Actuación de enfermería ante una crisis epiléptica en medio hospitalario y extrahospitalario.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UNA crisis EPILEPTICA EN MEDIO HOSPITALARIO Y EXTRAHOSPITALARIO

1. AUTORES

Pérez Teodoro Patricia; Castaño Escorihuela Mª Joana; Martinez Amorós Mº Pilar; Martinez Sahuquillo Laura; Giner i Bayarri Pau

2. RESUMEN

Introducción: La epilepsia es una entidad nosológica que se presenta en un 0, 5-1% de la población, aunque la probabilidad de presentar una crisis epiléptica se eleva hasta el 5% de la población general. Dado que en la mayoría de las ocasiones es el personal de la enfermería quien está presente en un primer momento durante la crisis, es de vital importancia establecer un protocolo de actuación.

Material y métodos: Se revisan los últimos protocolos de actuación en pacientes con crisis epilépticas en distintos medios y grupos de edad.

Resultados: Se plantea la necesidad de formar al personal de enfermería para reconocer las distintas crisis epilépticas (generalizadas, parciales, status y pseudocrisis), las actuaciones a seguir para proteger al paciente, el tratamiento a administrar y otras medidas a tomar.

Conclusión: El papel de enfermería en los primeros momentos de una crisis epiléptica es fundamental para un correcto abordaje de la misma. La formación del personal en reconocer los síntomas e iniciar el tratamiento evita complicaciones en este tipo de pacientes.

 

3. INTRODUCCIÓN

La epilepsia es una enfermedad tan antigua como la humanidad, para los pueblos primitivos la epilepsia era el castigo de los dioses o la posesión del enfermo por un demonio o espíritu maligno.

El término “epilepsia” deriva del griego epilambaneim, que significa “coger por sorpresa”.

La medicina griega fue la primera en intentar despojar a la epilepsia de la aureola misteriosa y sobrenatural y de incluirla entre las enfermedades físicas. El famoso Hipócrates, 460 años a. C, en su obra titulada “Sobre la enfermedad sagrada”, explicaba que la epilepsia no es más divina ni más sagrada que cualquier otra enfermedad y tiene un origen tan natural como las demás, localizando su origen en el cerebro.

A finales del siglo XIX se inicia la era moderna de la epilepsia. John Hugling Jackson, neurólogo inglés, establece en 1873 la definición de la epilepsia que ha permanecido vigente hasta la actualidad. Jackson definió la epilepsia como “una descarga súbita, rápida y excesiva de las células cerebrales”.

La epilepsia es una enfermedad neurológica que puede afectar a personas de cualquier edad, sexo, raza, clase social o país.

Es un trastorno del cerebro en el cual sus células, que se llaman neuronas, transmiten a veces las señales de una forma anormal. Las neuronas envían señales a otras neuronas y músculos para producir pensamientos, sentimientos y acciones.

La epilepsia altera la actividad normal de las neuronas y puede causar sensaciones, emociones y comportamientos extraños, espasmos musculares y pérdida del conocimiento.

Según las estadísticas disponibles se calcula que en España hay 400. 000 personas que padecen epilepsia en la actualidad, y cada año 20. 000 personas desarrollan la enfermedad por primera vez. En el mundo se estima que 50 millones de personas padecen epilepsia. (1)

Las crisis epilépticas aparecen de forma brusca e inesperada en casi todas las ocasiones, tanto en los pacientes con epilepsia conocida, como en aquéllos con una crisis de inicio. Pueden presentarse en cualquier lugar, situación y con una duración breve o prolongada en forma de estado epiléptico; por lo tanto todos los profesionales sanitarios deben estar familiarizados con las actuaciones que deben llevarse a cabo frente a una crisis convulsiva, ya que una actuación inadecuada puede tener consecuencias irreparables.

Por lo tanto, es básica la formación específica en epilepsia del personal de enfermería, debe basarse en protocolos especializados y es de vital importancia disponer de un equipo especializado para garantizar un correcto manejo del paciente y una adecuada calidad asistencial. La actuación de enfermería tiene un papel crucial para evitar posibles complicaciones en el paciente.

4. OBJETIVOS

4. 1. Objetivo general:

El objetivo general del presente trabajo, es elaborar unas recomendaciones consensuadas para la actuación de enfermería ante una crisis epiléptica en un medio hospitalario y extrahospitalario. Así como determinar los pasos a seguir para evitar posibles complicaciones y garantizar una adecuada calidad asistencial.

