Actualización de la GPC sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto: principales aspectos metodológicos y recomendaciones

ACTUALIZACIÓN DE LA GPC SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN EN EL ADULTO:
PRINCIPALES ASPECTOS METODOLÓGICOS Y RECOMENDACIONES
de las Heras Liñero E, Triñanes Y, Atienza G
En representación del grupo elaborador de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
depresión en el Adulto
avalia-t3@sergas. es

RESUMEN
La depresión en el adulto supone un importante problema de salud debido a su prevalencia, a
su repercusión sobre la calidad de vida del paciente y sobre la estructura familiar y social y a su papel
como uno de los principales factores de riesgo de suicidio. Debido a todo ello, en el año 2008 se
publicó la primera versión de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el Manejo de la depresión en el
Adulto, dentro del programa de GPC para el Sistema Nacional de Salud. El tiempo transcurrido y la
magnitud del problema, que sigue vigente y con perspectivas de empeoramiento, así como el aumento
de publicaciones científicas y la demanda generada desde los diferentes ámbitos implicados en su
abordaje, ha hecho pertinente llevar a cabo su actualización. Esta nueva GPC actualiza parcialmente
la guía anterior y la sustituye. Es el resultado del trabajo de un grupo multidisciplinar de expertos en
metodología y profesionales que integran la asistencia del paciente con depresión, y en ella se
pretende dar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia, en forma de
recomendaciones elaboradas de forma sistemática y basadas en la mejor evidencia disponible en la
actualidad. En esta comunicación se presentan el alcance de la guía, la metodología llevada a cabo
para su actualización y las recomendaciones.

1. INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta a unos 121 millones de
personas en el mundo, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte
que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando
este número si concurren otros factores como comorbilidad o situaciones de estrés. Además, debido
a su inicio temprano, a su impacto funcional y a que tiende a la cronicidad y a la recurrencia,
actualmente la depresión es una de las principales causas de discapacidad y representa un 4, 3% de
la carga global de enfermedad (1, 2).
La prevalencia de este trastorno es variable según el país estudiado y así, el National Comorbidity
Survey Replication americano observó que un 16, 2% de las personas presentaron depresión mayor
en algún momento de su vida (prevalencia-vida) y un 6, 6% en los últimos 12 meses (prevalenciaaño) (3). Según el estudio ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) la
prevalencia en España es inferior a la de otros países europeos, con una prevalencia-vida del episodio
depresivo de 10, 6% y una prevalencia-año del 4, 0%, aunque una de las características más notables
es que presenta una edad de inicio más temprano y altas tasas de comorbilidad y cronicidad (4).
Además entre los pacientes hospitalizados la prevalencia de depresión se eleva hasta un 18, 9% (5) y
algunos grupos, como los inmigrantes no regularizados, son especialmente vulnerables, con un
porcentaje del 40, 7% (6).
Las personas con depresión presentan tasas elevadas de comorbilidad y mortalidad. La
asociación entre depresión y enfermedades físicas y mentales, así como con el abuso de sustancias y
conducta suicida es considerable. La relación de estas patologías y la depresión es compleja, ya que
la depresión predispone a su padecimiento y al mismo tiempo la presencia de las mismas incrementa
la probabilidad de tener depresión (2). No menos importante es el impacto funcional y en la
productividad, que se ha estimado que podría representar parte importante de los costes asociados a
la depresión (7, 8). En este sentido, se ha planteado que la depresión es el trastorno mental más
costoso en Europa y representa, entre costes directos e indirectos, un 33% del coste total destinado
a salud mental, neurología y neurocirugía (118 billones de euros) y un 1% de la economía europea
(8). Los costes indirectos debidos a bajas por enfermedad y pérdida de productividad suponen un
61% de este gasto, mientras que los costes directos se reparten entre la atención ambulatoria (61%),
hospitalizaciones (9%), tratamiento farmacológico (8%) y mortalidad (3%) (8).
A pesar de todo lo anterior, el infradiagnóstico e infratratamiento continúa siendo un problema
en el manejo de la depresión, tanto en nuestro país como a nivel internacional, por lo que es prioritario
optimizar los servicios así como mejorar su abordaje (9-12). En España se ha estimado que el 28%
de los pacientes que padecen depresión mayor no son diagnosticados en atención primaria, aunque
este porcentaje es inferior en las formas más graves de depresión (12). Además, el estudio ESEMEDEspaña puso de manifiesto que en una muestra de pacientes con depresión el 59% no acudió ni a
atención primaria ni a especializada el año anterior, y de estos, el 76% no recibieron ningún tipo de
tratamiento (9). Entre las barreras al tratamiento efectivo la OMS ha identificado, además del déficit
de recursos, la falta de profesionales entrenados y el estigma asociado (1).
A pesar de que el infradiagnóstico es un importante problema, el sobrediagnóstico y
sobretratamiento de la depresión también son factores importantes a tener en cuenta en el manejo
de esta patología (13, 14).
Las guías de práctica clínica podrían tener un papel importante en estos aspectos, favoreciendo
la mejora de las estrategias diagnósticas y terapéuticas, de los servicios prestados y reduciendo la
variabilidad de la práctica clínica.
En el año 2008 se publicó la primera versión de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el Manejo
de la depresión Mayor en el Adulto, enmarcada en el Programa de guías en el Sistema Nacional de
Salud. El tiempo transcurrido y la nueva evidencia disponible han justificado su actualización. Esta
nueva GPC ha sido elaborada por un grupo multidisciplinar de profesionales pertenecientes a las
diferentes áreas que integran la asistencia del paciente con depresión y en el proceso de revisión se
ha contado con la colaboración de diferentes sociedades científicas y asociaciones implicadas
directamente en este problema de salud. Resultado de este trabajo es la elaboración de esta guía que
pretende ser un instrumento útil con respuestas a las cuestiones más importantes en forma de
recomendaciones elaboradas de forma sistemática y con la mejor evidencia disponible.
En esta comunicación se presentan las recomendaciones de esta versión actualizada de la GPC
(15).

