El ambiente terapéutico en la Unidad de Hospitalización Breve

EL ambiente TERAPÉUTICO EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN BREVE
Ignacio Vidal Navarro, Patricia De Los Ríos Alfonso, Daniel Olivares, Irene Salinas.
ignacio_vidalnavarro@yahoo. es
ambiente terapéutico, Unidad de Hospitalización Breve, Clima social.
Therapeutic environment, Brief Hospitalization Units, social climate.

RESUMEN
El ambiente/atmósfera de tratamiento de la Unidades de Hospitalización Breve es un elemento
esencial, presente tanto en los objetivos terapéuticos como en la experiencia de los pacientes,
de cómo viven las situaciones de internamiento y de necesidad de apoyo/control, y
habitualmente no se le presta la atención requerida. Gran parte de los estudios dedicados a su
investigación recomiendan modificaciones del ambiente, recalcan la importancia de la
flexibilidad, consistencia y claridad de las normas, la centralidad del apoyo y la implicación activa
de usuarios y familiares y sugieren la utilidad de formulaciones psicodinámicas y/o
fenomenológicas que incluyan la experiencia subjetiva de éstos, así como la interacción
paciente/familia-profesionales para la adecuada interpretación de los datos clínicos y la eficiente
resolución de dilemas en el proceso terapéutico. Se propone la WAS (Ward Atmosphere Scale)
de Rudolf Moos como una buena herramienta de aproximación al constructo \"Ambiente\", y se
comentan los resultados en la Unidad de Hospitalización Breve del hospital de Guadalajara. Moos
utiliza por igual la descripción de las características del espacio y programa de internamiento
desde la óptica de los pacientes y la del personal que les atienden. Y es precisamente a través
de la valoración que realizan ambos colectivos como surge el perfil definido de la atmósfera de
la unidad en estudio.

ABSTRACT
The Brief Hospitalization Units environment / atmosphere treatment is an essential element
present in both therapeutic goals and the patient experience, of how situations of internment
and need for Support / Control live, and usually not pays the required attention. Much of the
studies dedicated to the research recommend changes in the environment, stress the importance
of flexibility, consistency and clarity of rules, the centrality of the support and active involvement
of users and families and suggest the usefulness of psychodynamic formulations including the
subjective experience of these, and the patient / family-professional interaction for proper
interpretation of clinical data and the efficient resolution of dilemmas in the therapeutic process.
WAS (Ward Atmosphere Scale) Rudolf Moos is proposed as a good tool approach to construct \
"environment \", and the results are discussed in Brief Hospitalization Unit of the hospital of
Guadalajara. Moos uses equally the description of the characteristics of space and programm
internment from the perspective of patients and staff who care for them. And it is precisely
through the valuation made both groups as defined emerges the profile of the atmosphere of
the unit studio.

INTRODUCCIÓN
La noción del ambiente terapéutico ha sido criticada por la falta de relevancia actual para los
Unidades de Hospitalización Psiquiátrica (Delaney 1997, "laguna terapéutica", "ideología sin
tecnología" son formas despectivas de referirse a la terapia ambiental). Según los críticos al
concepto, falta un marco de organización para la terapia ambiental con las dimensiones
mensurables para apoyar un enfoque basado en la evidencia.
La reducción de la estancia media en las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica se ha visto
acompañada por una marginación del concepto de ambiente terapéutico en el discurso de la
salud mental. El advenimiento de la neurobiología durante las últimas décadas ha propiciado un
cambio de atención hospitalaria hacia el manejo rápido de los síntomas a través de la
psicofarmacología, estando cuestionada la cualidad de "comunidad" de las Unidades de
Hospitalización Breve. El estudio de la genética humana como diana terapéutica ha fortalecido
el apoyo a un enfoque biológico. Sin embargo, el estudio de la genética también ha renovado el
reconocimiento del papel del medio ambiente en la expresión genética. La erosión de la función
social y del sentido de comunidad de las unidades de hospitalización ha creado un cambio de
enfoque desde el ámbito interpersonal de la atención al paciente, a los entornos basados
principalmente en la estructura, la fijación de límites, y la seguridad.
Sin embargo, en los diferentes ámbitos de la salud, los estudios de calidad están sugiriendo la
necesidad de crear entornos/ambientes de curación (OIM 2001, 2006). Mahoney (2009) propone
una visión del entorno terapéutico como un ambiente de curación óptima basada en relaciones
continuas "sanadoras", atención centrada en el paciente y la cooperación entre los médicos, que
proporcionen un marco para organizar la atención de una manera integral que apoya los
resultados positivos de salud, y que incluye un contexto amplio de sistemas.
Los gestores sanitarios deben estar convencidos de que el tratamiento de los pacientes con
enfermedad mental (aguda/crónica) exige la consideración de determinadas funciones clínicas,
que no pueden reducirse tan sólo a procedimientos psicofarmacológicos en aras de reducción de
la sintomatología. Estas funciones, como la reorganización de la vida del individuo/familia para
incluir hábitos de autocuidado, de recuperación de habilidades y mecanismo de afrontamiento
saludables, de identidad y desarrollo personal, entre otras, se hacen operativas por los
profesionales sanitarios que saben cómo el tratamiento individualizado del enfermo, se funde
con el mantenimiento de un ambiente seguro y estructurado.

