Suicidio y psicopatología.

Suicidio y psicopatología.

Gómez Macías V. ; De Cós Milas A. ; Ruíz de la Hermosa Gutiérrez L. ; Sala Cassola R. ; Sobrino Cabra O.

Servicio de psiquiatría y Salud Mental. Área 8. Madrid.

Resumen

Actualmente se acepta que el suicidio es un comportamiento que viene determinado por diversos factores, entre los que se encuentran aspectos psiquiátricos, biológicos, sociales, familiares, somáticos, etc. Se han realizado múltiples estudios para determinar el papel de cada uno de estos factores, así a nivel biológico se habla de un factor genético de vulnerabilidad para la realización de un comportamiento suicida, a nivel sociodemográfico se está produciendo un cambio con incremento del riesgo en poblaciones jóvenes, en situación de desempleo, y con mayor riesgo en poblaciones homosexuales. El objetivo de este estudio se centra en analizar las conductas suicidas en los grandes grupos diagnósticos de la enfermedad mental. Para ello revisaremos la literatura actual que hace referencia a comportamientos suicidas y trastornos psicóticos, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de tóxicos y en los trastornos de la personalidad, analizando paralelismos y diferencias que puedan ayudar al manejo terapéutico de estas conductas.



Introducción

El suicidio puede definirse como todo acto que, realizado por el individuo de forma voluntaria, pretende acabar con su propia vida. No existe una única razón por las que las personas deciden quitarse la vida; es el resultado de un variable número de situaciones y factores, entre los que se incluyen factores sociales, culturales, psicopatológicos y biológicos.  

La consideración del suicidio como un trastorno mental surge en el siglo XIX, considerándolo como el acto final de dos posibles situaciones: una situación de crisis vital o una enfermedad o síntoma de enfermedad. La psiquiatría moderna ha hecho hincapié en la concepción patológica de suicidio, lo que ha permitido un estudio más profundos de la conducta suicida. Dichos estudios han revelado que aproximadamente el 90-98% de los pacientes suicidas padecen un trastorno mental, siendo los más frecuentes el trastorno depresivo, el alcoholismo y la esquizofrenia.

Objetivos

A continuación revisaremos las características de la conducta suicida en los grandes grupos psicopatológicos, resaltando los factores de riesgo asociados que nos ayuden a una detección precoz de la conducta suicida.

Suicidio y esquizofrenia

El suicidio es una conducta a tener en cuenta en los cuadros psicóticos, un 10% de los pacientes con esquizofrenia se suicidan, y aproximadamente un 30% realiza tentativas suicidas. Aunque algunos autores consideran que el acto suicida en este grupo es impredecible, otros han descrito una serie de factores de riesgo suicida, que pasamos a enumerar.

Desde el punto de vista epidemiológico, la mayor parte de los suicidios consumados se dan entre varones, con una media de edad de 30 años, soltero y en situación de desempleo, con una buena adaptación premórbida, nivel educativo medio y mayores expectativas de futuro. Los antecedentes familiares de intentos de suicidio aumentan el riesgo en un gran número de patologías psiquiátricas, incluída esta.

Con respecto a la situación clínica del paciente, se considera que la etapa de mayor riesgo para la conducta suicida es la etapa inicial de la enfermedad, los primeros 5-10 años. Dentro de este período debemos prestar especial atención a los períodos de hospitalización y alta recientes, que suponen una mayor confrontación del paciente con su enfermedad. Desde el punto de vista de la clínica de la enfermedad esquizofrénica, los pacientes en los que predomina la sintomatología positiva y el subtipo paranoide tienen mayor frecuencia de conductas suicidas, mientras que solo un 4% de los esquizofrénicos residuales realizan actos suicidas, en relación con el empobrecimiento que la enfermedad ha producido en ellos.

Un aspecto importante es el de la clínica depresiva en la enfermedad esquizofrénica. La depresión es un fenómeno frecuente en la evolución de la enfermedad, asociándose con ideación suicida, tentativas de suicidio y suicidio consumado. Puede aparecer antes de la ruptura psicótica, durante o después de la misma, y en ocasiones puede ser difícil distinguirla de la sintomatología negativa de la enfermedad y de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica. En estos casos es fundamental un enfoque psicoterapéutico asociado, ya que la culpa, la derrota, y la no aceptación de la enfermedad aumentarán el riesgo de la ideación suicida.

En cuanto al tratamiento, los factores de riesgo asociados serían una dosis no adecuada de antipsicóticos ( excesivamente baja o alta), y los efectos secundarios de los mismos, sobre todo la acatisia y las acinesias. La falta de adherencia a tratamiento puede que no sea un factor de riesgo por sí mismo, pero puede acarrear la aparición de otros factores de riesgo descritos previamente, ya que ocasionará recaídas.

