Diagnóstico de las demencias con cuerpos de Lewy: A propósito de dos casos.

Diagnóstico de las demencias con cuerpos de Lewy: A propósito de dos casos.

(Diagnosis of dementia with lewy bodies: Two cases report. )

Inmaculada de la Serna De Pedro; Julián Rodríguez Quirós.

Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

PALABRAS CLAVE: demencia, cuerpos de lewy, diagnóstico, Alzheimer, psicosis.

(KEYWORDS: Dementia, Lewy bodies, Diagnosis, Alzheimer; Psychosis. )

Resumen

La presencia de síntomas psicóticos en las demencias no es infrecuente, aunque las proporciones son muy dispares, oscilando entre un 10 y un 30% en la enfermedad de Alzheimer e incrementándose a medida que avanza el proceso. Estos síntomas psicóticos son más habituales en la demencia con cuerpos de lewy, en la que los mismos se incluyen en los criterios diagnósticos. Esta demencia, que cada vez se diagnostica más, antes se englobaba dentro de las demencias degenerativas de Alzheimer. Sin embargo, la identificación correcta y precoz del proceso es importante por las implicaciones terapéuticas que conlleva y por su diferente previsible evolución. Se exponen a continuación dos casos de demencia con síntomas psicóticos y síntomas característicos de la demencia con cuerpos de lewy y las dificultades que pueden surgir en la práctica para emitir un juicio diagnostico riguroso.



Introducción

Los síntomas psicóticos en las demencias son relativamente frecuentes, apareciendo en el 20-40% de los casos, sobre todo en la forma degenerativa de Alzheimer, en la frontotemporal, menos en la vascular y muy especialmente en la demencia con cuerpos de lewy (DCL). En ella son característicos los síntomas psicóticos, especialmente las alteraciones de la percepción -alucinaciones, sobre todo visuales, a veces también olfatorias o táctiles, y menos las auditivas-, que aumentan con el avance de la enfermedad. También sufren problemas de identificación, no reconociendo o confundiendo a las personas próximas, o malidentificando a desconocidos que considera de la familia, creer en presencias extrañas o no reconoce la propia imagen en el espejo. En cambio, las alteraciones del pensamiento, como las ideas delirantes -generalmente de perjuicio o sobre temas relacionados con la muerte-, son más habituales en los primeros estadios de las demencias (1). Algunos autores defienden la existencia en las demencias de un síndrome psicótico típico cuando la sintomatología descrita dura al menos un mes y repercute de manera importante en la convivencia y en la marcha de la enfermedad (2).

Demencia con cuerpos de Lewy

La DCL es de identificación relativamente reciente ya que se publican en los años noventa los criterios diagnósticos de consenso ampliamente aceptados (3). En la DCL los síntomas psicóticos alcanzan, si son delirios y las alucinaciones, sobre todo visuales, al 78-80% de los casos y disminuyendo las auditivas hasta el 50% aproximadamente (1), y resultando las alucinaciones muy persistentes durante todo el proceso (4).  

Anteriormente, en la práctica, la mayoría de estos pacientes se diagnosticaban como enfermedad de Alzheimer o como demencia en la enfermedad de Parkinson ya que su sintomatología se encuentra a caballo de las dos (5, 6).  

Para algunos autores las diferencias entre las tres demencias son claras y para otros existiría un continuo entre ellas (7). Aunque no existen marcadores biológicos que identifiquen con seguridad la DCL cada vez se diagnostica más. En los primeros estadios puede ser difícil la distinción de la enfermedad de Alzhheimer a pesar de que existen entre ellos diferencias suficientes para intentar un diagnóstico correcto relativamente temprano e instaurar las medidas adecuadas en cuanto a tratamiento y cuidados.

Se intenta encontrar una relación anatomofisiológica con la clínica. Así, en exploraciones con SPECT, se ha observado que la mayor presencia de psicosis en las demencias se asocia con hipometabolismo frontal (8). En exploración con PET y SPECT se ha evidenciado una reducción en la concentración y actividad de la dopamina (DA) en estriado, sobre todo hipofunción de los receptores dopaminérgicos D2 possinápticos, y menor actividad del transportador de la DA, indicativo de una degeneración del sistema nigroestriatal. La atrofia cortical suele ser frontal y temporal y con menor atrofia en hipocampo que en la enfermedad de Alzheimer.

