Grupos psicoeducativos.

Grupos psicoeducativos.

Francesc Colom; Mercè Comes.

Programa de Trastornos Bipolares. IDIBAPS. Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia. Stanley Foundation Research Center. hospital Clínic. Universidad de Barcelona.

PALABRAS CLAVE: trastorno bipolar, psicoeducación, grupo.

(KEYWORDS: Bipolar disorder, Psychoeducation, Group. )

Resumen

Los estudios sobre psicoterapia individual indican que algunas intervenciones pueden reducir el número de recaídas en pacientes bipolares. No obstante, hasta la fecha, no existen estudios estructurados, bien diseñados y controlados que demuestren la eficacia de psicoeducación grupal para prevenir recaídas en pacientes bipolares I y II.

Abstract

Studies on individual psychotherapy indicate that some interventions may reduce the number of relapses in bipolar patients. However, to date, there is a lack of structured, well designed, blind controlled studies demonstrating the efficacy of group psychoeducation to prevent relapses in bipolar i and II patients.



Introducción

El movimiento pendular de los paradigmas en psiquiatría –patente también, cómo no, en los trastornos bipolares- ha provocado una gran heterogeneidad y sensación de “todo vale” durante demasiado tiempo.

Afortunadamente, no estaríamos hablando de un péndulo eterno de Foucault y en la actualidad todo el mundo –a excepción de una obsoleta minoría- admite que el trastorno bipolar encaja razonablemente bien en un modelo médico-biológico de enfermedad. A pesar de ello, y del evidente progreso científico en la fisiopatología y el tratamiento del trastorno bipolar, en la mayoría de los países coexisten numerosas orientaciones distintas y contradictorias en la práctica clínica diaria. Desde el eclecticismo mal entendido hasta el reduccionismo tendencioso, el papel de la psicoterapia en la enfermedad bipolar sigue siendo un tema especialmente polémico. A ello debemos sumar que la investigación aplicada sobre psicoterapia suele verse afectada por importantes limitaciones metodológicas que dificultan la formulación de conclusiones objetivas. El progreso en el campo de la psicofarmacología ha conducido a una cierta pérdida de interés sobre la posibilidad de complementar el tratamiento farmacológico con ayuda psicológica.

Las intervenciones psicológicas para el trastorno bipolar propuestas a lo largo de la historia son muy diversas (Zaretsky y Segal, 1995), pero la mayoría de ellas han sido publicadas sin un apoyo metodológico adecuado, sin grupos control ni evaluación ciega de resultados, y se han basado en descripciones anecdóticas de difícil extrapolación. Por otra parte, la ausencia de análisis independientes para cada subtipo clínico o evolutivo de la enfermedad hace que la interpretación de los resultados sea difícil.

Intervención grupal

Desde siempre, los pacientes bipolares habían sido considerados como inadecuados para participar en grupos terapéuticos, siendo definidos como “una de las peores calamidades que le pueden suceder a una terapia de grupo” (Yalom, 1995). Afortunadamente, en los últimos diez o quince años, y gracias a iniciativas como la de la National Depressive and Manic-Depressive Association de los E. E. U. U. , existe una tendencia creciente a formar grupos de pacientes bipolares como una de las formas de incrementar el cumplimiento farmacológico, de informar sobre la enfermedad, de desestigmatizar y de solucionar los problemas que conlleva la enfermedad bipolar; estos grupos se basan en una orientación psicoeducativa.
Especial mención merece el estudio de Shakir y cols. (1979), que utilizó la terapia de grupo como complemento del tratamiento con litio. Al igual que en los estudios de Davenport y cols. (1977), se combinó la atención al cumplimiento de prescripciones y la terapia interpersonal centrada en el “aquí y ahora” (Yalom, 1995). Al cabo de dos años de seguimiento, la evolución de los pacientes en terapia de grupo había mejorado en gran medida.

Este estudio fue completado por Volkmar y cols. (1981), que encontraron una clara disminución de la tasa de hospitalización en los pacientes tratados con terapia de grupo más litio. También se observó un mejor cumplimiento del tratamiento con litio, lo que fue atribuido a la interacción entre el efecto directo del grupo y un seguimiento más estrecho.

