Experiencias de aplicación del protocolo de recuperación en casos de dementizaciones crónicas progresivas (DCP, Alzheimer).

Experiencias de aplicación del protocolo de recuperación en casos de dementizaciones crónicas progresivas (DCP, Alzheimer).

(Experience’s report of a protocol application for progressive chronic dementia (Alzheimer) cases under the Colón Alzheimer Project, Argentine. )

Sánchez LM; Ferrari ED; Martínez GA; Leites Mª A; Delmonte LB; Jaliffe AMª; Portillo LA; Sastre SR; Santa Cruz NE; Ojeda AC; Stehle NR.

Facultad de Ciencia y Tecnología, Universidad Autonoma de Entre Rios, Argentina.

PALABRAS CLAVE: Dementizaciones crónicas progresivas, Alzheimer, Disparador, Detonante, Recuperación, Estimulación sensorio emocional.

(KEYWORDS: Chronic progressive dementia, Alzheimer, Recovery, Sensory emocional stimulation, Trigger, Attention. )

Resumen

Para la teoría psicosocial esta dementización se inicia con una pérdida significativa penosa que no se puede afrontar y culmina en la fijación de la atención en la idea de muerte, que produce fallos en el mecanismo de reconocimiento asociado a los sentidos, y de allí a alteraciones de la memoria. Se utilizó un protocolo para la recuperación derivado de dicha teoría. Fue aplicado desde agosto 2006 a casos con diagnóstico médico. El protocolo tiene un fase de pre sensibilización táctil-auditiva-visual en mujeres y motora-auditiva-táctil en hombres, seguida de una estimulación sensorio emocional en tres etapas, que se continúa con la incorporación de una nueva cotidianeidad de quehaceres enaltecedores. Fueron seguidos 14 casos de los cuales dos resultaron envejecimientos normales patologizados por familiares y médicos, cinco en inicios de fase I de los cuales 3 fueron recuperados, 2 en fase II recuperados totalmente, tres en fase III con recuperación parcial, dos con retr oceso marcado en sus hogares, y 2 en fase IV con recuperación parcial, uno de ellas incluyendo la iniciativa propia y el habla autógena. En todos los casos pudo hallarse el disparador del proceso demencial; se presentaron marcados perfiles individuales en la expresión del desarrollo; los fallos múltiples de reconocimiento diferencian estas demencias del envejecimiento normal y otros procesos, y al parecer el tiempo en que ellos se han mantenido en años condiciona negativamente la respuesta frente a la estimulación. Algunas respuestas positivas se produjeron en forma inmediata, y otras a lo largo de alrededor de 4-6 semanas. En todos los casos se presentaron respuestas positivas, aunque algunas fueron menores o que no se sostuvieron, especialmente en su propio hogar. Esta situación de infantilismo y retroceso se presentó sólo en los hombres y es neta. El compromiso familiar es esencial en la recuperación y la combinación de la estimulación positiva masiva y las invocaciones firmes a abandona r la idea de muerte propia de cada caso tiene un efecto notable.

Abstract

The psychosocial theory establish that this dementia begins generally with a significant personal loss with coping deficit that culminates in the fixation of the attention in the death idea, producing failures in the mechanism of recognition associated to the senses and the memory problems. A protocol derived from this theory was used in medical diagnosed cases from August to November 2006. The protocol has a tactile-auditory-visual pre sensibilization phase in females and motor-auditory-visual in males. Soon after an emotional sensorial stimulation were made in three steps, followed by the incorporation of a new dairy routine of labor. 19 persons were followed of which three turned out to be normal aging seen like pathological by relatives and physicians. 5 in the beginning of Phase I of which 3 were recovered, 2 in Phase II recovered totally, three in Phase II with partial recovery, two with backwards marked in its home, and 2 in Phase IV with partial recovery. In all cases the trigger of the dementia process could be known. Noticeable individual profiles were expressed in the recovery. Perhaps the multiple failures of recognition mark the distinction with the normal aging and other processes that can be detected rapidly. Apparently the time in which it has stayed in years negatively impose the answer to the stimulation. Some answers were produced immediately and others throughout in 4-6 weeks. In all cases positive answers appeared, although some were little or not maintain in time, specially in its own home. This situation of infantilism and backwards appeared in males were net. The familiar commitment in the recovery is essential and the combination of the massive positive stimulation and firm invocation to leave the idea of own death have had a remarkable effect.



Introducción

Fundamentación teórica

Desde el punto de vista del comportamiento, dementización o demenciación se denomina al proceso que se torna crónico y por el cual a partir de satisfacer las actividades que le son exigidas por la vida diaria y puede cuidarse de sí misma y a otros, comienza a tener comportamientos o efectuar actos novedosos que directa o indirectamente afectan su bienestar y su calidad de vida, y que además no son esporádicos o pasajeros sino que vuelven a repetirse, ampliarse y agudizarse. El progreso del deterioro es detectable en meses al inicio del mismo, y en años cuando está ya avanzado, y aunque depende del estado psicológico y de las enfermedades crónicas que padecen simultáneamente, se concluye entre uno o dos años los más acelerados, a 25 o 30 años los más lentos. En todos los casos está imbricada la personalidad de base de la persona afectada. Sólo puede definirse un patrón muy general del avance del deterioro, y puede decirse que no hay dos casos iguales, lo que marca el profundo carácter individual del mismo.  

Algunos de estos novedosos comportamientos, como los olvidos sobre hechos recientes, son comunes también con el envejecimiento normal, pero en las dementizaciones esos olvidos se extienden a muchos actos y situaciones, y luego se continúan y agravan, haciéndose persistentes, y no pueden ser superadas con simples invocaciones verbales o gestuales. Por eso es que sólo una evaluación de cada caso pero distanciada de la primera en al menos seis meses permite comenzar a suponer en una dementización.  

