Psicooncología, hipnosis clínica, psicoterapéutica comportamental en psicooncologia: Una mirada hacia los pacientes.

Psicooncología, hipnosis clínica, psicoterapéutica comportamental en psicooncologia: Una mirada hacia los pacientes.

(psychooncology. Clinical hypnosis, comportmental psychotherapeutic treatment in psychooncology: a look towards the patients)

Carlos Malvezzi Taboada.

Dr. Carlos Malvezzi Taboada**

Especialista en psicología Clínica
Instituto Gubel de Investigación y
Docencia en hipnosis, Psicoterapias Breves y
Medicina Psicosomática. Buenos Aires. Argentina.

**

Instituto Gubel de Investigación y Docencia en
Hipnosis Psicoterapias Breves y Medicina Psicosomática
Av. Luis Maria Campos 1572 PB. “B”
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina

PALABRAS CLAVE: psicooncología, hipnosis Clínica, hipnoterapia, Cáncer, Dolor, Nausea y vómitos. tratamiento, Cognitivo, Comportamental

(KEYWORDS: Psychooncology, Clinical Hypnosis, Hypnotherapy, Cancer, Pain, Nausea and Vomits, Treatments, Therapeutic, Resources)

página 1
 
[11/2/2004]


Resumen

Psicooncologia. Intervención psicológica y psicoterapéutica, en el campo de la oncología. El actual foco de interés de la Psicooncologia, se centra en la investigación de los diversos modos de afrontamiento de la enfermedad oncológica, los factores que influyen sobre ella y las estrategias terapéuticas útiles para el afrontamiento. hipnoterapia. La hipnosis Clínica recurso que puede ser utilizado como método seguro, no invasivo y eficaz, concebido para reducir niveles de ansiedad, enseñar al paciente a emplear conductas motivadoras, una participación más activa en beneficio de su salud y mejorar el control de su dolor. terapéutica comportamental cognitiva sensible a las necesidades de los pacientes oncológicos que sufren el tratamiento médico activo. La Palabra. El valor de la palabra como factor de modificación fisiológica y terapéutica. La sugestión. Relación médico / terapeuta - paciente. El paciente enfermo de cáncer y los malestares relacionados con los efectos secundarios de la quimioterapia. Recurso para el mejoramiento de la calidad de vida del paciente y facilitador del vínculo con el equipo tratante. Dolor. Nausea Anticipatoria. vómitos. Caso. Cambiándole el nombre al diablo.

Abstract

Psychooncology. Psychological and psychotherapeutical intervention, in the field of the Oncology. The present focus of interest of the Psychooncology, is on the useful investigation of the diverse ways of facing the oncological disease, factors that have an influence upon it, and psychoterapeutical strategies to improve the quality of life. Hypnotherapy. The Clinical Hypnosis. A resource that can surely be used as an effective and non ivasive method conceived to reduce anxiety levels, to teach to the patient how to incorporate motivating conducts and have a more active participation for the benefits of their health, and to improve the control of their pain. Cognitive comportmental therapeutic treatment sensitive to the needs of the oncologic patientes that undergo the active medical treatment. The value of the word like factor of physiological and therapeutic modification. The suggestion. Doctor / Therapist – Patient relationship. Resource for the improvement of the quality of life of the patient and facilitator of the bond with the treatment team. The patient of cancer and the discomfort related to the indirect effect of the chemotherapy. Pain. Anticipatory nausea. Vomits. Case. Changing the name to the devil.

"La cuestión no es que enfermedad tiene una persona, sino quien es, la persona que ha sucumbido a la enfermedad" William Osler (citada por Oliver Sacks, en "Un Antropólogo en Marte")

El actual foco de interés de la Psicooncologia, se centra en la investigación de los diversos modos de afrontamiento de la enfermedad oncológica, los factores que influyen sobre ella y las estrategias psicoterapéuticas útiles para mejorar la calidad de vida. (Vidal y Benito M. 1998) (1)
La intervención psicológica y psicoterapéutica, en el campo de la oncología no está aun extensamente difundida y disponible para los pacientes emocionalmente afectados por el cáncer.
Surge entonces la necesidad de proporcionar abordajes y estrategias psicoterapéuticas, útiles y sensibles a los requerimientos de los pacientes oncológicos que sufren el tratamiento médico activo.

