Caracterización psicológica de sobrevivientes a largo plazo de cáncer.

Caracterización psicológica de sobrevivientes a largo plazo de cáncer.

Diana Marjorie Suárez Vera.

Especialista en psicología de la Salud. Profesora Auxiliar de psicología de la. Universidad Médica de la Habana. Cuba

Facultad de Ciencias Médicas “10 de Octubre”. Universidad Médica de La Habana. Ciudad de La Habana. Cuba

A mi hermana Dora, siempre presente. A la memoria del profesor Rafael Dujarric.

“. . . la incertidumbre es el principal asidero de certitud del sobreviviente de cáncer”.

PALABRAS CLAVE: Sobrevida, Sobreviviente de cáncer a largo plazo, Sufrimiento.

Resumen

En esta conferencia, se abordó desde una perspectiva psicológica la supervivencia a largo plazo del enfermo de cáncer.  

El propósito central de la misma es caracterizar psicológicamente a personas adultas que han logrado sobrevivir durante diez y más años al cáncer, clasificadas al momento del estudio como “libres de enfermedad”.  

La justificación de este trabajo radica en que la eficacia de diferentes modalidades de terapia anticancerosa ha incrementado sensiblemente el tiempo total de supervivencia del enfermo oncológico, así como la supervivencia libre de enfermedad. Esta resultante, altamente positiva, trae consigo la inevitable aparición de secuelas psicológicas que la condición de sobreviviente imponen a un ser humano que sufre el estigma físico, social, psicológico y espiritual del cáncer. No se trata solamente de reflexionar sobre el sufrimiento del sobreviviente. Resulta esencial encontrar respuestas a la necesidad de instrumentar y probar la eficacia de intervenciones, que demuestren a los sobrevivientes de cáncer, fundamentalmente en el plano intrapsíquico, de manera total e irrefutable, la validez de haber llegado a alcanzar tal condición.

Se analizaron un conjunto de variables: demográficas, relativas al comportamiento biológico del tumor y de carácter psicológico. Las variables psicológicas fueron seleccionadas en correspondencia con su hipotética y decisiva influencia en la psicología del sobreviviente de cáncer. Estas fueron: temores, en particular a la recurrencia, los afrontamientos a dichos temores, el estado emocional, la calidad del proyecto de vida posterior al diagnóstico, el impacto de las secuelas físicas del cáncer y los tratamientos sobre el sentido de bienestar.



Introducción y objetivo

El trabajo que hoy se presenta en la modalidad de conferencia aspira a la ulterior contrastación empírica de sus presupuestos y constituye solamente una investigación exploratoria en el campo de referencia.  

Pretende realizar una aproximación sobre el tema en cuestión el que impresiona no ha sido aún suficientemente estudiado y las expectativas actuales se extienden solo hasta dicho límite. No se aspira en modo alguno, a estructurar una tipología o una taxonomía de las características del sobreviviente desde la perspectiva psicológica.  

El objetivo central del trabajo se encamina a establecer las bases conceptuales para la caracterización psicológica de enfermos de cáncer que han sobrevivido diez o más años y en quienes al momento del estudio no se confirman evidencias de enfermedad.  

Se comienza con un abordaje general de aquellas variables que a juicio de la autora son condicionantes de algunas de las características psicológicas que hipotéticamente se estabilizan como formas habituales y propias de sentir, pensar, actuar y afrontar los embates de la enfermedad y la vida y que se hacen relevantes en el sobreviviente de cáncer a largo plazo.  

Se ha tratado de realizar una búsqueda consistente en torno a aquellos patrones de respuestas en el plano psicológico del sobreviviente, que se han incorporado y/o reforzado en el mismo en estrecha relación con la significación personal que la enfermedad asume para él, y que permiten caracterizarle en tanto constituyen formas expresivas de su psicología.

La afirmación precedente, implica una doble referencia. Por una parte al comportamiento observable y por otra a estructuras personológicas, de carácter relativamente estable, ubicadas en planos más profundos, y cuyo papel inductor de la conducta, no parece estar aún suficientemente claro, ni siquiera en personas libres de la enfermedad en cuestión.  