En los adultos y adultos mayores este tipo de dementización es más frecuente en personas que han tenido una personalidad introvertida con caídas en depresión1 culposa, con escasas vinculaciones sociales interactivas y una red afectiva comprometida limitada, y que a propósito de la pérdida de su pareja, de un ser con el que estaban entrañablemente unidas, la pérdida de su capacidad de ser y/o hacer u otra situación igualmente equivalente, no saben o no pueden afrontar la misma y entran entonces en un proceso de encapsulamiento, de aislamiento progresivamente más activo (1). Aparece luego la apatía cada vez más generalizada y seguidamente la pérdida de la motivación vital. Expresan, incluso abiertamente en ciertas oportunidades, su deseo de no seguir viviendo, o de la inutilidad de hacerlo, o de ellos mismos (1-3).  

En ciertos casos una pérdida aparentemente menor los remite a otra sí muy significativa ocurrida mucho tiempo atrás (4). Algunas incapacitaciones importantes, sean físicas o psicológicas, o hasta las propias del envejecimiento normal subjetivamente exageradas o amplificadas por ellos mismos o su pareja, sus familiares, sus médicos o sus relaciones sociales, hacen creer a la persona que ya no sirve para más nada, que no son capaces de resolver sus vidas y ayudar a su familia, que se han convertido en una carga, por lo que son también disparadores del proceso.  

Otro tipo están constituidas por las asociadas a procesos patológicos previos, desencadenantes o no, tal como microinfartos cerebrales2, trastorno bipolar3, diabetes mal controlada, Huntington, Parkinson, ACV, cirugías cardíacas, ELA, neurosis obsesiva, VIH-SIDA, cirrosis hepática, comportamiento psicopático, etc.  

Cuando el proceso de encapsulamiento ocurre en una persona psicológica y físicamente sana o perfectamente controlada, hablamos de casos puros de dementización –que en nuestra casuística de 293 casos analizados en los últimos 18 años significan aproximadamente un quinto de ellos–, y cuando está presente ya anteriormente una patología física o psicológica, es una dementización asociada a ese problema previo. La distinción es importante porque a los comportamientos anormales propios del proceso de encapsulamiento se le suman los que son de otro origen como dolor, ansiedad, inquietud, movimientos involuntarios, en ocasiones agresividad, inmovilidad, contracturación, etc. También ocurre que en una persona sana al entrar en este proceso es medicada fuertemente, y entonces los efectos secundarios de las drogas presentan signos propios que es necesario discernir. Ciertas drogas, como algunas benzodiazepinas y otras, simulan exactamente el comportamiento inicial anormal de la demencia tipo alzheimer, por lo que cuando le son administradas a una persona con envejecimiento normal que por olvidos menos o algunas alucinaciones se los considera dementizados, aquellos sedantes y antipsicóticos no hacen otra cosa que consolidar el falso diagnóstico positivo, paradojalmente.

A partir de entonces, aunque con oscilaciones y vaivenes durante el día o en distintos días, la persona así afectada concentra su atención sobre esa idea penosa y vuelve a ella permanentemente. De esta manera, y tal como ocurre también ocasionalmente en personas sanas, la fijación de la atención sobre aquella idea abstracta lo desconcentra e impide que lleguen al cerebro las informaciones que normalmente lo hacen por los distintos canales sensoriales (3).  

Comienza entonces a no recordar lo que hizo, lo que escuchó, lo que dijo (por eso pide que le repitan las preguntas o repite ella misma las preguntas que hace) o lo que ha visto porque en realidad su atención estaba en aquel otro “lado”, porque al estar fijada sobre aquella idea abstracta y paralizante, bloquea los estímulos que llegan habitualmente al cerebro para la esencial tarea del reconocer, que es previo a actuar y a pensar. Y eso le impide reconocer los rostros y las cosas que ya tenía cargada en el cerebro desde mucho tiempo atrás, o las palabras, y a no reconocer el significado de los gestos, los lugares, los significados. Y al bloquear de esta manera y en forma cada vez más masiva esos estímulos, al impedir durante un tiempo prolongado que lleguen a las neuronas de los mecanismos de reconocimiento, se desarman las redes neuronales implicadas en ese sistema sensorial, ya que éstas forman parte de todas las redes neuronales que se arman para el hacer y el pensar. Si el bloqueo perdura mucho tiempo, no sólo se desarman sino que también se desintegran, y pueden morir por falta de energía por un mecanismo ya conocido de interrupción de las sinapsis (5).  

Comienza recién entonces a producirse el daño cerebral, que por entonces tampoco es demasiado importante porque se trata de aquellas que ya formaban partes de redes (eventos vividos) y quedan todavía muchas miles aun. Es importante porque al parecer ello ocasiona una mayor acumulación de proteínas amiloides que son enteramente normales debido a la muerte neuronal (5), bien por este proceso demencial o normalmente por diversas causas, habiendo creando su acumulación una gran confusión interpretativa.

Si no todos, la mayoría de los comportamientos no habituales que van sucediendo son la consecuencia de la fijación de la atención obsesivamente en aquella idea penosa, terrible para él, y por eso se muestra desconcentrado, perdido, obnubilado. Por invocaciones firmes y cargadas de múltiples estímulos positivos simultáneos (gestos, sonrisas, palabras, caricias, etc. ), puede momentáneamente salir de su ensimismamiento y volver a la normalidad o acercarse a ella, y aunque el efecto sea esporádico ello muestra claramente el origen del problema y también que para entonces el cerebro todavía no está dañado. Lo que se llama vulgarmente alzheimer no es entonces un problema de memoria, sino de la atención, perspectiva hacia la cual han contribuido diversos estudios con metodologías diferentes (6-11). Ya esta afirmación implica un cambio notable del paradigma de interpretación del problema de estas dementizaciones.  

