¿Qué es la psicoterapia?

¿Qué es la psicoterapia?

Marcelo R. Ceberio.

Psicólogo Clínico. Director de la escuela Sistémica Argentina

PALABRAS CLAVE: Consultante, trabajo terapéutico, responsabilidad, salud, uso del diagnóstico, resolución de problemas.

(KEYWORDS: Consultant, therapeutic work , responsability, health, use the diagnostic, problems resolving. )

Resumen

El artículo desarrolla, de manera reflexiva y crítica, qué se considera psicoterapia en la actualidad. Intenta buscar una definición, desde una perspectiva sistémica, permutando y actualizando terminologías comúnmente usadas en la conceptualización clásica. Fundamentalmente, y para ser coherente con el modelo propugnado, parte de la salud y no de una visión patologizante de los conflictos humanos. De allí se entiende que los términos, por ejemplo entre otros, "paciente", "tratamiento", "curación", "enfermedad", competen a un viejo paradigma y solo conservan su usanza a fines prácticos de comunicación profesional. En el trabajo se trata de sintetizar una definición que reúna y articule claramente, ideología, teoría y pragmatismo.

Abstract

The article develops, with criticism and in a reflexive way, what is considered by psychotherapy nowadays. It looks for a definition from a systemic stand point, changing and refunding concepts that are belongings of the classic thoughts. Mainly, and in order to be coherence with the advocated model, the work begins from a healthy point of view about the human problems and not from a pathological look. So, from here, words as patient, treatment, recovering and illness, can be understood under the old paradigm and this thoughts are useful in order to establish a professional communication. The article tries to summarize a definition which involves ideology, theory and pragmatism.



Cuanto más tiempo transcurre de trabajo clínico, más es el convencimiento de la alta complejidad que reviste a los juegos de la comunicación humana. Cuanto más tiempo transcurre (y por fortuna), no deja de asombrarnos ese nivel tan complejo y tan pragmático por sobre el que realizamos inferencias y abstracciones en el intento de desentramar semejante red de interacciones.

Todo parece lindar con la magia. Pero nada más alejado de ella que la comunicación humana. Nada más concreto como el título del libro que le hace honor: Pragmatic of human comunication (La teoría de la comunicación humana. 1967), donde se sintetizaron las ideas primigenias del genio creador de Gregory Bateson y su grupo pionero.

40 años transcurrieron de aquellas primeras gestas y hoy, todavía, el paradigma cibernético no ha logrado desplazar del todo a la linealidad epistemológica. Hay gente que continúa depositando culpas en el partenaire, sin darse cuenta que con sus conductas influencia las reacciones del otro. Hay docentes, que siguen adjudicando la deficiencia en el aprendizaje de su grupo sin cuestionarse si son deficientes sus técnicas didácticas. Hay terapeutas, que no se autocritican en sus estrategias como inefectivas de cara al no cambio del paciente, sino que hablan de las resistencias de éste a crecer y hacer modificaciones.

Pero, más que desplazamiento de un paradigma por otro -ya que en psicología es factible la convivencia de modelos- podríamos hablar de complementariedad o, para ser más precisos, de diferencia de niveles lógicos (la linealidad puede concebirse como un tramo o una secuencia parcial de un proceso circular de orden superior).

Hoy 40 años después, no hemos perdido el asombro. En pleno 2002, hablar de psicoterapia continúa siendo un tema en controversia. No porque se niegue su efectividad (hasta hace unos años este era un tema cuestionado a este nivel, hoy solamente puede mostrar la ignorancia de los que cuestionan), sino porque son múltiples los puntos de vista como para lograr definirla de una manera clara. Cualquier descripción demostrará la concepción ideológica, teórica y epistemológica del que la define, variando desde perspectivas clásicas hasta las más modernas posiciones, pasando por las banales, hiperintelectualizantes y las bizarras.

Podríamos definir a la psicoterapia -de manera aparentemente simple- como la relación de dos personas, en la que una asiste a consultar a otra -idónea y capacitada en resolver problemas humanos- con el objetivo de solucionar su propio problema. La persona capacitada da en llamarse terapeuta y la persona que consulta paciente. Más allá de los motivos que originan los problemas por los que se consulta, la psicoterapia puede realizarse de manera individual, pareja, familia o grupo.