Las aproximaciones e intentos para combatir el sufrimiento, la discapacidad, el temor y el dolor, suelen denominarse “tratamientos”. Toda sociedad capacita a algunos de sus miembros para aplicar esta forma de influencias. (Frank J. 1977) (2)
La administración de esta influencia, deberá serlo dentro de una cultura, una apoyatura teórica, un encuadre y la correspondiente consideración biopsicosocial de cada paciente.
El que las personas puedan influirse entre sí por medios estrictamente psicológicos es decididamente innegable.
El tratamiento en sí, siempre implica una relación interpersonal entre el que cura -cuida- y el que sufre.

Cada escuela psicoterapéutica se caracteriza, básicamente, por tener un esquema conceptual y un procedimiento que la distingue y diferencia de las otras.
Pero sí, hay un punto en común en todas ellas, y es que el hombre enfermo, no quiere estar enfermo y sufre los síntomas de su enfermedad.
Como terapeuta tengo que persuadirlo que no sufra más o bien que cambie algunas de sus sensaciones y malestares para aliviar su dolor y si fuera posible orientarlo en el afrontamiento y hacia la resiliencia, esto es transformar pérdidas en ganancias. (Erickson M. 1975)(3)

La hipnosis clinica como recurso.

La hipnosis incluida dentro del approach psicoterapéutico, puede ser utilizada como método seguro, no invasivo y eficaz en relación con el costo-beneficio, concebido para reducir niveles de ansiedad, enseñar al paciente a emplear conductas motivadoras, una participación más activa en beneficio de su salud y mejorar el control de su dolor. (Sleisinger & Fordtran. 2000)(4).
Hoy debemos comprender a la hipnosis como una modalidad comunicacional “sui generis”, un estilo particular, puntual de comunicación con el paciente que lo motive a utilizar los potenciales existentes dentro de él.
Las terapéuticas que incorporan hipnoterapia, pueden colaborar enormemente como herramienta adicional independientemente del esquema y apoyatura conceptual a que cada profesional adhiera.
Recordando que la hipnosis no es una terapia en si misma, ni es una escuela psicoterapéutica ni filosófica, sino una técnica mediante la cual puedo administrar y ampliar la labor psicoterapéutica. (Gubel I. 1977)(5)
La Clínica Psicoterapéutica que incorpora hipnosis Clínica e hipnoterapia Ericksoniana por sus modos comunicacionales favorece al paciente en estimularlo a hacer un uso más profundo, intenso y activo de sus propios recursos y potenciales de reserva que su organismo posee. Obrando como facilitadora del abordaje y de la colaboración, en la solución de problemas potencialmente modificables por medios psicológicos, como náusea y vómitos anticipatorios, dolor, ansiedad, depresión e insomnio (Bayes R. 1985) (6).
Facilitando de este modo, la labor del equipo transdisciplinario, consolidando la relación vincular del paciente con los diferentes profesionales intervinientes, al motivarlo una mejor actitud y respuesta frente a las practicas, estudios y tratamientos, al permitirle vivenciar y verificar que puede ser un participe activo en optimizar sus propios recursos dentro del proceso que le acontece vivir. (M. Taboada C. 2000) (7).
Coincidiendo esto, con los criterios y conceptos formulados por Bayes, orientados hacia una terapéutica comportamental que facilite la consecución del tratamiento por parte del paciente lo mas fielmente posible y le proporcione recursos para el afrontamiento psicológico (coping) de la enfermedad.

La sugestión, Su-Gestión

“Triste época la nuestra!. . . Es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio” decía Albert Einstein, citado en un escrito sobre Humanización de la Salud. (Bosnic M. 1999)(8).