4. 2 Objetivos Específicos:

En cuanto a los objetivos específicos, podemos detallar los siguientes:

Reconocer las crisis y distinguir los diferentes tipos.

Conocer la actitud de enfermería a desarrollar ante una crisis epiléptica.

Conocer y evitar en lo posible las complicaciones.

Diferenciar una crisis epiléptica de una pseudocrisis.

Garantizar la calidad asistencial.

5. MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica de los últimos protocolos de actuación en pacientes con crisis epilépticas en distintos medios y grupos de edad tanto en medio hospitalario como extrahospitalario.

Para ello se han utilizado los siguientes buscadores de evidencias científicas:

Pubmed- Medline.

Biblioteca Cochrane/ Biblioteca Cochrane Plus

Ovid SP

Scielo

Google Académico

CUIDEN. Base de enfermería en español.

CUIDATGE. Referencias bibliográficas de enfermería.

También se ha hecho uso de soporte informático y distintos libros y revistas, hemos requerido como material para la realización del presente trabajo la utilización del libro “Vivir y comprender la epilepsia” y de algunas guías clínicas tales como “Como afrontar la epilepsia” Una guía para pacientes y familiares.

6. CONCEPTOS GENERALES, DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS

Para una fácil comprensión de lo que es la enfermedad de la epilepsia, nos ha parecido relevante hacer un breve repaso de los conceptos, definición y clasificación de la epilepsia y para ello hemos utilizado el libro elaborado por el Dr. Jose Luis Herranz “Vivir y comprender la epilepsia”.

¿QUÉ ES LA EPILEPSIA?

La epilepsia es una enfermedad crónica del cerebro que se manifiesta con crisis paroxísticas espontáneas, recidivantes, con sintomatología motora, psíquica, sensorial y/o vegetativa. Las crisis epilépticas son la consecuencia de la descarga excesiva de las células de la corteza cerebral, de las neuronas, y analizando su definición, las crisis deben ser:

Paroxísticas, es decir, inesperadas, sorpresivas.

Espontáneas, por lo que deben excluirse casi siempre las crisis que están desencadenadas por circunstancias concretas.

Recidivantes, puesto que para diagnosticar la epilepsia deben haberse padecido dos o más crisis epilépticas.  

¿QUÉ ES UNA crisis EPILÉPTICA?

Es un episodio clínico paroxístico, es decir, de comienzo brusco e inesperado, que se produce por la disfunción cerebral hipersincrónica de un grupo de neuronas hiperexcitables. La crisis epiléptica se expresa con síntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonómicos y/o psíquicos, con o sin afectación de la conciencia, y sus características dependen de la localización inicial de la descarga y de su propagación a otras regiones cerebrales.

La descarga hipersincrónica, es decir, con sincronización excesiva, suele comenzar en un grupo de neuronas con características anómalas, propagándose después a estructuras cerebrales vecinas. Ese reclutamiento sincronizado es el responsable de las manifestaciones intercríticas, es decir, de los períodos en los que no hay ningún tipo de manifestación clínica, de modo que solo puede ponerse de manifiesto con el registro electroencefalográfico.

Para que se produzca una crisis epiléptica, la actividad paroxística debe propagarse a otras áreas cerebrales más lejanas.

Los elementos más importantes en el inicio y en la propagación de las descargas son:

1. La capacidad de un grupo de neuronas para generar una descarga hipersincrónica.

2. La capacidad del sistema modulado por el glutamato, neurotransmisor excitador, para amplificar la señal, generando y propagando la descarga epiléptica.

3. La capacidad del sistema modulado por el ácido gamma-amino-butírico (GABA), neurotransmisor inhibidor, para impedir la génesis de la descarga y frenar su propagación cerebral.

Si esto no se produce, se desencadena la crisis epiléptica. También juegan un papel importante en las epilepsias los canales iónicos, responsables de la generación y mediación de señales en las membranas celulares excitables.