La pericia del terapeuta, consiste en haberse capacitado en un modelo de trabajo psicológico compuesto por una serie de procedimientos, técnicas y estrategias clínicas, que se hallan sistematizadas y que se aplican de acuerdo a los particulares de cada situación.

Si las definiciones, encierran marcos de significación propios del que las construye, es menester discriminar una serie de puntos que caracterizan a tal conceptualización. Por ejemplo, esta definición de psicoterapia no incluye los términos tratamiento ni curación, términos que pueden ser sustituidos por trabajo terapéutico y resolución. Estos conceptos colocan sobre el tapete, la diferenciación entre la vieja y nueva definición de psicoterapia. Aunque hablar de vieja y nueva, no resultarán rótulos afortunados para aquellos que continúan explicando a la psicoterapia de manera clásica, como una forma de tratamiento que tiene por objetivo curar a las personas. Esta definición, esta sostenida teóricamente en el sentido médico, es decir, la concepción del tratamiento como una metodología que conlleva una serie de pasos a seguir en pos de curar la enfermedad del paciente.

Pero el hecho de curar, implica la creencia de entender a la persona que consulta como un enfermo (hecho que también denuncia la concepción biológica-médica), aunque la enfermedad como tal también cobra su grado de relatividad, puesto que puede explicarse o definirse desde diferentes ámbitos de conocimiento. De esta manera, nos encontramos estableciendo diferenciaciones entre las polaridades de salud y enfermedad y, a su vez, puntos de convergencia con lo que da en llamarse normalidad y anormalidad.

En el campo práctico, existe una equidistancia que homologa los términos normalidad y salud, de la misma manera que los conceptos de anormalidad y enfermedad, aunque no del todo sinrazón, ya que parcialmente coinciden. Tal vez, la diferencia principal radica en que ambos baremos son construidos en relación a dos variables independientes (en apariencia), pero que en realidad funcionan en total interdependencia: la variable científica y la social.

En la primera antinomia -normalidad/anormalidad- se entrevé que el polo de lo normal se establece a partir de la asociación entre común y mayoría. Los patrones de normalidad, son creados mediante casuísticas y recuentos estadísticos que permiten nomenclar como normal a todo fenómeno que se dé en amplios porcentajes en el contexto social. Por tanto, todo elemento que se aparte de la franja estipulada por la media esperable, será considerado anormal. La base de estas aseveraciones, parten de un análisis sociológico.

En el ámbito científico se elabora la segunda antinomia -salud y enfermedad-, en donde la desviación o degeneración del correcto funcionamiento -en términos biológicos- es considerado enfermedad. Si el médico, bioquímico, biólogo, etc. , descubre tal proceso, aplicará el tratamiento adecuado que le permita corregir dicha desviación, cuestión que el sujeto pueda retornar al estado esperable: la salud.

Lo cierto, es que ambas antinomias se elaboran a través de la convergencia de factores científicos y sociales, y resulta una utopía aislar ambos territorios como compartimentos estancos, más aún, cuando se articulan e influencian de manera recíproca. Uno va de la mano del otro y resultaría un error otorgarle relevancia a alguno de ellos. Pero no siempre se encuentran puntos de coincidencia entre salud y normalidad, puesto que a veces, los patrones estadísticos no arrojan los resultados esperables para esta asociación. Por ende, no quiere decir que todo lo que se considere normal sea sinónimo de salud (por ejemplo, la mayoría de las personas tienen caries, razón por la que es normal, aunque no quiere decir que sea saludable).

Por otra parte, el baremo de normal o anormal se relativiza aún más cuando se involucra al contexto. Mientras que en cierto tipo de sociedades, algunos hechos son considerados normales, en otras, forman parte de la esfera de la anormalidad. Es el contexto, entonces, el que delimita la diferenciación.