2. ALCANCE Y OBJETIVOS
Esta nueva GPC sobre el Manejo de la depresión en el Adulto actualiza parcialmente la guía
anterior y la sustituye. Es el resultado del trabajo de un grupo multidisciplinar de profesionales que
integran la asistencia del paciente con depresión, y en ella se pretende dar respuesta a muchas de las
preguntas que plantea la asistencia del paciente adulto con depresión, las cuales vendrán dadas en
forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemática y basadas en la mejor evidencia
disponible en la actualidad. Aunque la investigación en relación al manejo de la depresión ha
experimentado un gran auge en los últimos años todavía existen áreas de incertidumbre, por lo que
futuras actualizaciones de esta guía abordaran estos aspectos.
Los principales usuarios a los que va dirigida la guía son todos aquellos profesionales sanitarios
implicados en el manejo de la depresión, así como los pacientes y sus familiares y cuidadores. Esta
guía podría ser relevante también para profesionales de servicios sociales, aunque no está
específicamente dirigida a los mismos.

Objetivos de la guía

Mejorar la atención sanitaria prestada a los pacientes con depresión en el ámbito de la atención
primaria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.

Ofrecer recomendaciones actualizadas al profesional sanitario para la atención a los pacientes
con depresión.

Promover la racionalidad y la eficiencia en la elección de las diferentes opciones terapéuticas.

Proponer un algoritmo terapéutico.

Desarrollar indicadores de evaluación de la calidad asistencial.

Ayudar a los pacientes, familiares y allegados, elaborando información específicamente dirigida
a ellos, que contribuya a la toma de decisiones informada y a la mejora de la comunicación entre
los pacientes y los profesionales.

Identificar áreas prioritarias de investigación futura.

Alcance de la guía

Los grupos diana serán aquellas personas adultas con diagnóstico de episodio depresivo.

La guía cubrirá la atención que estos pacientes puedan recibir de los profesionales sanitarios,
tanto en atención primaria como en atención especializada, en concreto, aspectos relativos al
diagnóstico clínico,  métodos de evaluación y tratamiento (psicoterapia, tratamiento farmacológico, tratamiento combinado y otras intervenciones).


Áreas que no serán abordadas por la GPC:
-prevención de la depresión

-depresión en la infancia y adolescencia.

-depresión en personas mayores.

-depresión post-parto.

-trastorno distímico, trastorno bipolar y adaptativo.

3. METODOLOGÍA
La metodología empleada para actualizar esta guía se recoge en los Manuales Metodológicos de
Elaboración y de Actualización de GPC en el Sistema Nacional de Salud (16, 17).
Los pasos seguidos para su elaboración fueron los siguientes:
constitución del grupo elaborador de la actualización de la GPC, integrado por dos técnicos
de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) expertos en
metodología y por un grupo interdisciplinar de profesionales sanitarios, compuesto por
tres psiquiatras, dos psicólogos clínicos, un médico de familia y una enfermera especialista
en salud mental.


