Inventario autoaplicado de manía. Traducción y validación al idioma español de la escala SRMI (self-rating manic inventory), para la valoración clínica de fases maníacas de trastorno bipolar.

Inventario Autoaplicado de manía. traducción y validación al idioma español de la escala SRMI (Self-Rating Manic Inventory), para la valoración clínica de fases maníacas de trastorno Bipolar.

José Manuel Garcí Valls; Pilar Benavent Rodriguez; Paloma Álvarez Más; Lorenzo Livianos Aldana.

Hospital La Fe, Servicio de psiquiatría. Valencia.

PALABRAS CLAVE: Escalas, manía, Bipolar.

Se trata de exponer el proceso de adaptación de la escala Self Rating Manic Inventory, para la evaluación clínica del trastorno Bipolar.

Introducción

Es un hecho observado el que son cada vez más efectivos los distintos tratamientos empleados en el trastorno Bipolar, en su fase maníaca. Como consecuencia inmediata de ello, va a ser es necesario (y esta segunda premisa viene a colación, del abundante, en calidad y en cantidad, arsenal terapéutico existente en el momento actual), el contar con instrumentos adecuados para realizar comparaciones entre unos y otros fármacos al uso.

Así como la actividad clínica cotidiana, exige de escasos indicadores para la calibración que pretende, esto es, es suficiente con la compilación de simples apreciaciones globales de mejoría para ver cómo va evolucionando un paciente, no ocurre así con la actividad terapéutica, que exige de medidas estables, válidas, fiables y sensibles al cambio para poder apreciar, con la debida exactitud, las diferencias entre unos procedimientos terapéuticos y otros, así como su distinta eficacia e influencia sobre el curso de la enfermedad. Es en este contexto asistencial, influido como hemos dicho, por la disponibilidad terapéutica, donde ha tenido eclosión el conjunto de escalas de valoración de clínica maníaca que, por el contrario a la mera observación de la conducta, sí van a permitirnos delimitar, con los mencionados principios de estabilidad, validez, etc. , los cambios que suceden en el paciente.

No es hasta principios de los años 70, cuando han comenzado a proliferar instrumentos de medida específicos para la valoración de la manía. Tal es así, que se ha considerado a esta década, como la "edad de oro de la cuantificación de los estados maníacos", hallándose en una revisión realizada por Livianos Aldana y Rojo Moreno 1, un total de siete escalas gestadas en dicha década, y ya con índices de fiabilidad y validez apreciables. Anteriormente, la cuantificación clínica de dicho síndrome, se llevaba a cabo mediante subescalas específicas de otros tests más generales, como el inventario Multifásico de personalidad de Minesota (MMPI) 2, la llamada EVA (Escala Visual Análoga) 3-5, o bien los cuestionarios de Wittenborn y Kline, que medían un factor de bipolaridad.

Aunque vemos que con anterioridad, y clásicamente, eran escasas las escalas existentes específicas para manía, no se ha propagado este hecho hasta nuestros días, donde el investigador y el clínico se encuentra con frecuencia, ante el dilema de tener que seleccionar la escala que más se adapte a las necesidades de un paciente concreto, entre todo el amplio conjunto de tests, ya sean de carácter general (inquieren psicopatología) o específicos de clínica maníaca.

Las escalas de manía existen tanto para su aplicación por personal de enfermería (en cuyo caso se busca la mera observación clínica), como para su aplicación por clínicos (donde primaría el análisis de la gravedad, combinando la anamnesis junto con la observación) (Livianos Aldana y Rojo Moreno, 1991). La plétora de escalas aparecidas, no ha hecho más que completar el conjunto de instrumentos de observación por parte del personal de enfermería; podemos decir que se habría producido una ampliación de la utilidad de éstas mediante la introducción de la valoración propiamente clínica, hecha por clínicos.

Todo lo dicho hace mención a una tipología de escalas que se ha dado en llamar heteroaplicadas, en consonancia con el hecho de que son los observadores los que efectúan la calibración, y no el propio paciente. En el contexto del advenimiento de los nuevos instrumentos de medida, ha tenido lugar también un cambio progresivo en la concepción de lo que "puede o no contar el propio enfermo", esto es, se ha producido una desconceptuación del supuesto hecho de que, el enfermo maníaco, no podía o no quería informar acerca de su estado clínico. Es esta circunstancia, la que ha posibilitado la génesis de las escalas llamadas autoaplicadas, diseñadas para ser respondidas por los propios pacientes, tanto en su versión "lápiz y papel" como en la forma de escala centrimetrada, la conocida escala Visual Análoga (EVA).

Se ha iniciado el uso de interesantes escalas que valoran la bipolaridad de la enfermedad, no únicamente el estado clínico maníaco o cualquiera de las otras fases de la enfemedad de forma excluyente. Tenemos escalas que requieren tan solo una breve observación conductual 6-8, otras que precisan para su ejecución de un alto grado de discriminación de elementos clínicos 9-11, o bien ambas modalidades 12. Como se verá posteriormente, pertenece el tipo de escalas autoaplicadas, la correspondiente al objeto de nuestro estudio. Siguiendo a Von Zerssen and Cording, (Von Zerssen and Cording, 1978) 13, las distintas escalas pueden clasificarse en valoradas por el observador, autovaloradas, que analizan el comportamiento y, por fin, que realizan mediciones objetivas, y todo esto según los cánones establecidos de la psicometría clásica; sin embargo, en el caso que nos ocupa, y dada la peculiaridad de la clínica que tratamos, así como su cotexto, resulta más acertado realizar la clasificación que sigue.