Pero, cuál es el ataque que se le hace a todas las terapias desde una determinada posición: se las ataca diciendo que son terapias sugestivas. . . , las que no son pretendidamente profundas.
Los psicoanalistas de 1901, llaman psicoterapias sugestivas a todas aquellas que no son psicoanálisis.
Los terapeutas de otras escuelas dicen que la forma más sutil de sugestión es el psicoanálisis. . . la más sutíl y la más penetrante. . . diez años cuatro veces por semana…
Las otras terapéuticas son más breves, donde el paciente puede defenderse para mal o para bien, de su enfermedad.
Entonces, se habla de la sugestión como si se dijera Lepra, pero… la Lepra es también de interés medico y terapéutico.
Al decir “psicoterapias sugestivas”, como restándole valor, se apunta erróneamente a descalificar o deslegitimar una condición humana, cual es la aceptación.
Condición, que se halla indisolublemente ligada al ser humano desde los comienzos de su existencia misma sobre la tierra.
Esta condición cual es la aceptación, cual es la fe, cual es la sugestibilidad, es la capacidad de aceptación de una idea sin crítica o con disminución de la crítica, eso es lo que es la sugestión, sugestión del latín sub-gerir, guiar por debajo, para quedarnos con una de las definiciones.
Hasta ahora, nadie ha determinado lo que es la sugestión. Habrá unas cien o tal vez ochenta definiciones, y cuando hay tantas, ninguna es exacta.
Será esta, la recién mencionada, la más simple, la menos rebuscada, pero encierra en pocas y sencillas palabras lo que sería la sugestión, sin necesidad de recurrir a rebuscados conceptos, que al fin de cuentas poco o nada dicen.
Porque bien podríamos decir, para un presunto lucimiento académico, que la “sugestión es la introyección de la imago materna o paterna, en condiciones de funcionamiento similares a la época de la premielinización”, aparece como mucho más profunda, pero no dijimos nada, absolutamente nada, pero, eso si, suena como una gran definición.

Decíamos la fe, en su sentido de necesidad social básica de creernos los unos a los otros.
La fe de los unos en los otros, esto hace a lo más elemental del instinto gregario… Entonces el instinto gregario necesita de la fe, de la aceptación, del creernos los unos a los otros, como un medio de comunicación, para que la sociedad no se disgregue y no nos transformemos en animales otra vez.
Por lo tanto, la aceptación, es una condición humana y un mecanismo de defensa de la naturaleza.
Y si es una condición humana, es una condición terapéuticamente valida, y si es una condición terapéuticamente válida, puedo utilizar esos elementos como parte de la terapéutica.
En el estado hipnótico, sucede que hay un incremento de esa cualidad o de esa condición propia de todos los seres humanos
Porque el paciente en estado hipnótico tiene muy incrementada la capacidad de sugestión.
Tal como ocurre en cualquier momento en que hay una modificación del estado de conciencia.
También por ejemplo, se vería incrementada la capacidad sugestiva, si una persona estuviera ante una situación de gran distress, en los cuales existe asimismo un estado modificado de conciencia. Sería aún mucho más sugestionable que en una situación de relax.
Salvo alguien que no tenga psiquismo, todos los demás somos sugestionables de algún modo, en mayor o en menor grado, en y de diferentes formas. Por supuesto que los elementos son distintos para un señor universitario, pero somos sugestionables todos, sino no, no podemos vivir en sociedad.
Hay sugestiones, cosas que nos dijeron o que nos dijimos a nosotros mismos, que pueden durar para toda la vida.

El paciente, que mediante técnica hipnótica, se halla en una suspensión o con una modificación de sus percepciones protopáticas y corticoviscerales, está en una situación en la que ha excluido de su mente la atención sobre un cúmulo de cosas de su mundo externo e interno, de algún modo está acercándose y alejándose con más atención hacia la voz y las palabras del terapeuta o el médico, como lo estudiaron Sechenov y Pavlov (Bikow K. 1958)(9), se encuentra entonces en forma análoga al navegante que focaliza su atención en la luz del faro que lo orienta y guía, en su derrotero, en su camino durante la tormenta.
En ese estado, se facilita el camino hacia una sugerencia o una siembra de ideas en él, y si esa idea tiene una validez, una ética, una fundamentación, responde a una conceptualización, a una teoría y a un encuadre, se estará cumpliendo una función terapéutica.

La palabra

Existe un reflejo condicionado por excelencia, el lenguaje, la palabra, que es lo que hace que el hombre sea hombre.
Si bien para los teólogos, el hombre es hombre porque tiene alma, para los evolucionistas, el hombre es hombre porque tiene habla.
El único animal que es capaz de comunicarse mediante la palabra es el hombre, el único capaz de establecer un vínculo con sus congeneres mediante ella, a través de un símbolo, de un fonema, de un sonido, que representa mil objetos y millones de evidencias.