A nivel anatomopatológico se ha encontrado correlación entre los cuerpos de lewy y la presencia y persistencia de síntomas psicóticos (9). En la DCL los pacientes suelen sufrir mayor disfunción del sistema autonómico con el consiguiente riesgo de hipotensión ortostática, mareo, caídas o pérdidas de conciencia, y repercusiones cardíacas (10). Estos síntomas autonómicos, más frecuentes que en la enfermedad de Alzheimer, se considera son consecuencia de la extensión de la patología de los cuerpos de lewy a los ganglios autonómicos. La respuesta al tratamiento es diferente, con mala tolerancia a los antipsicóticos (AP) y más efectos secundarios. La evolución, en general, es más irregular y no son raros los síntomas extrapiramidales.  

La DCL predomina en los varones. La superviviencia suele ser más corta que en la enfermedad de Alzheimer y en los primeros estadios evoluciona de forma más rápida, subaguda. Presentan deterioro de las funciones prefrontales (pérdida de la fluencia verbal y deterioro de las funciones ejecutivas), del territorio cortical posterior (alteraciones visoespaciales y visoconstructias) permaneciendo la memoria indemne durante más tiempo.  

Aparecen alucinaciones visuales bien estructuradas, auditivas, olfatorias, ilusiones, depresión, delirio paranoide, ansiedad. Manifestaciones parkinsonianas como acinesia y rigidez. Fluctuaciones, con cambios rápidos en el estado mental y motor. Movimientos involuntarios, hipersensibilidad a los AP. sialorrea, incontinencia urinaria y las manifestaciones autonómicas señaladas.
Lo característico de la DCL es la presencia de cuerpos de lewy en SNC.

Cuerpos de Lewy

Los cuerpos de lewy son unas formaciones anatomopatológicas características que aparecen en la DCL y en otras patologías. Los cuerpos de lewy clásicos (del tronco encefálico) son inclusiones intraneuronales citoplasmáticas, por lo general esféricas, con centro eosinofílico y un halo más claro alrededor de neurofilamentos fosforilados radiales ricos en ubiquitina, sin proteina tau. Los cuerpos de lewy corticales (o difusos) tienen el núcleo menos estructurado y los neurofilamentos del halo no son radiales.

Las enfermedades a sociadas a cuerpos de lewy comprenden tres grupos:

-Demencia con cuerpos de lewy, parkinsonismo y demencia, y abundantes cuerpos de lewy en tronco encefálico, diencéfalo y corteza. La intensidad del deterioro cognitivo es proporcional a su densidad a nivel cortical.  

Estas formaciones se distribuyen en sistema límbico (circunvolución parahipocámpica, área entorrinal, amígdala cerebral, región anterior del cíngulo, ínsula), áreas de asociación del neocortex, diencéfalo y troncoencefálico (sustancia negra, locus ceruleus, núcleo dorsal del vago, etc).

-Enfermedad de Parkinson sin demencia, que muestran cuerpos de lewy en tronco encefálico y diencéfalo pero no en corteza.

-En una proporción que se estima entre el 30-40% de los pacientes con procesos neurodegenerativos demenciales coexisten las lesiones características de la DCL con cuerpos de lewy en corteza y de la demencia de Alzheimer (ovillos neurofibrilares y placas seniles difusas y neuríticas tau). Esta forma mixta de DCL y de Alzheimer parece más frecuente que la pura.  

En la DCL, la intensidad de la demencia resulta proporcional a la densidad de los cuerpos de lewy corticales sobre todo en las capas neuronales profundas (V y VI) de corteza. Estos cuerpos de lewy se distribuyen por las áreas señaladas de sistema límbico, áreas de asociación del neocórtex, diencéfalo y tronco encefálico, con disminución de las neuronas en corteza y tronco encefálico. En los casos con más alucinaciones se han encontrado gran densidad de cuerpos de lewy en lóbulo temporal a nivel de amígdalas y parahipocampo. Existe mayor pérdida de neuronas de la sustancia negra (sistema dopaminérgico) que en la enfermedad de Alzheimer y por eso son más sensibles a los antipsicóticos y presentan más síntomas extrapiramidales. La función de la acetilcolina estaría aún más reducida y existiría mayor implicación de diferentes neurotransmisores.