Las escalas genéricas de evaluación psicopatológica son extremadamente cuantiosas. Podríamos destacar, limitándonos a algunas de las más reseñables, el inventario Multifásico de personalidad de Minesota (MMPI), de tipo autoaplicado, que posee una subescala específica de síntomas maníacos, en concreto la número 9 2; es de reseñar que la escala MMPI consiste en un instrumento destinado para la exploración de la personalidad, y en modo alguno se trata de un test que pretenda valorar cuantitativamente la manía 14. Bunney and Hamburg 9, desarrollaron una escala, la llamada Individual Mood and Behavior Check List, una de las primeras escalas de observación psicopatológica en el ambiente hospitalario, la cual, sin tener una medida específica de manía, permite inferir síntomas relacionados con la misma, sobre la base de puntuaciones en áreas tales como irritabilidad, conducta, cogniciones psicóticas y deambulación por la unidad de hospitalización.

El Comprehensive Psychopathological Rating Scale, que tiene 40 ítems autoaplicados de un total de 67, fue publicado por primera vez en 1978, desde entonces se ha hecho análisis factorial del mismo 15, encontrándose un factor maníaco-depresivo con buena fiabilidad; aunque este hallazgo no se ha replicado 16, Perris y colaboradores 17 sí opinan que el cuestionario se presta especialmente bien para la valoración de la manía, y también se ha encontrado que la subescala de manía tiene una buena validez discriminante 18. Milton diseñó su inventario Clínico Multiaxial (Milton, 1982) el cual ha sido validado 19, encontrándose que las subescalas de distimia e hipomanía son las más aptas para clasificar los trastornos afectivos; el inventario contiene 175 de tipo verdadero/falso.

Tenemos por fin, el sistema psicodiagnóstico proyectivo (que no escala de valoración cuantitativa propiamente dicha) originario de Hermann Rorschach, el cual ha sido recientemente objeto de estudio 20, con la pretensión de poner de manifiesto las características diferenciales de los pacientes maníacos con respecto a los esquizofrénicos y esquizoafectivos.

Dada la peculiaridad de las afecciones que nos ocupan, a saber, su fluctuación natural en la forma de dos polos sintomatológicos opuestos, resulta preciso el tener en cuenta, en psicometría, dicha característica, y que además se materialize en unas serie de escalas que se han dado en llamar escalas de bipolaridad. Así ha sucedido, con la adaptación al ámbito psiquiátrico 3 de la mencionada escala Visual Análoga (EVA); Von Zerssen elaboró la escala Befindlichkeit-Skala 21 de respuestas tipo "más bien" o "ni lo uno ni lo otro", resultando especialmente indicada cuando es necesario realizar un seguimiento intenso del paciente, y obteniéndose por análisis factorial, que se trata de unaescala unidimensional; el grupo de Bauer 22 crean la escala Internal State Scale, de carácter autoaplicado, basada en el concepto de la escala visual Análoga; por su parte, Mazmanian 23, en su pretensión de obtener un instrumento que abarque ambos polos del espectro (inclusive fases mixtas), con características de sensibilidad para la detección de cambios diurnos y efectos del tratamiento, crean la Mania-Depression Scale, de aplicación por el personal de enfermería; con la intención de monitorizar las características princeps de los trastornos bipolares, esto es, la oposición de síntomas, Zheng and Lin 24, crearon el Chinese Polarity Inventory, con la peculiaridad de que es de aplicación durante todo el ciclo sintomático de la enfermedad, siendo asimismo peculiar su estructuración, por tener cada uno de los ítems otros dos subítems de carácter simétrico, unopara depresión y otro para manía, que el paciente aplica.

Otro conjunto de escalas ha surgido, siguiendo con la estructuración descrita más arriba, por el intento de medir el riesgo de sufrir trastornos bipolares, y con fines de investigación, por tanto de uso en población no clínica; tenemos así el General Behavior Inventory (Depue y colaboradores, 1981), el test pretende excluir otras condiciones psicopatológicas distintas al trastorno Bipolar, y se basa en el despistaje en la comunidad de bipolaridad o condición monopolar depresiva, planteándose su uso tanto para diagnosticar en población no clínica o de riesgo, como para identificar casos puros en muestras amplias de la comunidad.

Hantouche junto con Akiskal 25, han presentado una propuesta de escalas de temperamento hipertímico, depresivo, ciclotímico e irritable, tanto de carácter hetero como autoaplicadas; otro grupo (Placidi y colaboradores, 1998), elaboran una entrevista semiestructurada con la que intentan poner a prueba las definiciones de Akiskal, obteniendo buena consistencia interna; Von Zerssen y colaboradores 26, han creado el Munich Personality Test, que cuenta con dos versiones, una autoaplicada y otra para ser aplicada por personas cercanas al paciente, basadas en el "typus manicus", originariamente descrito por Tellembach; también Von Zerssen crea la Biographical Personality Interview, donde clasifica a los sujetos en cuatro dimensiones de la personalidad, utilizando una entrevista semiestructurada.

Lo ventajoso de las escalas heteroaplicadas, que no es sino centrar su inquirimiento en la observación de la conducta y la detección de efectos de la medicación 13, y permitir la valoración del paciente según la experiencia acumulada del observador, y otros como que no cabe la simulación y la ocultación, todo ello, se ve limitado por los cambios en la varianza que suponen las diferencias entre los distintos observadores, así como también la terminología usada 27.