La palabra, desde el concepto bíblico, fue elevada a una acción supranatural: “En el principio existió la Palabra y la Palabra estaba con Dios y la Palabra era Dios…Todo se hizo por ella…En ella estaba la vida…”.
Se equipara la palabra a la jerarquía divina, generadora de acción de vida.
Posicionándola en un valor, en una función omnipotente y
adquiriendo entonces el simbolismo fónico, desde este lugar características sobrenaturales.

El valor de la palabra, como forma de influencia terapéutica y como factor de modificación fisiológica, aparece investigado, evaluado y verificado, los hechos que ilustran estos postulados son conocidos desde antiguo, sobre todo los hechos relacionados con la sugestión verbal.
Estas investigaciones, han establecido que la palabra realmente dista mucho de ser indiferente para el organismo humano y es capaz de provocar, en condiciones determinadas, diferentes modificaciones fisiológicas, dependientes de la significación ideológica de la palabra o términos empleados. (Platonov K. 1958)(10).

Con la palabra, podemos crear respuestas físicas, aún sin necesidad de la presencia del estímulo físico que normalmente condicionaría y provocaría determinada respuesta, en el orden somático.
En este sentido, encontramos también un concepto que rescata Pedro Laín Entralgo, (11)(12) humanista, filósofo e historiador de la medicina, precursor de la Bioética, quien toma el Carmides, como ejemplo del valor de la palabra.
Allí vemos a Platón (427ac. ), quien a modo de consejo al médico dice: “Junto a los ungüentos, para curar las heridas, no olvides dar el Ensalmo, pues tu Buen Decir, tu Bello Discurso, también ayudarán a cicatrizar las heridas”.
Metabolizado semánticamente significa… Al paciente calmarlo, tranquilizarlo, esto es útil y lo sabemos…

El acto hipnótico en sí, es una relación bipersonal o multipersonal.
Es una forma de comunicación, en un lenguaje puntual, diferente al lenguaje cotidiano… acorde con el lenguaje del paciente, con su mundo, a través de vivencias provocadas o inducidas en él, por medios psicológicos, por medio de la palabra, sin la intervención de fármacos o drogas, … y le comunico, en primer termino imágenes y vivencias de reaseguración… luego vendrá lo demás.
Entonces, es este, un fenómeno de la comunicación, “sui-generis”, específico, especial y que evoca la comunicación entre un protegido y un protector.
Acto magno, sin el cual, no hay relación parentofilial, ni relación terapeuta-paciente, ni relacion medico-paciente.
Si no me siento protegido por el profesional que me va a tratar, nunca me va a curar ese profesional.
Sin embargo, si hay una buena relación terapéutica, el placebo de turno que él me va a recetar, probablemente me ayude a curar.
Si en vez de un placebo, es un acto quirúrgico, y tengo una buena comunicación con el cirujano, mi post-operatorio, muy probablemente funcione mejor, se desarrolle mejor, que si tengo
una mala comunicación.

Dolor

El dolor: un fenómeno psiconeurofisiológico complejo, afectado por múltiples factores contribuyentes, en el que el factor emocional juega un rol preponderante.

En el paciente con cáncer, el dolor, desde el punto de vista del enfermo, es uno de los aspectos más importantes y temidos.
La forma, el modo, el lenguaje, al que cada paciente recurre, para expresar o describir “su” dolor, emocionalmente es única y al mismo tiempo es un recurso realmente importante a la hora de evaluar el modo en que podríamos intervenir en busca de producir una modificación en esa experiencia o de un cambio en el modo de vivir y sentir ese dolor.
En busca de un modo de alivio del mismo, de sus significados y también de los eventuales beneficios secundarios, que el mismo paciente percibe, cree, siente, fantasea o niega que le reporte “su” dolor.
Si un paciente sufre de dolor neoplásico terminal, inducir hipnosis y darle sugerencias de analgesia puede proporcionar un alivio temporáneo, pero esto, muchas veces fantaseado y otras tantas realizado, se inscribe en una ya pasada, terapéutica de tipo sugestivo-impositivo, basada en un acto mágico del: “No te dolerá más o te sentirás mejor” sintetizando de algún modo, la terapéutica freudiana del 1900 junto a Breuer.
Hoy debemos saber que un alivio más duradero, requiere que el clínico combine el aprendizaje de analgesia hipnótica con otras intervenciones psicológicas que incluyen el reconocimiento de la situación del paciente y de los problemas que pueda estar encarando. (Barber J. 2000) (13). (Gibson H. 1994) (14)

Nauseas y vomitos. Nausea anticipatoria.