El consumo de tóxicos está asociado a mayor riesgo de comportamiento suicida en todas las patologías.  

Aunque estos factores de riesgo nos pueden ayudar tienen muchas limitaciones, por eso es imprescindible valorar los aspectos concretos de cada paciente a la hora de estimar el riego suicida.

Suicidio y trastornos afectivos

Dentro de este apartado valoraremos los factores de riesgo de la conducta suicida en los cuadros depresivos y en el trastorno bipolar.

Los trastornos del estado de ánimo y sobre todo la depresión son los responsables de la mayor parte de los suicidios consumados en todas las franjas de edad. Las tasas de intentos de suicidio en pacientes con cuadros afectivos oscilan entre el 20-50%; si consideramos la ideación autolítica el porcentaje se eleva hasta el 80%.  

La prevalencia de la depresión es mucho mayor en mujeres que en hombres, con un curso más crónico, recidivante, mayor tendencia a la somatización y comorbilidad psiquiátrica más extensa. Si consideramos la conducta suicida, los varones realizan un mayor porcentaje de suicidios consumados, sin embargo las tentativas suicidas son el doble en las mujeres.  

La existencia de antecedentes familiares de intentos de suicidio así como las tentativas previas del paciente son factores de riesgo a tener en cuenta.

Desde el punto de vista clínico, los factores de riesgo de conducta suicida a destacar son el insomnio, alteraciones nmésicas, síntomas hipocondríacos, la anhedonia y alexitimia, la anorexia, la agitación y la ideas acerca del suicidio entre otras. Parece que el período de mayor riesgo son los dos primeros años de enfermedad, sobre todos e las fases tempranas y en los momentos posteriores a los ingresos hospitalarios.

A nivel psicosocial, es frecuente encontrar situaciones de estrés y acontecimientos vitales adversos en los meses previos al intento de suicidio de los pacientes con cuadros depresivos. Los principales estresores los encontramos en el área familiar (con especial relevancia de los problemas conyugales), laboral, la enfermedad física, los problemas económicos, y los procesos de duelo entre otros. En los ancianos es importante tener en cuenta las situaciones de aislamiento y la crisis vital que supone la jubilación.

En cuanto al trastorno bipolar, sus tasas de intentos y suicidios consumados son de las más elevadas entre los trastornos psiquiátricos. Se considera que entre un 30-50 % de los pacientes bipolares tipo I realizan un intento de suicidio a lo largo de su vida, sobre todo los adolescentes y jóvenes. Al igual que en la depresión unipolar, las mujeres realizan más tentativas y los varones más intentos consumados. Son pacientes jóvenes, generalmente solteros, con inicio temprano de la enfermedad, en fases iniciales de la misma, sobre todo en los períodos inmediatamente posteriores a las hospitalizaciones.

Desde el punto de vista clínico los factores de riesgo a tener en cuenta son la presencia de un episodio depresivo o mixto, la agitación, el insomnio y la anorexia. El riesgo de suicidio en el trastorno bipolar aparece fundamentalmente en las fases depresivas y mixtas sobre todo en esta última, y es mucho menor en la fase maníaca. Aunque algunos estudios obtienen resultados contrarios, parece que el trastorno bipolar tipo II presenta mayor incidencia de intentos autolíticos.

Como en otras patologías, los antecedentes familiares de conductas suicidas y la tentativas previas son factores de riesgo importantes.

De nuevo recordamos que los factores de riesgo tienen una utilidad limitada, y por lo tanto la presencia de un episodio de depresión o un cuadro mixto por sí solos no son suficientes para justificar un suicidio.

Suicidio y trastorno de la personalidad

Los factores de riesgo de la conducta suicida son muy diversos. La comorbilidad de los Ejes I y II es muy frecuente en las personas que realizan tentativas suicidas, aunque no siempre se diagnostica adecuadamente el trastorno del Eje II.

El riesgo de suicidio en un paciente con trastorno de la personalidad es 15 veces superior que si no existe, sobre todo en los Trastornos de personalidad de cluster B.

Si analizamos los grupos de Trastornos de la personalidad, observamos que en el grupo A ( trastorno esquizoide, esquizotípico, paranoide) presentan escasos comportamientos suicidas, estando más en relación con características rituales, o clínica depresiva, fundamentalmente anhedonia o desesperanza.

Los pacientes con trastorno de personalidad del grupo B ( antisocial, límite, histriónico y narcisista) son los que más comportamientos suicidas presentan, sobre todo el tipo límite, debido a sus rasgos de impulsividad y agresividad.