RECORRIDO HISTÓRICO DEL CONCEPTO "AMBIENTE TERAPÉUTICO"
El propósito del ambiente terapéutico es proporcionar a los pacientes "una organización social
estable y coherente" que fomente la aplicación de un plan de tratamiento orientado a los
objetivos terapéuticos (Tuck and Keels 1992).
Los psiquiatras influidos por los principios psicoanalíticos de la primera mitad del siglo XX,
introdujeron la terapia ambiental cuando, al tratar de enriquecer la experiencia en el hospital,
instruyeron al personal en el manejo terapéutico de los comportamientos indicativos de
conflictos/déficits intrapsíquicos del paciente (Menninger, 1937) . El método basado en la
instrumentalización de las interacciones personales en curso para fines terapéuticos fue
adoptada por la escuela Interpersonal (Sullivan, 1931) y el campo de niños, sobre todo en el de
la obra de Bettelheim (1950)
El enfoque en el proceso social también generó interés en el impacto de la actitud personal en
la creación de la atmósfera terapéutica (Moos, 1974). El personal comenzó a ser visto como el
creador de un contexto terapéutico para el tratamiento. Empezó a darse importancia a las
actitudes que llevan a cabo sobre cuestiones como la autonomía del paciente, el respeto y la
benevolencia. El concepto de una "atmósfera " de la unidad de internamiento, creada por la
actitud del personal sanitario y los pacientes, ha intentado fundamentar una relación entre la
evolución positiva de los pacientes y las atmósferas de las unidades psiquiátricas.
Por último, el tercer modelo para el ambiente terapéutico llegó de Inglaterra, el movimiento de
la "community as doctor". Aquí, el hospital se convertiría en un agente resocializador y el
paciente en un participante activo en el tratamiento (Main, 1946). Jones (1953) dio forma a la
idea en una estrategia de intervención distinta hasta el momento, con su concepto de la
Comunidad terapéutica. Principios de Jones de aplanamiento de la estructura de autoridad
("democratización"), la terapia de grupo flotante, y liderazgo/jerarquía funcional se combinaban
para crear un ambiente que se potenciaba a través del aprendizaje social.

"UN ambiente PROPICIO PARA LA RECUPERACIÓN"
Un comité de expertos de la Organización Mundial de Salud ya reconoció, en el año 1953, que
la creación de una atmósfera terapéutica es en sí misma uno de los más importantes tipos de
tratamiento que un hospital puede proporcionar. Este comité identificó las siguientes
características de ambientes terapéuticos; preservar la individualidad del/de la paciente, tener
confianza en las personas atendidas,  fomentar las buenas conductas,  potenciar la responsabilidad e iniciativa de los y las pacientes y proporcionar una actividad adecuada durante el día.
De manera muy destacada, dos autores han abordado el tema de la atmósfera ambiente en las
instituciones psiquiátricas desde diferentes puntos de vista: Peplau desde el campo de
Enfermería y Moos desde el campo Psicológico. Peplau (1989), declaraba la necesidad de crear
"un ambiente propicio para la recuperación" y afirmó que el medio en las unidades de
hospitalización consiste en componentes estructurados y componentes no estructurados. Los
componentes estructurados son aquellos rasgos organizados de un ambiente, como las
actividades de grupo, que a menudo son impulsadas y dirigidas por el personal. Los componentes
no estructurados son las interacciones interpersonales que ocurren de forma espontánea entre
los pacientes y el personal. Estos forman la dimensión más importante y compleja del ambiente,
que afirmó era un "área descuidada" (o área no atendida o inconsciente). Moos describe el clima
social en términos generales como la "personalidad" de un entorno o ambiente. Utilizando un
enfoque socio-ecológico se centró en cómo las personas eran influenciados por su entorno y se
guió por la conceptualización de la "presión ambiental" (Murray, 1938). Esta presión ofrece una
contrapartida externa a las necesidades de la personalidad internalizadas, y el comportamiento
fue visto como una función interactiva de las necesidades individuales y de la presión ambiental
(Moos y Houts , 1968) .
Otro autor destacado es Gunderson (1978), quién trató de comprender la interacción entre la
institución y la persona, distinguiendo cinco actividades o procesos relacionados con el medio
ambiente. Estos se denominan: contención, apoyo, estructura, implicación, y la validación. La
contención se refiere a satisfacer las necesidades básicas y prestar asistencia física y seguridad
de las personas dentro del ambiente. Apoyo significaba la actitud de "bondad", alentar, como la
base para una estructura que fomenta la previsibilidad y control. Estructura se refiere a tener
una organización predecible de las funciones y responsabilidades. Implicación, relacionados a
los procesos en los que el paciente participa e interactúa con el entorno social, y la Validación
significaba afirmar la individualidad del paciente.
Como se puede observar, durante la segunda mitad del siglo XX la configuración de la atmósfera
de las unidades psiquiátricas ha sido reconocido, y tanto poderes destructivos como terapéuticos
se han atribuido a ella (Alden, 1978)

Reciente ha aparecido un valioso documento que según mi opinión, todo profesional de salud
mental debe leer, el protocolo "Ambiente terapéutico en Salud Mental" y lo define de la siguiente
manera: "El ambiente terapéutico es un concepto complejo, compuesto por diferentes
dimensiones, relacionadas con recursos físicos, humanos y organizativos. Además, está
estrechamente relacionado con el manejo de conductas difíciles, la seguridad de las personas
atendidas, la familia y los y las profesionales, y, también, con los episodios de contención
mecánica/inmovilización terapéutica. . . " (SAS 2010)