Una sola crisis, lo que se conoce como crisis epiléptica aislada o única, no se considera habitualmente suficiente para establecer el diagnóstico de epilepsia, para lo cual suele requerirse el padecimiento de dos o más crisis indudablemente epilépticas. Este concepto es muy importante porque, por regla general, solo la mitad de las personas que padecen una crisis epiléptica va a sufrir otra u otras crisis, es decir, solamente en la mitad de los casos se debe establecer el diagnóstico de epilepsia.  

 

¿QUÉ NO ES EPILEPSIA?

Aproximadamente 15 de cada 100 niños y 4 de cada 100 adultos pueden padecer episodios paroxísticos que no son epilépticos. Su incidencia es, por tanto, mucho mayor que la de las crisis epilépticas. Ambos se presentan de forma paroxística y con una sintomatología clínica que puede ser muy similar, lo que motiva errores diagnósticos, porque se pueden identificar como epilépticos algunos trastornos paroxísticos no epilépticos.

Las crisis que aparecen en el curso de un proceso agudo de fiebre, infección, trastorno metabólico, traumatismo craneal, etc. , se denominan crisis ocasionales y tampoco constituyen una epilepsia. Ese error diagnóstico ocurre todavía incomprensiblemente con las convulsiones febriles, que no deben ser confundidas con la epilepsia.

Las crisis epilépticas tampoco deben confundirse con los episodios paroxísticos no epilépticos, que se producen por mecanismos diversos, como son las crisis histéricas o pseudocrisis, los síncopes o lipotimias, los espasmos del sollozo, las distonías, algunos trastornos del comportamiento, las crisis anóxicas y algunos episodios paroxísticos que ocurren durante el sueño, como los terrores nocturnos y las mioclonías fisiológicas del sueño.

TIPOS DE crisis EPILÉPTICAS 

La Liga Internacional contra la epilepsia (ILAE) en su consenso de 2010 clasifica las crisis epilépticas de la siguiente manera:

CRISIS GENERALIZADAS

Tónico-clónicas (en cualquier combinación)

Ausencias

-Típicas

-Atípicas

-Ausencias con rasgos especiales

Ausencias mioclónicas

Con mioclonías palpebrales

Mioclónicas

-Mioclónicas

-Mioclónico-atónicas

-Mioclónico-tónicas

Clónicas

Tónicas

Atónicas 

CRISIS FOCALES O PARCIALES

DESCONOCIDAS focales o generalizadas

Espasmos epilépticos

-Crisis epilépticas generalizadas se conceptualizan como originadas en algún área cerebral y que rápidamente son bilaterales, lo que puede incluir estructuras corticales y subcorticales, pero que no afectan necesariamente a toda la corteza cerebral, pudiendo ser asimétricas.

-Crisis epilépticas focales se conceptualizan como originadas en áreas limitadas a un hemisferio cerebral, pudiendo originarse en áreas subcorticales y propagarse al hemisferio contralateral, afectar a más de un área cerebral y traducirse en más de un tipo de crisis.

 

Entre las crisis epilépticas generalizadas se distinguen:

Crisis generalizadas tónico-clónicas: Comienzan con pérdida brusca del conocimiento y se continúan con rigidez de las 4 extremidades (fase tónica de la crisis), que se puede acompañar o no de labios morados, espuma por la boca, mordedura de la lengua y eliminación de orina. Después se producen sacudidas clónicas de los dos brazos y de las dos piernas (fase clónica de la crisis). Al final queda un sueño profundo durante minutos u horas, tanto más duradero cuanto más prolongada y violenta ha sido la convulsión. Al despertar suele haber confusión, cansancio, desorientación y cefalea.

Crisis tónicas: pérdida brusca de la conciencia seguida de una convulsión tónica, es decir, hiperextensión o estiramiento del tronco y de las extremidades, de manera similar a la fase inicial de las crisis tónico-clónicas, antes descritas. Suelen ser de breve duración por lo que hay escasa o nula confusión después de estas crisis.

Crisis clónicas: Sacudidas rítmicas de las extremidades, con una frecuencia y duración variables, de segundos a minutos, con afectación de la conciencia tanto mayor cuanto más se prolonga la crisis.  

Crisis mioclónicas: Se caracterizan por la sacudida brusca, muy rápida (menos de 1 segundo), y masiva de las 4 extremidades, que en ocasiones es capaz de proyectar al paciente al suelo. Otras veces las mioclonías afectan solo a los brazos, provocando la caída de objetos de las manos; a la musculatura del cuello, produciendo una inclinación brusca de la cabeza hacia adelante; o a la musculatura del tronco, produciendo una caída brusca al suelo.  