Información de la actualización de la GPC a una serie de expertos nacionales y solicitud
de revisión de su alcance por si considerasen la necesidad de añadir o modificar algún
apartado.


Reformulación de las preguntas clínicas (Patient/Intervention/Comparation/ siguiendo el formato

Outcome:

PICO

Paciente/ Intervención/Comparación/Resultado.


Inclusión de la perspectiva de los pacientes y familiares mediante la realización de un
apartado cualitativo sobre sus perspectivas y necesidades acerca de la depresión:

o

Revisión sistemática de estudios cualitativos.

o

Estudio cualitativo basado en grupos focales (dos con pacientes y uno con familiares)
en los que se abordaron las siguientes áreas:
Naturaleza e impacto de la depresión.
Convivencia con la depresión.
Valoración de los profesionales implicados y del proceso asistencial.
Tratamiento: beneficios, efectos secundarios o no deseados, adherencia y
participación en la toma de decisiones.
Grado de satisfacción global con los cuidados recibidos.
Necesidades y preferencias sobre la información que reciben y sobre la
comunicación con los profesionales sanitarios que les atienden.

o

Incorporación de la evidencia cualitativa en la GPC, en un apartado cualitativo
específico y en los apartados de evaluación y tratamiento.

Búsquedas bibliográficas en las siguientes bases de datos: 1) especializadas en revisiones
sistemáticas, como la Cochrane Library Plus y la base de datos del NHS Centre for Reviews
and Dissemination (HTA, DARE y NHSEED); 2) especializadas en Guías de Práctica Clínica
y otros recursos de síntesis, como TRIP (Turning Research into Practice), National
Guideline Clearinghouse o GuiaSalud; 3) generales, como Medline (Pubmed), EMBASE
(Ovid), ISI WEB, IBECS (Índice Bibliográfico en Ciencias de la Salud) e IME (Índice Médico
Español), o especializadas como PsycINFO. Idiomas: inglés, francés, español, italiano y
portugués. En la actualización de la GPC se han utilizado las estrategias de búsqueda
originales, rediseñándose en algunos casos. En las preguntas clínicas actualizadas, las
búsquedas se ejecutaron desde enero de 2007 hasta febrero de 2014. Para las preguntas
de nueva elaboración, las búsquedas se hicieron sin límite temporal. En una primera fase,
las búsquedas se dirigieron hacia fuentes de información secundarias, como GPC y
revisiones sistemáticas y posteriormente se realizaron búsquedas de estudios primarios
limitadas a la identificación de los estudios más relevantes aparecidos tras la fecha de
búsqueda de las revisiones sistemáticas identificadas.


Evaluación de la calidad de los estudios cuantitativos y síntesis de la evidencia para cada
pregunta, siguiendo la metodología propuesta por el SIGN (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network) (18). Aunque existe una tendencia creciente al empleo del método
GRADE (19) en las GPC, al tratarse de una actualización el grupo elaborador ha decidido
mantener el método SIGN. Esta decisión se ha tomado principalmente porque un cambio
de metodología exige la reevaluación, al menos parcial, de los estudios incluidos en la
anterior versión (tabla 1)

La evaluación de la calidad de los estudios cualitativos se realizó siguiendo el checklist de
CASPe (Critical Appraisal Skills Programme) (20) según la propuesta de Goldsmith et al.
(2007) (21).

Formulación de recomendaciones basada en la "evaluación formal" o "juicio razonado" de
SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se resolvieron por
consenso informal del grupo elaborador. Las recomendaciones basadas en la evidencia
cualitativa se han señalado con una "Q" (tabla 2).

Los colaboradores expertos participaron en la revisión y asesoramiento sobre apartados
específicos de la guía y sus recomendaciones. Los revisores externos participaron en la
revisión del borrador completo de la guía, siendo representantes propuestos por las
diferentes sociedades científicas y asociaciones relacionadas con la depresión (ver la
relación en el apartado de autoría) y por profesionales de reconocido prestigio a propuesta
del grupo elaborador de la actualización.

Tanto los miembros del grupo elaborador, como los colaboradores expertos y los revisores
externos declararon los posibles conflictos de interés (anexo 6).

