Trastorno de identidad sexual en niños. Presentacion de un caso.

Trastorno de identidad sexual en niños. Presentacion de un caso.

Gladys Castillo Yzquierdo.

Profesora Auxiliar de psiquiatría Infantil.  
Servicio de Salud Mental
Hospital Pediátrico Docente Juan M. Márquez.

Resumen

El estudio de la sexualidad humana despierta cada vez más interés en tanto constituye un aspecto esencial en la vida de los seres humanos. Su desarrollo es influido por una serie de factores que parecen interactuar entre si. Este trastorno tal y como aparece descrito en las clasificaciones internacionales de enfermedades no es realmente común en nuestra experiencia práctica diaria como lo es el afeminamiento o la masculinización simple y por tal razón lo consideramos un asunto de interés.  

Objetivos: Exponer una breve revisión del tema. Presentar el caso de un paciente portador de este diagnóstico.  

Metodología: Se realizo la revisión de la literatura actualizada al respecto presentándose además la Historia Clínica abreviada de un paciente portador del trastorno en cuestión.  

Desarrollo: Se describen las características clínicas del trastorno así como las diferentes aproximaciones teóricas que intentan explicar su etiología y patogenia. Se presenta el caso de un niño de 4 años de ed ad que reúne clásicamente todos los elementos clínicos y de laboratorio para su planteamiento.  

Conclusiones: El trastorno de identidad sexual en la infancia es un diagnostico que ofrece aun variadas interrogantes a clínicos e investigadores. Es necesario profundizar en los aspectos de orden etiopatogénicos que permitan conducir un tratamiento más específico. El papel de la familia resulta esencial en su evolución y en la aparición de complicaciones.



Introducción

El estudio de la sexualidad humana despierta cada vez más interés en tanto constituye un aspecto esencial de la vida de los seres humanos.

La definición de sexualidad no es única comprende un grupo de aspectos que incluyen la identidad de género, la conducta propia del papel sexual o de género y su identificación con estos papeles, así como la orientación sexual homo o heterosexual asumiéndose no solo él o ella sino ante el resto como tal. (1, 2, 3)

De tal manera el desarrollo de la sexualidad es un proceso influido por varios factores de orden biológico y social.
Se consideran de sumo valor las influencias de orden cultural e incluso religiosas en la asignación del papel sexual y en el comportamiento esperado en tal sentido. (4, 5).

Son varias las teorías que han intentado explicar como se desarrolla la identidad sexual y como el niño incorpora esta en las diferentes etapas del desarrollo. Freud fue el primero en elaborar una teoría acerca del desarrollo psicosexual basado en el impulso sexual como deseo o instinto sexual primario y como la evolución a través de las de las diferentes etapas del desarrollo y la solución de las diferentes situaciones conflictivas permiten alcanzar un desarrollo psicosexual sano. El consideró que estos trastornos surgen de conflictos no resueltos en la fase edípica (alimentados por situaciones reales familiares o fantaseadas). Todo lo que interfiere en el amor del niño hacia el progenitor del sexo opuesto así como la identificación con el del mismo sexo interfiere con el desarrollo de la identidad de género normal. . (4, 5).

Otros analistas también han formulado sus hipótesis en este sentido con menor o mayor aceptación del papel del entorno sociocultural como también otras escuelas han concedido importancia a las teorías cognitivas relacionadas, esencialmente, con el placer obtenido con las conductas de socialización en las diferentes etapas del desarrollo así como la importancia del papel de la competencia intelectual y la interacción con el entorno para el desarrollo de la personalidad. . (4, 5, 6).

El tipo de relación madre hijo en los primero años de la vida es capital para el adecuado desarrollo de identidad de género, pues la madre suele facilitar esta toma de conciencia hacia su genero pero si la madre ha sido rechazante u hostil o el niño percibe el mensaje de ser aceptado o querido por pertenecer al otro sexo o la madre esta ausente, por diversas causas como depresión materna, esta situación puede facilitar que el niño tenga una errónea identificación.

El padre es importante para niños y niñas favoreciendo el proceso de separación, madre hijo. El padre es para las niñas su futuro objeto de vínculo amoroso y para el niño el modelo de identidad sexual masculina. . (4, 5).

Debe tenerse también en cuenta que los factores psicosociales favorecen una identidad de género en consonancia con el sexo que ha sido asignado, es decir, en consonancia con el sexo en que es educado. Estos factores regulan la interacción entre temperamento del niño y las actitudes parentales.

En los últimos años el desarrollo científico técnico ha permitido que se investiguen con mayor interés el papel que los factores biológicos (genéticos y anátomo fisiológicos) tienen en el desarrollo de la sexualidad en una interacción compleja de factores relacionados con la forma de educar a los niños, expectativas, aceptación de las familias herencia etnocultural, tradiciones y medios de comunicación.

