Implicaciones para el personal de salud de las situaciones dilemáticas.

Implicaciones para el personal de salud de las situaciones dilemáticas.

Maria Elena Rodríguez.

Máster en psicología Clínica. Especialista en psicología de la Salud. Profesora Titular Adjunta de la Universidad de La Habana. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Se explican las implicaciones para el personal asistencial que encara cotidianamente situaciones dilematicas en su quehacer profesional, desde la concepción del burnout y sus dimensiones, presentando estudios realizados en población vinculada a la actividad.

El ejercicio profesional supone constantemente la tarea de tomar decisiones y asumir conductas o posturas morales.

Toda decisión a asumir, por el hecho de involucrar a seres humanos como protagonistas, es una decisión ética o al menos implica connotaciones éticas inseparables de los aspectos técnicos de las mismas.

La problemática de los dilemas éticos está en la dificultad que supone tomar decisiones ante situaciones de difícil solución por producirse conflictos entre principios o deberes éticos. El dilema se expresa en que la única forma de cumplir con una obligación es contraviniendo otra.

En nuestra consideración los dilemas éticos se definen como las contradicciones entre valores o entre principios éticos, que se presentan en el proceso de toma de decisiones durante la práctica asistencial, de modo tal que al cumplir con un principio o valor ético, necesariamente se contraviene otro en tanto ambos son un deber para el médico. (1).

El hecho de que a nivel social se planteen conflictos entre valores ante determinadas problemáticas, puede condicionar que a nivel individual, ante el enfrentamiento práctico con dichas problemáticas también se generen conflictos individuales para los sujetos, con las consecuentes repercusiones que esto puede traer (estrés, malestar psicológico, etc. ).

Por otra parte no podemos inferir que porque esas problemáticas a escala social se perciban como conflictivas vayan a serlo necesariamente a nivel individual, por lo que al estudiar estas problemáticas no podemos obviar el papel del sentido personal que el dilema puede tener para los sujetos, en la medida en que esté más o menos implicada su subjetividad.

En el análisis de la importancia de las contradicciones psicológicas presentes en los dilemas éticos, podemos tomar como referencia la definición de contradicciones psicológicas del psicólogo Fernando González Rey: "Las contradicciones son situaciones tales que comprometen al sujeto con una respuesta, la cual puede colocarlo ante una situación social cualitativamente diferente, donde entren en juego nuevos recursos que den lugar a un cambio estable en su configuración subjetiva" (2).

Tomando como referente dicha concepción, Barrios (3) reflexiona sobre el pensamiento médico y la ética clínica contemporánea, y considera que en el enfrentamiento de los profesionales de la salud a las situaciones dilemáticas, los recursos cognitivos aprehendidos en su formación profesional con un fuerte énfasis en el razonamiento científico no bastan para la toma de decisión, lo cual afecta su desempeño como profesional y puede provocar dos líneas de acción:

1- Lo estimula al desarrollo de su potencial humano incorporando otros métodos de examen de la realidad que lo ayuden a resolver los dilemas éticos a que se enfrenta.

2- Asume posiciones defensivas que dañan su personalidad y su propia salud al estar involucrado en situaciones de tensión, desagradables, que trata de no enfrentar y evadir.

"Las contradicciones psicológicas presentes en los dilemas éticos de la medicina pueden ser concientizadas o no y constituyen para el profesional un elemento de desarrollo o de daño, pudiendo incluso convertirse en una fuente de conflicto para el mismo" (3).

Partiendo de esta reflexión podemos plantear que no todo dilema ético tiene que implicar la existencia de un conflicto, pues si bien un dilema, como la propia palabra indica, tiene siempre de base cierto grado de conflicto, contrariedad o problematicidad, consideramos que la categoría conflicto psicológico es mucho más compleja y amplia que lo que pueda llegar a ser un dilema en un momento determinado en el sujeto que lo experimenta.

El conflicto psicológico, implica un compromiso motivacional, una implicación afectiva del sujeto. El dilema es una contradicción a nivel racional, intelectual, cognitiva del sujeto que tiene que tomar una decisión técnica acompañada de una correcta toma de decisiones morales y que puede tornarse o no en un conflicto psicológico, de acuerdo a la implicación subjetiva y al sentido que este dilema tiene para el sujeto y de acuerdo a la aplicación de una metodología que le permita una correcta toma de decisión profesional. No toda contradicción deviene en una fuerza motriz de la conducta humana, no toda contradicción deviene en conflicto psicológico, por esto no todo dilema ético deviene en un conflicto psicológico para el sujeto que lo enfrenta.