La definición de salud de la OMS (Organización mundial de la salud) condensa, por así decirlo, el marco científico y social, señala que: la salud sugiere el completo bienestar psicofísico, mental y social, y no solamente ausencia de afecciones o enfermedades.

Curar, en este sentido, implica corregir una desviación. La desviación puede observarse tanto en el significado científico como en el social. La enfermedad, es una desviación respecto de lo esperable en tanto funcionamiento adecuado. Lo anormal es el apartamiento de la norma. Si hablamos de problemas humanos, estamos señalando (desde una perspectiva cibernética) una desviación de la energía que bloquea la posibilidad de homeodinamia del sistema.

En síntesis, curación sugiere introducirse en el campo médico, aunque la enfermedad como tal exceda este campo. No obstante, enfermedad y curación son terminologías que se apropió el campo de la medicina. Introducidas en la definición de psicoterapia, estos conceptos, de alguna manera denuncian una concepción que parte de la patología y no de la salud. Ya en los comienzos del siglo XX, el mismo Freud señalaba que todos somos neuróticos y bajo esta premisa, la acción de la psicoterapia deviene en un arte de curar coherente con la filosofía médica de la cual se origina.

Diferente concepción es pensar al ser humano, no como un enfermo sino como una persona con problemas a resolver. Pero tampoco se trata de ir tan lejos, como para desconocer la existencia de alteraciones de factores biológicos y bioquímicos en ciertas patologías de alto tenor como la psicosis o las depresiones graves, etc. . Es indudable, que este punto nos hace entrar en otras cuestiones de orden nosográfico. O sea, para muchos -y principalmente sistémicos en sus posiciones más ortodoxas- la clasificación de patologías psiquiátricas (DSM IV, por ejemplo) no son consideradas enfermedades y menos problemas de un individuo, sino conductas resultado de disfuncionalidades en las interacciones de las personas con su entorno. Las clasificaciones psiquiátricas se crearon con la misma orientación que la medicina tradicional, pero resulta extremadamente difícil (y suponemos que a los que confeccionan la clasificación también), abarcar totalmente la diversidad de sintomatologías posibles. Este mismo fenómeno sucedió en el siglo XVII, cuando se comenzaron a elaborar las primeras nosografías, de las que años más tarde Kraepelin se constituiría en uno de sus máximos expositores.

Los manuales de diagnóstico psicopatológico, conciben al ser humano de manera lineal y monádica y centran la patología en la persona, lejos de entender a la sintomatología como causa y efecto del entorno. Poco, en realidad se ha desarrollado acerca de diagnósticos relacionales. Sobre la base del DSM IV, algunos autores -con la venia de la pragmática sistémica- han creado modelos de trabajo clínico y descripciones relacionales sobre, por ejemplo, los trastornos distímicos y las depresiones (Linares. 1996), trastornos fóbicos y de pánico (Nardone. 1992. 1997), trastornos psicosomáticos (Onnis. 1998), trastornos esquizofrénicos (Bateson. 1962, Jackson. 1967, Selvini. 1981), anorexia y bulimia (Selvini. 1981).

Permutar el concepto de enfermedad por problema, implica entender al hombre en relación con y no como un sujeto aislado. Implica entender diferentes niveles de complejidad, en donde las dificultades pueden rápidamente complicarse y transformarse en problemas que bloquean los desarrollos evolutivos individuales y del sistema donde la persona se halla inmersa. Más allá, que hablar de persona con problemas suena menos descalificante que persona enferma. Tengamos en cuenta, además, que hay pacientes que asisten a consulta y que se hallan enfermos, ya sea porque padecen alguna enfermedad orgánica o psicosomática (ya sea úlceras, alergias, asma, cáncer, etc. ) y si bien la enfermedad incidirá o creará un trastorno psicológico, tal vez, no será el centro de su motivo de consulta.

Cambiar el término tratamiento por trabajo terapéutico, va de la mano con la distinción anterior. La palabra tratamiento, se halla en directa relación con las acepciones de curar y enfermedad, es decir, la trilogía enfermedad, curación y tratamiento pertenecen a la misma concepción médica de los problemas psicológicos. Hablar de trabajo terapéutico, sugiere formar un equipo de trabajo (el terapeuta más el paciente) que, bajo una planificación estipulada, tiene como objetivo el cambio y la modificación del problema que lleva a la crisis a la persona.