Con el paso del tiempo se observó una tendencia hacia modelos de terapia de grupo más directivos. Así, por ejemplo, Kripke y Robinson (1985) basaron su terapia de grupo en estrategias de solución de problemas y controlaron los niveles plasmáticos de litio para garantizar el cumplimiento farmacológico. La tasa de recaídas y la adaptación social mejoraron.

En 1986, Foelker y cols. diseñaron el primer programa psicoterapéutico para pacientes bipolares ancianos integrando los abordajes terapéuticos tradicionales y la psicoeducación, la determinación de niveles de litio y el manejo de casos. Es especialmente interesante la inclusión en la terapia de grupo de los efectos de la enfermedad en la adaptación social y los aspectos interpersonales de su afrontamiento (Wulsin y cols. , 1988).

Otros autores (Pollack, 1995) sugieren iniciar la terapia de grupo durante la hospitalización, incluso durante la fase aguda. El grupo también ofrece una atmósfera segura y controlada, que podría funcionar como parachoques durante los períodos estresantes (Spitz, 1988). Asimismo, la terapia de grupo permite desafiar de forma efectiva los mecanismos de negación (Graves, 1993). Aunque todavía no disponemos de evidencias científicas (APA, 1994), creemos que la combinación de la terapia de grupo y el abordaje psicoeducativo es la mejor estrategia para que el paciente maneje adecuadamente la enfermedad y sus consecuencias, mejore su adaptación social e interpersonal y obtenga el máximo beneficio de cada intervención.

Para alcanzar estos resultados, uno de los objetivos fundamentales de la terapia de grupo debería ser el cumplimiento de las prescripciones farmacológicas (Paykel, 1995; Colom y cols. , 1998). Recientemente, Bauer y McBride (1996) han presentado su “Programa de objetivos vitales” para pacientes bipolares, una psicoterapia de grupo estructurada, expresamente diseñada para la enfermedad maníaco-depresiva, que ha demostrado ser capaz de disminuir la utilización de los servicios de urgencias y de los gastos que ésta conlleva (Bauer, 1997). Su programa consiste en dos fases; una básicamente psicoeducativa y otra enfocada a elaborar pasos realistas para alcanzar objetivos significativos para el sujeto.

Psicoeducación

La psicoeducación se basa esencialmente en el modelo médico biopsicosocial de los trastornos mentales; proporciona al paciente una base teórica y práctica para la comprensión y el afrontamiento de las consecuencias de la enfermedad y le permite colaborar de forma activa con el médico en algunos aspectos de su tratamiento. Su aplicación en enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, el asma o la hipertensión, ha demostrado ser eficaz para reducir la intensidad, la frecuencia y el impacto de cada nueva crisis, mejorando significativamente la calidad de vida del paciente (Burish y Broadley, 1983) y de su familia (Jacobs, 1993). Desde nuestro punto de vista, posee la virtud, aplicada a trastornos bipolares, de definir la enfermedad bipolar como una alteración biológica y de centrar el tratamiento en medidas farmacológicas que, hasta el momento, son las más eficaces. La tabla 1 muestra los objetivos básicos que debería incluir cada grupo psicoeducativo para el trastorno bipolar (Vieta y cols. , 1996).

Brevemente, los principales objetivos de la psicoeducación son la mejoría de las habilidades para el control de la enfermedad, la detección de la recurrencia de los episodios y el desarrollo de estrategias para el afrontamiento efectivo de los síntomas, y la mejoría de la actividad social y laboral, y de la calidad de vida.

Aunque las estrategias psicoeducativas han sido utilizadas por muchos clínicos durante décadas, los primeros estudios sobre su eficacia no aparecieron hasta hace pocos años. Anteriormente, algunos estudios (Frank y cols. , 1985; Maarbjerg y cols. , 1988) habían intentado evaluar los motivos del incumplimiento de las pautas farmacológicas. La mayoría de los motivos tenían más que ver con prejuicios, miedos irracionales y desconocimiento que con los efectos secundarios. Posteriores estudios han confirmado estos hallazgos (Colom y cols. , 2000) sugiriendo la necesidad de complementar el tratamiento farmacológico con la psicoeducación (Jamison, 1987; Goodwin y Jamison, 1990). Además de incrementar el cumplimiento, la psicoeducación se centra en la detección precoz de los síntomas de recaída como la hiperactividad y la reducción de la necesidad de dormir (Molnar y cols. , 1988), lo que minimiza el riesgo de hospitalización mediante modificaciones del régimen terapéutico. Como muestra la tabla 1, otro de los principales objetivos de la psicoeducación es la prevención de la conducta suicida (Vieta y cols. , 1997).