Si bien, el dilema puede llegar a producir vivencias emocionales desagradables para el sujeto, en la medida que lo obliga a asumir una postura moral y a desechar otra también importante, estando en todo caso implicada su integridad moral; es necesario reconocer que el tipo de vivencias emocionales que produce un conflicto psicológico, se distinguen, del tipo de vivencias emocionales que se producen ante una situación de dilema ético, en cuanto a su intensidad y a su papel movilizador sobre la conducta humana.

Al ser los profesionales los que deben hacer frente en la práctica a estas situaciones dilemáticas, el estudio de sus implicaciones subjetivas es una valiosa fuente de información que permite conocer los valores que entran en contradicción en un sujeto concreto y las repercusiones subjetivas que esto tiene para el mismo, en lo que puede ponerse en juego, incluso, su salud psíquica y en correspondencia la efectividad de su desempeño profesional.

En la siguiente idea de Roca, se expresan las repercusiones que pueden tener para los profesionales el enfrentamiento a problemáticas como las que se derivan de los dilemas éticos:

“Un enfoque integral del papel de los factores psicosociales en el proceso salud – enfermedad, implicaría el análisis de cómo la práctica profesional puede devenir también en un severo impacto psicológico para los miembros del equipo de salud, quienes además de ser jefes de servicio o de sala son seres humanos, cuyo mundo interno está sometido diariamente a continuos, muy exigentes y dolorosas demandas, que llegan a influir, inclusive con altos costos sobre sus propias vidas personales y de aquí nuevamente, a modo de retroaferentación, sobre sus acciones profesionales” (4).

En la toma de decisiones ante situaciones dilemáticas se plantean grandes exigencias al personal asistencial, tanto desde el punto de vista físico como psíquico. Las mismas se derivan de sus múltiples misiones frente a pacientes en situaciones de extrema gravedad o dependencia. En estas condiciones no existe rutina de trabajo y representan continuas sobrecargas emocionales, poniendo a prueba la capacidad de resistencia del equipo de trabajo.

En este contexto, las causas de alteraciones psicológicas en el personal asistencial, también dependen de factores tales como:

· Las características propias de la unidad donde laboran.
· La gravedad de los casos.
· La necesidad de tomar decisiones rápidas y seguras.
· La necesidad de una sólida preparación profesional.
· Poca oportunidad para relajarse.
· El frecuente contacto con la muerte.
· Fricciones interpersonales.

Un área de particular atención es la atención psicológica al personal asistencial en el proceso de donación de órganos y tejidos por el alto valor humano y tensional de la tarea.

Esta labor genera un alto grado de tensión dadas las peculiaridades de la asistencia a este tipo de paciente, en la atención a los familiares del donante durante todo el proceso y por la dualidad de la atención.

Esta dualidad significa que por una parte se brinda asistencia con criterio de recuperabilidad cuyo objetivo es estabilizar las funciones vitales comprometidas y cuya finalidad es salvar la vida del paciente; y por otra parte, se brinda una asistencia con criterio de muerte encefálica cuyo objetivo es preservar la calidad de las vísceras para el trasplante multiórganos y cuya finalidad es salvar otras vidas.

Se han descrito una serie de manifestaciones en el personal de salud sometido a continuas tomas de decisiones en situaciones que implican dilemas éticos y que las vivencian como conflictivas:

- Tensión.
- frustración.
- ansiedad.
- Depresión
- irritabilidad.
- Bajo rendimiento.
- Baja moral.
- astenia.
- agotamiento.
- Dificultades en las relaciones interpersonales.
- Pobre capacidad movilizativa.

En general, los dilemas éticos que se convierten en conflictos para el sujeto que los vivencia, pueden traer diferentes consecuencias para el personal sanitario implicado, entre las que se encuentran:
- Conflictos en orientaciones valorativas.
- Actitudes.
- Conflictos de rol
- estrés.
- síndrome de burnout.

Nos detendremos en el estrés y el síndrome de burnout.

Son muchos los estudios que indican que el estrés propio de las profesiones sanitarias es más alto que el de otras muchas profesiones. Teóricamente cabe esperar que el nivel de estrés medio del profesional de los servicios de salud sea alto. Atender al dolor, a la muerte, a la enfermedad terminal, a situaciones límites de otros, con el sentimiento frecuente de no poder hacer nada o muy poco, no puede sino generar estrés, aún más cuando las situaciones a las que se tienen que enfrentar vienen definidas por la urgencia y la toma de decisiones inmediatas en cuestiones que son de vida o muerte. Es por ello que la epidemiología del estrés del personal de salud ha sido reconocida desde antiguo como alta.