En el portal de GuiaSalud (http://portal. guiasalud. es) está disponible de forma detallada
toda la información sobre el proceso metodológico de la GPC (estrategias de búsquedas
bibliográficas, tablas de evidencia de los estudios seleccionados, etc. ).

tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación del SIGN
Niveles de evidencia
1++

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1-

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2++

Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad,
estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relación causal.

2+

Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con
una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2-

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.

3

Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4

Opinión de expertos.

Fuerza de las recomendaciones

A

Al menos un metanálisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a la población diana, o
evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia
global en los resultados.

B

Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana y que demuestren
consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+.

C

Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia
global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.

D

Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
Las recomendaciones adaptadas de una GPC se señalan con el superíndice "GPC"

Q

Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta categoría no está contemplada por el SIGN 1.

Buena práctica clínica
2

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.

Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Forming guideline recommendations. En: SIGN 50: A guideline
developeers´ handbook: Edinburgh: SIGN; 2008 (18).
1. La evaluación de la calidad de los estudios cualitativos se realizó siguiendo el checklist de CASPe (Critical Appraisal Skills
Programme) (20) según la propuesta de Goldsmith et al. (2007) (21).
2. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer
énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos están
relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que no se cuestionaría habitualmente.
Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto.

tabla 2. Criterios empleados para la valoración de la calidad de los estudios cualitativos
Aspectos a considerar para la evaluación de la calidad de los estudios cualitativos
1. Claridad de objetivos

2. Metodología cualitativa apropiada

3. Diseño apropiado

4. Estrategia de selección de participantes apropiada

5. Procedimiento de recogida de datos apropiado

6. Reflexividad sobre la relación entre el investigador y los participantes

7. Aspectos éticos

8. análisis de datos riguroso

9. Exposición clara de los resultados

10. Aplicabilidad de los resultados
La calidad metodológica de cada estudio se clasificará según este checklist en:
Q++: todos o la mayoría de los criterios se han cumplido. En el caso en el que alguno no se haya cumplido, es muy poco probable que las
conclusiones del estudio se alteren.
Q+: algunos de los criterios se han cumplido. Aquellos criterios que no se han cumplido o no se describen adecuadamente poco
probable que alteren las conclusiones.
Q-: pocos o ningún criterio cumplido. Las conclusiones probable o muy probable que las conclusiones del estudio se alteren.
Fuente: adaptado de checklist de CASPe (Critical Appraisal Skills Programme) (20) y Goldsmith et al. (2007) (21).

3. RECOMENDACIONES

Evaluación de la depresión


C

C

Q

Q

Q

Q

Q
Q

La entrevista clínica es el procedimiento esencial para el diagnóstico de la
depresión. La CIE y el DSM ofrecen un conjunto de criterios consensuados
sobre los que apoyarse.

Debido a la existencia de diferentes factores que pueden afectar al desarrollo,
curso y gravedad de la depresión, se recomienda evaluar las siguientes áreas:
- Características del episodio: duración, número e intensidad de los
síntomas, comorbilidad.
- Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales).
- Grado de disfunción y/o discapacidad asociados.
- riesgo de suicidio.
- Respuesta previa al tratamiento.
Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los pacientes con depresión
mediante la valoración de los siguientes factores:
- Presencia de intentos de suicidio previos, otros trastornos mentales
comórbidos y abuso de sustancias.
- Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad, agitación e ideación
suicida.
- Otros factores de riesgo como enfermedad física, cronicidad, dolor o
discapacidad, historia familiar de suicidio, factores sociales y
antecedentes de suicidio en el entorno.
En la evaluación de la depresión se recomienda tener en cuenta la
heterogeneidad de su presentación, así como la percepción que el paciente
tiene sobre sus síntomas y el trastorno.
Se recomienda prestar especial atención a los aspectos que más afectan en el
día a día de los pacientes con depresión y generan mayor impacto funcional.
En la evaluación se deben tener en cuenta los aspectos sociodemográficos y
culturales que puedan afectar al desarrollo o mantenimiento de los síntomas
depresivos e influir en el tratamiento, como el sexo, la familia, la red social o el
estigma percibido.
Se debe explorar el significado y el impacto de la depresión en la familia del
paciente y las posibles necesidades que puedan surgir, prestando especial
atención a los niños, adolescentes y familiares dependientes a cargo del
paciente con depresión.
Se recomienda favorecer la comunicación de los sentimientos y emociones en
un ambiente empático y basado en el respeto.
Cuando se realiza un diagnóstico de depresión se aportará toda la información
necesaria sobre el trastorno y las opciones de tratamiento y se promoverán
explicaciones que reduzcan el sentimiento de culpa y el estigma.