Desde el punto de vista biológico todos lo fetos mamíferos son femeninos, el feto masculino se desarrolla por los andrógenos procedentes del cromosoma Y que es el responsable del desarrollo testicular sin los cuales se desarrollaría un feto femenino por tanto la condición de varón se debe a la presencia de andrógenos fetales y peri natales. (4, 5, 6).

Lo esteroides sexuales influyen sobre la expresión de la conducta sexual en el hombre o la mujer madura… por eje la testosterona aumenta la agresividad y la libido femenina y los estrógenos disminuyen la agresividad y la libido masculina pero la masculinidad y la femineidad y la identidad de género dependen, en mayor medida, de los acontecimientos post natales que de la organización hormonal prenatal.

El mismo principio de masculinización o feminización se aplica al cerebro. La testosterona afecta a las neuronas cerebrales que contribuyen a masculinización del cerebro en áreas como el hipotálamo, de todas formas, la posibilidad de que la testosterona contribuya a desarrollar patrones de conducta masculinos o femeninos en los trastornos de identidad es discutida o sigue aun siendo controversiada. . (4, 5)

Existe poca información sobre la prevalencia en niños y niñas. En clínicas dedicadas al trastorno se ha planteado una proporción de 30, 17, y hasta 6 a 1 de varones sobre las hembras por tanto hay o una mayor vulnerabilidad en el caso de los varones o es menos tolerado en esta población.

Se ha planteado también que más del 50 % tiene un afeminamiento que es precisamente el motivo de consulta y no la identidad de género.

Siguiendo los parámetros diagnósticos del DSM-IV (2) para este diagnóstico es esencial, que el portador tenga un malestar persistente o profundo que el individuo experimenta en relación a su sexo asignado o tiene el deseo de ser o la insistencia en que es del otro sexo.  

Desde pequeño reniegan de sus características anatómicas y de la vestimenta esteriotipada que corresponde a su sexo biológico. En casos extremos los niños son tan femeninos como la mas femenina de la niñas y las niñas tan masculinos como el mas masculino de los niños; las niñas por eje intentan orinar de pie por que creen que les crecerá un pene, no quieren que se desarrollen sus mamas ni tener la menstruación dicen que serán hombres y las actividades que realizan recuerdan mas las del varón.  

Cuando se trata de niños son de expresión afeminada, sus gestos son suaves, gustan de improvisar ropas femeninas y representar roles femeninos. Tienen la certeza de que serán mujeres y que los testículos y el pene son asquerosos y que es mejor no tenerlos. (1, 2, 3). Niegan que el trastorno les cause malestar pero se reconoce que suele ser fuente de diversos conflictos.

En el caso de los adolescentes y adultos hay un claro deseo de pertenecer al otro sexo, intentan pasar por un miembro del otro sexo o vivir y ser aceptados, socialmente, como tales. Desean adquirir las características sexuales del sexo opuesto y pueden llegar a creer que han nacido con el sexo equivocado. (1, 2, 3).

El DSM-IV no contempla el término transexual que si se incluye en la CIE-10. (1, 2)

Los transexuales están obsesionados por liberarse de las características sexuales primarias y secundarias de su sexo anatómico y adquirir las del otro sexo. El deseo de vestirse y vivir como el otro sexo es persistente. (1, 2, 3). La mayoría tienen un trastorno de identidad de género en la infancia aunque se ha planteado que solo una pequeña cantidad de niños, con este problema, se convierte en transexuales y desean cambiar de sexo.

En algunos casos se plantea la presencia de un transvestismo (vestirse con ropas del otro sexo) el DSM-IV (2) lo incluye como un trastorno de identidad de género cuando es transitorio y esta asociado al stress, sino es así lo clasifica como un fetichismo transvestista y lo considera una parafilia (produciendo excitación sexual).  

Se diferencia del transexualismo en que el paciente no desea cambiar de sexo. Este trastorno puede coexistir con otras parafilias (Sadismo y masoquismo sexual y pedofilia).

En la CIE-10 (1) encontramos un listado de cinco trastornos de identidad sexual: El transexualismo, transvestismo de rol doble, trastorno de identidad de género y otros trastornos de identidad de género)

El curso y pronóstico dependerá de la edad de aparición y la intensidad de la sintomatología. En los niños suele hacerse evidente antes de los 4 años y antes de los 7 ya comienzan los conflictos con sus compañeros.

El transvestismo puede ser parte del trastorno. Un 75 % de los casos son transvestis antes de los 4 años. En las niñas es también muy temprano aunque la mayoría abandonan las conductas masculinas antes de la adolescencia. En ambos sexos la incidencia de la homosexualidad es de 1/3 sobre el total de los casos pero por causas desconocidas la orientación homosexual es menor en las niñas. (4, 5, 6).