EL ambiente TERAPÉUTICO EN LA UHB DEL hospital DE GUADALAJARA
Describiremos a continuación nuestro trabajo de investigación para describir el ambiente de la
Unidad de Hospitalización Breve del hospital Universitario de Guadalajara realizada a finales del
año 2015. Para ello nos valdremos de la WAS ATMOSPHERE SCALE (WAS), que explicamos, tras
ello mostraremos los resultados obtenidos.
En consonancia con el enfoque de Gunderson, descrito más arriba, está la elaboración de Moos
(1974) reseñado por Sunyer y colaboradores (1994) de la WAS (Ward Atmosphere Scale): Lewin
(1965) señala que en todo contexto grupal, sus miembros desarrollan unas particulares pautas
de comportamiento y de relación que permiten diferenciar un grupo de otro. Por lo general sus
integrantes son capaces de describir el ambiente de su grupo en base a las características de las
percepciones que tienen del mismo. Utilizamos el término atmósfera (diferenciándola de
ambiente) para aquellos aspectos que rodean al grupo y que sí han sido generados por el propio
grupo. El ambiente sería un constructo más inclusivo y menos mesurable, que incluiría la
atmósfera y otros elementos (clima laboral, elementos físicos de la unidad. . . )
Así pues definiremos atmósfera como el resultado de las relaciones establecidas por 1as
componentes de un grupo de acuerdo con 1os objetivos que dicho grupo se propone alcanzar,
1os métodos que utiliza para ello, y 1os aspectos organizativo-administrativos que pone a su
disposición para alcanzar dicha meta. (Rebollo 1994)
Uno de 1os fenómenos que se hacen evidentes a lo largo del tiempo de trabajo son las
oscilaciones del clima o ambiente del grupo de pacientes de la unidad en la que uno se encuentra
y su paralelismo constante con el estado o funcionamiento de 1os componentes del equipo. Esto
lleva a considerar que entre 1os dos grupos, el de pacientes y el de profesionales, se dan unas
particulares relaciones que no están por 1o general en la conciencia de sus miembros, y que
determinan una particular manera de proceder (como sugería Peplau con lo del "área
descuidada", inconsciente, no atendida).
Moos utiliza por igual la descripción de las características del espacio de internamiento desde la
óptica de los pacientes y la del personal que les atienden. Y es precisamente a través de la
valoración que realizan ambos colectivos como surge el perfil definido de la atmósfera de la sala
en estudio. Compara las percepciones que pacientes y personal tienen de la cultura que entre
ellos han generado, conociendo que, con mucha frecuencia, las percepciones de ambos grupos
son bastante diferentes. Consecuentemente, pide a ambos colectivos que definan el entorno en
base a las mismas preguntas y, comparando ambas percepciones, podrá establecer dos líneas
descriptivas de atmósfera de la sala.
El proceso de creación de la escala lo realiza Moos a partir de la comprobación de que en todo
ambiente aparecen tres vectores básicos denominados dimensiones.
DIMENSIÓN RELACIONAL

DIMENSIÓN TRATAMIENTO

DIMENSIÓN ESTRUCTURA

Tres subescalas:

Cuatro subescalas:

Tres subescalas:

- Autonomía: valora en qué se medida se estimula para que

pretende valorar la importancia

pacientes

los pacientes sean autónomos

que se da a que en la sala exista

en su vida cotidiana

orden y la vida en ella esté

-Vinculación
valora

en

considera

(implicación):
qué

que

medida
los

participan en la vida de la sala

- Apoyo: valora el grado de ayuda mutua que se da en la
sala, tanto la que los pacientes se dan entre sí o la que reciben
de los profesionales

Orientación

problemas

de

los

prácticos:

información

respecto

si

se

permite el que los pacientes se expresen con total libertad no sólo entre ellos sino ante los
profesionales

organización:

organizada
- Claridad del programa: nos
aporta

estímulo e interés que el

grado en el que se percibe que

personal pone en que los

hay un plan de trabajo y que

pacientes éste es seguido y conocido por

puedan problemas resolve detipo práctico
nos aporta y aporta información sobre el sus
-Espontaneidad:

Orden

-problemas el los pacientes los en qué medida se considera que

emocionales:el personal asistencial controla se valora la y vigila la vida de los pacientes

en este caso de preocupación por ayudar  resolver los problemas de tipo
íntimo y personal (de índole práctica y más emocional)
- agresividad y enfado:
informa del nivel de tolerancia
y sobre

- Control del personal: valora

Orientación

menos

información aceptación de las manifestaciones de enfado, de crítica y rabia que hay en
la sala

Con todos estos elementos en la mano confecciona una relación de frases que surgen tras un
periodo de observaciones y consultas bibliográficas. La escala definitiva consta de 100 ítems,
que pertenecen a las 10 subescalas definidas anteriormente.
Este cuestionario ha obtenido niveles de consistencia interna, validez y fiabilidad suficientes
como para considerar que sus resultados hablan de este elemento intangible que definimos como
de "atmósfera". Se mantienen a lo largo de períodos de hasta 6 meses, siempre y cuando no se
modifique el programa asistencial
La figura clave en la determinación de una atmósfera es el EQUIPO MULTIDISCIPLINAR y el
PROGRAMA TERAPÉUTICO. El equipo es quien determina las pautas o patrones terapéuticos, las
normas, las pautas relacionales. . .
Entonces se da una PARADOJA, en tanto que son los pacientes los que determinan cómo ven
esas características, los profesionales al valorarlas tienden a dar una mejor imagen ya que ellos
son los responsables de la misma. Los pacientes son más críticos. La rotación de pacientes no
afecta tanto a las características de la atmósfera como las modificaciones del equipo o de los
programas.


UHB
Guadalajara

PERSONAL

PACIENTES

SANITARIO

Octubre 2015

PS=18

PA=20

Vinculación

4, 06

4, 75

Apoyo

8, 28

6, 65

Espontaneidad

5, 17

4, 45

Autonomía

3, 89

3, 65

Or. Practica

8, 11

5, 80

Pers.