Ausencias: Detención brusca de la actividad motora e interrupción de la conciencia, a veces con movimientos automáticos simultáneos, como relamerse los labios o arreglarse la ropa, acompañándose típicamente de mirada fija e inexpresiva, o de desviación exagerada de los globos oculares hacia arriba, parpadeos y reclinación ligera de la cabeza hacia atrás. Las ausencias terminan bruscamente, después de 5-15 segundos recobrando con extraordinaria rapidez la conciencia y la actividad previa. No suelen observarse en niños menores de 3 años de edad, de modo que las crisis paroxísticas de breve duración durante los tres primeros años de vida generalmente son crisis epilépticas focales o ensimismamientos no epilépticos. En la clasificación actual se incluyen las ausencias típicas, ausencias atípicas y ausencias con rasgos especiales (ausencias mioclónicas y ausencias con mioclonías palpebrales).

Crisis atónicas: pérdida brusca del tono muscular y de la conciencia durante 1 segundo o menos, con caída al suelo. Aunque son muy breves, estas crisis son invalidantes, por el riesgo que conllevan de traumatismos en el cráneo o en la cara.

 

Entre las crisis epilépticas focales o parciales se distinguen:

Crisis focales elementales: Sin pérdida del conocimiento. Pueden manifestarse por visión de luces, audición de sonidos inexistentes, sacudidas de un brazo y/o de una pierna, sensación de haber vivido esa situación o de haber visto anteriormente ese suceso, síntomas vegetativos, sensación en zona del estómago, palidez, sudoración, midriasis, etc.

Crisis focales complejas: Con pérdida de la conciencia, movimientos de masticación, de desviación de la cabeza, movimientos automáticos como de arreglarse la ropa, etc. Pueden ser la continuación de las crisis focales elementales descritas previamente. La conciencia se recupera después lentamente, con sensación de confusión durante varios minutos.

Crisis focales secundariamente generalizadas: Son crisis elementales o complejas, en las que se extiende la hiperexcitabilidad del foco al resto de neuronas cerebrales, concluyendo dicha crisis con una convulsión tónico-clónica, tónica o clónica generalizada.

Crisis epilépticas de origen desconocido:

-Espasmos epilépticos: pérdida de conciencia, flexión anterior o posterior de la cabeza y flexión o extensión de los brazos durante 1-3 segundos, repitiéndose varias veces seguidas, tras lo cual el paciente, que habitualmente es un niño de pocos meses de edad llora o grita.

¿QUÉ ES EL AURA?

Aura deriva del latín y significa “soplo”, entendiéndose como tal la sensación que experimenta una persona plenamente consciente de que inmediatamente después va a padecer una crisis epiléptica. El aura es el preludio y puede considerarse positiva cuando permite tomar precauciones, sentarse o acostarse y evitar lesiones.

El aura suele ser muy breve, siempre la misma para cada persona, y diferente de un paciente a otro. La sensación que la caracteriza depende de la zona cerebral activada: sensitiva, sensorial, autonómica, psíquica o motora, es decir, que el aura es el síntoma inicial de una crisis epiléptica focal o, con mucho menor frecuencia, de una crisis generalizada, constituyendo la primera parte de esa crisis e indicando dónde se inicia la descarga hipersincrónica.

Algunas veces el aura no se acompaña de otros síntomas y es la única expresión clínica, considerándose entonces como una crisis parcial elemental de breve duración.

CONVULSIÓN AGUDA Y STATUS EPILEPTICUS 

Se entiende por status epilepticus o estado epiléptico, la crisis epiléptica que se prolonga durante más de 30 minutos o, lo que es más frecuente, la repetición de crisis más breves durante un período de tiempo superior a 30 minutos, sin que se recupere la conciencia entre las mismas.

Cuanto más tiempo se prolonga una convulsión, mayor es el riesgo de secuelas, e incluso de muerte del paciente, aunque sea excepcional. Por este motivo se debe actuar cuanto antes para evitar posibles complicaciones, como por ejemplo administrando diazepam por vía rectal, fármaco que debe administrarse inmediatamente en cuanto se observa la crisis convulsiva, puesto que cuando ésta comienza, no se sabe cuánto tiempo va a prolongarse.