Instrumentos de evaluación
Las escalas aportan una información complementaria en la evaluación, pero no
pueden sustituir a la entrevista clínica.
Algunas de las escalas que podrían resultar útiles en la evaluación de
depresión son la Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), la Montgomery
Asberg Depression Rating Scale (MADRS), el cuestionario sobre la Salud del
Paciente (PHQ-9) y el inventario de depresión de Beck (BDI).

Cribado
B

En población general no se recomienda el cribado rutinario de depresión, ya
que existen dudas razonables sobre su efectividad.

B

Se recomienda que los clínicos estén alerta ante la posibilidad de depresión,
especialmente en pacientes con factores de riesgo, y que además presenten
síntomas como insomnio, bajo estado de ánimo, anhedonia e ideación
suicida.

B

Cuando en una exploración rutinaria en atención primaria se observe algún
indicador de depresión, se recomienda emplear dos preguntas referentes al
estado de ánimo y a la capacidad de disfrute para evaluar la posible presencia
de patología depresiva. En caso de respuesta afirmativa, se recomienda
realizar una adecuada evaluación psicopatológica.

Modelos de atención

B

Se recomienda que el manejo de la depresión en el adulto se realice siguiendo
un modelo de atención escalonada y de colaboración entre atención primaria
y salud mental, de forma que las intervenciones y tratamientos se vayan
intensificando según el estado y la evolución del paciente.

Recomendaciones generales de manejo

DGPC

El tratamiento de la depresión en el adulto debería ser integral y abarcar todas
las intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y farmacológicas que
puedan mejorar el bienestar y la capacidad funcional.
El manejo de la depresión debería incluir psicoeducación, apoyo individual y
familiar, coordinación con otros profesionales, atención a las comorbilidades y
monitorización regular del estado mental y físico.
La selección inicial de la modalidad y el ámbito de tratamiento debería
realizarse en función de los hallazgos clínicos y de otros factores, como la
historia previa, la disponibilidad de los tratamientos, la preferencia de los
pacientes y la capacidad de apoyo y contención del entorno.
Se recomienda establecer un plan de seguimiento estructurado del paciente.
La frecuencia de la evaluación y monitorización de síntomas debería realizarse
en función de la gravedad del cuadro, comorbilidad asociada, cooperación con
el tratamiento, apoyo social y frecuencia y gravedad de los efectos
secundarios del tratamiento prescrito.


Q

Se recomienda que el paciente y, contando con su consentimiento, también
sus familiares y allegados, tengan un papel activo en la toma de decisiones
sobre el tratamiento y el desarrollo del plan de cuidados.

Q

Se recomienda ofrecer apoyo al paciente y a su familia para el desarrollo de
estrategias de afrontamiento. Se informará sobre la existencia de
asociaciones para pacientes que puedan ser de ayuda y los recursos con los
que pueda contar.

DGPC

Se recomienda apoyar la información verbal con documentos escritos
cuando sea posible.

tratamiento psicoterapéutico

B

B

B

C

B

Se debería garantizar la disponibilidad de tratamiento psicoterapéutico para
los pacientes que lo necesiten.
En la depresión leve-moderada se recomienda considerar un tratamiento
psicológico breve (como la terapia cognitivo-conductual o la terapia de
solución de problemas) 6 a 8 sesiones durante 10-12 semanas.
El tratamiento psicológico de elección en la depresión moderada-grave es la
terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal, 16 a 20 sesiones
durante 5 meses.
Deben considerarse la terapia cognitivo-conductual para aquellos pacientes
con respuesta inadecuada a otras intervenciones o con una historia previa de
recaídas y/o presencia de síntomas residuales.
Se recomienda considerar otras intervenciones psicológicas en el abordaje de
la comorbilidad o de la complejidad de las relaciones familiares o de pareja,
frecuentemente asociadas a la depresión.
Para los pacientes con depresión crónica y/o recurrente se recomienda el
tratamiento combinado de fármacos y terapia cognitivo-conductual.