8, 22

6, 25

Agresividad

6, 78

4, 30

Orden

6, 50

6, 40

7, 33

4, 90

3, 11

5, 80

O. Problem

Claridad
Programa

Control
Personal

EN BÚSQUEDA DE EVIDENCIA
Se supone que la atmósfera de las unidades de corta y media estancia que se caracteriza por
una combinación de un alto nivel de orden y organización, orientación práctica y apoyo, así como
un bajo nivel de la ira y la agresión, son más eficientes. Dicho perfil puede ser promovido por
un alta proporción de personal/paciente, baja rotación de personal, un número relativamente
pequeño de pacientes, un adecuada cantidad y calidad de trabajo en grupo, y una relación
relativamente alta entre el abordaje orientado al individuo y métodos de tratamiento orientados
al grupo (Vaglum 1985).
En el estudio de Friis, treinta y cinco unidades de corta estancia se evaluaron con el WAS. Los
resultados indicaron que los pacientes psicóticos y no psicóticos necesitan diferentes tipos de
ambiente. Los pacientes psicóticos parecen beneficiarse principalmente de un ambiente con un
alto nivel de apoyo, orientación práctica y orden y la organización, y un bajo nivel de ira y la
agresión, mientras que los pacientes no psicóticos (neuróticos) parecen beneficiarse
mayormente de un medio con un alto nivel de todo el subescalas excepto dos: el nivel de control
personal debe ser baja y el nivel de la ira y la agresión debe probablemente a ser intermedias
(Friis 1986). La investigación también ha demostrado que no hay un solo medio específico que
es óptima para todos los pacientes psiquiátricos. Por lo tanto, parece necesario diferenciar la
atmósfera de la sala para los diferentes tipos de pacientes (Friis, 1984, 1986). No se hacen
puntualizaciones respecto a los pacientes diagnosticas de trastornos de personalidad, que
frecuentemente requieren ingresar en la Unidades de Hospitalización Breve, aunque suponemos
que en unas ocasiones la psicopatología estará más cerca de la "psicosis", y otras más cerca de
la "neurosis".
A continuación revisaremos algunas de las "evidencias" (algunas veces tendremos que
conformarnos con sugerencias y orientaciones prácticas. . . )

ALIANZA TERAPÉUTICA: APOYO, CLARIDAD Y ESPONTANEIDAD
El estudio de Johansson y Eklund (2004), determina que la calidad de las relaciones
interpersonales es un factor dominante en el establecimiento de la alianza de ayuda. También
es interesante que la ira y la agresión mostraran una correlación negativa con la alianza de
ayuda. Esto indica que una atmósfera donde los pacientes y el personal de expresar
abiertamente irritación, enojo, ira, puede ser perjudicial para el establecimiento de una buena
alianza de ayuda.
Este estudio se centró en el establecimiento de la alianza de ayuda, y no en un entorno diádico
como en la psicoterapia tradicional, sino en una situación aguda de hospitalización psiquiátrica.
Los resultados se conectan fuertemente con los resultados de la investigación en psicoterapia
anterior: los ingredientes importantes en el establecimiento de la alianza de ayuda fueron el
apoyo, la claridad del programa y la espontaneidad. El APOYO fue, con mucho, el factor más
importante. Como factor sala-ambiente, el apoyo es sobre cómo los pacientes perciben el clima
social en el ambiente, y un alto nivel implica que los pacientes se sientan alentados y apoyados.
Este hallazgo es consistente con otros estudios sobre los factores de facilitación en la
psicoterapia, como la que el paciente se siente nutrido, apoyado, aceptado y comprendido. Otras
descripciones de la atmósfera en unidades de media estancia también relacionan los constructos
"atmósfera" y "alianza terapéutica" (Vidal et all 2015)
Resultados que evalúan programas de rehabilitación psicosocial multicéntricos refieren que un
mejor funcionamiento del equipo multidisciplinar, las unidades están más abiertas a los recursos
psicosociales ambulatorios y los pacientes tiene más recursos sociales, tienden a ser programas
más "solidarios" y tener más énfasis en el apoyo activo, autonomía, la expresión personal y la
orientación práctica. (Timko , Moos 1998 a y b)