Por otra parte, a mayor duración de una crisis convulsiva, mayor también la dificultad para controlarla. Cuando no se controla la crisis convulsiva, y ésta evoluciona a un estado epiléptico, se debe considerar la situación como una emergencia, que debe ser tratada urgentemente en un hospital.

 

7. PROFESIONALES A LOS QUE VA DIRIGIDO

  todos los profesionales sanitarios interesados en esta patología y en especial a los Diplomados de Enfermería.

 

8. PROCEDIMIENTOS Y ACTIVIDADES.

Actuación de Enfermería en el ámbito extrahospitalario.

Nos ha parecido interesante incluir este apartado porque el personal de enfermería también puede encontrarse ante un cuadro de crisis convulsiva en la calle, en un espectáculo, cuando está de excursión o en un centro comercial, por poner algunos ejemplos.

Aunque no dispongamos de los medios que encontraríamos en un hospital, podemos y debemos actuar de la forma más efectiva posible para evitar el mayor numero de riesgos al paciente. Además muchos de los procedimientos y actividades que realizaríamos en un medio extrahospitalario son de obligado cumplimiento también en el medio hospitalario.

8. 1. 1. crisis parciales convulsivas.

Habitualmente las crisis epilépticas parciales son leves, y no suelen alterar la conciencia y en el medio extrahospitalario nos pasarían desapercibidas; pero de no ser así debemos controlar y valorar en el paciente:

La duración de la crisis.

Cómo ha sido la crisis, caracteríticas.

El nivel de conciencia: preguntándole cosas sencillas, haciéndole contar números, etc…

La frecuencia respiratoria.

La frecuencia cardiaca.

La coloración de la piel y mucosas.

Es importante hacer una valoración de la crisis para determinar si se trata de una crisis parcial simple o compleja, su cese o su posible evolución a una crisis convulsiva generalizada.

 

8. 1. 2. crisis convulsiva generalizada tónico-clónica

Mantener la calma y la serenidad, transmitir al paciente, familiares y al resto de las personas que están presentes tranquilidad. Nos identificaremos como enfermeras/os. Hay que saber que una vez que empieza la crisis no es posible detenerla y terminará sola en 2-3 minutos, rara vez superan los cinco minutos.

Identificaremos que se trata de una crisis convulsiva tónico-clónica. Para ello preguntaremos a los familiares o amigos si los hay.

Alertar. Llamaremos al 112, si nosotros no podemos llamar nos cercioraremos que otros hagan la llamada, proporcionando por teléfono la máxima información que tengamos.

Proteger siempre al paciente:

- Impedir la aglomeración de curiosos alrededor, intentar proporcionar intimidad al paciente 

- No trasladar al paciente durante la crisis excepto cuando corra peligro su vida: en mitad de la carretera o calzada, en un río, cerca de acantilados, etc… en cuyo caso lo trasladaremos a un lugar más seguro.

- No intentar reanimar al paciente. Durante la fase tónica de las crisis generalizadas tónico-clónicas, el paciente puede dejar de respirar y ponerse cianótico sin que se asfixie.

- No dejar solo al paciente bajo ningún concepto y vigilarlo.

- Si nos da tiempo, protegerlo de posibles caídas al suelo.

- Retirar objetos y/o muebles cercanos con los que pueda golpearse.

- Aflojaremos la ropa que esté apretada.

- Retiraremos las lentes oculares si las llevara.

- No inmovilizaremos o sujetaremos al paciente durante la crisis convulsiva, pero sí controlaremos y guiaremos sus movimientos para evitar lesiones.

- Protegeremos la cabeza poniendo algún objeto blando debajo y a los lados de ésta (chaquetas, abrigos, etc…)

- Valoraremos la permeabilidad de la vía aérea. Retiraremos todo objeto que pueda obstruir la vía aérea: dentadura postiza, implantes dentales que no sean permanentes, caramelos, chicles, etc. El barrido digital (a ciegas) no está indicado 

- No introduciremos nada en la boca del paciente ya que puede ser peligroso al lesionar la mucosa bucal o provocar la rotura de piezas dentarias. No hay riesgo de que se trague la lengua. Sólo se la puede morder.