No se trata entonces de una enfermedad4, sino de un proceso individual en el que aflora siempre la personalidad de base de la persona. Cuando se inicia e incluso hasta bastante avanzado el proceso no hay daño cerebral alguno o demasiado significativo, por lo que es totalmente inútil pretender verlo reflejado en imágenes5, por más sofisticada que sea la técnica de su obtención.  

En adultos muy mayores (> 80 años?) el proceso puede iniciarse simplemente por pérdida de la motivación vital, del interés en seguir viviendo. El saber popular, acuñado en todos los tiempos, todas las lenguas, etnias y culturas, lo denomina entregarse6. Pero el camino hacia la desintegración del cerebro es el mismo posteriormente: la fijación de la atención en la muerte, en alguna de sus múltiples acepciones y lecturas.  

En ese trayecto de bloqueo del sistema neuronal de reconocimiento asociado a los diferentes canales sensoriales, el desarme cerebral que ocasiona se topa con redes profusamente estimuladas y emotivas del pasado (la casa de su familia en la niñez, los patrones físicos y fenotípicos de los parientes y los vínculos de su familia de entonces que retoman actualidad al reemplazarlos con lo que cree ver, su lengua madre que perdió después de décadas de haber inmigrado, etc. ). Pasan a vivir el pasado como si fuera su presente, porque son las redes neuronales que permanecen intactas o casi intactas y se resisten a su desintegración por haber sido extraordinariamente reforzadas, fuertemente emocionales, es decir, cargadas de gran cantidad y calidad de estímulos sensoriales.

Pero con lo que ahora sabemos que es la génesis del proceso de dementización, no sólo es posible descartar su origen genético, sino también que sea considerada una enfermedad, y más aún, que tenga que ver con el envejecimiento normal, aunque resulte paradójico. Porque si bien es cierto que es más frecuente a mayor edad, ello se debe sencillamente a que con el paso de los años es más frecuente que tengamos pérdidas muy penosas, y en las generaciones muy anteriores socio-antropológicamente a nosotros ciertos modos de andar la vida se transforman al final en el marco fuertemente predisponente para incluirse en el proceso: rígida estructuración del ser, individualismo, sedentarismo, aislacionismo, egoísmo, cumplimiento acrítico de etapas estereotipadas, etcétera.  

De la lógica expuesta, conocida como la teoría alternativa psicosocial del alzheimer, se deducen las acciones a llevar a cabo para intentar revertir el proceso, cuya posibilidad de éxito depende al parecer de lo relativamente reciente o avanzado en que se halle el proceso de dementización (12).

De lo que tradicionalmente se incluye dentro de lo cognitivo, la percepción sensorial merece un ulterior análisis exhaustivo desde la fisiología y desde la perspectiva de las demencias.

Los sentidos; sus componentes

Los sentidos son capacidades especiales naturales que permiten una comunicación con el medio exterior y con nuestro cuerpo en forma interactiva y que obviamente guardan una estrecha vinculación con los sistemas de defensa, de ataque, de equilibrio, de regulación y de protección frente a agentes físicos, químicos, biológicos y psicológicos. Contamos con la posibilidad de recibir estímulos de tres tipos, químicos, eléctricos y mecánicos, provenientes del exterior y de nuestro propio cuerpo, pero ya dentro de nuestro cerebro la comunicación es por vía eléctrica y química.  

Todos los sentidos tienen dos componentes: la periférica, involuntaria, por la cual se reciben y transmiten estímulos al cerebro por los diferentes canales, y otra central y voluntaria, asociada a la anterior pero cuya función es reconocer al objeto genérico del cual provienen los estímulos que entran por ese canal.  

También se denomina componente de identificación, y actúa en total interacción con la información ya cargada en el cerebro por experiencias anteriores, en forma de redes neuronales, que siempre tienen una componente sensorial del sistema de reconocimiento ya utilizado previamente.  

La componente primaria básica y periférica de los sentidos utiliza los distintos canales para llevar información del exterior al cerebro, y que en forma automática genera la respuesta de acuerdo a la intensidad de la misma en patrones discretos. En cambio, las respuestas frente a los significados de los estímulos recibidos son variados y dependientes del mismo, en patrones continuos, como son las respuestas frente a lo que se reconoce (un rostro conocido o desconocido, un lugar, una palabra, un sonido, una textura, etc. ).  

Los sistemas sensoriales periféricos automáticos fueron evolucionando y volviéndose cada vez más efectivos y complejos, pero siempre manteniendo la no intervención del procesamiento cerebral, precisamente porque lo fundamental es la inmediatez de la respuesta. Son sistemas inherentes a los seres vivos y presentes en todas las especies animales y en algunas plantas, exquisitamente elaborados en los mamíferos superiores, e íntimamente relacionados con la defensa y el ataque (sistema simpático-parasimpático).  

Por el contrario, el sistema neuronal de reconocimiento que se encuentra asociado a cada uno de los sentidos, toma la información transportada por los canales, la coteja con la que ya se encuentra en el cerebro en forma de redes neuronales y brinda el saldo del análisis a otros sistemas de redes neuronales que realizan la integración y determinan a su vez el tipo de acción a llevar a cabo (sonreír al ver a nuestro niño, por ejemplo), y están íntimamente ligados a la socialización.  

Su acción y su efecto esta mediatizada o intermediada por la atención y obviamente por la vigilia. Y precisamente en la atención reside propiamente la influencia de la voluntad en el sistema de reconocimiento.  

La atención podría bloquear en forma directa el reconocimiento, o bien inhibir la acción que ello determina, como en el mecanismo habitual que utilizamos para bloquear el sonido del ruidoso camión que pasa cuando el interlocutor se descuelga con algo muy interesante (discriminación de la atención hacia lo que resolvemos como prioritario).