En esta dirección, la relación entre terapeuta y paciente debe concebirse como un diálogo, una conversación terapéutica simétrica y horizontal, en el intento de suprimir el juego de poderes que hace del profesional una posición por arriba frente a una posición por debajo del paciente. Este interjuego, que raya con una concepción no solamente teórica sino ideológica, permite establecer un compromiso más sólido por ambas partes y un diálogo más distendido y afectivo. No obstante, desde la práctica clínica, la relación entre el profesional y el consultante siempre está teñida de una asimetría por múltiples razones. Pero tal distinción de niveles, está sostenida tanto por un juego de dos en donde existe un adjudicatario (el paciente) y un profesional que acepta este lugar.

Entre las razones que justifican tal asimetría relacional se hallan, por ejemplo, la figura del médico o del psicólogo como profesionales universitarios que implica adjudicarles mayor capacidad que el común de la gente, actitud que se traduce en idealización del profesional. También, la urgencia de ser ayudado del que consulta, lo posiciona en el lugar del necesitado frente a otro proveedor; de la misma manera, que uno de los interlocutores es el que presenta el problema y el otro las herramientas para solucionarlo.

Aquejado y abatido, en general son dos resultantes de los coletazos de la crisis que aqueja a la persona; con semejante posición down se favorecerá la asimetría. Pero no solo este es uno de los factores, la persona torturada por un problema o sufriendo un trastorno, con el paso del tiempo y sus intentos ineficaces para resolverlo, socava de manera lapidante su autoestima, elemento que -como la cereza corona la crema- termina de acentuar la diferencia de posiciones en el juego terapéutico.

Pero habría que diferenciar -sino se cae en un modelo que en su aplicación resulta utópico- que una cosa es que la relación terapéutica de por sí sea asimétrica y otra es que el terapeuta incentive con sus comportamientos tal diferenciación de niveles, mediante, por ejemplo, el trato de Ud. como toma de distancia rígida, uso de guardapolvo para trazar una distinción con el paciente, gesto impertérrito cuidándose de no reaccionar alevosamente ni siquiera con una mueca que altere la neutralidad, negarle al paciente ir al lavabo si lo solicita, no permiso para el humor, etc. .

No obstante, no estamos emitiendo un juicio de valor negativo acerca de la asimetría relacional. Más aún, es la misma asimetría la que permite que el efecto de la palabra del profesional esté revestida de un mayor efecto de persuasión. La atribución semántica que el paciente le otorga al mensaje de su terapeuta, posee un nivel de jerarquía que produce un mayor resultado en dirección al cambio. Son numerosas las oportunidades, en que escuchamos que el marido hace tiempo le dice a su esposa, el amigo a su mejor amiga, la cuñada al esposo de su hermano, etc. , el mismo mensaje que le transmite el terapeuta, pero el paciente le da otro tipo de credibilidad.

Otro de los elementos a discriminar en esta definición de psicoterapia, es el término designado para la persona que consulta: el paciente. Paciente significa el que espera ser atendido y esto, en cierta forma, traza una distinción de asimetría en la relación. Paciente, también deriva de la terminología médica y ha sido apropiada por el mundo de la psicoterapia, aunque otros rótulos han sido empleados no sin éxito, pero parece que el vocablo paciente es el que más afincado aparece.

Por ejemplo, la escuela de Palo Alto (al igual que Rogers) ha implementado el término cliente realizando una distinción con el término paciente. Por ejemplo, la madre llama para realizar una consulta por los trastornos escolares de su hijo menor. Si el terapeuta toma una primera entrevista y entrevé los conflictos de esta madre con su marido e invita a la próxima sesión al esposo para desarrollar sesiones de pareja, el hijo es el paciente pero los clientes de psicoterapia son los padres. A veces, paciente y cliente coinciden. Pero más allá de tal distinción, llamar a la persona que consulta, cliente, es coherente con la filosofía que concibe a la psicoterapia como un espacio para resolver problemas y no para realizar un tratamiento para curar. También, parece apropiado mencionar a la persona como consultante, es decir, el que asiste para consultar una opinión, una orientación de los pasos a seguir para resolver el problema.