Se la planteado que en un grupo de niños seguidos hasta la adolescencia, con un trastorno de identidad de género la homosexualidad es un elemento muy usual pero el transexualismo aparece en menos de un 10% de los casos. (4, 5).

El tratamiento suele ser complejo y con frecuencia no consigue revertir la condición. Habitualmente son los padres los que lo solicitan y cuando se trata de adolescentes es aun más difícil porque además enfrentan la crisis de identidad.

Los adultos en general van a la consulta para tratar de controlar su situación pero no a modificarla y la meta de tratamiento no deberá perseguir obtener una identidad convencional sino adecuar su situación y sentirse a gusto con su identidad. El terapeuta debe estar al tanto de sus sentimientos contratransferenciales para lo lograr el éxito de su intervención.

Historia Clínica

Paciente K. M. V. Viene remitido a nuestra consulta por el Servicio de Endocrinología.

MC. “Prefiere las cosas de las niñas’.

Se trata de un menor de 4. 2 años, con antecedentes de salud, traído a la consulta por su mamá y su padrastro porque ellos notan que desde muy pequeñito prefiere las cosas de las niñas, las busca mucho para jugar, se pone ropas en la cabeza que simulen el pelo largo, coge las sogas, que el padrastro utiliza en su trabajo, para que parezcan pelo largo y rubio, le gustan las tareas domésticas y esta muy pendiente de su mamá especialmente de su arreglo personal. Ha dicho que el quiere ser niña y no varón, que tiene un “toto” en lugar de un pene y que cuando el crezca será hembra y que le gustaría ser bailarina. Sus gestos son “finos’ pero por lo demás es un niño sociable y cariñoso, que no se defiende bien de paraiguales. .

Madre llora en varias oportunidades “preocupada por el futuro de niño”, argumentando que aunque aun no es rechazado por el grupo ya los demás se percatan de “sus dificultades”, en la casa existen problemas en su manejo, ha sido muy regañado…el padre emigró a los EEUU y se ocupa poco de el aunque el padrastro lo tiene desde bebito, lo quiere y se ocupa pero paciente tiene predilección por su mamá. ¨¨Ella no sabe que hacer¨¨ y en ocasiones es dura con el niño para evitar su apegamiento a ella.

En los APF abuelo materno v/ alcohólico
Hermano varón v/ “perretoso”
Tío abuelo materno fallecido/Cáncer de testículos. Hipogenitalismo. Nunca se casó…………
APP es sano.

Embarazo: Segundo no deseado ni planificado. Nace cuando los padres están divorciados a pesar de eso fue normal, incluso, emocionalmente……. ?

DPM: Normal
Validismo: Normal. Come solo. Se baña y se viste. Es independiente

Al exámen clínico psiquiátrico directo e indirecto

Se trata de un presescolar de 4 años y 2 meses de buen desarrollo pondo estatural que viste ropas masculinas, deportivas, modernas y limpias. Su facies no tiene estigmas es un niño bonito, de piel muy blanca, mejillas rosadas y largas pestañas listo y simpático de gestos suaves, voz atiplada, conversador que establece fácil rapport dice que quiere ser “bailarina’ lo cual expresa acercándose al entrevistador mientras habla en tono confidencial tapándose parte de la boca como para no se escuchado, dice que el sabe ‘rajarse’como las bailarinas de la TV y rápidamente se dispone a dar una demostración de lo que sabe hacer; baila sin inhibición en la consulta contoneándose y en ocasiones mueve los brazos de forma alada imitando gestos del ballet clásico y luego pasa a bailar un ritmo popular de moda, mientras los padres sonríen…. después de haberle solicitado que nos hiciera una demostración de todo lo que le gusta y sabe hacer. Su inteligencia es normal . Hace un mohín de disgusto cuando les hablamos del pene dice que no le gusta “que le gusta tener lo que tienen las niñas”, no quiere ser varón ha dicho también que no le crecerá el “rabito” y que el será una hembrita …pero a su mamá no le gusta que el diga eso y se calla cuando indagamos otros aspectos de la sexualidad.