Con demasiada frecuencia el paciente enfermo de cáncer, sufre los malestares relacionados con los efectos secundarios de la quimioterapia: alopecia, nauseas y vómitos como también cansancio y debilidad. (Penman D. , Holland J. C. , Bahna G. , Morrow G. , Schmale A. , Derogatis L. , Carnrike C. L. y Cherry R. 1984). (15).
En relacion a las diferentes formas de reacción debidas a los efectos secundarios del tratamiento quimioterápico ocurre que algunos pacientes, llegan a encontrar estos efectos secundarios tan aversivos que abandonan el tratamiento a pesar de que esto puede significar la muerte. (DF Cella, A Pratt and JC Holland, 1986) (16) (Bayes R. 1985) (6) (Andrykowski M. A. 1990)(17), (Hickok J. T, Roscoe J. A. , Morrow G. R. 1997)(18).
Las tasas de prevalencia en pacientes en tratamiento activo, indican que cerca de un veinticinco por ciento sufren fuertes nauseas y vómitos (Morrow G. R, Morrell C. 1982)(19), aunque otros autores elevan esta tasa de prevalencia a casi un sesenta por ciento al considerar las nauseas anticipatorias en el tratamiento de pacientes oncológico – pediátricos, (Tyc V. L. , Mulhern R. K. y Bieberich A. A. 1997)(20).
El escaso control que los enfermos de cáncer pueden tener sobre su sintomatología nauseosa los lleva a pedir desde una reducción de las dosis hasta expresar su deseo de abandonar el tratamiento.

Es aquí, donde con una mirada hacia los pacientes, podemos incorporar como abordaje psicoterapéutico comportamental cognitivo en psicooncologia, un recurso y una estrategia de afrontamiento valida, que les ayude y estimule hacia una mejor calidad de vida.
Veamos, entonces un caso a modo de ejemplo donde aplicamos hipnoterapia, que por las características, por las necesidades y por la intervención, con un poco de humor, -el humor es un buen ingrediente en toda psicoterapia-(15) bien lo podemos llamar:

Cambiandole el nombre al diablo.