Pero el sistema de discriminación de la atención7, que obviamente ha tenido y tiene una importancia clave en la elaboración de respuestas de defensa y ataque luego del procesamiento de la información que nos llega, más lentas pero más precisas que las meramente reactivas del sistema automático de los sentidos, puede fijar como prioritaria la atención sobre una idea abstracta con connotaciones muy intensas. Una muerte penosa, la posible propia muerte, el vacío, la de creerse un inútil, una situación terrorífica, espantosa o siniestra y muchas otras ideas muy especiales y personales, paralizan o pueden paralizar al fijar la atención sobre aquello que no es capaz de generar acción alguna. Todos hemos vivido en algún momento la situación de estar pensando concentradamente en algo y al mismo tiempo bloquear la transmisión de información por el sistema de reconocimiento.

La atención podría bloquear en forma directa el reconocimiento, o bien inhibir la acción que ello determina, como en el mecanismo habitual que utilizamos para bloquear el sonido del ruidoso camión que pasa cuando el interlocutor se descuelga con algo muy interesante (discriminación de la atención hacia lo que resolvemos como prioritario).

Pero el sistema de discriminación de la atención7, que obviamente ha tenido y tiene una importancia clave en la elaboración de respuestas de defensa y ataque luego del procesamiento de la información que nos llega, más lentas pero más precisas que las meramente reactivas del sistema automático de los sentidos, puede fijar como prioritaria la atención sobre una idea abstracta con connotaciones muy intensas. Una muerte penosa, la posible propia muerte, el vacío, la de creerse un inútil, una situación terrorífica, espantosa o siniestra y muchas otras ideas muy especiales y personales, paralizan o pueden paralizar al fijar la atención sobre aquello que no es capaz de generar acción alguna. Todos hemos vivido en algún momento la situación de estar pensando concentradamente en algo y al mismo tiempo bloquear la transmisión de información por el sistema de reconocimiento.

Pero este mecanismo no es exclusivo ni mucho menos de este tipo de dementizaciones, sino que es mucho más general y se expresa de múltiples maneras, como en el síndrome confusional, el estupor, la obnubilación, el delirio, los brotes esquizofrénicos, el coma no farmacológico no traumático, etc. Por ejemplo, si el paciente está próximo a una intervención quirúrgica importante en que objetiva o subjetivamente podría irle la vida, el espanto de su muerte puede transformarse en lo prioritario para atender y bloquear así los estímulos provenientes de los sentidos, con lo cual no reconoce lo que ve, lo que escucha o lo que toca. Pero como lo que ha priorizado es una “mera” idea, queda paralizado, y entonces pasa a estar en estupor, alucina porque no reconoce lo que ve ni lo que escucha, delusiona porque los movimientos de personas o cosas pasan a entenderse como persecuciones o ataques porque los desconoce (pero que asocia con el ataque de la muerte), delira, e incluso puede arremeter contra las enfermeras y los médicos porque no las reconoce como tales, como quienes están para contenerlo, y aflora su personalidad de base.  

El sistema de reconocimiento asociado a los sentidos es de una importancia esencial en todas las actividades de la vida diaria y del pensamiento. Cualquier acción que pretendamos realizar requiere que previamente se reconozcan imágenes, voces, olores, texturas, etc. Sin ello es imposible realizar ninguna acción ni elaborar un pensamiento coherente, aunque tanto desde el punto de vista motor como de lo cognitivo los restantes sistemas estén intactos. Durante décadas diversos investigadores llamaron la atención sobre el problema sensorial en este tipo de dementizaciones (13-20), y muchas de sus aportaciones pueden interpretarse actualmente bajo esta perspectiva.

El pensar también requiere del sistema de reconocimiento, dado que todo pensamiento toma coherencia y consistencia a partir de un contexto desde el cual ese pensamiento emerge y que se encuentra previamente cargado en el cerebro en forma de redes neuronales 8. Y se dirige también hacia otro contexto que debe ser reconocido, que puede ser el mismo que el anterior para diferentes objetivos (el análisis de textos o de situaciones, por ejemplo).  

Puede decirse entonces que tanto el hacer como el pensar requieren previamente el reconocer, sistema este último en que están implicados los estímulos sensoriales de identificación, o en otras palabras, emocionales. Que adquiere por ello la categoría de un postulado universal de importancia aun no asignada para el análisis de todas las situaciones en que está involucrado el ser humano.  

Las consecuencias de los conceptos generales previos son muchas, pero resaltaremos aquí cuatro:

1. las afectaciones sobre este tan sensible sistema normal y natural de reconocimiento tendrán consecuencias inmediatas sobre el comportamiento del individuo. Cuando se desconocen estos fundamentos, suelen atribuirse muy diferentes orígenes y asignarles categorías totalmente distanciadas de la realidad (enfermedad, patología, daño cerebral, genes mutantes que se expresan súbitamente, defecto súbito de mediadores químicos de la sinapsis, etc. )

2. en un sistema en el que está implicada la voluntad, algunas afectaciones serán decisiones del individuo aunque no afloren al consciente, y requerirá entonces diagnosticar en cuáles casos ello es así, con la dificultad que ello entraña para sonsacarlo al estar implicada la voluntad.

3. Los mensajes que como trenes de estímulos se hacen llegar al paciente en esas circunstancia, o las terapias de estimulación sensorial, deben orientarse al envío de mensajes emotivos satisfactorios reconstruidas y vueltas operativas a partir de una previa anamnesis psicosocial de la historia de vida del individuo, y no a la mera estimulación física, química o mecánica, que al no ser reconocidas y procesadas integralmente por el cerebro no influirán en el comportamiento 

4. son objetables las pruebas psicológicas o cognitivas, como el Mini Mental State Examination (MMSE), el NINCDS-ADRD u otros, en un individuo que se evalúa como encontrándose bajo el bloqueo parcial o total del sistema de reconocimiento, ya que sus respuestas estarán por lo tanto necesariamente teñidas o totalmente alteradas por esa situación (no sabrá hacer, no sabrá decir; no sabrá reconocer, no sabrá entonces decidir). Esto explica en parte sustancial la gran variabilidad que se presenta en las pruebas y evaluaciones neuropsicológicas, al punto de hacerlas desaconsejables en estos casos por no resultar confiables.