Los estudios de Peet y Harvey (Harvey y Peet, 1991; Peet y Harvey, 1991) fueron los primeros en evaluar la eficacia de la psicoeducación. Se formaron dos grupos de 30 pacientes bipolares; al primer grupo se le proyectó un vídeo de doce minutos que proporcionaba información sobre el litio y se les entregó una transcripción del texto. El segundo grupo actuó de grupo control y recibió un tratamiento estándar. Las actitudes de los pacientes hacia litio y sus conocimientos sobre el tratamiento mejoraron significativamente en el primer grupo.

TABLA 1. Objetivos del tratamiento psicoeducativo para pacientes bipolares

Van Gent y Zwart (1991) compararon a 14 pacientes bipolares que recibieron cinco sesiones psicoeducativas en grupo con otros doce pacientes que actuaron como grupo control. Aunque el primer grupo mostró un mejor conocimiento de la enfermedad, de la medicación y mejores habilidades sociales, no se observó ningún efecto sobre el cumplimiento terapéutico. En posteriores estudios, el mismo grupo de investigación encontró una disminución significativa del incumplimiento y de las hospitalizaciones (Van Gent, 2000).

Nuestro equipo llevó a cabo una experiencia piloto con un grupo de diez mujeres bipolares jóvenes que fueron seguidas dos años, durante los que recibieron una sesión psicoeducativa mensual en grupo sobre la enfermedad y su tratamiento (Vieta y Colom, 1997). Después dos años, estas pacientes habían mejorado significativamente en cuanto a la información sobre la enfermedad en comparación con el grupo de control, que recibió exclusivamente tratamiento farmacológico. El nivel de información fue evaluado mediante un cuestionario sencillo de 10 ítems sobre la enfermedad bipolar (disponible a petición). No se observaron diferencias significativas en cuanto a las tasas de recaída o al cumplimiento. Cuando se excluyó a los pacientes con trastornos de la personalidad comórbidos, las diferencias casi alcanzaron la significación estadística (p<0. 1). Es decir, se observó una menor tasa de recaídas y un mayor cumplimiento en las pacientes que habían recibido psicoeducación. Los resultados preliminares de la continuación de este estudio con muestras mayores (100 pacientes bipolares) muestran una disminución significativa de las recaídas (tanto de episodios maníacos como depresivos) y de las hospitalizaciones. Concretamente, el número de episodios es tres veces menor en los pacientes psycoeducados que en los pacientes tratados únicamente con medicación, el número de episodios depresivos y maníacos y el número de hospitalizaciones durante un año de seguimiento también disminuyó significativamente (Colom y cols. , 2001)- .

Las estrategias psicoeducativas pueden ser las más adecuadas para los pacientes con trastornos del espectro bipolar. Akiskal (1994) las propone para los pacientes ciclotímicos, mientras que la terapia de apoyo sería el mejor abordaje para los distímicos.

La intervención individual para enseñar a los pacientes a identificar los síntomas precoces de recaída ha demostrado ser sumamente eficaz para la prevención de nuevos episodios y la mejoría de la actividad social (Perry y cols. , 1999).

Dado que los grupos psicoeducativos permiten una evaluación objetiva de los resultados, los beneficios terapéuticos que se describen son mucho menos espectaculares que con otros abordajes. Son necesarios estudios prospectivos, con muestras más amplias y seguimientos más prolongados, específicos para cada subtipo (separando, por ejemplo, a los pacientes psicóticos de los no psicóticos, bipolares tipo I de bipolares tipo II, con y sin trastornos por abuso de sustancias, episodios únicos de múltiples episodios, etc. ), que permitan definir los beneficios objetivos y subjetivos de la psicoeducación.

Terapia cognitivo-conductual

Los estudios sobre la utilización de la terapia cognitiva en pacientes bipolares son escasos. La mayor parte de ellos apoyan su influencia en el aumento del cumplimiento de prescripciones farmacológicas (Cochran, 1984) pero, además, también podría ser útil para el tratamiento de la disforia postepisódica, en la que el paciente puede sentirse culpable sobre lo que hizo durante la fase maníaca y lo que dejó de hacer durante la fase depresiva (Jacobs, 1982).

