. Desde las
primeras definiciones de "psicosomático" realizadas por Heinroth, internista y psiquiatra, en 1818,
se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre este tema como las realizadas por la Escuela
de Chicago, la escuela Francesa (cuyo mayor exponente es Pierre Marty), la escuela grupo Cero,
por citar algunas instituciones relevantes.
Desde un punto de vista psicoanalítico parece significativa la mayor frecuencia del lupus en
mujeres en edad fértil, el mayor número de abortos respecto de la población general, y el
empeoramiento del lupus en el puerperio.
Estas relaciones nos hacen pensar que el embarazo está ligado a la aceptación de la función
de procreación, función que además de poseer una materialidad biológica, posee materialidad
psíquica.
En psicoanálisis el concepto de sexualidad que se maneja tiene una concepción más amplia
que la habitual, existen diferencias entre sexualidad y genitalidad. La sexualidad humana no es algo
natural, es algo que se constituye como inconsciente bajo el orden simbólico de la ley de Edipo.
La sexualidad ha quedado desligada de sus relaciones estrechas con los

genitales,

describiéndose como una función que tiende hacia el placer y sólo secundariamente entra al servicio
de la reproducción, no como en las demás especies animales que no existe la separación entre la
copula y la procreación. El hecho de separarla de los genitales permite ampliar el concepto de
sexualidad humana.
Nada es instintivo en el hombre, ni siquiera la genitalidad. En el humano todo es una
producción y no está dado de antemano, por tanto, el humano ha de adquirir como significantes la
función padre, madre, hombre y mujer. Cualquier sujeto, independientemente de su sexo
anatómico, ocupa estas funciones, que se constituirán para cada sujeto en el complejo de Edipo y el
complejo de castración.
Parece que en pacientes psicosomáticas aquejadas de lupus, existe algún cuestionamiento
con la función de procreación que es representada por la función paterna.
El significante procreación o ser padre tanto para el hombre como para la mujer no es del
orden de la experiencia sensible, sino que es posible en un orden simbólico. El sujeto puede saber
que copular es el origen del procrear, pero la función de procrear en tanto significante es otra cosa.
Es necesario, en ambos sexos, la relación de la paternidad y la muerte, que a fin de cuentas es lo
que el sujeto encuentra en el esclarecimiento del enigma de la procreación.
Para ello el sujeto pasa por los desfiladeros del significante, las funciones han de ser
simbolizadas, representadas en un orden simbólico, ya que no hay nada de lo humano que esté
fuera del lenguaje, incluso antes de nacer ya tenemos un nombre.
La constitución del psiquismo humano se produce en dos tiempos separados por una etapa
de latencia: la sexualidad infantil y la metamorfosis de la pubertad.
En el primer tiempo, el de la sexualidad infantil la máquina del Edipo introduce el significante
padre y el significante madre, afectando de manera que el padre es un rival y la madre un objeto
amoroso (en el caso de la niña se produce un doble recorrido, donde repudiará a la figura de la
madre y elegirá como objeto amoroso la figura del padre) en el punto álgido de esta relación se
produce la operación de la amnesia infantil.
La investigación sexual infantil, es interrumpida por un periodo de latencia, y se concluye en
la pubertad, con el descubrimiento de la diferencia sexual, representada por el conocimiento de la
existencia de la vagina y del coito.
En el adulto toda no aceptación de las diferencias tiene que ver con esta no aceptación de la
diferencia sexual. Con este hallazgo, resultado de la investigación sexual infantil, el sujeto se hace
mortal: se da cuenta de su pertenencia a una especie que se reproduce por sexuación, y que es por
tanto mortal.
Muchos de las alteraciones psíquicas tienen que ver con esta relación entre el sexo y la
muerte, dejamos constancia

nuevamente

de la

importancia

de esta

relación

al

estudiar

psicoanalíticamente los casos de brotes del lupus en pacientes embarazadas o en el periodo del
posparto.

Otras consideraciones psíquicas.

Como apuntamos anteriormente, el LES está en relación con diferentes trastornos
psiquiátricos entre ellos se encuentran la psicosis, depresión, ansiedad o reacciones de conversión.
De todas ellas la depresión es la patología más frecuente. Es interesante señalar la asociación entre
enfermedad del sistema inmune y depresión, hay muchos autores, que plantean que la depresión
estaría en la base del desarrollo de la enfermedad orgánica. En general, la medicina interpreta la
depresión como secundaria a la enfermedad, por ello es conveniente tener en cuenta esta aclaración
e intentar identificar si la depresión estaba instalada antes del comienzo de la enfermad y no como
consecuencia de la misma.

En

los

casos

donde

la

enfermedad

del

lupus

cursa

con

psicosis

(la

psicosis

psicoanalíticamente esta en relación con la función padre, al igual que la procreación) es frecuente
observar como durante los brotes de psicosis se mitiga la agresividad de los brotes del lupus o bien
existe un periodo de inactividad de la enfermedad del lupus, esto también es frecuente en
poblaciones concretas, por ejemplo existen gran cantidad de casos, en donde el debut de la
enfermedad en sujetos toxicómanos rehabilitados se ha producido después de la rehabilitación, esto
además de otras consideraciones, como la estrecha relación existente entre el soma y la psique, nos
hace pensar psicoanalíticamente en la culpa inconsciente, sería conveniente tener en cuenta la culpa
inconsciente y la necesidad de castigo inconsciente en este tipo de tratamientos.

diagnóstico y tratamiento.

El diagnóstico se produce en relación a varios criterios de clasificación, revisados en 1982 por
el American College of Rheumatology para la clasificación del LES que tienen una alta sensibilidad y
especificidad, aunque estos criterio se propusieron para la clasificación del LES y no para su
diagnóstico.

El pronóstico de estos enfermos ha mejorado en los últimos años con tratamientos más
agresivos que incluyen inmunosupresores, la morbilidad tanto dependiente de la enfermedad como
del tratamiento continúa siendo alta.

El tratamiento médico es complejo, porque no existe un tratamiento específico ni se pueden
establecer pautas terapéuticas uniformes para todos los pacientes. La elección de los fármacos que
se utilizarán en un paciente concreto, o el orden de fármacos, deben ser individualizados. Los
fármacos utilizados, depende en su mayor parte de la clínica específica de cada caso, serían los
antiinflamatorios no esteroideos, los antipalúdicos, y los esteroides e inmunosupresores. El uso de
estos fármacos, sólo sirve para contener el proceso. Un tratamiento eficaz debería no sólo intentar
regular el sistema de tolerancia biológico sino también restituir el sistema de tolerancia psíquico por
medio de la psicoterapia.

El tratamiento que se propone en el presente trabajo es multidisciplinar, compuesto por un
equipo de profesionales: médicos, fisioterapeutas y psicoanalistas. De esta forma, la problemática
del sujeto quedaría abordada desde su dimensión biológica y desde su dimensión psíquico-social.


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Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel.
http://www. niams. nih. gov/default. asp#