Andrés, un paciente joven de 23 años, brillante estudiante universitario, con quien por otros motivos puntuales habíamos iniciado su labor terapéutica hacia relativamente poco tiempo, comenzó con una sintomatología que lo lleva a la consulta médica, donde luego de un tiempo y atendiendo a las frecuentes dificultades diagnosticas frente a esta enfermedad, se le diagnostica enfermedad de Hodgkin.
Se le indicaron ocho aplicaciones de quimioterapia.
Por cierto continuamos con la labor psicoterapéutica, algunas veces concurría al consultorio, otras lo visitaba en su domicilio y otras lo visitaba en el lugar de internación.
En la primera aplicación, todo pareció marchar bien, con una aceptable tolerancia a la medicación, prácticamente sin necesidad de antieméticos.
Durante el transcurso y luego de finalizar la segunda aplicación, se manifestaron e intensificaron los malestares y debió permanecer en cama por un tiempo mayor, las náuseas y vómitos persistían.
Esto lo llevó, a manifestar decididamente que abandonaría el tratamiento pues no estaba dispuesto a sufrir más. Con sólo pensar que aún le restaban seis “aplicaciones”, ya se sentía mal. Sólo escuchar o decirse a si mismo la palabra “aplicación” comenzaba a sentir todos los malestares concomitantes a la quimio, pero incrementados.
No había mucho tiempo para trabajar estas “resistencias” en él, las aplicaciones estaban programadas y la secuencia era muy importante según lo había manifestado su oncólogo. No podíamos ponernos a podar el árbol hoja por hoja.
La idea, de hacer sólo una labor persuasiva me dejaba en la incertidumbre del tiempo y por la firmeza de su decisión, al menos en lo inmediato, me auguraba un casi seguro rotundo fracaso.
El tiempo era escaso, la próxima fecha era inmediata.
Decidí, estratégicamente cambiarle el nombre al diablo y concederle al paciente “el control de la cosa”.
En toda enfermedad que requiera atención médica y análisis y estudios y diagnósticos y nuevos estudios e interconsultas, pero más aún en las oncológicas, la vivencia en el paciente, de ser objeto pasivo, más que sujeto activo, esta presente.
Evidentemente necesitaba tener el control de algo y -será bueno que lo tenga-, pensé,
en tanto este control lo sea y sirva en su beneficio.
Empleando hipnosis en su modalidad ericksoniana, como una manera de obtener un estado de conciencia levemente modificado, de manera tal que permitiera una comunicación entre sus experiencias a niveles somáticos y las variables del discurso conciente.
Le fue sugerido: 1) Que cada aplicación, era solo eso: “una” unidad, separada, diferente de la anterior y de la siguiente.
2) Que el podría en este momento, renombrar y resignificar a su manera, con total libertad terminológica y conceptual cada una de las aplicaciones restantes, en modo tal que cada una de las seis restantes tuvieran un nombre y un significado diferente a la anterior, con lo cual se “anularía” el significado de la anterior, pues si la anterior se llamaba A, la siguiente será X y la otra J, y si el concepto interno también estaba modificado, no tendría porque haber significados anteriores, pues sólo se puede sensacionar lo que fue vivido o conocido y si nunca comí ese plato chino que se llama nido de golondrinas, no podré saber el gusto que realmente tiene.
Esto le fue explicado, con reiterados ejemplos de situaciones, sabores y sensaciones por él desconocidas, y en ese estado de receptividad especial: Ante la evidencia ríndete !
La propuesta fue: Si sólo la mención de la palabra me pone así, y si antes de pasar por la experiencia era algo desconocido para mí y no me afectaba. Si cada experiencia tiene un diferente nombre y tiene otro significado, no tiene porque haber huella mnémica, y si no hay huella mnémica no hay malestar…. (Kline. 1994) (21)
Le sugerí buscar, encontrar y cambiar los nombres y situaciones más apropiadas para referirse a cada nueva aplicación… Y le dí sus “propios” tiempos y que lo hiciera a “su” manera…
Antes de salir de ese tranquilizador estado dijo “ya esta!!…. es un Barragán! un Barragán!”
Para finalizar tuvimos una conversación intrascendente, no pregunte nada y se marchó.
A los dos días, debía internarse para su “barragán”.
Debo confesar que en este caso, mantuve un benevolente escepticismo.
Lo visité en su internación, todo parecía haber ido bien, se lo veía animado.
En la historia clínica, que previamente detuve a revisar, estaban indicados los antieméticos, pero no había hecho uso de ellos.
La tolerancia y la recuperación fueron óptimas.
Lo acompañe durante todo el proceso, completó las aplicaciones, luego le fue indicado radioterapia.
Sólo recién cuando tuvimos la certeza que no se harían más aplicaciones, retome el tema, y le pregunte:

-Andrés, -yo seguí refiriéndome a tu barragán, siempre los llame así, pues era vos el dueño del concepto ¿Como llamaste a tus otros “barraganes”?.
Me contestó: -Todos, fueron barraganes, pero cada uno es “un barragán” distinto al otro.
Y finalmente, -curiositas infinitae est-: ¿Que era para vos un barragán? (lo pregunté en pasado)
-Para mí, un barragan, es un gran cepillo con mango, de esos que barren y limpian todo-.
-Cada barragán es uno nuevo y de diferente forma del otro-. (es: lo respondió en presente, la resignificación continuaba vigente en él).
Continuamos la terapia un breve tiempo más.
Deje de verlo.
Luego de alrededor de seis o siete años, recibí un llamado suyo.
Quería venir a visitarme.
Estaba viviendo con su pareja, y deseaban tratar algunos aspectos relativos al vínculo.

Referencias Bibliográficas

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