Logra realizar el dibujo de la figura humana poniendo en primer lugar a la figura femenina y mientras la dibuja hace diferentes comentarios acerca de sus atributos tales como la ropa, los colores y los adornos, el pelo y la sayita… mientras que la figura masculina esta mal tratada, poco lograda usa un solo color y luego la rellena estropeándola En la segunda entrevista y última entrevista la madre plantea que le dijo a un vecino, cuando este le llamo la atención sobre sus preferencias que el no tendría novia sino no novio y cuando el vecino le llamó la atención sobre su pene le dijo que eso no importaba y que se lo cortaría. Madre cree que está aprendiendo a ocultar algunos “síntomas” para no disgustarla y tener problemas La madre es una mujer joven y femenina de profesión maestra y estudiante universitaria que viste a la moda y cuida de su aspecto personal su arreglo es bien femenino y también su apariencia, impresiona afectuosa con menor. El padrastro es un hombre joven trabajador por cuenta propia, grande y fuerte tiene una expresividad masculina también impresiona jovial y afectuoso con el paciente. El padre emigró a lo EEUU y nunca se ha ocupado. El hermanito es mayor que menor bien identificado sexualmente pelea mucho con el paciente “por sus cosas”. El abuelo ha sido ofensivo en ocasiones. Hay discrepancias educativas Le han peleado y pegado, en ocasiones, sin saber que hacer porque los desespera………

Ø Se han realizado las siguientes investigaciones:
Ø grupo de Observación de juego.
Preferencia por todos los juguetes femeninos a los que se acerca rápidamente pero en general su actitud es pasiva y observadora interactúa poco con el grupo al parecer se siente observado……….

Ø Psicometría:
Terman Merril CD de 124.

Ø Ínter consulta con Endocrinología:
Peso 16. 8 Kg. Talla 101cm 50 percentil. Examen físico normal. Genitales externos normales para su edad y sexo Se realizo FSH Y LH con valores normales. Cromatina oral 0%

Ø Ínter consulta con Genética:
Examen físico normal
Cariotipo 46XY en siete metafases.

El paciente ha asistido solo a tres consultas. El tratamiento indicado ha estado dirigido a orientar y explicar a los padres el manejo del niño, la aceptación del mismo y evitar las conductas de rechazo , castigo, conducta culpabilizante, críticas o burlas así como los sentimientos de culpa que puedan abrigar y no favorecer, a veces de forma inconsciente, aquellas comportamientos no correspondientes a su sexo biológico y socialmente asignado, a que acepten la situación del niño y estimulen sus logros en otras áreas del desarrollo y sus habilidades. Sus manifestaciones en relación a su sexo deben ser aclaradas sin provocar peleas o callarle de forma descompuesta y tanto las figuras masculinas como femeninas, de referencia, deben tener una expresividad adecuada y clara. Favorecer la relación con el padrastro, preferentemente, utilizando juegos neutros y en actividades que sean de su agrado. Se citó a una entrevista a sus abuelos que no asistieron.

Conclusiones

1. El paciente de referencia es portador de un trastorno de identidad sexual según los parámetros para ese diagnostico establecidos en las clasificaciones internacionales DSM-IV y CIE-10.

2. Este trastorno no es diagnosticado con frecuencia en nuestras consultas como aquellos pacientes que asisten por un afeminamiento simple.

3. El trastorno de identidad sexual en la infancia es un diagnóstico que ofrece aun varias interrogantes a clínicos e investigadores. Las causas orgánicas no fueron demostrables en este paciente.

4. El tratamiento debe ser dirigido fundamentalmente al abordaje de los aspectos de orden psicosocial en el manejo del niño, tanto con el paciente, sus padres, su familia y su entorno social pero es necesario profundizar en los aspectos de orden etiopatogénicos que permitan probablemente conducir aun tratamiento mas apropiado.

Bibliografía consultada

1. CIE-10. Trastornos de la identidad sexual. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico Editorial Meditor. 1992. p266-276.

2. Asociacion Psiquiatrica Americana. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM. -IV Trastornos de la identidad sexual. Editorial Masson. Publicación electrónica. 1994. .

3. Otero, A. Ravelo V. Diagnostico y Clasificacion de los Trastornos Menatales. Glosario Cubano para la clasificación de los trastornos mentales. GC. HospitalPsquiatrico de Las Habana. 2001

4. Hales Robert E, Yudosfky Stuard C, Talbot John, Tratado de psiquiatría The American Psychiatric Press. DSM-IV 3era Edición. 2000.

5. Kaplan Harold, Sadock Benjamín; Trastornos de identidad sexual. Sinopsis en psiquiatría. 8va Edición Editorial Panamericana Médica 1era Reimpresion2000. p 806-815

6. Behrman Richard E, Kkliegman Robert M, Harbin Ann M, Nelson Waldo; Nelson. Tratado de pediatría. La conducta sexual y sus variantes Cáp. 22. 15 Edición VOL. I Editora McGraw-Hill. Interamericana p114-116.

Una niña. Obsérvese los detalles y colores del pelo y las ropas



Otra niña. Dibuja haciendo comentarios sobre detalles de la ropa y el pelo, los colores de la sayita etc, etc



El varón fue dibujado a insistencias de la examinadora. Maltrata la figura la rellena una y otra vez



Dice que este es el niño que es como una cucaracha de feo