La Manic State Rating Scale (Beigel y colaboradores, 1971) fue diseñada para ser administrada por personal de enfermería, habiéndose realizado análisis factorial de la misma 28, presentando alta fiabilidad interobservadores, según los propios autores; Petersson diseña la escala Rating of Mania, basada en los signos maníacos actividad motora, presión del habla, ruidosidad, fuga de ideas, y otros, correlacionándose bien la escala con la cuantificación global, aunque la fiabilidad interobservador es menor que con otras escalas (Petersson, Fyro and Sedvall, 1973); Janovsky (Janovsky, 1974), creó la escala Manic Interpersonal Interaccion Scale, que pretende analizar las interacciones personales de los maníacos, y
cuantificarlas; en un intento por acortar la escala MSRS, Bech y colaboradores diseñaron la llamada Bech-Rafaelsen Mania Scale, resultando una alta fiabilidad interobservadores y también elevada correlación interna de los ítems (Bech y colaboradores, 1978); Blackburn 29 modifican la escala MS, resultando menor la fiabilidad y la validez, así como la correlación del personal de enfermería, de modo que Ahmed y colaborares reevaluan la misma, añadiendo unos ítems específicos; la escala de Young 8, que es la más utilizada por clínicos investigadores, se ha correlacionado con otras escalas entre ellas la mencionada de Petersson, obteniéndose una alta correlación, con asimismo alta consistencia interna (del mismo autor), realizándose también factorización, esta escala ha sido incluso adaptada a la población infantil; Secunda, Katz 11, integran en su escala la entrevista clínica, el vídeo, y la observación de enfermería.

La Manchester Nurse Rating Scale for Mania fue diseñada por Brierley y colaboradores 30, partiendo de la MS, para aplicación por personal de enfermería, encontrándose una fiabilidad interobservadores de 0, 81-0, 99 y una fiabilidad concurrente con la escala de Young de 0, 65; Altman y colaboradores 12, han desarrollado la Clinician Administered Rating Scale for Mania, donde insisten en que se valore también a otros pacientes no maníacos, contando con una fiabilidad de 0, 81, y una validez por coeficiente intraclase de correlación de Pearson de 0, 94, habiéndo sido adaptada a nuestro medio por Livianos Aldana y Rojo Moreno 31.

La totalidad de la experiencia maníaca queda reflejada en la utilización de las escalas autoaplicadas, dada la ausencia de restricción que supone la mera observación comportamental que analizan las correspondientes heteroaplicadas. Estamos en condiciones de aseverar, que las escalas autoaplicadas son más sensibles a las fluctuaciones del humor en los pacientes que las heteroaplicadas 3, como inconvenientes tendríamos la tendencia de los pacientes a minimizar la gravedad de su sintomatología 13, habiéndose demostrado una baja correlación en los pacientes maníacos entre valores auto y heteroaplicados, y cómo ésta
mejora en función de la mejoría de la manía (Plattman y colaboradores, 1969). Esta premisa sobrevalorada, a saber, que el paciente maníaco valora con dificultad su propia clínica, se ha visto contestada con la aparición de las escalas de autoaplicación, que vienen a refrendar el concepto contrario, esto es, que el paciente maníaco sí va a ser capaz de objetivar una información fiable de su enfermedad.

Tras la saturación de escalas heteroaplicadas habida en los años 70, se aprecia unrenacimiento en los años 90 de escalas autoaplicadas. Entre las escalas autoaplicadas que encontramos destacan la escala de Plutchnik 32, de la cual no hay datos de fiabilidad; la escala EVA (Escala Visual Análoga), adaptada de Zealey and Aitken 3, que ya hemos mencionado; la escala autoaplicada de Altman y colaboradores 33, la Altman Self-Rating Mania Scale; la escala de Zheng and Lin (1994), en su original Chinese Polarity Inventory, que también hemos desglosado someramente, la escala Internal State Scale, introducida por Bauer 22, de carácter analógico visual y la escala Self-Rating Manic Inventory (SRMI) 34. Esta última, como ya se ha mencionado, su adaptación al idioma español, va a constituir el objeto del presente trabajo de investigación.

Shugar y colaboradores, elaboran un instrumento de cuantificación que recoge los síntomas de la manía tal y como los reconoce el DSM-III-R, y también algunos libros tales como la 3ª y 4ª edición del tratado de Freeman, Kaplan y Sadock, unido a la experiencia del autor. Insisten los autores, en la introducción del artículo en que se exponen los pormenores psicométricos y clínicos de la misma, en que el problema de la autovaloración de la clínica maníaca (por los propios pacientes), es un tema escasamente considerado en la literatura. Dado que el paciente maníaco tiene dificultad para reconocer sus síntomas, pero informa en mayor medida de sus comportamientos, se insiste en recoger éstos, mediante los ítems apropiados. Todos los ítems (48 en total), constituyen preguntas cerradas tipo dicotómico, que se responden con verdadero o falso (se trata por tanto, de una escala de autoaplicación). Se desglosa la totalidad de la escala, en una serie de subescalas (y esto llevando a cabo un análisis apriorístico), que consisten en:

Incremento de la energía y actividad.

Aumento de los gastos.

Aumento del impulso sexual.

Incremento de la verbosidad.

Elación.

Irritabilidad.

Pensamiento acelerado y dificultad de concentración.

Grandiosidad.

Experiencias paranoides o psicóticas.