Los resultados también indican otro ingrediente en el establecimiento de una buena alianza de
ayuda, es decir, alguna forma de la claridad y la estabilidad en relación y tratamiento. La claridad
del programa factor de unidad - ambiente es evidente en cómo la estructura del tratamiento es
y qué tan estable y explícita las reglas y expectativas de la unidad son. Este factor es muy similar
al concepto de marcos psicoterapéuticos en la psicoterapia (encuadre). La relación entre el
paciente y el terapeuta debe ser de confianza y estabilidad, donde los límites y roles deben estar
claramente definidas. Además, la relación debe ofrecer una participación materna -como y que
el personal pueda servir como un contenedor para los problemas de los pacientes (Langs, 1979).
La espontaneidad fue otro importante factor de sala - ambiente. Este factor es sobre el grado
en que los pacientes perciben que el medio les anima a expresar abiertamente sus emociones y
sentimientos. Esto indica que un entorno estable y positivo tiene que ser complementada con
un ingrediente expresivo y exploratorio , el cual está en línea con (1992b) la idea de Werbart
acerca de una combinación entre factores de apoyo y exploratorias en la atmósfera de la unidad.
Las unidades en las se reportan mayores tasas de interacción paciente/profesional, ya sea en
actividades estructuradas como no estructuradas, son las que muestran mayores índices de
mejoría en los pacientes (Alden 1978). Las relaciones entre profesionales y pacientes han de
basarse en el respeto y la tolerancia. Las relaciones terapéuticas deben posibilitar que los
pacientes puedan compartir sus problemas, sentimientos y emociones y han de garantizar el
apoyo al paciente en las situaciones de crisis. Es conveniente que faciliten que las personas
usuarias puedan expresar sus pensamientos y saber que se respetará la confidencialidad de los
mismos en el seno del equipo. (SAS 2010)
Por ello, es importante que los estilos relacionales en el equipo terapéutico se caractericen por
bajos niveles de criticismo y hostilidad, que eviten la sobreimplicación emocional, y que exista
un predominio de comentarios positivos y manifestaciones de afecto e interés (Rathbone, 2005).
Otro elemento importante en la relación entre profesionales y pacientes es la percepción de
coacción. La coacción objetiva, como el ingreso y tratamiento involuntario, crean experiencias
relacionales negativas (Gilburt, 2008).
La necesidad de seguridad respecto a sí mismo y a los demás es otro factor a tener presente en
el establecimiento de la relación terapéutica. El contacto social para algunas personas usuarias
puede significar seguridad y para otras no. El significado que se le otorgue a la seguridad, está
en función de cómo sea percibida la relación con los y las profesionales y otras personas usuarias.
La percepción de falta de seguridad suele estar en la base de la violencia y el sentimiento de
miedo. Asimismo, los y las profesionales, también temen que las personas atendidas se hagan
daño a sí mismas o a otras personas. Estas situaciones pueden conllevar el uso de medidas
coercitivas para el control del comportamiento de los y las pacientes.
Unido a lo anterior es importante, estimular la confianza en los y las profesionales, que está
relacionada con la seguridad y la coacción. En este sentido, las personas atendidas suelen
sentirse confiadas con aquellos profesionales capaces de contener y manejar una situación de
crisis. Los profesionales en los cuales se puede depositar confianza son descritos por las personas
usuarias como buenos/as profesionales, capaces de manejar situaciones en las que está en
riesgo la seguridad del paciente, flexibles, no coercitivos, comprometidos/as y preocupados/as
por los y las pacientes.
Las experiencias positivas de las personas usuarias con el tratamiento suelen estar relacionadas
con un buen clima emocional y suelen ser el resultado de relaciones terapéuticas positivas. Este
clima emocional incluye aspectos como sentirse cuidada, segura de sí misma y con los/as demás,
comunicación simétrica y de ser tratada con honestidad, respeto y dignidad. (Caderyn 2007).
Las personas atendidas valoran positivamente las siguientes características de los y las
profesionales: 1) Mostrar cercanía.

2) No realizar juicios de valor. 3) Tener capacidad de

empatizar. 4) Ser respetuoso/a con los deseos y necesidades de los y las pacientes. 5) Estar
formado/a en establecer relaciones de tipo colaborativo (SAS 2010).
Algunas consideraciones teóricas derivadas de éstos resultados conducen en la dirección del
concepto psicodinámico de sostén (holding). Winnicott (1960, 1971) describe la función de
sostén como originarias de la época cuando el niño es totalmente dependiente del medio
ambiente para sobrevivir. La función de sostén, que es completamente necesaria para el
crecimiento psicológico del niño, implica que el entorno cumple psicológica y físicamente las
necesidades del bebé, día y noche, es decir, el medio ambiente tiene que ser a la vez
contundente y estable.
Cuando alguien se vuelve psicológicamente y mentalmente enferma y tiene que asistir a una
clínica psiquiátrica aguda, no es raro que el paciente pasa por procesos regresivos y experimenta
el caos y la confusión. Las necesidades del paciente y de las demandas sobre el personal en una
situación de este tipo parecen bastante similar a la de un entorno que sostiene psicológicamente
.
ENCUADRE: NORMAS, CLARIDAD Y CONTROL
Los profesionales sanitario de Unidades Psiquiátricas emplean normas para establecer límites en
el comportamiento de los pacientes, por ejemplo, el consumo de tabaco, la adecuación sexual y
la hora de regreso a la unidad. Las normas son un medio tangible de la evaluación de la
flexibilidad o inflexibilidad del sistema social de la sala, porque la forma en que se aplican y la
importancia relativa atribuida a ellas, indica la capacidad de respuesta de los regímenes de
enfermería a las necesidades de los pacientes. La rigidez puede reflejar la inflexibilidad de los
sistemas de la sala y de la incapacidad de proporcionar atención de enfermería individualizada
en forma de contactos de uno-a-uno con los pacientes (Alexander 2004).
Alden (1978) puso de relieve los efectos psicosociales negativos de los regímenes rígidos, y
demostró que el logro del cumplimiento de los pacientes puede impedir la recuperación. Watkins
(1979) discutió el papel ambivalencia entre el personal médico y residencial sobre el uso de la
autoridad. Abogó por la claridad de las reglas, y la toma de decisiones interdisciplinario con el
fin de integrar el uso de la autoridad en el tratamiento.
Lützen (1990) encontró que la ideología psiquiátrica dominante puede entrar en conflicto con los
valores morales del staff, éste consideró que las actividades de control entraban en conflicto con
sus valores básicos, y los profesionales sintieron que no podían proporcionar cuidados de
enfermería auténticos. Se las arreglaron como pudieron para afrontar la ambivalencia al
mantener el profesionalismo e interpretaron éste como "distanciamiento" de los pacientes. La
"Alianza de Grupo" o corporativismo era otra forma a la recurrieron para hacer frente al conflicto
ideológico.
Johansen (1983) analizó el comportamiento de los pacientes con trastornos de la personalidad,
y observó que su baja tolerancia a la frustración les hizo hacer caso omiso de las normas de sala
con frecuencia. Él describió una situación en la que la sala se convirtió en menos flexible tras un
incidente incendiario, y recomendó flexibilidad constante para facilitar la atención
individualizada. Advirtió que los pacientes con psicosis crónicas pueden ser descuidados cuando
las enfermeras imponen límites a los pacientes con trastorno de la personalidad que utilizan las
normas para ganar más atención. Pardes (1972) describe también la posibilidad de "regresiones
patológicas" de algunos pacientes border-line, que ocurren en unidades abiertas/comunitarias y
que podrían requerir la derivación a unidades cerradas con límites más estrechos.
Las normas de sala fueron fundamentales para un marco teórico explicativo para la violencia del
paciente ideado por Morrison (1989). Ella planteó la hipótesis de que la agresión del paciente se
asocia con la falta de claridad en la regla y la inconsistencia de éstas. Esta hipótesis fue apoyada
por los resultados en que Morrison encontró que un aumento en la aplicación incoherente de las
normas se asoció con un aumento en el incumplimiento. Ella utilizó los resultados para generar
cinco predictores de violencia, que incluyó la interpretación discrepante de las normas
terapéuticas, la aplicación inconsistente de las normas sociales, el diagnóstico de la esquizofrenia
o el abuso de sustancias, y la incapacidad de los pacientes para adherirse a las normas sociales