Es paradójico que el sistema de reconocimiento no haya alcanzado el estatus que debiera dado su importancia crucial. ello entendemos que ha jugado en contra de la comprensión cabal de los comportamientos anómalos que aparecen en el proceso de dementización crónica progresiva o alzheimer, y ha demorado sobremanera la interpretación científica del mismo.  

Pruebas expeditivas para la evaluación de la componente periférica y de la componente central o voluntaria

Los siguientes son pruebas expeditivas que con recursos muy accesibles pueden utilizarse para evaluar la integridad de la componente automática periférica de los sentidos y de la respuesta de reconocimiento asociada a cada uno de ellos.  

Visión: se enciende un foco relativamente fuerte en dirección al rostro de la persona y se observa su reacción. Si hay parpadeo, cierre de los ojos o desviación reactiva del rostro, ello significa que el canal sensorial está en principio intacto. Luego se le acerca la foto de un ser querido, el dibujo que le hizo la nieta o de un rostro muy conocido por él, y la falta de reacción indica alteración del sistema de reconocimiento asociado a dicho canal.

Audición: en la dirección de un plano a 90 grados del que pasa por el cuerpo de la persona se deja caer un recipiente metálico al piso de granito, baldosa o cerámica y se observa la reacción 9. Si la hay en dirección al origen del ruido, ello denotaría integridad del sistema auditivo. Luego se le hace escuchar la voz de su pareja, de su hija o de alguno de sus nietos (si correspondiese) o de quien acompaña a la persona, y se atiende su reacción.  
Si no hay tal reacción y la persona permanece impertérrita, debe presumirse bloqueo del sistema de reconocimiento correspondiente al canal auditivo.

Gusto: Se da de probar a la persona un trozo de un vegetal extremadamente amargo o agrio10 y si su reacción es de rechazo franco, sería indicativo de integridad del canal periférico. Luego se le da una gustosa gelatina con neto sabor frutal y luego de algunas cucharadas se le cambia por otra sin sabor alguno. La falta de reacción frente al cambio denota bloqueo de la red neuronal de reconocimiento asociada a ese canal sensorial. La falla en este canal, en particular de la componente de reconocimiento es algo muy frecuente en el inicio del proceso de dementización crónica progresiva.

Tacto: Se le acerca la mano la superficie helada de una cubitera o se le vierte un chorro de agua caliente y si la reacción es de retirarla, ello hace presumir que el canal periférico táctil está íntegro. Luego se le acaricia una parte del cuerpo que no pueda acceder con la vista, y la falta de reacción es de presumir que se debe a una falla de reconocimiento de los estímulos que llegan por ese canal.

Olfato: Las enfermeras y otros profesionales pueden obtener en el propio servicio o en mantenimiento de la institución ya sea alcohol, amoníaco, acetona u otro líquido de olor muy penetrante. Colocado frente a las fosas nasales de la persona se observa su reacción, que si es de rechazo denotará el buen funcionamiento del canal periférico olfativo. Si luego se le pone en la mano su perfume favorito, o del que pueda disponer la enfermera o el profesional actuante y se le acerca a olerlo. La falta de reacción hace presumir el bloqueo del sistema de reconocimiento respectivo. También es muy frecuente en casos de dementizaciones, alcanzando también a la componente automática. No debe ser casual en esto que de entre todos los sentidos el olfato sea el más controlado por la voluntad, ya que por el mismo canal ingresa el aire para la respiración.

Equilibrio: Se hace caminar a la persona en la dirección de un escalón descendente y se observa la reacción cuando el pie no encuentra la superficie donde apoyarse (vacío). Si se detiene y retrocede o lo intenta, ello refleja que el sistema automático está viable. Luego se le hace caminar por una superficie levemente en ascenso, como las dispuestas para personas con capacidades diferentes, y si se observa que no reacciona frente al plano inclinado y tiende a tropezar, es posible una falla en el reconocimiento en ese canal.

Percepción corporal: Con un bastón se golpea uno de sus pies en un costado externo y delantero en forma repetida. Si hay reacción de retirar el pie para evitar el golpe, puede presumirse integridad de esa vía. Luego se hace sentar a la persona y se le coloca un pie cruzado con el otro y hacia atrás, y luego se lo incita a levantarse. Si al intentar hacerlo no desplaza primero el pie que ha sido cruzado, puede suponerse que no reconoce la posición en que se encuentra el mismo11, por lo que el reconocimiento corporal está bloqueado.

Sentido de lo extraño (o de la familiaridad): El mantenimiento de la capacidad automática para dirigirse a una abertura con o sin puerta, que es un patrón muy primario (respuesta automática de este sentido), contrasta con la incapacidad para reconocer una foto de un ser querido o de su mascota, o de un objeto harto conocido por la persona.  

Ubicación y desplazamiento espacial: No se ha desarrollado una prueba que detecte la integridad del sentido de la ubicación espacial o de la falla en el sistema de reconocimiento asociado. No obstante, interrogando a los familiares de la persona puede colegirse al menos si el reconocimiento falla por referencias de extravío en la calle o de movimientos o desplazamientos fallidos en el hogar. En ocasiones la persona sabe dirigirse “automáticamente” al servicio sanitario (debido a que la motivación fisiológica remite a un patrón de reacción de los albores de la socialización), pero es incapaz de reconocer otros lugares de su domicilio o bien se extravía al salir de él. Lo más engorroso es probar la funcionalidad de la componente automática de éste sentido, aunque no es imposible.

Estos conocimientos deben transformarse en operativos en los distintos lugares de desempeño de los profesionales especializados, y ello les habrá de permitir identificar comportamientos lógicamente derivados de ellos de aquellos que escapan a su lógica, y que por lo tanto puede presumirse otro origen distinto.