La mayoría de los estudios que relacionan la DCL con la enfermedad de Alzheimer lo hacen basándose en los signos y síntomas que aparecen a lo largo de la enfermedad y de su evolución (11-13).

Criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy

Los síntomas de la DCL son la presencia de síntomas extrapiramidales, alucinaciones visuales, episodios confusionales y fluctuación en el estado cognitivo. También se han descrito otras alucinaciones menos frecuentes como las auditivas u olfatorias, ideas delirantes, caídas, síncopes, intolerancia a los AP, episodios de pérdida de conciencia, alteración de la conducta asociada a la fase REM del sueño e incontinencia urinaria. (14)

Criterios diagnósticos clínicos de la CDL (3):

1. Esencial
Demencia progresiva
La alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. En general destacan las alteraciones de la atención y de las funciones frontosubcorticales y visoespaciales.

2. Dos o tres de los siguientes aspectos permiten el diagnóstico de demencia con cuerpos de lewy probable. Un aspecto permite el diagnostico de demencia con cuerpos de lewy posible.

2a. Fluctuaciones de las funciones cognitivas con variaciones notables en el nivel de conciencia y en el grado de atención.

2b. alucinaciones visuales recurrentes, bien estructuradas que se perciben con gran detalles.

2c. Signos motores espontáneos de parkinsonismo.

3. Apoyan el diagnóstico:

3a. Caídas repetidas

3b. Síncopes.

3c. pérdida de conciencia transitoria.

3d. Hipersensibilidad a los neurolépticos.

3e. Delirios sistematizados.

3f. alucinaciones visuales.

4. Hacen menos probable el diagnóstico:

4a. enfermedad vascular cerebral.

4b. Evidencia en la exploración física o en otras pruebas complementarias de otra enfermedad neurológica o sistémica que pueda ser causa del cuadro clínico.

En la práctica, como se ha señalado, el diagnóstico es preferentemente clínico -como ocurre en la enfermedad de Alzheimer- y sólo anatomopatológico postmorten en unos pocos casos, y parece que ambos correlacionan bien en cuanto a sensibilidad y especificidad (12).  

Se debe diagnosticar DCL probable cuando se asocian al menos dos de las manifestaciones características (parkinsonismo, alucinaciones visuales, fluctuación) y DCL posible si aparece una y se pueden descartar causas vasculares o similares.

La presencia de delirios y alucinaciones tienen relación con el curso funcional cognitivo y las alucinaciones con la expectativa de vida, con la fecha del posible fallecimiento.  

Caso 1:

Marcelino H. G. 72 años. Remitido a la consulta de Psicogeriatria desde Geriatria para control de la conducta y el tratamiento. Historia previa de deterioro cognitivo progresivo de dos años de evolución. Minimental de 20/30. TAC: sin hallazgos significativos. Se inició tratamiento con rivastigmina con intolerancia a la misma. Presentaba inquietud, agitación, ideas delirantes y alucinaciones visuales y ocasionalmente auditivas. Había sufrido algunas caídas y episodios recortados de desorientación y confusión. Tratado previamente con risperidona (2-3 mgr/día) y aripripazole (5-10 mgr/ día) con mala respuesta terapéutica, ya que no se aliviaron los trastornos de conducta ni los síntomas psicóticos y le ocasionó síntomas extrapiramidales como temblor y rigidez. El tratamiento con olanzapina le produjo episodios alternos de excitación y somnolencia. En el momento de explorarlo persistía la sintomatología referida, con ideas delirantes de contenido de muertos vivos, alucinaciones visuales con personas en actitud amenazadora, agresividad ocasional, fluctuación en los síntomas de unos días a otros y combinado con episodios de grave desorientación y confusión, agresividad ocasional, peor por la tarde. El último tratamiento prescrito y tolerado fue donepezilo 10 mgr al día y quetiapina, en dosis entre 100 y 200 mgr con el que mejoraron parcialmente la sintomatología, pero persistiendo las oscilaciones. La evolución del paciente era rápidamente progresiva hacia mayor desconexión con el medio y limitación en sus actividades.  