Los pacientes pueden no percibir las normas de unidad como punitivas o de control, y pueden
ver la configuración de límite como una expresión de apoyo o la preocupación del personal
sanitario. Los resultados de Caplan (1993) pusieron de relieve las diferencias entre el personal
y los pacientes en la percepción de la claridad de regla. En su estudio, muchos pacientes no
mostraban tener claridad sobre las reglas y sobre las expectativas de su conducta. También
percibían mayores niveles de control de que el personal, pero ambos grupos identificaron buenos
niveles de apoyo en el entorno. Caplan indicó la posibilidad de la visión de los pacientes como
un control positivo, ya que se proponía en un contexto de cuidado. Esta hipótesis refleja la teoría
acerca de la eficacia de un medio de sostén/contención psicológica (holding/Winnicott) para el
manejo del paciente.
Las recomendaciones del estudio de Bensley (1995) reflejan las sugerencias de Morrison (1989)
acerca de la importancia de la claridad y la coherencia de las normas. Las normas de unidad
también pueden utilizarse para ejercer poder sobre los pacientes (a costa de su individualidad).
Crichton (1998) discutió cómo la teoría psicodinámica puede ayudar al personal a comprender y
responder al incumplimiento de las normas. La teoría dinámica clásica da una perspectiva sobre
el control interno y el mantenimiento de la regla. Se establece un paralelismo entre el fomento
del cumplimiento de las normas de la Unidad Psiquiátrica y la función de los padres, y discute
cómo las experiencias previas de los pacientes de la mala crianza de los hijos pueden ser repromulgada por la institución si el personal no se les ayuda a manejar los sentimientos
engendrados por desobediencia de las reglas. Recomendaciones de Crichton son similares, pero
al igual que Johanssen (1983) aboga por la flexibilidad de las normas en ciertas circunstancias.
Varios estudios abogaron por fomentar una alta estructura para modificar la agresión, pero un
número casi igual llegaron a la conclusión de que los ambientes rígidos engendran violencia en
el paciente. La literatura está dividida con respecto a los pros y los contras de la alta estructura,
y tiene que ser más firmemente asentada en la evidencia. Esta división de opiniones significa
que no podemos establecer si los ambientes rígidos o flexibles son la mejor manera de gestionar
las unidades psiquiátricas. Los artículos psicodinámicos ofrecen una perspectiva alternativa
sobre el uso de las normas en las unidades de Hospitalización Psiquiátrica. Los autores
psicodinámicos, argumentaron que los ambientes altamente estructurados proporcionan una
experiencia emocional correctiva, especialmente para los pacientes con trastorno de la
personalidad.
La planificación horaria del funcionamiento de las unidades y servicios, ofrece un orden externo
que hace que la persona atendida se sienta mejor y que, además, ayuda a reestructurar el
desorden interior de la persona. . A través de las actividades se abre y sostiene un espacio de
diálogo y escucha que ayuda a los y las pacientes a salir del aislamiento. Especialmente en las
actividades grupales, se persigue además un proceso socializador. Además, las actividades son
un medio de escape y de desahogo de las angustias, preocupaciones y miedos y en el desarrollo
de las mismas se puede abordar el estrés de la hospitalización (SAS 2010)
Dentro de las unidades

psiquiátricas, las llamadas "asambleas" o"reuniones/grupos

comunitarios" son un termómetro que nos indica la cualidad del ambiente, hincapié en la
inculcación de normas y actitudes que faciliten tratamiento, la oportunidad dichas reuniones se
prevé la expresión de los sentimientos difíciles, el surgimiento de problemas logísticos y/o
interpersonales, y la exploración de temas existenciales universales. Bernard (1983) identifica
como terapéutico el setting, la claridad de la tarea, la definición de rol, el manejo de los límites
y fijar estructura y se ofrecen algunas consecuencias negativas respecto a una asamblea que no
está cuidadosamente concebido y conducida. En nuestro ámbito consideramos muy valiosas las
recomendaciones de Martin Cabrero y Martinez Rodriguez (2009) sobre su experiencia en la
aplicación de técnicas de psicoterapia grupal en la Unidad de Agudos.