Presentación y análisis de la Cartilla para la determinación de la fase en que se encuentra el proceso de dementización

Ordenación temporal de comportamientos diana en el proceso de Dementización Crónica Progresiva (versión 1. 03, 2003) 

0. ENVEJECIMIENTO NORMAL 

1. Tendencia a los olvidos menores sobre hechos o tareas recientes asociados a descuido, no prestar atención, concentrarse en otras cosas y no en lo que está haciendo, no darle importancia a lo que le toca hacer, todo lo cual se mejora con invocaciones firmes para prestar atención o instruir para anotar o llevar una agenda ágil. También en forzarse a captar la mayor cantidad de estímulos al hacer la menor tarea, asociar cada acción que lleva adelante con otros estímulos, llevar una agenda y reconocer que eso es enteramente normal, por lo que no se le debe endilgar a una supuesta enfermedad lo que es de su responsabilidad, o de cuestiones propias de su edad.

2. Tener respuestas más lentas frente a los estímulos habituales (biológica y psicológicamente).

3. Caminar más lentamente y con más cuidado (conciencia activa de la vulnerabilidad física).

4. Descartar progresivamente el interés en aspectos menores de la vida diaria o de las informaciones, o de lo que no le atañe concretamente (repliegue).

5. Actuar desembozadamente, “sin tantas vueltas”, diciendo y haciendo lo que le parece sin tener que pedir permiso. Ya no se negocia tanto con nadie; si no lo conoce y se le enfrenta se cierra, o responde hasta con irascibilidad (tendencia al maximalismo y al egocentrismo).  

6. Las personas muy lúcidas hacen uso en extremo del sarcasmo y la ironía, lo que puede sorprender y desubicar a sus interlocutores.

7. Pueden ensimismarse durante cortos periodos, especialmente a la llegada de la noche, sobre recuerdos muy penosos, que al desconcentrarse y fijarse en esos pensamientos emotivos pueden alucinar (falsas percepciones) o delusionar (falsas creencias), pero de lo cual salen con un suave o normal estímulo emocional positivo, a diferencia de una persona que se está dementizando, que requiere un bloque de estímulos positivos dirigidos especialmente mucho mayor, y aun así sólo sale transitoriamente y por breve lapso.

8. En mayor o menor medida aflora la personalidad de base, o su contracara si la persona hubiera vivido durante gran parte de su vida en la sumisión consentida (fenómeno llamado rebelión de los 70), o se torna amable, negociadora, conciliadora cuando que fue todo lo contrario.

9. Las situaciones que generan más confusión entre los familiares es una combinación de las siguientes componentes típicas :

I: deterioro normal del envejecimiento, tanto físico como psicológico en el sentido de lentificación de las respuestas, en la búsqueda de patrones, de la coordinación motora, de la asociación e integración de informaciones, desconcentración que se interpreta como pérdida de memoria, desinterés en cuestiones menores, que también se interpreta de la misma manera, etc.

II: pensamientos en sucesos significativamente penosos de su pasado, que lo lleva a desconcentrarse y al bloquear transitoriamente los reconocimientos sensoriales, alucinar (ver cosas que no existen), o delusionar (creer acciones casi siempre vividas como agresiones posibles hacia ella), pero que es un estado lábil del cual se sale con un tren de estímulos positivos mínimos.

III: afloramiento de la personalidad de base, más aún cuando la había ocultado o se le había impedido expresar. Aparición del fenómeno de aniñamiento, con agotamiento de la negociación social y asomando el capricho, el desembozamiento, la rebeldía.  

IV: la recurrencia a la ironía (que a veces ni los familiares entienden), el sarcasmo, la burla directa y la teatralización, verbal, gestual, escénica.

FASE I

1. Desatención, no presta la debida atención al hacer actividades menores (aunque sí para las importantes), lo que puede provocar errores de ejecución y obviamente pérdida de recuerdo de hechos recientes.

2. Reconcentración en sus pensamientos, pero levanta la atención frente a las invocaciones firmes y dirigidas especialmente. abstracción y ensimismamiento leve pero prolongados.

3. Presenta olvidos menores, y les adjudica una importancia desmedida.

4. No expresa espontáneamente emociones pero sí reacciona frente a tales situaciones

5. Tendencia a negarse a salir, a viajar, a visitar a parientes o amistades.

6. Mantiene las actividades de la vida diaria, y sus cuidados personales

7. Refiere ocasionalmente, a modo de queja, no querer seguir viviendo

8. Quejoso/a por lo que antes no lo hacía

 

FASE II

1. apatía, desgano, poco o nada le llama la atención, no reacciona emocionalmente frente a aquello que antes sí lo hacía, le cuesta hacer aquello que antes realizaba, se acicala sólo mínimamente, y en ocasiones deja de hacerlo.

2. Desmotivación, no toma iniciativas, no inicia actividades nuevas, no se incorpora a propuestas o invitación de acción u opinión, abandona aquello que había comenzado

3. No presta atención, desinterés por lo que ocurre en su derredor, aunque reacciona frente a invocaciones firmes.  

4. aislamiento progresivo, no quiere salir de la casa y hasta de la habitación

5. Descuida o no es capaz de hacer sus habituales tareas de la vida diaria.

6. Puede mostrar la mirada perdida, o no escucha cuando se le habla, o se le toca.

7. muestra desorientación espacial y de desplazamiento, aunque pasajera o variable.

8. Refiere con cierta frecuencia el deseo de no querer seguir viviendo

9. Los olvidos de actos recientes son más claros y frecuentes.

FASE III

1. apatía marcada, invadiendo ya el aseo rutinario y el acicalamiento

2. Desmotivación vital, que lo puede llegar a expresar verbalmente. No toma iniciativa alguna o sólo esporádicamente.

3. pérdida del reconocimiento de familiares, amistades o prestadores de servicios menos frecuentados, aunque no en forma continua ni en todos los casos.

4. ensimismamiento marcado, que no sale fácilmente frente a invocaciones firmes.  