Un término inteligente, es el que designa a la persona como usuario (el que usa un servicio). Este rótulo, encierra un concepto que desestructura e invierte la asimetría por debajo en favor del consultante. Esta forma de llamar al paciente, se crea en los servicios de salud mental de Trieste (Italia), donde por ley se abolió el uso de los manicomios en toda Italia. Usuario deriva del latín uto que significa uso. Se permuta el que espera se curado (el paciente) por usuario, por entender que el profesional se halla a su servicio. Se quiebra entonces, el verticalismo tradicional por la horizontalidad.

Entonces, en el espacio de la psicoterapia se recibe el diseño para la resolución del problema consultado. El terapeuta, planteará sus hipótesis y actuará en consecuencia, hipótesis que son estructuradas de acuerdo al modelo de pensamiento que adhiera el profesional. A pesar que desde una perspectiva sistémica, la concepción de la terapia aparece como una conversación terapéutica, lejos se encuentra de ser emparentada con el diálogo que pueda desarrollarse con un amigo, con un familiar o con una compañera de trabajo. El estilo, la relación, el formato de conversación, pueden ser similares, pero la distinción que se establece es en el contenido, o sea, en lo qué se dice.

El terapeuta hablará como un amigo con el paciente (en la forma): simétrica, horizontal, afectiva, circular, respetuosa, pero el contenido de lo que intenta transmitir labra la diferencia: estará poblado de estrategias y técnicas. En la conversación con un amigo se aplica el sentido común, que muchas veces es el que lleva al más de lo mismo y más del mismo resultado. Mientras que el mensaje del terapeuta, demuestra la experiencia clínica y los años de estudio del profesional (aunque a veces también se equivoca y aplica el más de lo mismo).

El terapeuta es el que, según los casos, guía y orienta al paciente. Lo provocará, introducirá el humor mediante un chiste o una historia graciosa, lo estimulará, mandará acciones a realizar, contendrá como una madre, un amigo, un hermano o un marido, teatralizará en el centro del espacio de la sesión, contará un cuento, preguntará y preguntará de una manera poco ortodoxa, respetará silencios. Es el que muestra el camino menos utilizado y posible en dirección al cambio, o redefine el camino transitado alguna vez y que ha dejado de utilizarse hace mucho tiempo, o tal vez, inventa un nuevo camino. Es el que ejercita permanentemente su hemisferio derecho y el de sus pacientes, en pos de la creatividad intentando ver y crear otras perspectivas de la realidad inventada hasta el momento.

El terapeuta, es el que revisa hábilmente soluciones intentadas fracasadas y trata de encontrar la vías directas o paradojales para la solución. Es el que maneja la palabra en discursos explicativos y redefinidores; o la emoción, trabajando con los afectos y los sentimientos más profundos; o mediante su propio cuerpo, tal como si fuese un instrumento de intervención, dramatizando, acercándose o alejándose de manera precisa, utilizándolo en el momento y en tiempo adecuados. En síntesis, utilizará multiplicidad de recursos con el objetivo de ayudar al paciente a resolver sus problemas.

Todas estas articulaciones son posibles gracias a la formación profesional del terapeuta. La capacitación mediante cursos de Posgrado, trainning de formación teórica y de práctica clínica, jornadas de trabajo consigo mismo mediante talleres vivenciales de genograma, hacen del ejercicio de la profesión un arte sublime. Pero cualquiera de estas maniobras, a veces hablipuladoras, otras directivas, otras más flexibles y otras que son desarrolladas en un down estratégico, etc. , siempre deben estar coronadas por la ética y la responsabilidad, condiciones sine qua non de la relación terapéutica.