IMPORTANCIA DE LA MOTIVACIÓN
La motivación de los pacientes es un obstáculo común para un tratamiento exitoso dentro de los
entornos de hospitalización. Los pacientes en salas de hospitalización están habitualmente poco
motivados para comprometerse con los tratamientos, tanto psiquiátricos y psicológicos, a
menudo, ya sea porque tienen poca idea de su condición, o que se sienten frustrados por sentirse
"victimizados" por un tratamiento obligatorio impersonal.
Los estudios que han examinado la eficacia de la prestación de los tratamientos psiquiátricos de
manera obligatoria han sugerido que el acto de hacer el tratamiento obligatorio puede reducir
su eficacia (Preston 2002, Kisely 2005). En teoría, estos resultados no son sorprendentes, se
sabe que los factores motivacionales "externos" son menos propensos a producir un cambio de
comportamiento que los "internos" (Deci 1985).
Para muchos pacientes, sin embargo, la detención en contra de sus deseos expresados es una
realidad inevitable de su condición, y el tratamiento en régimen de ingreso psiquiátrico, y en la
comunidad después del alta, es importante. Por lo tanto, debemos preguntarnos cómo los
tratamientos efectivos pueden ser administrados cuando los pacientes perciben los tratamientos
como obligatorios.
La condición jurídica del paciente puede complicar las relaciones. Los pacientes que están
internados de manera más restrictiva y no se les permiso de salida de la Unidad puede esperarse
que tiendan a sentirse menos motivados a participar en los tratamientos. También pueden ser
más deprimente, si se experimenta el tratamiento como punitivo, como un castigo. Desde una
perspectiva de recuperación, sería más importante para los servicios psiquiátricos asegurar que
todos los pacientes, independientemente de la extensión de sus restricciones legales sean
conscientes de las cosas que necesitan hacer/mejorar para progresar, y que sean capaces de
acceder a los tratamientos necesarios, servicios e instalaciones. Tal empoderamiento puede
ayudar a superar los sentimientos de impotencia asociados con la depresión y la falta de
motivación.
La depresión puede ser particularmente importante para ciertos aspectos de la motivación, la
correlación entre la depresión y la "confianza en la Unidad" es particularmente alto. Se sugieren
dos explicaciones compatibles, en sentido bidireccional. En primer lugar, los pacientes
deprimidos tienden a percibir menos confianza en la unidad debido a los procesos cognitivos
generales, tales como la afectividad negativa y sesgos atencionales, que trabajan para confirmar
y mantienen creencias negativas sobre la unidad. En segundo lugar, las unidades en las cuales
los pacientes tienen poca confianza pueden causar en los pacientes tendencias a sentirse
deprimido, si no tienen acceso a los tratamientos que ayudan a su recuperación, los pacientes
no pueden estar motivados a participar en tratamientos si perciben que tales tratamientos no
están disponibles. Altos niveles de depresión pueden reflejar síntomas negativos no tenidos en
cuenta, siendo los síntomas amotivacionales los más estresantes.
La depresión y la atmósfera de la unidad son construcciones vinculadas entre sí y ambos afectan
a la motivación del paciente para participar en el tratamiento, la motivación sólo se mejorará al
máximo cuando ambos factores se consideran en conjunto. (Beazley and Gudjonnson, 2011)

PERSPECTIVA CENTRADA EN EL PACIENTE
Desde la perspectiva humanista, siguiendo el método de Carl R. Rogers, que se basa en las
tendencias del ser humano al crecimiento, la salud y la adaptación; la terapia representa un
medio para permitir a la persona recuperar su curso normal de desarrollo (Rogers 1951)
El SAS se propone como objetivo principal: mejorar el ambiente terapéutico de los dispositivos
de Salud Mental para garantizar la humanización de la atención y favorecer el proceso de
continuidad de cuidados y recuperación de las personas atendidas. Para garantizar una atención
humanizada es imprescindible personalizar la atención y organizar los servicios basándose en
las necesidades de los/las pacientes y no a la inversa.
Tener en cuenta la experiencia de los pacientes y familiares se considera clave para proveer la
excelencia en prestaciones de salud, lo que implica un complemento necesario a los enfoques
psicoeducativos. La idea de la recuperación reside en un conjunto de valores sobre el derecho
de una persona para construir por si misma una vida con sentido, con o sin la continua presencia
de síntomas de enfermedad mental (Hernández 2013). Se basa en ideas de autodeterminación
y autocontrol y enfatiza la importancia de la esperanza para mantener la motivación y apoyar
las expectativas de una vida individual plena a pesar de la enfermedad.
Según Andersen, Oades y Caputi (Sainsbury 1998), la recuperación tiene 4 componentes claves:


1)Encontrar esperanza y mantenerla: creer en uno/a mismo/a, tener sentido de autocontrol y

optimismo de cara al futuro.
2) Restablecimiento de la identidad positiva: encontrar una nueva identidad que incorpore la
enfermedad pero que mantenga un sentido positivo de uno/a mismo/a.
3) Construir una vida con sentido, entender la enfermedad: encontrar un sentido a la vida pese
a la enfermedad y dedicarse a vivir.
4)Asumir responsabilidad: sentir que se controla la enfermedad y que se controla la vida.

La incorporación de la visión de la recuperación en los servicios de Salud Mental hace
imprescindible procurar una implicación activa de las personas atendidas en su tratamiento y
organización de los servicios. Adaptar los servicios para involucrar al máximo a los y las pacientes
(y sus familiares), independientemente de su estado, es un reto que debe de considerar cada
organización. Esto implica que los servicios deberían de estar organizados alrededor de las
necesidades de los y las pacientes y no al revés.