Una cuestión frecuente en la investigación sobre el tema es la concerniente a la posible diferencia en el nivel de estrés entre las diferentes unidades, departamentos o especialidades, tanto de médicos como de enfermeros. La hipótesis subyacente supone que el tipo de enfermo o el tipo de cuidados que se tienen que dispensar pueden ser una fuente específica de estrés.

Factores psicosociales que generan estrés, como las situaciones dilemáticas, presentes en el trabajo, pueden persistir de manera continua y reiterada, las exigencias pueden rebasar su capacidad y no ser eficaz su manera de afrontarlo, y las consecuencias de esta evolución pueden considerarse como perturbaciones de las funciones psíquicas y del comportamiento. Entre los indicadores tempranos de lo anterior están las emociones negativas (irritación, preocupación, tensión y depresión), los trastornos cognitivos reflejados en una disminución del rendimiento y los signos físicos a largo plazo, con afecciones psicosomáticas.

En los últimos años, a partir de la década del ochenta del siglo pasado fundamentalmente, uno de los enfoques más específicos que ha recibido el estrés de los profesionales de los servicios de salud, ha sido el proveniente del modelo del “burnout”, especialmente según el modelo propuesto por Maslach y Jackson (1982) (5), las cuales proponen un concepto de burnout como sigue:

“Un síndrome de estrés crónico propio de aquellas profesiones de servicios que se caracterizan por una actividad intensa y prolongada con personas que están en una situación de necesidad o dependencia”.

Burnout, cuya traducción literal al español equivaldría a la palabra quemarse, hace referencia a un tipo de estrés laboral e institucional generado específicamente en aquellas profesiones donde se guarda una relación constante, directa e intensa con otras personas y donde muchas veces se ofrece algún tipo de servicio y ayuda.

Según el modelo de Maslach y Jackson, el síndrome de burnout se caracteriza por un proceso marcado por el cansancio emocional, la despersonalización y un sentimiento disminuido de realización personal.

El cansancio emocional se caracteriza por la pérdida de atractivo, el tedio y el disgusto causado por las tareas que son propias del trabajo a realizar, de forma que éste pierde el interés y cualquier sentimiento de satisfacción que en un pasado pudo tener. Esta fase también se caracteriza por un cierto sentimiento de indefensión como consecuencia de haber intentado activamente modificar situaciones, relaciones y formas de proceder, sin haber obtenido ningún resultado de ello.

La despersonalización se ha considerado el núcleo del burnout y es una respuesta de estrés única para este síndrome; básicamente es la consecuencia del fracaso en la fase anterior y un mecanismo de defensa para evitar el aumento de los sentimientos de impotencia, indefensión y desesperanza personal.

Se caracteriza por un tipo de conducta con las personas a las que se tiene que atender marcada por la falta de interés, la objetivación burda y somera de sus problemas, la pérdida de empatía humana con sus dificultades e incluso la culpabilización del estado de necesidad en el que se ven envueltos. Se adopta una actitud cínica y deshumanizada. La despersonalización es un tipo de conducta en que se dan la mano la depresión y la hostilidad.

El abandono de la realización personal consiste en el sentimiento y creencia, cada vez más generalizado, de que el trabajo no merece la pena, de que institucionalmente es imposible cambiar las cosas de que la mejora personal y la institucional no vale la pena intentarlas y finalmente, la aparición de pensamientos de posible cambio de trabajo o al menos de institución donde ejercer. La pérdida de ilusión con respecto al propio trabajo y de idealismo en su ejecución acompañan esta fase del burnout.

Las consecuencias del síndrome pueden dividirse de la siguiente forma:

· Físicas: cefalea, fatiga, insomnio, trastornos gastrointestinales, trastornos cardiovasculares, dolores osteomusculares, etc.
· Emocionales: distanciamiento afectivo, irritabilidad, ansiedad, desamparo, sentimientos de autoestima disminuidos, entre otros.
· Conductuales: ausentismo laboral, cambio de trabajo, disminución de calidad y cantidad de trabajo a realizar, dependencia del alcohol y otras sustancias tóxicas, tabaquismo, conductas violentas y hasta tendencias suicidas.
· Sociales: deterioro de las relaciones sociales y familiares.