El cuestionario se prueba en un grupo de 107 sujetos, de los cuales 25 padecen un cuadro maníaco. Parece diferenciar bien entre sujetos maníacos y no maníacos, clasificando bien al 71% de la muestra. La consistencia interna (que se mide más eficazmente, mediante el coeficiente alfa), es muy alto, del 0, 94 %. Los autores analizan la fiabilidad test-retest, con un intervalo medio curiosamente de 45 a 60 días. No encuentra que el autoesclarecimiento del paciente influya en el número de ítems que reconoce. El punto de corte vendrá dado según queramos para el instrumento, sensibilidad (en este caso estará en 14) o bien especificidad (en cuyo caso estará en 22). Esto es lógico, ya que en la medida en que estamos rebajando el dintel mínimo (aquel que ofrece positividad cuando se alcanza), de la prueba diagnóstica, tanto mayormente diagnosticaremos casos enfermos, o lo que es lo mismo se contabilizarán más falsos positivos, luego el test será más sensible; por el contrario, si elevamos la puntuación mínima necesaria para efectuar el diagnóstico buscado, tendrá lugar con mayor frecuencia, el cribado pertinente, que impedirá el que se diagnostiquen como casos, pacientes no enfermos, dando como resultado más falsos negativos (habremos aumentado la especificidad).

Estas medidas psicométricas tienen que ver, en el primero de los casos, con el concepto de sensibilidad, como se ha mencionado, y en el caso segundo, con el correspondiente a la especificidad. Se ha realizado análisis factorial del cuestionario, utilizando las nueve subescalas, obteniéndose dos factores, que los autores acercan conceptualmente a los de Beigel y colaboradores 35, y a los de Double y colaboradores 28. El primero de los factores lo titulan "disforia enérgica", y viene a explicar el 43% de la varianza.

El segundo explica el 9, 5% de la varianza y es denominado "euforia hedonista". Se ha criticado este análisis factorial, partiendo de la base de que el mismo, se ha llevado a cabo primariamente con las puntuaciones en las subescalas a priori, pero en modo alguno a partir de las respuestas de los ítems concretos. Se recomienda, así lo hacen los autores, la utilización de este instrumento en clínica, investigación y en los psicoeducativos de pacientes y familiares. La importancia a efectos clínicos y de otro tipo, de la escala Self-Rating Inventory for Mania (SRMI) originaria de Sughar, ha sido puesta a prueba recientemente, y sometida la escala al pertinente análisis comparativo, con respecto a otros instrumentos existentes, con fines semejantes. Se evidencia así la abundancia de experimentación a este

respecto, que no viene sino a refrendar, y los estudios así lo confirman, que ésta es una buena escala para la cuantificación de la gravedad del paciente maníaco.

En un trabajo llevado a cabo por el grupo de Cooke y colaboradores, 36, se realiza una comparación entre la escala de cuantificación de clínica maníaca Internal State Scale (ISS), y la escala Self-Rating Inventory for Mania (SRMI). Se pasó la escala a una muestra de 20 pacientes diagnosticados de trastorno Bipolar con ciclos rápidos. Se administró también a cada uno de ellos, la escala Young Mania Rating Scale. Se pudo observar que ambas escalas objeto de comparación, presentaban buena correlación con la escala de Young, para la cuantificación de la gravedad de la clínica maníaca. Fue apreciable también, que las dos escalas, la Internal State Scale (ISS) y la Self-Rating Inventory for Mania (SRMI), resultaron más sensibles que, en este caso, la escala de Young, para calibrar fluctuaciones en la eutimia a la hipomanía. Insisten los autores en que usadas ambas en tándem, pueden resultar tremendamente útiles en el manejo del paciente ambulatorio.

Altman y colaboradores, en un estudio fechado en 2001 37 comparan una panoplia de instrumentos autoaplicados, como son la Internal State Scale (ISS), la Self-Rating Inventory for Mania (SRMI), la Altman Self-Rating Mania Scale 33. El estado clínico de los pacientes a quienes se administra la escala, consiste en fase maníaca aguda. Unido a estas aplicaciones, se adjunta también la escala de valoración de clínica maníaca Clinician Administered Rating Scale for Mania 12. Entre los resultados del análisis, reseñar que todas las escalas que conforman la batería, a excepcion de la Self-Rating Inventory for Mania (SRMI), correlacionaban positivamente con la escala Clinician Administered Rating Scale for Mania 12, sin embargo, tras el tratamiento, las tres presentaron adecuación para detectar mejoría clínica de la fase maníaca, esto es, fueron sensibles al cambio.

Se pretendió asimismo, analizar la sensibilidad de cada una de las escalas, para clasificar correctamente a los pacientes con síntomas agudos, resultando los siguientes índices numéricos: 45% de sensibilidad para el diagnóstico de la escala Internal State Scale (ISS); 86% de sensibilidad para la Self-Rating Inventory for Mania (SRMI); y finalmente 93% para la Altman Self-Rating Mania Scale 33. El consiguiente estudio de la especificidad arrojó los siguientes resultados: 73% para la Internal State Scale (ISS); 46, 6% para la Self-Rating Inventory for Mania (SRMI); y 33% para la Altman Self-Rating Mania Scale 33. Estableciendo una lectura adecuada de las cifras presentadas en el presente estudio, vemos como la escala Self-Rating Inventory for Mania (SRMI), puede tener a priori una alta sensibilidad diagnóstica (sería su cualidad psicométrica predominante), a la par que una nada desdeñable especificidad, quizás no tan alta como otros instrumentos referidos. En cuanto a la sensibilidad para medir eficacia de la medicación, las tres escalas han resultado aptas. Insisten los autores del presente, que los ítems contenidos en la escala Self-Rating Inventory for Mania (SRMI) pueden limitar su utilidad psicométrica en el paciente hospitalizado.