No se localizó sin embargo, ningún trabajo de carácter conceptual o corte empírico en el que se intentara caracterizar la psicología del sobreviviente de cáncer a largo plazo. Tampoco se encontraron trabajos sobre el tema de investigación en un contexto sociocultural análogo al que sirve de marco en esta dimensión al presente artículo.

Desarrollo y discusión del tema

. EL SOBREVIVIENTE DE CÁNCER A LARGO PLAZO

La condición de sobreviviente de cáncer es dada a toda persona una vez que ha sido diagnosticada y por supuesto continúa viviendo. Esta supervivencia puede prolongarse en el tiempo con ausencia de enfermedad demostrable, período que es designado como Intervalo Libre de enfermedad (I. L. E). Igualmente abarca toda la etapa de la vida que se extiende desde el momento en que se realiza el diagnóstico de certeza hasta que el individuo concluye su vida a consecuencia de la enfermedad, lo que con frecuencia transcurre con períodos de remisión y recidivas locales, regionales o a distancia. Este último es denominado Intervalo Total de enfermedad.

El trabajo pretende realizar una aproximación sobre el tema en cuestión y las expectativas actuales se extienden solo hasta dicho límite. No se aspira en modo alguno, a estructurar una tipología o una taxonomía de las características del sobreviviente desde la perspectiva psicológica.  

Se comienza con un abordaje general de aquellas variables que a juicio de la autora son condicionantes de algunas de las características psicológicas que hipotéticamente se estabilizan como formas habituales y propias de sentir, pensar, actuar y afrontar los embates de la enfermedad y la vida y que se hacen relevantes en el sobreviviente de cáncer a largo plazo.  

La sobrevida del paciente de cáncer libre de enfermedad demostrable, podría ser definida como un proceso multifacético de negociación continua por lograr la reinserción, reincorporación y readaptación social, personal y espiritual al mundo. Implica esencialmente el reencuentro del sobreviviente consigo mismo, el reconocimiento y reencuentro con la persona que ahora es. Este proceso transcurre en condiciones que demandan constantes esfuerzos, sobreesfuerzos y recursos en particular personales y siempre se acompaña de un intenso sufrimiento.  

Hipotéticamente, el sufrimiento del sobreviviente de cáncer asume uno de los roles protagónicos tanto en el mundo psicológico interno como en el escenario objetivo de interacción del individuo. Opera como uno de los principales condicionantes de las modificaciones que se van instaurando en la psicología del mismo.

La connotación que tiene ser superviviente de cáncer a largo plazo es diferente a la atribución de la condición de sobreviviente. Esta última implica tomar como propio el diagnóstico de una enfermedad que durante años ha tenido una justificada representación social de desaparición o disolución inminente. La asunción de dicha atribución tiene un rango que varía en correspondencia con la información soportable asimilada por el sujeto y transformada en conocimiento y los recursos a su alcance. Incluye admitir en mayor o menor medida y de acuerdo con el sentido de amenaza que experimente, que ha logrado sobreponerse a algunas de las etapas críticas de la enfermedad.

Análogamente a los desastres naturales, los que han sido objeto de una definición precisa (1), la atribución del diagnóstico de cáncer puede considerarse un evento paranormativo desastroso. Abarca la vida social, familiar, espiritual, interpersonal y especialmente intrapsíquica del enfermo y de los miembros de la familia. El diagnóstico de cáncer es un evento generalmente inesperado, que desborda intelectual y emocionalmente como un terremoto al individuo y a la familia. Afecta la esencia biopsicosocial del enfermo y provoca desajustes a diferentes niveles de su vida social y de su mundo interno, transformando radicalmente su cotidianeidad y su proyecto de vida.

La atribución del diagnóstico de cáncer favorece lo que podría ser considerada una dramática y muchas veces violenta y súbita revolución inter e intrapersonal. La adjudicación de la condición de sobreviviente, aunque puede llegar a ser psicológicamente agobiante y desorganizadora en determinados períodos, es, por oposición, un proceso paulatino, progresivo, lento, oscilante. Se va instaurando entre idas y retornos, y como fue expresado, transita siempre con mucho sufrimiento, consciente o no.  