tratamiento farmacológico


A

A


DGPC

Antes de iniciar el tratamiento antidepresivo, se deberá informar
adecuadamente al paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, los
efectos secundarios y el posible retraso del efecto terapéutico.
La selección inicial del tratamiento farmacológico deberá basarse
principalmente en el perfil de efectos secundarios y su tolerabilidad, la
seguridad y las propiedades farmacológicas, así como en otros factores como
la respuesta previa al tratamiento, los costes y las preferencias de los
pacientes.
Los ISRS son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance
riesgo/beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de
tratamiento.
Es aconsejable que todos los pacientes con depresión moderada tratados con
fármacos sean valorados nuevamente antes de 15 días tras la instauración del
tratamiento, y antes de 8 días en el caso de depresión grave.
Se puede considerar el tratamiento con benzodiacepinas en casos de
presencia de ansiedad, insomnio y/o agitación, aunque su uso no debería




D

A

DGPC

DGPC

Q

prolongarse más de 2-3 semanas con el fin de prevenir el desarrollo de
dependencia.
El seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico ha de ser
estrecho, al menos las 4 primeras semanas.
Se recomienda que el tratamiento antidepresivo se mantenga al menos 6
meses tras la remisión del episodio y valorar aspectos como la existencia de
episodios previos, comorbilidad y presencia de otros factores de riesgo antes
de decidir su retirada
Se recomienda que el tratamiento de mantenimiento se realice con la misma
dosis con la que se alcanzó la respuesta.
Para evitar el síndrome de discontinuación, se recomienda que el cese del
tratamiento antidepresivo se realice reduciendo la dosis de forma gradual,
normalmente en un periodo de 4 semanas, particularmente con fármacos de
vida media corta como la paroxetina o venlafaxina.
Ante un síndrome de discontinuación, se recomienda llevar a cabo una
confirmación diagnóstica y en el caso de síntomas importantes, considerar
reintroducir el antidepresivo original en su dosis efectiva (u otro antidepresivo
de la misma clase con una vida media larga) y reducir la dosis gradualmente.
Cuando se prescriba tratamiento farmacológico se explorará la percepción del
paciente y se favorecerá una actitud positiva del mismo. Además, se realizará
una adecuada monitorización de los efectos secundarios y de la evolución
tanto de los síntomas como de la capacidad funcional. Asimismo, tras haber
obtenido la autorización del paciente, se aclararán las dudas de los familiares
para poder contar con su apoyo al tratamiento.

tratamiento psicoterapéutico en depresión resistente
B

En pacientes con depresión resistente al tratamiento farmacológico se
recomienda el tratamiento combinado de antidepresivos y terapia cognitivoconductual.

Estrategias farmacológicas en depresión resistente

B

Ante un paciente que no mejora con el tratamiento antidepresivo inicial
para la depresión, se recomienda:
Revisión del diagnóstico.
Verificar el cumplimiento de la toma del tratamiento en dosis y
tiempo adecuados.
Valorar la existencia de conciencia de enfermedad, motivación al
cambio y existencia de posible comorbilidad.
En pacientes con respuesta parcial tras la tercera o cuarta semana se
recomienda:
Esperar la evolución clínica hasta la octava semana.
Aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima
terapéutica.
Si a la tercera o cuarta semana de tratamiento el paciente no presenta
respuesta, se podría seguir cualquiera de las siguientes estrategias:

C

C

C

DGPC

Cambio de antidepresivo a otro de la misma o distinta familia.
Combinación de antidepresivos.
Potenciación con litio o antipsicóticos.
Cuando la estrategia a seguir sea el cambio de antidepresivo se sugiere
valorar inicialmente un ISRS diferente u otro antidepresivo de segunda
generación. En caso de no conseguir respuesta se podría valorar un
antidepresivo con mayores efectos secundarios, como los tricíclicos o los
IMAO.
La combinación de ISRS y mirtazapina o mianserina podría ser una opción
recomendable, teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos.
La potenciación con litio o con antipsicóticos, como la olanzapina,
quetiapina, aripiprazol o risperidona, puede ser también una estrategia a
considerar aunque teniendo en cuenta la posibilidad del incremento de los
efectos adversos.
Cuando se utilice la potenciación o la combinación de fármacos:
Ser conscientes de que, habitualmente, estas estrategias
incrementan los efectos adversos.
Seleccionar aquellos fármacos de los que exista información sobre
su seguridad en uso combinado.
Documentar el fundamento de la elección de la estrategia.
Monitorizar cuidadosamente los efectos adversos.
No existen datos suficientes para recomendar la potenciación con
buspirona, carbamazepina, lamotrigina, valproato, ni con pindolol,
hormonas tiroideas, zinc o benzodiacepinas.