Se examinaron, tras el pase de determinadas escalas, entre ellas el cuestionario Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), el Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI, MCMI-II), y el Symptom Checklist-90 (SCL-90-R), una serie de premisas, del tipo eficiencia en la valoración clínica de escalas sencillas, utilidad de cuestionarios multidimensionales, asociación de los test MCMI en sus dos versiones, etc. Los autores han pretendido llevar a cabo una discusión acerca de qué test deben o no ser usados y en que circunstancias, y sobre todo la eventual utilidad de las escalas autoaplicadas (Wetzler y col. , 1993).

Interesa el realizar un acercamiento a otro problema, y éste es el concerniente al "insight", o conciencia de enfermedad, en el caso que nos ocupa, del enfermo maníaco. Dentro del ámbito de la psiquiatría clínica es Lewis 38, el primer autor que define el término de "insight" como una "correcta actitud hacia un cambio mórbido en sí mismo". Desde entonces han sido abundantísimos los enfoques habidos al respecto, y firmados por asimismo un nutrido grupo de autores. De igual forma, han surgido instrumentos psicométricos para su cuantificación. De importancia para el presente trabajo (sabemos de la escasa introspección del paciente maníaco), constituye el hecho de que se ha intentado correlacionar la ausencia de "insight", con diversos aspectos clínicos, sociodemográficos, etc. , encontrándose, por ejemplo, y entre otros hallazgos, la escasa correlación entre el escaso "insight" y la psicopatología.

Analizando el bajo nivel de "insight" como defecto en diversas patologías afectivas, Dell`Osso y colaboradores (Dell`Osso, 2002), estudian una cohorte de 147 pacientes hospitalizados afectos de trastorno Bipolar, y 30 con depresión unipolar con sintomatología psicótica, siendo evaluados mediante los test Structured Clinical Interview for DSM-III-R Patient Edition (SCID-P), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), y Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD). Fue apreciable que el nivel de "insight" se relacionó con la polaridad afectiva maníaca, con respecto a pacientes afectos de manía mixta, depresión bipolar o depresión unipolar. Se realizó un análisis de regresión lineal, obteniéndose que los niveles de "insight" no se relacionaban con los síntomas específicos maníacos.

Ghaemi y colaboradores, (Ghaemi, 1995), examinan las correlaciones clínicas de la ausencia de "insight" en el trastorno Bipolar. En 28 pacientes maníacos reagudizados en régimen de hospitalización, se valoró el cuestionario Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ), de modo que encontraron una relación recíproca entre altos índices en la escala ITAQ, relacionados con la ausencia de insight, y la hospitalización involuntaria. Concluyeron, que al igual que en la esquizofrenia, la pobreza en la introspección es uno de los síntomas más prominentes.

Swanson y colaboradores (Swanson, 1995), administraron series de representaciones o viñetas de síntomas positivos y negativos, así como de sintomatología maníaca a pacientes con esquizofrenia, y a otros tantos con manía, interrogándolos con posterioridad acerca de los mismos, si estaban o no en desacuerdo con lo que veían, en consonancia con su estado mental, etc. Los pacientes maníacos mostraron fuerte disonancia con las conductas que de ellos se esperaba según el contenido visualizado.

Altman 39, se pregunta por la fiabilidad de los pacientes maníacos a la hora de referir su propia sintomatología, en si su precaria conciencia de enfermedad no les imposibilitará para tal cometido. A la luz de las últimas investigaciones, se está en condiciones de afirmar que tal extremo carece de evidencia, quiere esto decir que sí se está en condiciones de afirmar que un maníaco puede informar verazmente del contenido de su experiencia, tal y como se discute en este artículo.

Akiskal y colaboradores (Akiskal, 2001) examinan en que medida las observaciones de los pacientes mejoran los criterios diagnósticos de las fases maníacas, habida cuenta de la supuesta escasa fiabilidad de tales pacientes a este respecto, por motivos de ausencia de "insight". Se pasó a una muestra de 104 pacientes, el cuestionario Multiple Visual Analogue Scales of Bipolarity (MVAS-BP), del que se llevó a cabo un análisis del componente principal (PCA), encontrándose un factor general responsable del 33% de la varianza, emergiendo siete factores independientes en congruencia con signos y síntomas de la fase maníaca del DSM-IV, a excepción de la deshinibición social. Como conclusiones obtienen que la autovaloración de estos enfermos aparece como algo factible y potencialmente utilizable en la práctica. Es obvio que la ausencia de introspección, y otros aspectos como el juicio empobrecido, la distraibilidad, etc. , deberán ser valorados por el clínico.

Ghaemi (Ghaemi, 2000), encuentra una asociacion entre escasa mejoría del "insight", en el trastorno Bipolar tipo I, y peor pronostico o consecuencias de la enfermedad.

También Ghaemi (Ghaemi, 1996), estudiando 16 pacientes con manía aguda a los que evalúa cognitivamente, concluye que es posible que pueda existir una relación entre número de hospitalizaciones previas por fases maníacas, defecto neuropsicológico objetivado por pruebas pertinentes, y baja conciencia de enfermedad.

Weiler, en 2000, concluyen que la ausencia de "insight" es frecuente durante las fases maníacas del trastorno Bipolar, mejorando éste a la par que mejora la sintomatología aguda.