El sufrir del superviviente de cáncer es parte inseparable de la sobrevida. Es un sufrimiento actuante y potencial. Se atenúa y se desdibuja para reaparecer y actualizarse con virulencia ante cualquier evento reactor, que sirva como detonante o amplificador. Algunos de estos reactores del sufrimiento del sobreviviente oncológico forman parte de la vida diaria, común a cualquier ser humano. Otros, se incluyen en el cúmulo de eventos particularmente asociados a la enfermedad oncológica, se incorporan a lo cotidiano, sin perder en ningún momento su condición de reactores y en este sentido de eventos especiales. Dentro de estos últimos, se destacan por la ya clásicamente descrita ansiedad que generan las visitas de control médico, los chequeos e investigaciones periódicas, la enfermedad y muerte de otros enfermos de cáncer, amigos o conocidos, la aparición de recidivas y/o de falsos positivos en los seguimientos, así como la pérdida progresiva o súbita de roles sociales y/o personales cargados de sentido.  

El sufrimiento puede aparecer como consecuencia de múltiples eventos, y al propio tiempo se convierte, en condición necesaria para el singular proceso de estabilización de las transformaciones psicológicos que se van produciendo en el superviviente.  

En algunos casos el sufrimiento es una expresión frustre del llamado “dolor total” el que es frecuentemente asociado al período terminal de la vida (2). No obstante, en todos los casos, el sufrimiento que experimenta el sobreviviente a largo plazo de una enfermedad oncológica es consecuencia y causa de respuestas emocionales de fuerte carga y más aún de intensa impregnación negativa en la psicología del individuo.  

El Instituto Nacional del Cáncer de E. U. (NCI) (3-4) en uno de los estudios dirigidos a estudiar la vida del enfermo oncológico después del tratamiento reporta entre las características psicológicas más relevantes, el temor, la ansiedad, la angustia, la tristeza y la depresión. Estas y otras respuestas del repertorio individual del sujeto cierran un circuito que se prolonga por años obliga a la asimilación del sufrimiento y a continuar viviendo con un sentido de control inestable y precario.  

Una breve reflexión sobre un elemento crucial vinculado a la referencia anterior servirá de aclaratoria respecto a la profundización del sufrimiento que experimenta el sobreviviente y al deterioro del sentido de control personal en el mismo.

Es sabido que quienes sobreviven al cáncer y en particular quienes han logrado este status durante un período largo, experimentan una intensa y abrumadora necesidad de comprensión y de apoyo social, cuya satisfacción contribuye a fomentar en el enfermo el sentido de control personal sobre su existencia (5). Sin embargo los cambios intrapsíquicos que se van instalando en el sobreviviente, condicionan fuertemente la transformación de la naturaleza de sus relaciones interpersonales. ello trae consigo la inevitable modificación de las relaciones previamente establecidas con la pareja, con la familia, con los compañeros de trabajo, con los vecinos y amigos. En ocasiones este cambio en la dinámica interpersonal se convierte en el principal obstáculo para percibir comprensión, aceptación y apoyo y también, para objetivamente, recibirlo (6). Esta madeja interpersonal refuerza el sufrimiento, el pobre sentido de control y la soledad autopercibida, características frecuentemente experimentadas por el superviviente de cáncer a largo plazo.

Tal y como se afirma (7): “La asimilación de un sufrimiento psicológico es una tarea prolongada y compleja para cualquier individuo. . . . ” El sufrimiento mantenido, excesivo y crónico se entroniza en la psicología individual y constituye -a juicio de la autora- si no el núcleo, al menos una de las piedras angulares y condicionantes principales de la modificación y transformación de características psicológicas vitales del individuo. A lo anterior se añade lo que es dado llamar “la subestimación del sufrimiento del paciente como protagonista de cuanto le ocurre, en el silencio casi imperativo que al respecto le impone quien de él se ocupa” (8). Es decir el sobreviviente no solo sufre, sino que no puede ni comunicarlo ni mostrarlo para evitar que los otros significativos para él sufran demasiado. Es por tanto la mayor parte del tiempo un sufrimiento oculto, lo que agrava la condición de quien lo experimenta.