Controlaremos y valoraremos:

- Duración de la fase tónico-clónica. Es muy importante ya que la gravedad de la crisis dependerá, entre otras cosas, de la duración de ésta. La mayoría no dura más de dos o tres minutos, si dura más de cinco minutos el proceso se está agravando.

- Donde empieza el movimiento o contractura.

- tipo de movimiento de la parte o partes afectadas.

- Posición de los ojos y la cabeza.

- Las pupilas: relación entre ellas, tamaño y reactividad.

- Si hay o no incontinencia urinaria y/o fecal.

- Tiempo que está el paciente inconsciente.

 

8. 1. 3 Procedimiento y actividades en la fase post crisis convulsiva

Al cesar las convulsiones colocaremos al paciente en POSICIÓN DE RECUPERACIÓN (antes llamada posición lateral de seguridad) gracias a la cual se posibilita la eliminación de saliva y moco 

La posición de recuperación se aplica a toda víctima inconsciente de origen no traumático que respira y tiene pulso. El objetivo de esta técnica es el de mantener la vía aérea permeable.

No administraremos agua, alimentos o medicamentos.

Taparemos al paciente si hace frío.

Si está excitado tras la crisis lo calmaremos y sujetaremos levemente; así mismo tranquilizaremos a los acompañantes y/o familiares presentes.

Si hay alguna lesión sangrante en la cabeza, en el labio, o en la lengua (mordedura) realizaremos presión con un pañuelo hasta que cese la hemorragia.

Controlaremos y valoraremos:

- Duración de la fase post-crisis. Es un dato muy importante porque de la duración de cada fase dependerá, entre otras cosas, la gravedad del proceso.

- Frecuencia respiratoria.
- Frecuencia cardiaca.
- Coloración de la piel y mucosas.

- Las pupilas: relación entre ellas, tamaño y reactividad.

- El nivel de conciencia (escala de Glasgow). Grado de confusión y duración de ésta. Reorientaremos al paciente si está confundido.

- Si el paciente duerme o no, y en caso de dormirse no despertarlo ni sacudirlo.

- Si puede levantarse (no exigirle que se levante)

- Si habla o no.

- Si hay parálisis o debilidad de brazos o piernas.

- Si se produce otra crisis.

El proceso se agrava y precisamos del medio hospitalario con urgencia si:

- Se produce una parada cardio-respiratoria: iniciaremos las maniobras de

REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR.

- La persona que tiene la crisis convulsiva es una mujer embarazada.

- El paciente durante la crisis convulsiva tónico-clónica se ha producido una lesión y/o traumatismo importante.

-Las convulsiones duran más de cinco minutos 

- La pérdida de conocimiento es mayor de quince minutos.

- Tiene otra segunda crisis convulsiva antes de recuperar el conocimiento.

 

Actuación de enfermería en el ámbito hospitalario 

En este apartado nos referimos a la actuación de enfermería sobre aquellas personas que padecen una crisis parcial o general y que se encuentran o bien ingresadas en un Servicio de neurología, Medicina Interna, Pediatría, neurofisiología Clínica etc en cuyo caso puede ser que conozcamos por su historia previa el riesgo que tienen de sufrir una crisis convulsiva, o bien se encuentran en urgencias donde han acudido por algún problema de salud, o están realizándose una prueba complementaria en el hospital (analítica, EEG, prueba de esfuerzo, etc) o sencillamente están acompañando a un familiar o amigo en el hospital.

8. 2. 1 crisis parciales convulsivas

Como ya hemos indicado anteriormente, las crisis parciales son, generalmente, leves y no suelen alterar la conciencia; no obstante, pueden evolucionar y pasar a ser una crisis convulsiva generalizada; por lo que en el ámbito hospitalario:

Avisaremos al médico. (interrogación)

Controlaremos y valoraremos en el paciente:

-La duración de la crisis.

-En qué ha consistido la crisis.

-El nivel de conciencia.

-La coloración de la piel y mucosas.

-Tomaremos constantes:

-Frecuencia cardiaca.

-Frecuencia respiratoria.

-Tensión arterial.

-Saturación de O2

-Realizaremos una glucemia capilar.

-Pondremos una vía periférica.

Administraremos oxígeno con gafas nasales a dos litros/minuto

Administraremos:

Diazepam 5 mgr vía rectal si es un niño menor de 5 años.