5. Clara falta de atención y olvidos asociados a ello.

6. desorientación espacial, especialmente fuera de la casa, que luego se extiende al interior de ésta

7. Alucinaciones, falsas percepciones de personas, objetos, luces, etc. , con eventuales reacciones, ancladas en la historia vital personal.

8. Delusiones, falsas creencias de hechos a su derredor, con eventuales reacciones agresivas, con afloramiento de la personalidad de base.

9. Aparecen dificultades para tragar y beber.

10. Confunde lugares y circunstancias del pasado como si fueran actuales, y viceversa

 

FASE IV

1. apatía generalizada y desmotivación vital indudable

2. pérdida prácticamente total de la capacidad de reconocimiento que se propaga a lo que ve, lo que escucha, lo que toca, lo que huele, lo que gusta, etc. , aunque presente oscilaciones y cambios. Puede mantener alguno, por lo general el más utilizado en su vida.

3. Dificultades para tragar y beber.

4. Trastabilla o se cae con frecuencia. Se resiste al andar, o lo hace sin sentido.

5. Alucinaciones y delusiones marcadas y frecuentes, que pueden ser acompañadas por agresiones o lamentaciones, cuando asoma su personalidad.

6. Aparente pérdida del control de esfínteres, debido a la desorientación espacial

7. aislamiento y ensimismamiento agudo

8. Movimientos involuntarios repetitivos, tipo bamboleo oscilante

9. Mirada en lontananza, seca, inexpresiva

10. Confunde parientes de distintas edades y épocas

11. Considera lugares o viviendas conocidas en el pasado como si fueran actuales

 

FASE V

1. apatía y desmotivación total.

2. No reconoce personas, objetos, lugares, etc.

3. Emite ocasionalmente dichos sin sentido

4. letargo, quietud

5. Se agravan las dificultades para tragar y beber, provocando accidentes.

6. Va adquiriendo la posición fetal.

 

Protocolo de Intervención Profesional para la Recuperación de casos

1. Etapa de pre sensibilización

1a). Protocolo de anamnesis

1b). identificación del disparador del proceso, su escenario y circunstancias

1c). Reconocimientos sensoriales funcionales para el caso (Resultados de las pruebas de reconocimiento de los distintos canales sensoriales).

1d). Abordaje por combinación de estimulación según c) e invocaciones firmes para relativizar al/los disparadores, y para cambiar muerte por vida (nietos, hijos, parejas, etc. ).

2. Etapa de estimulación sensorio emocional

2a). recuperación de lo visual satisfactorio cargado en su cerebro

2b). recuperación de lo auditivo satisfactorio cargado en su cerebro

2c). recuperación de lo táctil, olfatorio, gustativo satisfactorio cargado en su cerebro

2d). vídeo combinatorio visuo-auditivo y complementación sensorial simultánea con la exposición. Invocaciones firmes para relativizar al/los disparadores, y para cambiar muerte por vida antes, durante y después de la exposición.

3. Etapa de estructuración de una nueva cotidianeidad

3a). Reinserción en tareas cotidianas ordenadas enaltecedoras

3b). Re estimulación sensorio emocional en medio de dichas tareas

3c). Reiteración de las invocaciones anteriores

4. Etapa de re posicionamiento de la familia respecto del caso

4a). Debate en el seno familiar sobre el origen del problema

4b). Asumisión de consignas de estimulación y de invocación coherentes con el protocolo ejecutado.

4c). Capacitación a los familiares para el registro sistemático de datos e informaciones sobre la evolución de los comportamientos

5. Etapa de reflexión, análisis de resultados y alternativas superadoras de las dificultades

Primer paso: INFORMACION PREVIA REQUERIDA A FAMILIARES

1. Nombre o apodo con el que se dirigen a la persona habitualmente

2. Origen del apellido propio (español, italiano, francés, alemán, polaco, catalán, ruso, vasco, portugués, alemán del Volga, belga, suizo, turco, sirio libanés, judío, armenio, griego, etc. )

3. Edad, género, casada/o, viuda/o, soltera/o, en pareja. Color de los ojos, de la piel, del cabello cuando joven. Si se teñía, cuál era el color preferido. Si usa anteojos, cuáles defectos corrige y las circunstancias de uso.

4. Si viuda/o, fecha aproximada de fallecimiento del cónyuge

5. Si jubilada/o, fecha aproximada en que dejó de trabajar en relación de dependencia

6. Fecha aproximada en que los familiares cercanos notaron comportamientos inesperados (olvidos de actos recientes, que había que repetirle las cosas, que formulaba una y otra vez la misma pregunta, que se perdía en la calle, que se quedaba estática/o, que miraba como en lontananza, o lo que les pareciera)

7. Fecha aproximada en que se le diagnosticara por un médico general o especialista en alguna de las siguientes categoría : arterioesclerosis, demencia senil, alzheimer, alzheimer temprano, alzheimer tardío, probable alzheimer, probable alzheimer genético, o lo que haya asentado por escrito, incluyendo, si hubiere, un código como por ejemplo F 0. 00 o 0. 0, o 0. 01, 0. 10 o lo que asentara.

8. Personas con la que convivía antes del diagnóstico o de que empezaran los problemas, y personas con las que convive ahora.

9. Pérdidas penosas muy significativas que tuvo en su vida, aunque hayan sido muy remotas.

10. Si tiempo atrás de que comenzaran los problemas de comportamiento sufriera una pérdida penosa significativa, aunque estimaran que fuera menor (por ejemplo, la muerte de la hermana con la que no se trataba desde hacía años). Si pueden valorar la capacidad que tuvo de afrontar dichas pérdidas.

11. Si expresara abierta o soladamente el deseo de morir, o alguna expresión similar, como que ya no sirvo para nada, que estoy demás, etc.