El grupo de Beck (Leahy y Beck, 1988) defiende la utilización de las técnicas cognitivas clásicas (por ejemplo, el análisis de los errores cognitivos en el procesamiento de la información o el análisis de las consecuencias conductuales de acciones específicas) para tratar la depresión y la hipomanía. En realidad, los cambios cognitivos que se producen durante los episodios hipomaníacos han sido descritos como sensibles a las estrategias cognitivos-conductuales (Colom y cols. , en prensa). El trabajo de Basco y Rush (1996) incorpora elementos de la terapia cognitivo-conductual y de la psicoeducación para intentar incrementar el cumplimiento de la prescripción de litio así como para ayudar a los pacientes a reconocer los patrones disfuncionales de procesamiento de la información a fin de prevenir las recaídas. Aunque estos autores utilizan técnicas cognitivo-conductuales clásicas como el autorregistro de síntomas y las estrategias de solución de problemas y de afrontamiento, su abordaje se solapa considerablemente con la psicoeducación y podría ser considerada un subtipo de ella de orientación conductual.

Post y cols. (1988), con una orientación más conductual, utilizan registros para mejorar la identificación de los factores recurrentes y relacionados con el estrés que poseen un significado especial para el paciente, y que suelen aparecer en masa con cada nuevo episodio. Dado que los acontecimientos estresantes pueden precipitar los episodios de la enfermedad bipolar (Hammen y Gitlin, 1997), el autocontrol del estrés podría ser un instrumento profiláctico de gran utilidad. La jerarquización de los estresores potenciales permite la utilización de técnicas como la desensibilización sistemática. La terapia de conducta puede ser útil para los pacientes moderadamente deprimidos o distímicos, o para aquellos que sufren una disforia postmaníaca, que suele conllevar abulia y reducción de la actividad; en estos casos, el tratamiento farmacológico antidepresivo puede ser contraproducente porque existe el riesgo de inducir un viraje hacia la manía o la ciclación rápida (Wehr, 1993). Las técnicas de autocontrol, de inoculación del estrés, de exposición y de afrontamiento podrían ser útiles para el tratamiento de problemas específicos derivados de la enfermedad.

Estudios recientes informan de la eficacia del abordaje cognitivo-conductual como tratamiento complementario para los pacientes con ciclos rápidos (Satterfield, 1999).

terapia interpersonal

Los resultados de la terapia interpersonal, un abordaje desarrollado por Gerald Klerman y su equipo (Klerman y cols. , 1984), permiten una evaluación tan sencilla y fiable como la de los resultados del tratamiento farmacológico. Es un tipo de terapia de tiempo limitado que se centra en los problemas psicosociales e interpersonales. Integra algunos conceptos psicoanalíticos, cognitivos y conductuales. No pretende la reconstrucción de la personalidad, al menos durante el estado sintomático; esta técnica hace hincapié en la reafirmación, la clarificación de los estados emocionales, la mejoría de la comunicación interpersonal, la objetivación de las percepciones y el desempeño adecuado en las situaciones interpersonales (Klerman, 1988).

Diseñada inicialmente para el tratamiento de la depresión-fundamentalmente para identificar los precipitantes de la enfermedad-su aplicación ha sido ampliada a otros trastornos. Posteriormente, el grupo de Pittsburg (Frank y cols. , 1990) desarrolló la terapia interpersonal de mantenimiento para mejorar la prevención de recaídas de los pacientes recuperados. Su eficacia para el tratamiento de la depresión ya ha sido demostrada (Frank y cols. , 1991), pero no ha sido así para el trastorno bipolar. El grupo de Pittsburg trabaja actualmente sobre esta cuestión mediante la introducción de varios cambios específicos (Ehlers y cols. , 1988; Frank y cols. , 1994). El estudio clásico de Frank y cols. (1990) fue el primero en demostrar que una intervención psicológica era más eficaz que el placebo en el tratamiento de pacientes con una depresión unipolar recurrente. Sin embargo, los resultados de la combinación de la psicoterapia interpersonal y los fármacos antidepresivos no fueron mejores que el tratamiento farmacológico (Kupfer y cols. , 1992).