Diazepam 10 mgr vía rectal si es mayor de 5 años.

A la espera de que el médico pueda ampliar la medicación con otro fármaco que puede ser empleado en esta fase y que es poco utilizado, pese a ser también una buena alternativa: el Midazolam; que además presenta la ventaja de poder administrarse:

-vía IM a dosis de 5 mg.

-vía Intranasal a dosis de 10 mg.

El Midazolam al ser hidrosoluble permite la administración IM y por mucosas (bucal y nasal) y es igual de eficaz o más que el Diazepam IV o rectal. No obstante, estas vías alternativas a la administración IV presentan el inconveniente de que son algo más lentas en el inicio de su acción terapéutica.

En este apartado hay que valorar los beneficios de administrar medicación o si es preferible, ver la evolución de la crisis.

Crisis tónico-clónicas

En aquellos pacientes con crisis convulsivas previas o con factores de riesgo importantes en tratamiento con anticonvulsivantes, lesión cerebral severa, exposición a drogas y alucinógenos, etc:

Mantener el material necesario de oxigenoterapia y aspiración, en condiciones óptimas para una posible intervención.

Disponer de una cánula de Guedell cerca del paciente (cabecero de la cama o mesita).

Facilitar la accesibilidad al timbre de llamada sobre todo si existen pródromos.

Procurar un entorno adecuado y seguro, libre de muebles y objetos que puedan causar daño durante la convulsión.

Proteger al paciente frente a todos los objetos potencialmente lesivos.

Mantener una vía venosa permeable en caso necesario.

Informar al paciente y a la familia sobre la actuación ante la aparición de pródromos:

- Retirarle la dentadura u otros objetos de la boca.

- Retirar las lentes oculares.

- Tumbarlo en el suelo o en la cama.

- Avisar a la persona más cercana.

 

8. 2. 3 Durante las crisis convulsivas tónico-clónicas:

1- Mantener la calma y la serenidad tanto como sea posible y la transmitiremos al paciente, familiares y resto del personal de enfermería.

2- Identificar que se trata de una crisis convulsiva tónico-clónica.

3- Alertar: Avisar al médico de guardia.

4- Proteger al paciente:

Si el paciente está fuera de la cama, ayudarle a acostarse si se puede, o tumbarle en el suelo; evitando en lo posible la caída.

No dejar solo al paciente bajo ningún concepto y vigilarlo.

Retirar los objetos y/o muebles cercanos con los que pueda golpearse.

Aflojar la ropa que esté apretada.

Retirar las gafas si las lleva.

No inmovilizar o sujetar al paciente a la fuerza durante la crisis convulsiva, pero sí controlar y guiar sus movimientos para evitar lesiones.

Proteger la cabeza colocando una almohada o una toalla debajo.

5- Garantizar la permeabilidad de la vía aérea:

Retirar, si es posible, la dentadura postiza e implantes dentales que no sean permanentes.

Retirar caramelos, chicles, etc…

Introducir una cánula de Guedell, si es posible, pero no hacerlo a la fuerza, ya que podríamos lesionar la mucosa bucal y/o provocar la rotura de piezas dentarias.

Aspirar secreciones, si es necesario.

6- Administrar oxígeno con Ventimax al 50%

7- Administrar de forma precoz tratamiento farmacológico para facilitar el control de la crisis

Diazepam 5 mgr vía rectal en menores de 5 años.

Diazepam 10 mgr vía rectal en mayores de 5 años.

El Diazepam por vía rectal presenta la ventaja, respecto a la administración intravenosa, de tener un menos número de efectos secundarios cardiorrespiratorios y un tiempo de acción más prolongado. No es aconsejable la administración intramuscular de Diazepam por el riesgo de necrosis muscular local. Como hemos explicado anteriormente se dispone también del Midazolam como medicamento de elección por vía IM e intranasal.

8- Poner una vía periférica en cuanto cesen las convulsiones.

9- Tomar constantes:

Temperatura.

Tensión arterial.

Saturación de O2.

Frecuencia cardiaca.

Frecuencia respiratoria.

Realizar una glucemia digital, si hay hipoglucemia, administrar glucosa (Glucosmon por vía intravenosa, o Glucagón por vía intramuscular)

10- Realizar una analítica:

- Hemograma.

- Bioquímica.