Lam 40 hace referencia a la relación existente entre "insight" y nivel de funcionamiento socio-laboral, preconizando el trabajar éste, para los fines propuestos. Se ha revisado aspectos concernientes al problema del "insight" o escasa conciencia de enfermedad, y su relación con la clínica de las fases maníacas, su influencia en la misma y, sobre todo, aquello que tiene que ver con la aplicación en clínica de escalas autoaplicadas, como es el caso de la escala objeto de nuestro estudio.

Ya se ha mencionado el componente de duda que surge automáticamente cuando se trata de pretender, que un paciente aquejado de una fase maníaca, aporte material de significación acerca de su experiencia. Lo aseverado por algunos de los autores mencionados, unido a la objetividad estadística de las ya existentes y probadas escalas autoaplicadas, permite el que podamos permitirnos integrar el concepto de escasa conciencia de enfermedad, como síntoma más de la enfermedad maníaca, pero nunca como factor limitante para su calibración mediante escalas de autoaplicación.

Objetivos

El valor de un método como el que nos ocupa, que tiene por finalidad el cálculo de la gravedad y la cuantificación de la sintomatología, se podrá comprobar siempre en relación a otro método de referencia (diagnóstico verdadero, constatación definitiva e irrefutable, mejor test disponible, etc. ). Su calidad no es fija, y varia en función de la prevalencia de la enfermedad, en la población y de la composición del método diagnóstico basado en diversas pruebas.

Tanto en clínica como en salud comunitaria, debemos conformarnos con aquellos métodos realizables a partir de los medios disponibles y aceptables para el individuo. Estos métodos corren el peligro de ser menos eficaces que los test de referencia. Tanto en los individuos sanos como en los enfermos, un método puede proporcionar resultados verdaderos o falsos, verificables a través de dichos test de referencia.

Conceptos tales como, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo o valor predictivo negativo, han de ser tenidos en cuenta en el diseño, ejecución, y eventual aplicación de un instrumento de medida diagnóstica. El método ideal debería tener una sensibilidad, una especificidad, y unos valores predictivos tan próximos al 100% como fuera posible, aun esto constituyendo más bien la excepción que la regla.

En medicina, la historia y la tradición han contribuido a la utilización de numerosos métodos o criterios diagnósticos. Estos métodos han sido inicialmente aceptados tras someterse a la demostración histórica de su utilidad y su valor. Hoy en día, el conocimiento de la calidad de los métodos diagnósticos es absolutamente necesario.

El presente trabajo tiene por objetivo realizar una traducción y posterior adaptación al español (proceso que persigue apropiar la escala, al idioma español y sus características culturales, que recibe el nombre de validación), de la escala Self-Rating Manic Inventory (SRMI), original de G. Shugar et al 34, para la valoración del estado clínico de fases maníacas del trastorno Bipolar.

La importancia de realizar dicha adaptación, como las consecuencias clínico-terapéuticas derivadas de la misma (poder realizar un adecuado seguimiento del paciente en la evolución de la enfermedad, poder calibrar la respuesta sintomatológica a la medicación, valorar los cambios clínicos intrafase, cuantificar la gravedad en un momento dado, etc. ), se justifica en la inexistencia, en el momento actual, de instrumentos de medida o valoración de sintomatología maníaca de la enfermedad Bipolar, de carácter autoaplicado, en idioma español, o validados en el mismo.

Es esta característica, el carácter autoaplicado de la escala, un motivo para la controversia, dado que se ha indicado que el paciente maníaco posee bajo esclarecimiento de su enfermedad, pero cabe plantearse la cuestión de si acertará o no a responder, con la precisión exigida, a preguntas que se le formulen acerca de sus psicosíntomas, y si estas respuestas son concordantes con las obtenidas por otros instrumentos de medida.

Las características intrínsecas anteriormente desarrolladas, de la escala Self-Rating Inventory for Mania (SRMI), facilidad de aplicación, el que es muy explícita y entendible por el paciente, así como sus óptimas cualidades psicométricas como factores de bonanza más importantes, hacen de ella un instrumento de interesante cualidad para los fines propuestos.

Material y métodos

La escala inventario Autoaplicado de manía (IAM), adaptación de la Self-Rating Inventory for Mania, es una escala de carácter autoaplicado, para la cuantificación de clínica maníaca. Consta de 48 ítems, consistentes cada uno de ellos en una aseveración a la que el paciente debe responder (es por tanto autoaplicada) con Verdadero (V) o Falso (F), en consonancia con sus sentimientos y actitudes en la última semana, incluyendo el día en que se realiza la entrevista. Se trata por tanto, de una escala de respuesta dicotómica. Se consensúa el puntuar con 1 punto cada respuesta de tipo Verdadero, y 0 puntos cada respuesta de tipo Falso, de modo que se establece un rango de puntuación de 0 a 48 puntos, en incremento de numeración según la gravedad de la clínica maníaca. El contenido de los ítems refleja sintomatología típica maníaca, existiendo también algunos ítems que exploran la existencia de síntomas psicóticos, tipo ideas delirantes o alucinaciones.

Los pasos seguidos en el proceso que se pretende, fueron los siguientes, en progresión temporal: primeramente se llevó a cabo la traducción de la escala; a continuación se efectuó un entrenamiento del equipo participante y finalmente se pasó a una tercera fase de aplicación por los clínicos de las consiguientes escalas (a validar, junto a escalas patrón o referencia para comparar con la anterior).

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos existentes, para la compilación de todo el material teórico expuesto, así como para la realización de un correcto diseño y estrategias del estudio, esto es, selección de las escalas adecuadas, pasos a seguir y argumentación de lo realizado en el presente trabajo. Las base de datos utilizadas fueron MEDLINE, IME (hasta su versión del año 2000), PSYCOINFO (hasta su versión del año 2001).