Etica, que insta a actuar de manera idónea y que lleva a que un terapeuta se sincere consigo mismo asumiendo cuáles son los límites de sus posibilidades de trabajo terapéutico. Responsabilidad, que entiende que el terapeuta debe comprometerse con la tarea y hacerse cargo de la parte que le toca en ese trabajo en equipo que implica la relación terapéutica. Tanto como una como otra, en sinergia, colaboran para incrementar o crear el bienestar en el paciente.

Todas estas propuestas generales, dependerán del estilo del terapeuta, la persona del paciente, el problema consultado, la interacción de ambos y el contexto donde se desarrolla la sesión. El estilo que será moldeado por procesos identificatorios con los maestros de formación, las características de personalidad, las experiencias personales de vida, entre otros factores. Aquellos elementos que llevan a que la persona del terapeuta, tenga mayor facilidad para implementar una connotación positiva o una redefinición, o un desafío o cualquier recurso de hipnosis ericksoniana, por ejemplo.

La persona del paciente en función de la retórica, su estilo conversacional, sus rasgos analógicos, características de personalidad, etc. , que hacen que -como en cualquier conversación o relación humana- el interlocutor se sienta más atrapado, cómodo, con cierto malestar o le genere directamente rechazo. El problema por el que se consulta, también es otra de las variables, es decir, si el contenido de lo que dice el paciente toca algunos elementos no elaborados en la historia del profesional y crean cegueras o malestar o sensaciones desagradables en la interacción. Todos estos puntos crean una relación, un tipo de interacción que permitirá el crecimiento o el estancamiento del vínculo y, por tanto, la evolución favorable del problema consultado.

Por último, es el contexto en donde transita todo este interjuego el que pone su sello de influencia y las reglas de juego de la interacción. Si la consulta es desarrollada en un hospital público o en consultorio privado; si es en terapia intensiva o en la casa del paciente, etc. , son factores que incrementan, alientan, retrotraen, aceleran o enllentecen el proceso terapéutico.

Un elemento importante que debe incorporarse en la definición de psicoterapia, es que la relación terapéutica está mediatizada por el dinero. El paciente le paga a un profesional para ser escuchado y recibir una devolución que lo lleve a mejorar su calidad de vida. Dentro del contrato terapéutico, el manejo de lo económico obliga a establecer pautas claras que eviten futuras confusiones y de esta manera, sostener un vínculo claro limpiando obstáculos, por así decirlo.

Tal como lo mencionamos en el artículo acerca del contrato terapéutico, tanto el terapeuta como el paciente entregan algo. El paciente parte de su vida, sus afectos, sus problemas, sus cosas cotidianas, entre otras cosas; el terapeuta, por su parte, entrega su sapiencia, conocimientos, su afecto y su experiencia. Pero el medio que inicia la interacción, más allá del problema de consulta, es el económico, puesto que la psicoterapia puede ser concebida como una prestación de servicios.

Tanto si fuese una consulta privada, mediante obra social o si se desarrolla en un hospital público, el dinero es el medio de subsistencia del terapeuta y es el que hace posible la oficialidad del trabajo de la psicoterapia. Algunos podrán criticar esta posición rotulándola de fría y hasta comercial, pero el profesional no escucha e intenta solucionar problemas humanos por hobbie sino que es su trabajo.

La psicoterapia, puede se entendida -en términos cibernéticos- como un agente estabilizador del caos. Es un instrumento técnico que opera negentrópicamente. O sea, opera como un núcleo corrector de las amplificaciones o fugas que el sistema genera mediante el problema. Más precisamente, y no solo eso, también desestructura la estabilidad homeostática que genera el fracaso de los intentos de solución fallidos en pos del problema.

Cuando se habla de agente de corrección, puede sonar ideológicamente fascista, aunque nada más alejado que emparentar a la psicoterapia con nociones políticas de derecha, cuando el espacio de reflexión que crea ayuda a pensar a las personas y a no aceptar pasivamente las cosas que le suceden, sino aprender a criticarlas y cambiar.