- Tóxicos en sangre y orina.

- Gasometría arterial.

- Gasometría venosa.

- Si tomaba medicación antiepiléptica; concentración sérica de antiepilépticos.

11- Controlaremos y valoraremos:

Duración de la fase tónico-clónica. Es muy importante, ya que la gravedad de la crisis dependerá de la duración de ésta.

Tipo de convulsión de las partes afectadas.

Dónde empieza el movimiento o contractura.

Posición de los ojos y/o movimientos oculares.

Las pupilas: relación entre ellas, tamaño y reactividad.

Si hay o no incontinencia urinaria y/o fecal.

Tiempo que está el paciente inconsciente.

8. 2. 4 Procedimientos y actividades en la fase post crisis tónica-clónica

Al cesar las convulsiones colocar al paciente en POSICIÓN DE RECUPERACIÓN.

No administrar nada por la boca.

Si tras la crisis está excitado, calmarlo y tranquilizarlo.

Si hay alguna lesión sangrante presionar con una compresa estéril hasta que cese la hemorragia.

Procurar que el entorno sea tranquilo y seguro, sin excesiva iluminación ni ruidos.

Realizar un nuevo control de constantes y de glucemia digital.

En caso de haber incontinencia, proceder al aseo del paciente.

En caso de somnolencia, dejarle descansar.

Cuando despierte, reorientarlo y tranquilizarlo.

Realizar las pruebas complementarias que solicite el facultativo tales como: ECG yEEG

 

11- Controlaremos y valoraremos:

Duración de la fase post-crisis. Las constantes.

El nivel de conciencia (escala de Glasgow). Grado de confusión, si está somnoliento dejarlo dormir y no despertarlo ni sacudirlo.

Coloración de la piel y/o mucosas.

Si el paciente puede levantarse.

Si habla o no. Si hay parálisis o debilidad en brazos y/o piernas.

12- Registraremos:

Las constantes en la gráfica de enfermería.

En la hoja de evolución de enfermería: las características y duración de las diferentes fases de la crisis convulsiva.

Incidencias ocurridas.

Medicación administrada.

Pruebas complementarias realizadas: analíticas, electrocardiogramas, glucemia capilar, electroencefalograma…

CONCLUSION

La elevada incidencia y prevalencia en nuestro medio de la epilepsia y lo impredecible en la aparición de las crisis, así como la gran variabilidad en su forma de presentación, obliga al desarrollo de protocolos específicos orientados a la mejor atención y tratamiento en la fase aguda, tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario.

La actuación de la enfermería se convierte en una pieza clave de la asistencia, puesto que con frecuencia va a ser el primer profesional sanitario en atender al paciente. La formación en el reconocimiento de las crisis y en las medidas terapéuticas de urgencia debe formar parte de los programas a implementar dentro de cualquier estructura sanitaria.

En el presente trabajo hemos realizado un recordatorio de la fisiopatología y clasificación de la epilepsia, así como de la definición de crisis aguda y del status epiléptico.

Tras esta revisión, hemos establecido aquellos puntos básicos que creemos indispensables para la atención urgente en cualquier circunstancia, tanto hospitalaria como extrahospitalaria:

- reconocimiento de la crisis epiléptica y su diferenciación de las pseudocrisis.

- puesta en marcha de los mecanismos de alerta sanitaria (intrahospitalarios o llamada a 112)

- asistencia inmediata al paciente durante la crisis y en la fase post-crítica, creando un área de seguridad que permita nuestra actuación sin interferencias.

- recogida de datos relacionados con el episodio (forma de inicio, forma de presentación, duración, recuperación) y si existe recidiva.

- valoración de signos y síntomas asociados (contusiones, vómito, control de esfínteres, etc).

- reconocimiento de la situación de status epiléptico y/o parada respiratoria, con aplicación de las medidas de reanimación cardio-pulomonar básicas que impidan la progresión a la parada cardiaca por hipoxia.

Además, en el medio hospitalario o en el centro de salud, las indicaciones deben extenderse a todas aquellas actuaciones de enfermería que favorezcan la coordinación con otros estamentos (médico, auxiliar de enfermería, celador), con adjudicación de tareas específicas para cada uno de ellos que garanticen la mayor eficiencia en la actuación ante una crisis epiléptica.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la elaboración de este protocolo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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