terapia electroconvulsiva

A



Q

Q

La terapia electroconvulsiva debería considerarse una alternativa terapéutica en
pacientes con depresión grave, fundamentalmente si existe necesidad de una
rápida respuesta debido a alta intencionalidad suicida, deterioro físico grave o
cuando han fallado otros tratamientos.
Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por
profesionales experimentados, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un
entorno hospitalario, siendo indispensable el consentimiento informado.
La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva debería tomarse de forma
conjunta con el paciente y/o la familia, teniendo en cuenta factores como el
diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica, balance
riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del paciente.
En caso de ser necesaria la TEC, se recomienda hacer un especial énfasis en
ofrecer toda la información necesaria, centrándose en la finalidad del
procedimiento, los efectos secundarios y el plan de tratamiento.

Estimulación del nervio vago

Se desaconseja el uso de la estimulación del nervio vago fuera del ámbito de la
investigación, debido a la naturaleza invasiva del procedimiento, la
incertidumbre sobre su eficacia y a sus efectos adversos.


B

En el momento actual no se recomienda la estimulación magnética transcraneal
como tratamiento de la depresión debido a la incertidumbre sobre su eficacia
clínica.

Ejercicio físico

B

B

Es aconsejable que a los pacientes con depresión se les recomiende la
realización de ejercicio físico como un hábito de vida saludable. Es
imprescindible que el paciente esté motivado y la realización de ejercicio sea
aceptada por el paciente, acorde a su condición física y ajustada a sus
preferencias individuales.
En depresión moderada y grave la actividad física debe considerarse un
complemento del tratamiento con antidepresivos y/o psicoterapia.

Hierba de San Juan

B



A pesar de que existen pruebas de la efectividad de la HSJ en el tratamiento de
la depresión leve o moderada, no se recomienda su utilización debido:
Al desconocimiento del principio o principios activos, sus
mecanismos de acción y la persistencia del efecto antidepresivo.
A la falta de estandarización de la dosis.
A la variabilidad de las diferentes preparaciones comerciales que
pueden tener diferentes cantidades y proporciones de sus
componentes y no ser terapéuticamente equivalentes.
Los profesionales sanitarios deben informar a los pacientes que consuman HSJ
sobre sus potenciales graves interacciones con algunos fármacos, incluso con
algunos de uso común como los anticonceptivos orales.

4. CONCLUSIONES

El manejo de la depresión es un área con amplias posibilidades de mejora, debido principalmente
a su infra- y sobrediagnóstico y a la gran variabilidad constatada en la práctica clínica. Por ello,
requiere la puesta en marcha de medidas de diferente naturaleza que en aras de mejorar y optimizar
la práctica clínica.
Esta nueva guía de práctica clínica ofrece recomendaciones que podrían ayudar a superar estos
problemas y se han incluido aquellos aspectos que podrían favorecer su implementación. Además de
la incorporación e integración de la nueva evidencia existente sobre estrategias diagnósticas y
terapéuticas, entre los retos asumidos en esta nueva versión destaca la incorporación de la perspectiva
de los pacientes y familiares mediante una revisión sistemática y un estudio cualitativo.

Esta aproximación nos ha permitido constatar el impacto de la depresión, comprenderla desde un punto
de vista humanístico y detectar áreas de mejora en el proceso asistencial. Otras aportaciones
destacables en relación con la guía anterior, son el planteamiento de un modelo de atención
escalonado y de colaboración entre atención primaria y especializada que, según la evidencia actual
resulta fundamental para mejorar la atención a un trastorno tan complejo como es la depresión. Por
último, se ha incluido un apartado sobre la implementación de recomendaciones de manejo de la
depresión en la historia clínica electrónica.
Las versiones completa y resumida de esta guía están disponibles en la página web de guiasalud
(http://portal. guiasalud. es/web/guest/home; jsessionid=5ac7d5c12ba83377ee0bfc200598) y de la
Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia

(avalia-t) (http://www. sergas. es/MostrarContidos_Portais. aspx?IdPaxina=60538).

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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16º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2015 www. interpsiquis. com - Febrero 2015
Psiquiatria. com



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