Traducción de la escala

Para efectuar el proceso de traducción de la escala, en sus diversas fases, se conformó un equipo de varias personas, las cuales cumplieron las siguientes características: buen conocimiento del idioma inglés, con hábito de lectura en inglés, y nivel de cualificación de psiquiatras o psicólogos, con experiencia clínica. Se comenzó traduciendo al castellano la escala original en inglés, mediante traducción libre, que efectuaron de modo independiente los miembros del equipo.

Una vez finalizado este proceso, y para llegar a un pertinente consenso de las traducciones realizadas, se llevaron a cabo una serie de reuniones de revisión con otros miembros del equipo no participantes directos en dicho proceso de traducción (que no habían ejecutado su traducción libre), de modo que éstos iban a encargarse de la supervisión.

Otra persona, en carácter de colaborador no participante en el estudio, realizó la tarea final de eliminar posibles defectos de lenguaje no detectados previamente.

Se procuró utilizar en la traducción, una redacción y vocabulario sencillos, así como adecuar el significado de los distintos ítems a la población de estudio, como también se intentó que la redacción final de los enunciados fuese congruente con la peculiaridad de la escala, esto es, que dichos enunciados tuvieran que ver con conceptos comportamentales y cognitivos esperables en una fase maníaca. Se priorizó también otros aspectos, tales como que el significado de los ítems fuera unívoco (que no se preste a diversas interpretaciones), que la traducción de los ítems tuviese significado apto para ser entendida por legos en la materia, que poseyese credibilidad, esto es, que los contenidos fuesen concordantes con las expectativas del sujeto y que los enunciados dimanasen breves. Al tiempo, se evitaron "dobles negaciones" y aseveraciones ofensivas.

Fundamentalmente se pretendió que los enunciados de los ítems, sin perder la significación originaria, se adaptasen a las peculiaridades de nuestro idioma y cultura. A continuación, la traducción final, consensuada y revisada, fue de nuevo traducida, en esta ocasión al idioma inglés, por un traductor profesional, de modo que se obtuvo una nueva traducción, que recibe el nombre de traducción inversa. En definitiva se realizaron dos traducciones de la escala original, una primera al castellano, del original inglés, y posteriomente una segunda, en sentido opuesto (del castellano al inglés, la traducción inversa).

Se procedió posteriormente a remitir por correo la traducción inversa (en idioma inglés), al autor original de la escala, para su supervisión personal y eventual corrección. Se recibió contestación epistolar del mismo, autorizando realizar la adaptación, pero con el transcurso de los meses, no se volvió a tener noticia alguna, sobre si había el autor original realizado alguna modificación en la traducción inversa, con lo cual se optó finalmente por comenzar a adaptar la misma, dando por concluido el proceso de traducción.

Entrenamiento del equipo

Dadas las características de la escala objeto de nuestro estudio, de tipo autoaplicado, no cabía, obviamente, realizar los ejercicios de entrenamiento al uso, para observadores, de la misma. Sí se consideró pertinente realizar un entrenamiento previo en el manejo de la escala objeto de la comparación, de carácter ésta, heteroaplicada, de modo que los miembros del equipo seleccionados para el ulterior pase de las diversas escalas (2 personas fueron las encargadas de llevar a cabo los distintos pases de las escalas), llevaron a cabo hasta diez aplicaciones preliminares, de la ya validada escala para la valoración de la manía administrada por clínicos 41. Los pases de la escala EVMAC se efectuaron por los dos investigadores simultáneamente, de modo que al finalizar, cada uno estableció una puntuación, la cual fue posteriormente discutida y consensuado su aplicación. Previamente tuvo lugar un proceso de formación de dichos investigadores, en la utilización de la escala EVMAC, por parte de personal experto. El entrenamiento en el manejo de esta escala se consideró importante para asegurar una adecuada homogeneidad en la corrección de resultados, que podría producir, de no solventar este punto, alteraciones en los resultados finales.

Aplicación definitiva

Se seleccionaron, por el método de muestreo consecutivo, una muestra poblacional, constituida por 121 pacientes en total, de los cuales 55 eran varones y 66 mujeres. La edad de los pacientes estaba comprendida entre los 17 y los 65 años.

Incluidos en la misma se seleccionó un grupo de 16 casos, constituido por pacientes afectos de trastorno Bipolar, afectos de fase maníaca sin sintomas psicóticos en el momento actual. Se estableció otro grupo correspondiente a controles, en número de 105 y constituido éste, por pacientes afectos de otras patologías distintas del trastorno Bipolar en fase maníaca

Se excluyó del grupo de casos, a los pacientes afectos de trastorno Bipolar que en el momento de realizar las escalas, se hallaran en remisión sintomatológica, considerando ésta, como una puntuación de la escala EVMAC menor de 8 puntos y/o sin clínica en esos momentos.

Todos los pacientes incluidos en el estudio (tanto casos como controles), se seleccionaron en diversos dispositivos clínicos, de modo que del total de casos (pacientes afectos de trastorno Bipolar, en fase maníaca en el momento actual), hallamos que 15 se han obtenido de UHP, y 1 de ellos, de la Unidad de Bipolares. De este modo, se consideró como grupo de casos, todos los pacientes diagnosticados de trastorno Bipolar, que en el momento de realizarse la valoración, se hallaban en seguimiento ambulatorio en su unidad pertinente, o bien en régimen de hospitalización.