El síndrome de burnout afecta no sólo la calidad de los servicios de salud, sino la propia calidad de vida del personal que allí labora, deviniendo importante factor de riesgo de enfermar, de ahí el creciente interés en la investigación de este constructo.

Con respecto a las variables antecedentes del síndrome, en la actualidad los investigadores no se ponen de acuerdo en qué factores tienen más peso a la hora de producir burnout entre los trabajadores de las profesiones de ayuda. Además tampoco existen investigaciones concluyentes que delimiten qué factores actúan como etiológicos, cuáles como desencadenantes o cuáles como mantenedores del burnout.

La mayoría de las investigaciones se basan en la relación entre factores laborales extrínsecos o intrínsecos y el nivel de burnout que producen. También se suelen tener en cuenta en estos estudios los factores individuales y demográficos. Son menos abundantes los estudios que comparan el estrés laboral o su manera de afrontarlo y la personalidad. Tampoco abundan los que relacionan soporte familiar y burnout. Pero donde la escasez de investigaciones es más notoria es en estudios que comparen factores laborales, factores individuales, incluyendo características relacionadas y no relacionadas con la personalidad y la existencia de burnout. ( 6)

Vicente y Guerrero (7 ) plantean que es difícil atribuir a una o varias causas el síndrome y las investigaciones ponen de manifiesto la multicausalidad del fenómeno; así se han sugerido factores que van desde los sociales, el contexto laboral, las características de la propia profesión o la formación hasta factores más individuales.

Los modelos transaccionales actuales que involucran el estudio del burnout aportan una perspectiva que permite preveer la interacción entre características situacionales y personales, considerando las primeras como variables desencadenantes y las segundas como factores que cumplen una función facilitadora o inhibidora. (8 )

Como vemos esto tiene relación con lo planteado al inicio de este tema con respecto a las situaciones que involucran dilemas éticos y si estas son vivenciadas como conflictivas desde el sentido personal del sujeto.

El estudio de los factores antecedentes del estrés en este síndrome se ha dirigido en dos sentidos: hacia los factores relacionados con la organización institucional y las características de la tarea que desempeñan por una parte, y hacia los factores personales por la otra.

Entre los factores organizacionales y de la tarea podemos mencionar el conflicto de rol, las demandas de pacientes y familiares y el trabajo constante con la muerte y el dolor. Estos han sido de los aspectos más referidos por los encuestados en investigaciones realizadas, como causa de su estrés.

También podemos citar la ambigüedad del rol, la sobrecarga, la infrautilización de las habilidades, los recursos inadecuados, la escasa participación en la toma de decisiones y el clima laboral.

El conflicto de rol es el resultado de incongruencias e incompatibilidad de expectativas comunicadas para un rol obligatorio por el emisor del rol. Puede ser entre el rol y sus valores o creencias personales, como sucede en las situaciones dilemáticas.

Las demandas de pacientes y familiares tiene que ver con los altos niveles de interacciones directas, frecuentes y más bien intensas con los pacientes y sus familiares, el trato continuo con pacientes y sus problemas, con personas emocionalmente cargadas y que pueden ser agresivas, pasivo- dependientes o defensivos. Además de la creencia del personal y extendida en la sociedad de ser responsable del bienestar futuro de sus pacientes y de que debe estar al máximo de competencia en todo momento y siempre disponible, lo que genera conflicto con el cumplimiento de responsabilidades sociales y familiares. En este sentido, Vega y Pérez (6) señalan la necesidad de analizar las áreas laborales de alto riesgo de desgaste, pues dentro de una misma profesión el trabajar con determinados clientes puede favorecer la aparición del burnout; ya sea por la cronicidad, gravedad, irrecuperabilidad, peligrosidad para los cuidadores o padecimientos de enfermedades terminales; en todos estos casos se presentan múltiples situaciones que involucran dilemas éticos que pueden tornarse conflictivos para los profesionales que los vivencian.

Pero ni el estrés ni el burnout son procesos inevitables, al menos en su aspecto crónico de síndromes consolidados. Son procesos transaccionales de forma que la persona puede desarrollar recursos para controlar sus propias respuestas de estrés.