Los últimos avances en terapia interpersonal aplicada a pacientes bipolares (Frank y cols. , 1994) tienden a integrar los abordajes cronobiológico e interpersonal, obteniendo un modelo que podría ser útil tanto durante los episodios agudos como para la prevención de recaídas. Este tratamiento es una combinación de técnicas interpersonales y cognitivo-conductuales. Las técnicas interpersonales clásicas como la evocación del afecto y los análisis de relaciones y de la comunicación se utilizan para resolver las reacciones de pesar y las discusiones interpersonales, para mejorar los déficits interpersonales y para negociar los cambios de rol. Las técnicas conductuales como los autorregistros, el establecimiento de objetivos, la asignación gradual de tareas y la reestructuración cognitiva se utilizan para regular el estilo de vida y estabilizar los ritmos sociales.

El énfasis en los factores cronobiológicos se debe a la abundancia de estudios sobre su papel en la recaída, básicamente mediante la reducción del sueño (Wehr y cols. , 1987).

Recientemente, se ha informado que la terapia de ritmo social, una intervención que combina los principios básicos de la psicoterapia interpersonal y las técnicas conductuales para ayudar a los pacientes a regularizar sus rutinas cotidianas, a disminuir los problemas interpersonales y a adherirse a los regímenes de medicación, es eficaz para el tratamiento de algunos aspectos de la enfermedad bipolar (Frank y cols. , 2000).

Conclusiones

En la actualidad existen muy pocos estudios metodológicamente rigurosos acerca de la eficacia de la psicoterapia como tratamiento coadyuvante en los trastornos bipolares. En todo caso, parece claro que únicamente la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal tienen un lugar en el tratamiento de los pacientes bipolares, mientras que otro tipo de intervenciones quedan prácticamente desterradas debido a su escaso rigor, su falta de eficacia y su incapacidad para justificarse en relación al modelo válido de comprensión etiológica del trastorno bipolar, el modelo médico de vulnerabilidad-estrés. En cualquier caso, la utilidad de la psicoterapia parece incuestionable cuando tratamos con las consecuencias psicosociales de la enfermedad como la actividad social y laboral, las relaciones familiares y el bienestar. En cuanto al incremento del cumplimiento de prescripciones farmacológicas, los resultados son menos concluyentes incluso con técnicas expresamente diseñadas para tal objetivo. Respecto a la prevención de recaídas, los estudios que informan de mejorías refieren, a pesar de las limitaciones metodológicas, que ésta se obtiene a partir del incremento del cumplimiento con la medicación. Es probable que la psicoeducación sea el modelo teórico más consistente, al centrarse en el incremento del cumplimiento de prescripciones farmacológicas sin descuidar el impacto psicosocial de la enfermedad. La psicoeducación debe continuar demostrando su utilidad para la reducción de las hospitalizaciones, las recurrencias, la cronicidad y el suicidio, tal como lo hace la medicación. Por otra parte, dado que muchos pacientes sufren un deterioro socioeconómico, psicosocial y clínico a pesar de la profilaxis del litio y la ausencia de síntomas durante años (Fava, 1996), la psicoeducación también debería abordar la mejoría de la adaptación psicosocial, del bienestar y de la calidad de vida (Ryff y Singer, 1996; Thunedborg y cols. , 1995). La psicoeducación personal y familiar (Reinares y cols. , en prensa) puede añadirse a las técnicas cognitivo-conductuales para tratar las alteraciones leves como la hipotimia crónica, la apatía, etc. , que no pueden ser tratadas farmacológicamente sin un elevado riesgo de que se produzcan episodios inducidos por los fármacos.

También puede actuar sobre las funciones cronobiológicas y el control del estrés de forma similar a la psicoterapia interpersonal. Es muy probable que la terapia de grupo basada en este modelo obtenga resultados similares a los de la psicoterapia interpersonal individual, tal y como sugieren Bauer y McBride (1996). Los programas estructurados de orientación psicoeducativa deberían ser desarrollados y evaluados a fin de alcanzar una base científica útil para las terapias psicológicas del trastorno bipolar. En todos los casos está absolutamente claro que tanto los pacientes como sus familias necesitan un mejor apoyo e información sobre la enfermedad, sus causas, su tratamiento y su pronóstico. Esta es la razón por la que los programas de autoayuda reciben cada vez una mayor atención (Vieta y Colom, 1997; Colom y Vieta 2001).

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