Es de reseñar, que no se utilizó como lugar de selección de casos, el Centro de Salud Mental u otros dispositivos de seguimiento ambulatorio similares, dadas las características de la escala que nos ocupa, que pretende cuantificar gravedad de sintomatología maníaca, pero en modo alguno se constituye como un método diagnóstico.

Se pretendió que la muestra de pacientes a quienes se aplicaron las escalas, cumplieran una serie de requisitos, entre ellos, que fueran en la medida de lo posible, desconocidos por los miembros del equipo; que fueran del mismo ámbito o población que aquella en la cual se piensa aplicar la escala una vez que esté validada, en este caso se minimizó este aspecto, habida cuenta que la escala fue pasada a población de muy diversa índole socio-cultural, primando la pretensión de validar la misma en el idioma español.

Dadas las características de la escala, el que sea autoaplicada, se optó por excluir a los pacientes con dificultades en le lectura o la escritura, con analfabetismo, retraso mental, o dificultad cognitiva de relevancia, que pudiese interferir con los fines propuestos.

Los diagnósticos se realizaron siguiendo los criterios diagnósticos de la clasificación Internacional de las Enfermedades, en su 10ª edición (CIE-10).

A todos los pacientes, incluyendo casos y controles, les fueron aplicadas sistemáticamente, por parte de los miembros del grupo investigador seleccionados para tal fin, las siguientes escalas: la traducción de la escala Self-Rating Inventory for Mania (SRMI) con fines de validar (que pasa a denominarse en idioma español, inventario Autoaplicado de Manía), la escala para la valoración de la manía administrada por clínicos {Livianos Aldana, Rojo Moreno, et al. 2000 #122}, la escala de Hamilton para la depresión y la escala de Valoración Numérica.

En aquellos casos en que fue posible, se realizaron diversas valoraciones en el mismo paciente, en momentos temporales distintos; cuando se realizó este extremo, aplicar el mismo cuestionario al mismo paciente en diferentes momentos clínicos, se intentó que hubiese un intervalo de tiempo mínimo entre una y otra aplicación de 1 semana. El período de recogida de datos duró aproximadamente 1 año y 3 meses.

La escala EVMAC consiste en una adaptación al ámbito español realizada por Livianos Aldana y Rojo Moreno {Papassotiropoulos, Heun, et al. 1999 #1}, de la originaria Clinician Administered Rating Scale for Mania {Altman, Hedeker, et al. 1994 #47} de Altman y colaboradores (1994); se trata de una escala heteroaplicada, para la valoración y cuantificación de clínica maníaca, pensada para su ejecución por clínicos, y que cuenta con un total de15 ítems de respuesta ordinal (del 1 al 5), donde 5 de estos ítems miden una dimensión de psicoticismo (subescala de psicoticismo), y los 10 restantes conforman la subescala de síntomas maníacos (cuantifican la clínica maníaca).

La Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), originaria de Hamilton {Hamilton 1960 #162}, y de amplia difusión clínica, se trata de un instrumento heteroaplicado para su ejecución por clínicos, para la cuantificación de clínica depresiva, que contiene 24 apartados (aunque en el presente, se ha utilizado la versión reducida de 17 ítems), con tipo de respuesta ordinal, bien de 0 a 4, o también de 0 a 2.

Ya se ha hecho mención de la escala Visual Análoga (también denominada EVA), aplicada a los trastornos afectivos en su vertiente de bipolaridad, que fue introducida por Zealey and Aitken (1969); una versión de la misma, la escala de Valoración Numérica, permite que el paciente puntúe su estado anímico en una escala de distribución continua, de modo que la puntuación considerada como 100 corresponda al estado de máxima euforia, y la puntuación de 0 corresponda al nivel más bajo de ánimo, según los sentimientos imperantes en el momento en que es realizada la escala. Esta escala no se haya validada en el idioma español, pero su versión heteroaplicada se ha enviado recientemente a revista de difusión internacional para su eventual publicación.

Análisis estadístico

En epidemiología, una variable fisiológica no varía exclusivamente en función de la acción de un factor o de un conjunto de factores de especial interés, sino por otras razones del tipo fluctuaciones periódicas de las funciones, variaciones no periódicas como reacciones a diversos factores, calidad y precisión del material de medida y por fin, el trabajo del observador. A pesar de la complejidad de esta situación, hay que definir siempre con arreglo a las observaciones de salud, un valor límite que separe los individuos anormales de los normales y que debería ser en principio, independiente de las razones mencionadas con anterioridad.

Cada método posee su propia validez interna y externa. La validez interna vendría dada por el resultado del test en relación con un método de referencia, y en función de la identificación y selección de los individuos examinados a efectos de validación, se trataría de la capacidad de test para identificar la enfermedad. La validez interna de un test diagnóstico, su definición como calidad propia del método, se basa en cuatro puntos, que son calidad de la selección de individuos en los grupos estudiados, calidad de la observación, según se identifique al individuo como enfermo o sano, calidad de comparación, que depende de la elección del grupo de referencia, y calidad de la discriminación (finura) o capacidad del test para distinguir dos valores próximos al umbral de normalidad.

La validez externa viene dada por la cualidad del método diagnóstico para describir la situación real de la patología estudiada en la población general, y el resultado del test en las condiciones de recogida de datos.

Los cálculos estadísticos del presente se han llevado a cabo con la versión 11. 5 del paquete SPSS para Windows. Se ha utilizado el módulo Reliability de las estadísticas profesionales.

Los análisis estadísticos que se han realizado han sido: consistencia interna o fiabilidad, pruebas de normalidad, validez concurrente, diferencia de medias y finalmente, análisis de las curvas COR.

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