Las características psicológicas a que se ha hecho referencia, son constitutivas de estructuras de la personalidad y se manifiestan de manera abierta y/o encubierta en un sistema de conductas observables. Este conglomerado de conductas, es habitualmente la punta del iceberg. Es solo un muestrario fenomenológico de las transformaciones sistémicas que se han ido produciendo en la psicología y en el comportamiento observable del sujeto durante su sobrevida.

. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA PSICOLOGÍA DEL SOBREVIVIENTE

El tránsito de una persona sana por las diferentes etapas de su ciclo vital y los eventos asociados a estas etapas, implican en el caso del sobreviviente oncológico a largo plazo, el afrontamiento y la inevitable elegibilidad de soluciones adecuadas o no a las mismas tareas que el resto de sus congéneres con mayor sentido de precariedad. De igual forma deberá afrontar y escoger aquellas que sean en su consideración las mejores respuestas, a otras tareas adicionales, directa e indirectamente asociadas con la enfermedad y con su condición de enfermo, las que se suman a todas las que afrontan las personas en un medio socioeconómico y cultural dado. Este proceso mantiene habitual y sistemáticamente en sobretensión los recursos personales disponibles de quien sobrevive, los que frecuentemente devienen exiguos en oposición al volumen e intensidad de las demandas.  

Este es únicamente otro aspecto en el ininterrumpido tránsito de lograr los ajustes necesarios para el logro de una supervivencia llevadera, que permita al individuo darle autenticidad a su sobrevida. Dicha autenticidad devendrá en recurso de afrontamiento, de soporte y autoayuda, si y solo si contribuye a que el sobreviviente aunque sea parcialmente se responda a si mismo, algunas de las interrogantes esenciales sobre la vida, la muerte y el sentido de estos polos dialécticos.  

No se está hablando de monólogos filosóficos o de diálogos de esta naturaleza y áridos resultados. Por el contrario, se hace referencia al vivir cotidiano, al combate diario en el mundo real, a aquello que es necesario experimentar cada día para saber que realmente se está viviendo por algo y para algo. Evocando a Nietzsche: “Quien tiene un por qué para vivir, es capaz de soportar cualquier cómo”.

Lo antes expresado es válido para todo sobreviviente a largo plazo con independencia del nivel de complejidad que el proceso revista y de que la respuesta a estas interrogantes, para algunos pueda constituir objeto de un perenne conflicto de fuerzas contrapuestas.

La atribución del diagnóstico y la adjudicación de la condición de sobreviviente de cáncer establece de hecho y “por derecho” un tipo de “anclaje inescapable” entre el individuo, la enfermedad y la representación social de la misma. Es otra de las razones que sustenta el criterio de que el proceso de sobrevivir de un paciente oncológico a largo plazo, modifica sus estructuras psicológicas y su funcionamiento en esta dimensión drásticamente en ocasiones.

La casi totalidad de respuestas psicológicas relativas al cáncer que aparecen al inicio del proceso de lidiar el individuo con la enfermedad tienen carácter eminentemente reactivo. Son peculiares y dependientes de la estructura personológica individual del enfermo adulto, por más que traten de asimilarse a esquemas y/o modelos. Durante la sobrevida a largo plazo, sin embargo, se produce una progresiva interpenetración estructural y funcional de la naturaleza de estas reacciones en la esencia psicológica del sobreviviente. Las mismas constituyen otro elemento vital condicionante de las modificaciones en las características psicológicas estables del individuo que logra sobrevivir al cáncer por un largo período.  

Este trabajo aspira a brindar una percepción lo más realista posible y libre de patetismo de lo que superficialmente podría parecer un sombrío panorama de la sobrevida. En esta dirección merece ser resaltado que las diferentes variantes de afrontamientos a la sobrevida y al sentido de precariedad que la misma implica, pueden conjugarse y actuar como mediadores y amortiguadores del sufrimiento del sobreviviente, contribuir al incremento de su sentido de control y a la reestructuración del proyecto de vida.

En los sobrevivientes oncológicos los afrontamientos a la enfermedad y a las demandas que esta crea pueden considerarse como uno de los principales posibilitadores de la reestructuración del proyecto de vida de estas personas. En particular se está haciendo alusión a aquellos afrontamientos autopercibidos como exitosos, con independencia de que puedan serlo o no, para quien sin tener que vivirlos, solo alcanza a evaluarlos desde fuera.  