PERCEPCIONES DEL EQUIPO Y DE LOS PACIENTES
Como se puede observar en los resultados que hemos mostrado de la UHB de Guadalajara, las
percepciones del personal y los pacientes como colectivos no coinciden. El personal tiende a ver
la atmósfera de la sala más favorable que los pacientes (Sunyer 2005), sin embargo, es
sorprendente que, en contra de lo que se podría pensar, algunos estudios señalan que los
pacientes no son contribuyentes significativas en la atmósfera de la unidad. Aparentemente no
hay características distintivas de la atmósfera de la sala que sólo se pueda atribuir a los
pacientes. Así, el paciente parece ser una figura periférica, casi invisible, en las salas
psiquiátricas, lo que sugiere tanto la necesidad de contrarrestar esta tendencia y generar un
ambiente donde el paciente esté más implicado y sea más visible (Brunt y Rask 2007).
Otros estudios, como el de Friis (1984), sí relacionan características de los pacientes con
variaciones de la atmósfera. En primer lugar el número, siendo éste un factor que afecta
principalmente a la claridad, y que puede disminuir la favorabilidad de los ambientes,
aumentando la expresión de ira/enfado de formas inadecuadas o antiterapéuticas. Por ello se
recomienda un número no superior a 16 enfermos por Unidad de Agudos. También influyen la
edad de los enfermos y el porcentaje de pacientes "psicóticos", entendido como "conductas
psicóticas", también manifestadas por personas diagnosticadas de trastorno de la personalidad.
Altas tasas de estos factores también pueden disminuir la favorabilidad de los ambientes.
Asimismo, los casos más "agudos" prefieren y están más satisfechos en entornos de tratamiento
que se caracterizan por un alto nivel de participación y la orientación práctica y un bajo nivel de
expresión de comportamiento enojado/agresivo y de control del personal (Rossberg et al 2006).

Sin embargo, tenemos que concluir que hay diferencias individuales importantes en la
percepción de los entornos de tratamiento, medida por la WAS, pero que estas diferencias no se
pueden explicar en grado sustancial por edad, sexo, años de educación, el diagnóstico, el rasgo
de la personalidad, síntoma o malestar interpersonal. Esto implica que las diferencias
individuales en la percepción de los entornos de tratamiento tienen que ser considerados
idiosincrásico hasta que otras variables, métodos o diseño de la investigación demuestren lo
contrario. (Pedersen, Karderud 2007) La valoración del entorno de tratamiento, así como las
preferencias generales relativas al ambiente/atmósfera de unidad se basan principalmente en
los valores culturales comunes, mientras que el estado de la persona individual (ya sea admitido
o empleado) parecen ser de poca importancia (Schjhot et all 2003)
Estudios como los de Rossberg (2004), parecen indicar que la atmósfera de la unidad es más
importante para la satisfacción de los pacientes que para la satisfacción del personal. Estos
estudios también señalan la importancia de tener en cuenta el espacio físico de la Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica.
Sin embargo, estudios como el de Jansson y Eklund (2002) sugirieron que la inclinación de cada
paciente para interpretar los signos de la atmósfera psicosocial debe ser tomado en cuenta, dado
que pueden dar una pista de cómo los pacientes con ciertas características, posiblemente,
pueden responder a la atmósfera de la sala. El estudio también mostró que la percepción de la
atmósfera de la sala estaba supeditada a factores tales como el autoconcepto de los pacientes,
los síntomas y la capacidad cognitiva. Un alto nivel de auto-control percibido, predijo un alto
nivel de apoyo, orientación práctica, y orden y organización en la sala. En cambio, un alto nivel
de síntomas paranoides aumentó el riesgo de percibir un alto nivel de ira y agresión y un bajo
nivel de claridad del programa en la sala. Con respecto a la capacidad cognitiva , dos factores
fueron importantes en la predicción de atmósfera de la sala percibido. Un bajo nivel de
competencia social se asoció con la percepción de un bajo nivel de orden y organización. Un bajo
nivel de pensamiento abstracto se relaciona con un bajo nivel de ira y la agresión percibida y un
alto nivel de pensamiento abstracto a un bajo nivel de claridad del programa. Con respecto a las
sugerencias para la práctica, este estudio apunta a que cada paciente debe ser acogido y tratado
de manera individual.
En cuanto al aspecto de Control personal de la sala de atmósfera, los hallazgos de Schjhot (2003)
sugieren que los pacientes y el personal no estaban de acuerdo en su percepción de las
realidades de la unidad, los pacientes percibían un grado de Control mucho mayor que el
percibido por el personal (también en Sunyer 2005) . Al mismo tiempo, sin embargo, ambos
grupos parecían tener en cuenta la cantidad actual de control de personal, y éste tendía a ser
muy coherente con sus ideales (ambos grupos coincidían respecto al grado de control "ideal").
Este resultado, en cierta medida puede ser debido al sesgo procedente del personal, derivado
del malestar emocional que a menudo se conecta con situaciones en las que son necesarios
controles y limitaciones hacia los pacientes. En consecuencia, el personal podría tender a
subestimar el grado en que se utilizan para limitar y controlar las medidas hacia los pacientes.
En general, parece haber un alto grado de consistencia en los resultados entre los estudios
anteriores y el presente. Dado que los estudios mencionados se llevaron a cabo en los años
1970, 1980 y principios de 1990, las diferencias entre el paciente y la percepción del personal
de la atmósfera de la sala, parecen permanecer bastante constante en el tiempo (como también
sugiere Sunyer 2005).

Una explicación podría ser que los dos grupos difieren en cuanto a la razón por la que están
presentes en la unidad de psiquiatría, y en la tarea que se enfrentan: Los pacientes se enfrentan
a una situación en la que se ve afectada la totalidad de su vida. El personal, en cambio, se
enfrentan con una situación normal, que se caracteriza por las tareas y rutinas habituales, y su
vida no es tan totalmente involucrado como son los pacientes". Parece razonable suponer que
estas diferencias esenciales en términos deben reflejarse en la forma en que la atmósfera de la
sala se percibe. (Schjhot et all 2003)
El hecho de que familiares puedan presenciar en las unidades de hospitalización cómo los y las
profesionales manejan las conductas disruptivas y cómo estos episodios les afectan a ellos
mismos, a su familiar y a otras personas usuarias, es un indicador clave de calidad de cuidados
y puede tener un gran impacto en su relación con el equipo multidisciplinar. (SAS 2010)

EL EQUIPO MULTIDISCIP

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