No obstante, puede verse en torno a la psicoterapia multiplicidad de opiniones, muchas de ellas involucradas con la política. En Cuba, por ejemplo, se criticaba la aplicación del psicoanálisis por considerarlo al servicio de sumisión social y adjudicarle al psicoanalista, la función de agente de corrección social como un sinónimo de represor. Al mismo tiempo, en las décadas del ´70 y ´80 en la dictadura militar, en Argentina, se prohibía el psicoanálisis u otra forma de psicoterapia por emparentarlos con políticas de izquierda (llámese enseñar a pensar y a no someterse pasivamente). Cualquiera de estos extremos, condenaba a la psicoterapia. Es que cualquier sistema -familiar, pareja, individual, social, etc. - se resiste al cambio y la psicoterapia es un espacio oficial de cambio.

Tal vez, la pregunta de cómo será la terapia del futuro nos llene de preguntas y de incertidumbre. Nos queda pensar, si libros como el que en este momento, Ud. lector, esta leyendo, continuarán en vigencia. Es decir, si el cambio por la palabra, si la implementación de estrategias y técnicas y la conversación terapéutica, seguirán siendo parámetros efectivos para el cambio. O si el auge de las más acérrimas posturas organicistas, de la mano de los grandes monopolios de la industria farmacéutica, elevarán a los psicofármacos como la única vía de acceso a la solución: poca palabra y más ingesta. O si se crearán otras formas de psicoterapia, que ni siquiera nuestro hemisferio derecho puede actualmente aventurar o predecir.

Todo, en cierta manera, dependerá del tipo de sociedad en donde se aplique la psicoterapia. Isomórficamente, si la aparición de ciertos trastornos poseen una total convergencia con la sociedad en donde surgen (son causa y efecto al mismo tiempo)  , la psicoterapia es producto e influencia al núcleo social de donde nace. Por ejemplo, y como se halla planteado en el libro La construcción del universo [Ceberio y Watzlawick. 1998], podríamos decir que la terapia breve de Palo Alto muestra el pragmatismo de la sociedad americana de donde surgió. O si un modelo tan fuerte como el Estructural, que implementa la provocación y el desafío como parte de sus técnicas, no necesitó (desde sus comienzos) este tipo de intervenciones de cara a trabajar con una población como la del Bronx americano. De la misma manera, que el modelo freudiano fue una corrosiva teoría que confrontó a la rigidez y a la represión de una sociedad victoriana.

De momento, pensar el futuro de la psicoterapia nos llena de dudas, pero donde la duda no cabe, es que en mayor o menor medida este futuro depende de lo que construyamos cotidianamente hoy en nuestros consultorios.

Es importante, que la concepción de la psicoterapia encierre la importancia del vínculo afectivo entre el profesional y el paciente. Lógico resulta diferenciar que, con algunos pacientes puede haber mayor predilección que con otros, de igual forma que sucede en cualquier relación humana. La cuestión afectiva, tan relegada por los modelos de psicoterapia, es un campo que también no excede a lo sistémico. La teoría General de los sistemas y la Cibernética, tan racionales como teorías, llevaron a que se relegue desde los comienzos la puesta en marcha del trato afectivo en la interacción terapéutica, de la cual Virginia Satir es su bastión.

El afecto en el vínculo terapéutico, es un posibilitador de intervenciones y de cambio. El afecto es el que marca la pauta de sensibilidad, plasticidad, el que imprime el sentimiento y el tenor emocional en ciertas partes de los mensajes, el que contacta con el cuerpo y maneja los espacios de acercamiento y alejamiento, etc. . Pero además, se ofrece como un modelo relacional, principalmente en aquellos pacientes rígidos y con dificultades en expresar sus emociones.

Uno de los elementos por los que se caracteriza la terapia sistémica, es la gama de estrategias y tácticas clínicas. Y no es para menos. La escuela comunicacional, ha basado sus conocimientos en los diversos estudios de la comunicación humana, los ha sistematizado y teorizado y, por ende, ha creado técnicas que permiten agilizar, destrabar, incrementar, entre otras cosas, el flujo de la comunicación entre las personas.