Estas reestructuraciones dotan de un especial y verdadero sentido personal la sobrevida, lo que generalmente permite que ejerzan una influencia benefactora sobre la autoestima.

No es en modo alguno un absurdo o una paradoja, hablar de una sobrevida productiva, cargada de significación personal en quien ha sufrido el cáncer. muestra una positiva alternancia de etapas de auténtico desarrollo espiritual, vivencias de felicidad, ligadas a logros íntima y/o socialmente personales en respuesta a una evaluación positiva de la interacción consigo mismo y con las nuevas condiciones de existencia. Esta etapa se vincula a la recuperación de determinado grado del sentido de control percibido del individuo, aún cuando tenga un carácter transitorio.

Sin embargo cuando los afrontamientos resultan crónicamente inefectivos como amortiguadores del sufrimiento del sobreviviente, o prevalecen extensos y/o recurrentes periodos de autofracaso percibido, el sobreviviente no logra reestructurar el proyecto de vida o ni siquiera puede instaurar un proyecto emergente. En estos casos el resultado final se traduce en graves desajustes y en un serio cuestionamiento del sentido de la sobrevida que puede conducir a la ideación suicida y a la realización de actos suicidas, exitosos o no en el mal sentido.

La efectividad de los afrontamientos, el mayor o menor alcance de ellos en la reestructuración del proyecto vital, el grado de control autopercibido que se logre superponer al sentido de precariedad de la sobrevida y el dotar de determinado sentido el sufrimiento, no son por si mismos suficientes para evitar los obligados cambios que se producen en la psicología del sobreviviente de cáncer. Son por el contrario expresión de estos cambios, manifestación del desarrollo de la personalidad a un nivel indudablemente superior y más alto.

Piénsese solamente en el hecho de que el vivir diario modifica con fuerza de necesidad la psicología de quien vive, por más laxa que le resulte la vida al individuo, puesto que la vida es en esencia cambio, transformación. Más aún, el sobrevivir bajo condiciones de amenaza y precariedad, la experiencia de sentirse sujeto, o más bien, objeto de un recurrente sentido de injusticia por parte de no se sabe qué o quién, genera sufrimiento. También coadyuva a sustentar la radicalización en las transformaciones psicológicas de los enfermos oncológicos que sobreviven a largo plazo. Solo que estos cambios, estas características psicológicas que se consolidan en la personalidad del sobreviviente no tienen que adoptar obligatoriamente una connotación negativa y/o desadaptativa siempre, en todo momento y en todo sobreviviente.

Numerosos estudios confirmatorios parecen demostrar que la adaptación al rol de sobreviviente, es mucho mejor cuando el enfermo oncológico puede continuar en el desempeño de sus roles personalmente significativos (5). ello significa asumir las responsabilidades, cumplir los deberes y disfrutar de los derechos inherentes a dichos roles.  

El cumplimiento del rol sexual, en el caso del adulto especialmente del masculino es altamente valorado en todas la culturas y en particular en las latinoamericanas. Se valora que el incumplimiento del rol sexual de acuerdo con las expectativas sociales y personales y la orientación sexual del sobreviviente, es una variable que participa en la aparición de determinados cambios psicológicos primero reactivos, posteriormente estables en el individuo que sobrevive. El peso específico de los cambios psicológicos generados por estas variables ligadas al sexo, por su condicionamiento social y cultural debe ser distinto en los diferentes géneros. A lo anterior se suma el deterioro que sufre la sexualidad también desde el ángulo de la función reproductora, la que queda con frecuencia imposibilitada de ser cumplida.

La edad cronológica, es una variable importante, tanto si se piensa en que es un indicador de la edad psicológica del individuo, como al reflexionar sobre el hecho de que constituye el cronómetro que indica que el tiempo para cumplir sueños, aspiraciones y proyectos se va acortando y amenaza concluir. Como este trabajo solo hará referencia a sobrevivientes adultos, deberá asociarse la edad del sobreviviente, con aquellas opciones que en el marco de determinada edad son accesibles al individuo en el sentido de la reestructuración coherente de su plan de vida.  