Caso nº 2

Máximo B. G. 72 años. Se solicita la intervención de psiquiatría por cambios en la conducta del paciente, con caricaturización de sus rasgos de personalidad, restricción de actividades y conductas extravagantes. Antecedentes de HTA y EPOC. Adenocarcinoma con gastrectomía seis años antes sin evidencia de recidiva. Constantes normales. Ingreso en Neumología por neumonía tras caída espontánea y fractura de costillas. A los tres meses nuevo ingreso en Medicina Interna. En los dos ingresos la sintomatología fue similar: alteraciones de conducta, agitación, alucinaciones auditivas y visuales por las que cree le fotografían. Ideas delirantes de perjuicio y persecución. conciencia fluctuante y empeoramiento nocturno. humor pueril e insulso. Según la familia estos síntomas los viene presentando desde hace un año aproximadamente. Ha repercutido en la convivencia y en las relaciones con los vecinos a los que hace responsable.

En la exploración se evidencia hiperreflexia en miembros superiores, temblor, rigidez articular en rueda dentada y disminución del braceo en la marcha con inestabilidad en la misma. Minimental 23/30. Bref: 4/18, con fallos en abstracción, calculo, concentración, memoria de fijación.
TAC: sin hallazgos significativos. Se le instaura tratamiento con quetiapina 100-200 mgr/día y, ocasionalmente olanzapina, 5 mgr. Con esta medicación se mantiene controlada la conducta, persistiendo las ideas delirantes de perjuicio, las alucinaciones visuales y fluctuación del nivel de conciencia.

Comentarios

El diagnóstico de DCL resulta cada vez más frecuente. Se calcula que aproximadamente uno de cada cinco casos de demencia son DCL (15, 16). No obstante, su diagnóstico sigue siendo un desafío y sufre de cierta imprecisión pues se basa en los síntomas clínicos y en la exclusión de otros procesos (17). La sintomatología clínica unido a las deficiencias en los neurotransmisores acetilcolina y DA sugieren un lugar intermedio en el espectro de las demencias entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia del Parkinson (18). Este cuadro presenta unas características especiales, tanto clínicas como de respuesta terapéutica o de evolución, que hacen muy aconsejable el diagnóstico precoz. Los tratamientos habituales para su sintomatología psicótica no sólo no resultan eficaces sino que les provocan empeoramiento a nivel cognitivo y motor. Su evolución suele ser hacia un declive más rápidamente progresivo lo que puede obligar a la familia a tomar determinadas decisiones respecto a sus cuidados, y se asocia a fluctuaciones en la cognición, alucinaciones y parkinsonismo (19, 20).

En los dos casos que comentamos, la sintomatología se ajusta a los criterios diagnósticos. Son varones, de edad no muy avanzada y con demencia de progresión relativamente rápida, fluctuaciones en la cognición, alucinaciones y parkinsonismo.

Respecto al tratamiento más adecuado para estos pacientes no existen muchos trabajos controlados randomizados, pero sí se tiene la evidencia, a través de pequeñas series clínicas, de que se debe iniciar tratamiento con inhibidores de colinesterasa y después añadir AP de manera prudente; es de elección la quetiapina y existiendo algunos casos tratados con olanzapina (21- 24) pero vigilando los SEP y la hipotensión postural. En cambio, no responden a medicación antiparkinsoniana. Se evitará medicación anticolinérgica pues empeoran los síntomas. Uno de nuestros casos no había tolerado rivastigmina y la respuesta a risperidona y aripripazole fue un claro empeoramiento, lo que era previsible.

En resumen, se debe pensar en este diagnóstico ante las demencias acompañadas de alucinaciones e ideas delirantes, fluctuaciones en el nivel de conciencia, caídas, intolerancia a los AP, para iniciar un tratamiento ad hoc, evitar empeoramientos yatrogénicos y prevenir a la familia de la evolución probable.

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