La prevención es el enfoque más eficaz porque evita un deterioro que no siempre puede ser subsanado una vez aparecido (5). Pellón (9) señala que prevención y tratamiento son esfuerzos paralelos. En el momento actual no existe ninguna medida paliativa o terapéutica que por si sola pueda ser efectiva frente al burnout, por lo que es necesario abordajes multimodales, aunque se ha constatado empíricamnete que determinadas estrategias pueden producir mejoría del cuadro o dificultar su aparición. Van der Klink y colaboradores (10) realizaron un meta análisis de estudios de intervención sobre estrés ocupacional y encontró que los más efectivos fueron los cognitivos conductuales y los programas multimodales.

Tanto la prevención como el tratamiento hay que enfocarlos desde tres ámbitos, teniendo en cuenta que las consecuencias se producen en diferentes direcciones:

- Intervención a nivel individual: mediante estrategias de autocontrol, técnicas de solución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales y comunicación, , entrenamiento en relajación, etc.
- Intervención social: los grupos son fuentes de algunas de nuestras recompensas más significativas; una de ellas es el propio apoyo social; en la literatura se aborda ampliamente el efecto protector del mismo, cuyo aprovechamiento creativo sirve de neutralizador del estrés y el burnout.
- Intervención a nivel organizacional: modificaciones en las condiciones de trabajo y en la organización institucional.

Con relación a estudios que vinculen los dilemas éticos y el síndrome de burnout, hay pocos reportes en la literatura. Sundin- Huard y Fahy (11) realizaron un estudio vinculando el distrés moral de los enfermeros como un factor que conduce a burnout, concluyendo que cuando estos, en forma repetida, fallan en sus intentos por lograr lo que consideran es un resultado éticamente deseable, experimentan frustración, ira y agravio moral; en estos casos el estrés que los enfermeros sienten y la recurrencia de los dilemas éticos, los lleva a burnout. Esta investigación se corrobora con los resultados de Bischoff, De Tienne y Quick (12).

En la atención al personal hay que tener en cuenta aspectos como los siguientes:

- Las características propias de la unidad.
- Las características derivadas del cuidado del paciente.
- La necesidad de una sólida base de conocimientos.
- La comunicación interpersonal.
- Los valores y creencias personales.

Por todo ello es imprescindible la atención sistemática del personal que labora en dichas instituciones, y su evaluación para actuar en el momento oportuno.

Es importante el desarrollo de estudios sobre el tema que puedan servir de apoyo al diseño de estrategias dirigidas a la prevención del síndrome en su relación con las situaciones dilemáticas, así como a intervenciones en las áreas afectadas.

Bibliografía

1. Sordo S, Cuspineda E, Zas B. “Reflexiones en torno al dilema ético en la práctica clínica”. En: Cuadernos de Bioética Vol. IX, No. 34, 2ª. Galicia, España. Págs. 217 – 226, 1998.

2. González F. “Comunicación, personalidad y Desarrollo”. La Habana. Editorial Pueblo y Educación, 1995.

3. Barrios I. "Pensamiento médico y ética clínica contemporánea". En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana. Editorial Ciencias Médicas. Págs. 165-174, 2000.

4. Roca M. A. “Psicología y cáncer: el proceso de afrontamiento a las enfermedades oncológicas malignas en niños, adolescentes y sus familiares”. Tesis de Doctorado. Universidad de La Habana. Facultad de psicología, 1993.

5. Moreno B. , Peñacoba C. estrés asistencial en los servicios de salud. Universidad Autónoma, Madrid, 1995.

6. Vega E. D, Pérez A. El síndrome de burnout en el médico. Smth Kline Beecham, 1996.

7. Vicente F, Guerrero E Salud mental profesional: programas de intervención Psicopedagógica En García, SN (Ed) Intervención Psicopedagógica en los trastornos del desarrollo. Ediciones Pirámide SA. Madrid , 1999.

8. Grau JA, Chacón M Burnout en los equipos de salud; la disección de un mito. Rev psicología y salud. Edición especial 3. Instituto de Investigaciones Psicológicas. Universidad Veracruzana, 1999.

9. Pellón V. S. Burnout as a clinical entity – its importance in health care workers. Occup Med Lond. 1998 May, 48 (4): 237-50.

10. Van der Klink JJ y col. The benefits of interventions for work-related stress AJPH 2001; 91 (2): 31-4.

11. Sundin-Huard D, Fahy K. Moral distress, advocacy and burnout: theorising the relationships. Int J Nurs Pract 2000 Mar; 51: 8-13.

12. Bischoff S. J, De Tienne K. B, Quick, B. Effects of ethics stress on employee burnout and fatigue: an empirical investigation. J. Health Hum Serv Adm. 1999 Spring; 21 (4): 512-32.

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