La lucha por sobrevivir, en tanto más incierta resulte, consume y demanda mas energías y esfuerzos y provoca más sufrimiento diversificando simultáneamente el mismo. Durante años el enfermo se concentra en el tratamiento “curativo/salvador”. ello hace que en este nuevo y obligado paralelogramo de fuerzas, se releguen aspiraciones, expectativas y proyectos, incluso algunos que están ya en vías de realización. La resultante clásica esperada de la solución de este conflicto en el que los esfuerzos por seguir el tratamiento hacen que se abandonen sueños y proyectos, es la frustración, también, generadora de sufrimiento. Esta frustración y el sufrimiento concomitante alcanzan un grado especialmente alto, cuando el sobreviviente inmerso en la crisis de la edad media hace un balance de su vida. En el mismo puede resultar notoria o parecer incierta la falta de la percepción de futuro, de propósitos y de metas. No es en vano que se concibe que la incertidumbre es el mayor asidero de certitud del superviviente de cáncer.  

El tiempo vivido sin evidencias de enfermedad oncológica manifiestas, es una variable de importancia extrema. En los primeros años de la sobrevida y a lo largo de ésta se acompaña de sentimientos, pensamientos e impulsos negativos, sobresaltos, dudas, temores e incertidumbres. Este período soporta el material disponible para reelaborar la visión perenne de la finitud de la propia vida, y al propio tiempo de la infinitud de la enfermedad.  

Este tiempo vivido, percibido muchas veces y por supuesto de manera errónea como una concesión adicionada a lo que le correspondía vivir a la persona, es durante el cual el sobreviviente modifica su sistema de concepciones vitales sobre el mundo, las cosas, las personas y sobre si mismo.  

Este tiempo de sobrevida libre de enfermedad, y por supuesto la calidad con que ha sido vivido confiere al individuo un margen de seguridad determinado, dado por lo que no ha perdido y más aún por todo lo que ha alcanzado obtener. Sin embargo la percepción de este margen por más generosa y benévola que resulte no destierra totalmente el sentido de amenaza, de precariedad e incertidumbre. No puede abatir la percepción de su fragilidad como ser humano y la omnipresente posibilidad de su muerte social.  

La anticipación de la muerte es un importante factor contribuyente al aislamiento en que se ve inmerso el sobreviviente oncológico más frecuentemente de lo que desearía. El estigma del diagnóstico, la inseguridad de poder de nuevo sentirse enfermo, la incertidumbre del pronóstico, crean una barrera infranqueable entre él y los demás, incluso entre aquellos emocionalmente más íntimos y cercanos.  

Las modificaciones físicas ostensibles en dependencia de la localización de la enfermedad, de los tratamientos quirúrgicos mutilantes, las deformidades y desviaciones de la normalidad física debida al cáncer y a los tratamientos oncoespecíficos confluyen en cambios sensibles de la autopercepción corporal. Dichas modificaciones y las transformaciones psicológicas que alcanza a percibir en si mismo no hacen un paraíso terrenal para el paciente oncológico del tiempo de sobrevida libre de enfermedad. Menos aún y aunque se escapa del tema, de aquellos sobrevivientes en los que la enfermedad no deja libre a su presa. Es decir de aquellos que se mantienen vivos, intercambiando energía con su ambiente físico y social y en especial “hospitalario” durante años, luchando a brazo partido, por mantener este intercambio. Esta vida, incierta, en extremo precaria, una vida al límite, es sin lugar a dudas, fuente de sufrimiento extremo. Es este un sufrimiento que aunque se prolonga habitualmente con “consentimiento informado”, no por ello se convierte en un menor sufrimiento.

Cabe entonces preguntar: ¿Este sobrevivir, puede mantener sin cambio la esencia humana, espiritual, psicológica y social de quien vive? Absurdo sería aspirar a que alguien crea que es quien es, en medio de la incertidumbre acerca de si realmente está siendo.  