Por estrategia, entendemos a cualquier planificación articulada y coordinada que posee un objetivo predeterminado. Para el logro de tal objetivo, es necesaria la organización y utilización de recursos de manera adecuada. El vocablo estrategia, deriva del griego strategos, que significa general, no en vano este término se aplicó en el siglo XVIII para referirse al arte de la guerra. Así puede ser definido como el arte y la ciencia de utilizar las fuerzas políticas, económicas y militares de una nación durante la paz y durante la guerra para lograr el máximo apoyo a las fuerzas políticas nacionales.

Si bien, nada más alejado que la guerra como propósito de la psicoterapia, una planeamiento sobre el trabajo terapéutico permite la utilización al máximo de los recursos del paciente en pos del cambio. A su vez, las maniobras que se realizan -como acciones concretas- para posibilitar arribar a buen puerto, son denominadas tácticas (aunque en numerosas oportunidades este término termina homologándose con estrategia y creando confusión). Muchas de estas maniobras son técnicas que, como tales, están estandarizadas y sistematizadas. Es decir, todas la técnicas son parte de las tácticas, pero no todas las tácticas son técnicas. Las tácticas son producto de la espontaneidad y creatividad del terapeuta a diferencia de las técnicas que están más estandarizadas y cuya creatividad radica en saber cuándo y cómo aplicarlas.

La aplicación de tácticas y técnicas, dependerán de la planificación estratégica que se haya elaborado. En este sentido, están subordinadas a la estrategia a seguir, o sea, se hallan en un diferente nivel lógico. Tanto las estrategias como la aplicación de tácticas y técnicas, dependen en gran medida de la combinación de creatividad y conocimiento teórico.

Tanto en la gama de técnicas, como las tácticas aplicadas por el terapeuta que son de su propiedad (fruto de la espontaneidad), pueden dividirse -de manera gráfica- en tres tipos de intervenciones:

A) Las intervenciones verbales, que son aquellas que se desarrollan en el contexto de la sesión. Se caracterizan por el nivel de persuasión, la capacidad de directividad, el cambio de marcos semánticos, entre otras cosas. Muchos de estos refinados usos del lenguaje, hallan sus orígenes en la hipnosis ericksoniana. En estas intervenciones, el terapeuta sabe cuando debe provocar, utilizar la resistencia, usar el lenguaje del consultante, contar una historia, etc.

B) Las intervenciones corporales (uso del cuerpo), son las que se implementan mediante técnicas corporales como el psicodrama, de expresión corporal y ejercicios y juegos gestálticos. Pero además, se incluyen aquí todo lo que involucra al lenguaje analógico, es decir, todo lo que involucra la gestualidad, las acciones y el uso del cuerpo en el espacio de la sesión (acompañar una intervención verbal acercándose al paciente, colocar una mano en el hombro, imponer un gesto frente a una expresión verbal del consultante, etc. ).

C) Las intervenciones de acción, principalmente se desarrollan fuera del contexto de la sesión y son las clásicas prescripciones de comportamiento, que encuentran sus fundamentos también en la hipnosis ericksoniana. Estas tareas para el hogar, necesitan como prólogo una aguda y obsesiva exploración y un uso del lenguaje preciso y poblado de sutilezas persuasivas, para que las acciones prescritas se traten de ejecutar (prevalentemente en aquellas tareas de tipo paradojal, que rayan con el absurdo).

Cabe concebir a la relación terapéutica, como una coreografía en donde se implementan los tres tipos de intervenciones. Esto no quiere decir, que un terapeuta deba manejar con total pericia toda la gama de técnicas, ya que entraríamos en el terreno de la utopía, pero seguramente algunas serán de su predilección, otras tendrán su sello de fábrica (el terapeuta posee una habilidad natural en realizarla), mientras que otras serán incorporadas formación clínica mediante.

Lo importante en esta danza de intervenciones, que requiere un agudo entrenamiento, es incorporar la habilidad de detectar cuál es el momento para introducir el tipo de intervención adecuada y con qué pacientes. Más aún, y que todo este desarrollo se realice con extrema espontaneidad para no caer en imposturas que generen resistencias que atenten con el objetivo que se pretende: el bienestar humano.

Bibliografía.

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