12. Su historia de salud. Enfermedades que ha padecido y enfermedades crónicas que padece actualmente, incluyendo las que están perfectamente controladas (diabetes, hipertensión, etc. ). Operaciones últimas a que fuera sometida/o, y tipo de anestesia utilizada. Remitir copia de sus últimos exámenes clínicos.

13. Medicamentos que tiene indicados y sus dosis.

14. Incapacitaciones físicas actuales si hubiera, y cuándo y porqué se establecieron

15. Sus amores más claros e intensos han sido (o son):

16. Sus actividades que requerían movimientos corporales eran:

17. Lo que más apreciaba de sí misma (o de sí mismo) (pueden ser varias):

18. A cuál episodio, o serie de episodios, los familiares relacionan con lo que le pasa?

[NOTA: El segundo paso será ubicar al familiar en la fase que a juicio de los familiares corresponde ubicar a la personas que ha comenzado por seguir el proceso de dementización, de acuerdo a una cartilla que se le remitirá. Ver Cartilla de Fases en Metodología]

Resumen de resultados

Sobre 16 casos Tres eran envejecimientos normales patologizados por familiares y/o médicos (o viceversa) [nS88, mO78 y nW76]

Cinco se encontraban en los inicios oscilantes de la fase I (mR66, mO76, taq64, mO74, Augusta D♀ 82), de los cuales tres salieron con facilidad, uno debe ser sometido a estudios médicos complementarios y la última el esposo se ha negado a la recuperación luego de haberla solicitado.

Uno en fase I avanzada (jjB83), estabilizado

Dos en fase II Inicial recuperados totalmente (mM74, edersa67)

Tres en fase III, dos con recuperación localizada (cR78 y aS55), una con respuesta muy positiva a la estimulación, no completado el protocolo (alice♀ 55)

Dos en fase IV, una con recuperación parcial sostenida creciente (hild84), una con recuperación total de la capacidad cognitiva en tanto mantiene fallos en el reconocimiento (sK82), sin aplicación del protocolo (dementización combinada con un síndrome catatónico).

CASOS

1. Envejecimiento normal. nil88, postrada por operación de cadera, había presentado en oportunidad de la misma alucinaciones y delusiones, que se prolongaron luego del alta. persona sin patologías crónicas de importancia, lúcida apenas una suave estimulación, retirada de su ensimismamiento que la lleva a las alucinaciones y delusiones (una mujer de negro pasa por los pies de la cama) con poco esfuerzo, reconoce verse envuelta en esos pensamientos penosos. Expresa que tiene miedo (seguramente que de la muerte), y se le indica cómo hacer para dejar de tenerlo (se le resignifica positivamente su nieta, su hija, su casa, sus cosas, sus logros, sus amigas, sus vecinas su capacidad de hacer cosas, etc. Se le indica a los familiares aumentar la intensidad de la iluminación al acercarse la noche y mantener encendida la iluminación en su cuarto), lo que acepta con un sonrisa pícara al verse descubierta pensando en la muerte. Los reconocimientos sensoriales en todos los canales se mostraron normales, aunque los familiares expresaron que a veces parece no reconocerlos, aunque no está claro si ello ocurre con aquellos a quienes en ese momento no quiere atender, ya que en otro momento sí los reconoce. Participa activamente desde su lecho en la vida familiar.

El eje del abordaje ha sido reemplazarle la idea de muerte por la vida que gira en su derredor (hija, nieta, plantas, casa, cuidadora, parientes, etc. ), y estimulación de valorización de sus actividades hogareñas inmediatamente previas a la fractura. , a las cuales se la ayudará a volver. Fue diagnosticada como probable alzheimer y medicada con un depresor de la acetilcolinesterasa, que nunca se le dio por decisión familiar por los efectos secundarios que aparecían en el prospecto. La familia reconoció una notable mejoría del estado de ánimo, aunque en demasía (más rebelde, más altanera, más caprichosa, etc. )

2. Envejecimiento normal. mO84, bien de salud, sin enfermedades crónicas, diagnosticada como alzheimer en el 2000, al parecer porque ella misma expresara el miedo de perderse en la calle con su nieto de la mano. Viuda desde hace un año y medio. De muy niña al cuidado de monjas católicas luego de presunta psicopatología post parto materno, logró constituir una familia estable, a pesar de lo cual sigue añorando muy fuertemente la familia que de niña no tuvo. Todos los reconocimientos sensoriales intactos, lúcida, con un carácter muy fuerte que parece que ha asomado recientemente (la rebeldía de los setenta), frecuente en adultos muy mayores. Desde siempre quiso tener lejos a la muerte (no concurrió nunca a los velorios, elude hablar de los muertos). En una escena conmovedora narrada por su hija, cuando muere su esposo se dirige a él, quien la había cuidado toda la vida, como si estuviera despidiendo en su(s) lecho(s) de muerte, a su esposo y a su propia madre. Cuando atónitos quienes la rodeaban, le reclaman al oírla dirigirse a “la viejita”, dice: “Sí, ya sé, pero no te das cuenta que él es todo para mí, que me cuidó toda la vida”. Todo el drama de su vida en una sola escena recreada por ella ante el estupor de todos, obra de una verdadera dramaturga. Sagaz, crítica, sola contra todos (el director de este proyecto y sus seis asistentes, otras dos más en formación, sus dos hijos y otros dos parientes) se plantó y se abroqueló no sin sarcasmo: Y a Uds. , que les pasa conmigo? Yo estoy okey. Los familiares tomaron con incredulidad que se le diagnosticara envejecimiento normal, luego de tantos años de tenerla calificada como alzheimer. Se les instruyó para que se posicionaran como frente a una persona con envejecimiento normal, y que ello requería un esfuerzo conciente importante y continuado. La persona que la cuida expresó tiempo después que “fue muy bueno el remedio que le dieron”

3. Envejecimiento normal. nW75, viuda desde 2001, comienza tiempo después con un estado depresivo que perdura mucho tiempo, con momentos en que se desconcentra,

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