El comportamiento biológico del tumor de por si, no tiene impacto en la psicología del enfermo ni del sobreviviente si éste desconoce su significado. Una situación bien diferente ocurre en aquellos individuos en quienes predominan determinadas estrategias de afrontamientos. Se hace referencia a estrategias combinadas con el método cognitivo, dirigido a la búsqueda de información relevante sobre las expectativas de la enfermedad y sobrevida (9) En este caso la información sobre las posibles alternativas del comportamiento biológico del tumor, puede servir como fuente de sufrimiento adicional y además como stressor crónico, particularmente en los primeros años de la sobrevida.

. EL BIENESTAR DEL SOBREVIVIENTE.

Cabe señalar que no siempre es necesaria la presencia de un evento externo, para la aparición de stress psicológico. La simple evocación de un recuerdo asociado a una cierta situación de demanda excesiva, es suficiente para generar una respuesta de stress similar a la que se obtendría en presencia del estímulo. (8).  

Se han analizado en detalle algunas de las implicaciones del afrontamiento a la sobrevida. En el superviviente de una enfermedad oncológica la sobrevida es sin lugar a dudas una situación de stress crónico. Situación mantenida y prolongada y en la cual factores como el sufrimiento, la impredictibilidad y la incontrolailidad sobre los eventos puede conducir a una activación persistente y crónica del eje hipotalamo-hipofiso-adrenal (HPA), con la consecuente liberación de CRH, ACTH y glucocorticoides, particularmente cortisol. Este proceso de activación crónica provoca alteraciones fisio-patológicas las que sustentan al nivel mencionado la disrupción del sentido de bienestar (8).

El bienestar psicológico se ve interrumpido por factores que han sido considerados en este trabajo como elementos centrales, mediadores de los cambios en la psicología del sobreviviente. Es decir, el sufrimiento, el pobre sentido de control ligado a la incertidumbre en el futuro y la precariedad del proyecto de vida. Ellos a su vez están fuertemente ligados a determinadas condiciones algunas de las cuales se reportan a continuación:

- Deformidad física y/o autopercepción “de monstruosidad”

- ausencia de uno más miembros o partes importantes del cuerpo 

- Linfedema de miembros

- Exámenes periódicos dolorosos o molestos o amenazadores por su valor predictivo o de pronóstico.

- pérdida de determinadas funciones familiares, personales, sociales y/o laborales 

- Modificación importante en la forma en que se ve a si misma(o), en la autopercepción física, psicológica, social, familiar y espiritual.

- Disminución de la autoestima 

- Disminución del interés sexual

- pérdida del sentido de la vida 

- Descubrimiento de algunos de los aspectos más ingratos y desagradables de la vida y/o de algunos seres humanos.

. Abordaje psicoterapéutico del sobreviviente oncológico

Uno de los aspectos esenciales para plantearse un abordaje psicoterapeútico coherente con el sobreviviente oncológico requiere conocer el curso de la enfermedad (10). En el referido trabajo se exponen lo que estos autores (10) consideran y denominan las “principales preocupaciones de la población de sobrevivientes de cáncer”, la que ya sobrepasa solo en Estados Unidos los 8 millones de personas. Reconocen y es el aspecto a destacar del referido trabajo la necesidad de implementar para estas personas intervenciones psicoterapeúticas específicas.  

Se valora que las modalidades psicoterapeúticas con el sobreviviente de cáncer a largo plazo, deberían estar centradas en el presente y en el futuro que circunda al presente. Es decir, en el futuro inmediato, próximo y cercano.

Estas variantes de psicoterapia deberán necesariamente estar sustentada en una relación terapéutica que progresivamente evolucionaría en la medida que las condiciones lo permitan, desde una relación subordinada a una cada vez más próxima a la simetría, a pesar de las desigualdades y diferencias existenciales y objetivas entre el terapeuta y el sobreviviente. No obstante ello no significa que el único propósito de estas intervenciones sea, el establecimiento de una paradoja terapéutica.

Lo esencial de estas intervenciones radica en ayudar al sobreviviente a darle sentido a su vida, a su existencia personal concreta, o lo que es lo mismo, a reencontrar como sobreviviente de cáncer lo que V. Frankl (11) denominó “la voluntad de sentido”.  

Para ello se hará mención a una de las técnicas, reportada por este autor (11) como “intención paradójica”, la que ha demostrado su utilidad, en particular en aquellas personas que presentan ansiedad anticipatoria, como es el caso de la mayoría de los sobrevivientes de cáncer.

La esencia de la técnica brevemente explicada consiste en encauzar terapéuticamente la dualidad de que “ por una parte el miedo hace que se produzca lo que se teme y, por otra, la hiperintención estorba lo que se desea. ” A través de la intención paradójica, se invita al paciente a que intente hacer precisamente aquello que teme, aunque sea sólo por un momento. El propósito simplificado es reemplazar el temor por un deseo paradójico (10).

En el caso del sobreviviente de cáncer la situación terapéutica hipotéticamente se presentaría de la siguiente forma. La hiperintención de no sufrir, de tener control sobre la propia vida, y la urgencia de reestructurar un proyecto de vida en situación de precariedad temporal, surgidos todos de la ansiedad anticipatoria de no poder conseguirlo porque la enfermedad en algún momento cesará su tregua, deberá reemplazarse por la intención paradójica de darle sentido al sufrir, de no jerarquizar el control sobre la existencia y de soslayar la reestructuración del proyecto de vida. De acuerdo con la técnica, utilizada y probada con éxito fundamentalmente con pacientes neuróticos, esta dualidad de la hiperintención coexistiendo con la intención paradójica opuesta, deberá resultar en el amortiguamiento de las alteraciones.

Como vemos, la ansiedad anticipatoria debe contraatacarse con la intención paradójica; la hiperintención, al igual que la hiperreflexión deben combatirse con la "de-reflexión" (10). Sin embargo, esto no es posible, si no es mediante un cambio en la orientación del paciente hacia la búsqueda de nuevos sentidos o la reactualización de los preexistentes.

Aplicando la filosofía subyacente en la psicoterapia de Frankl, podría concluirse expresando que la clave para que el sobreviviente de cáncer reencuentre el sentido de su vida en esta nueva etapa de su existir radica en trascenderse a si mismo.

Conclusiones

Durante el desarrollo del trabajo se han tratado de delinear los fundamentos conceptuales y a nivel de hipótesis han sido expuesto los factores causales de los cambios y transformaciones que se considera se producen en las características psicológicas del sobreviviente de cáncer.

En el criterio de la autora la sobrevida en una enfermedad como el cáncer establece condicionantes reales, de carácter negativo. Dentro de estos se destacan el sufrimiento del sobreviviente, el precario sentido de control sobre la existencia presente y en especial acerca del futuro y consecuentemente la pobre reestructuración de su proyecto de vida. Sin embargo, los afrontamientos personalmente exitosos, facilitan el reencuentro del sobreviviente consigo mismo, con el sentido de su vida e incluso el encuentro de sentido a su sufrimiento. La ayuda psicoterapéutica oportunamente añadida, puede contribuir a que estos condicionantes negativos no universalicen las connotaciones desapadatativas o pesimistas de los cambios personológicos del sobreviviente, en todo momento y en todo sobreviviente. Se hace referencia a aquellos casos en que dichos condicionantes podrían evaluarse como cuasi-universales en el sentido de interactuar con sobrevivientes pertenecientes a contextos socio culturales análogos.  

El control del cáncer y más aún su curación se encuentran aún en calidad de propuesta experimental, sujeta a un largo y escabroso camino por recorrer. Consecuentemente se valora que los afrontamientos fundamentales del sobreviviente oncológico, pilares de su existir, deberán estar predominantemente centrados en las emociones, sin que ello implique la subvaloración o minimización de la amenaza real que la enfermedad encarna.

Las intervenciones psicoterapéuticas específicas, aún no han confirmado su alcance amplificador de la sobrevida a través de las investigaciones convencionales. Si han sobradamente demostrado su efectividad en la mejoría del sufrimiento, en el reencuentro del sobreviviente consigo mismo y en la carga de sentido de que puede disponerse en la etapa de sobrevida. ello posibilita el logro de un sobrevivir auténtico, valedero, significativo, más pleno y más humano, cualquiera sea su duración medida en las unidades terrenales del tiempo físico.

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