Con respecto al grupo C ( evitativo, por dependencia y obsesivo-compulsivo), hay datos diversos. Se han observado conductas lesivas graves en los trastornos obsesivo-compulsivos, y aumento de la ideación suicida en los trastornos evitativos. Los trastornos dependientes pueden usar el intento autolítico como llamada de atención de la persona de quien dependen.

En cuanto a los factores de riesgo suicidas debemos tener en cuenta los factores genéticos, las experiencias traumáticas precoces como son el abuso y los malos tratos, así como los antecedentes familiares y personales de intentos de suicidio. Se ha comprobado que los pacientes con antecedentes de tentativas previas presentaron mayores niveles de agresividad e impulsividad, y tendencia al consumo de alcohol y otros tóxicos.

En este apartado debemos hacer mención a otro tipo de comportamientos del espectro suicida, las autolesiones. Estas pueden tener diversas funciones. Pueden provocar una sensación de alivio a sentimientos estresantes como la rabia o la depresión, pueden permitir obtener la atención de los demás, pueden utilizarse como castigo ante la presencia de sentimientos de culpa o utilizarse como un método más de autodestrucción.

Suicidio y trastornos de ansiedad

Existen dificultades a la hora de establecer la tasa de suicidios en los pacientes con Trastornos de ansiedad, debido por un lado a la variedad de diagnósticos englobados bajo el concepto “neuróticos”. Para los clínicos el potencial suicida de los pacientes con trastorno de ansiedad es bajo porque generalmente expresan temor a la muerte y no suelen tener pensamientos suicidas.

Se han descrito conductas suicidas en el trastorno disociativo, y trastorno conversivo, y recientes estudios ponen de manifiesto una asociación entre el TOC y las conductas impulsivas, entre las cuales se encuentran las conductas autolesivas. Sin duda los trastornos de ansiedad son los que con más frecuencia se han correlacionado con la conducta suicida. La mayoría de los estudios revelan una proporción de suicidios del 15%.  

Además, la ansiedad como patología comórbida en otras patologías psiquiátricas como los cuadros depresivos potencian la ideación suicida y los sentimientos de desesperanza.

Suicidio y consumo de tóxicos

Los Trastornos por uso de sustancias psicotrópicas y sobre todo el alcoholismo se asocian a comportamientos suicidas con una frecuencia más alta que en población general. La prevalencia estimada es del 18%, con una probabilidad de suicidio 3-4 veces mayor que en población general. Además el alcohol aparece implicado en dos terceras partes de todas las tentativa y suicidios.

En los jóvenes que realizan intentos de suicidio se objetiva que el 26 % consumen alcohol, destacando además como factores asociados los problemas familiares, la insatisfacción y la falta de apoyo social. En los pacientes ancianos el suicidio aparece junto a una evolución crónica del alcoholismo, coincidiendo con el deterioro físico y social de la persona. Con respecto al género, el alcoholismo aumenta aún más el riesgo suicida en las mujeres.

Los factores de riesgo objetivados en consumidores de alcohol son el ser mujer, edad joven, edad de inicio temprano y consumos más elevados de alcohol.

Con respecto a otros tóxicos, en heroinómanos el riesgo de suicido es hasta 20 veces mayor, siendo aquí los factores de riesgo más importantes el consumo por vía endovenosa, los períodos de intoxicación y abstinencia, la politoxicomanía y la comorbilidad tanto psiquiátrica ( fundamentalmente trastornos depresivos) como somática ( VIH).

Conclusiones

1. El suicidio es una de las causas de muerte más frecuente.

2. Entre un 90-98% de los sujetos suicidas padecen un trastorno mental.

3. La depresión, el alcoholismo y la esquizofrenia son los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes.

4. La complejidad de la conducta suicida hace necesaria la evaluación de factores de riesgo junto a las características específicas de cada paciente.

Bibliografía

1. Sadock B. J. , Sadock V. A. Kaplan & Sadock, Sinopsis de psiquiatría. 9ª Edición. Waverly Hispanica, S. A. 2003.

2. Vallejo Ruiloba J. , Leal Cercós C. Tratado de psiquiatría. Vol 1. psiquiatría Editores, S. L. 2005.

3. Roca Benassar M. , Trastornos de la personalidad. psiquiatría Editores S. L. 2004.

4. Bobes García J. , Sáiz Martínez P. A, García-Portilla González M. P. , Bascarán Fernández M. T, Bousoño García M. Comportamientos suicidas, prevención y tratamiento. psiquiatría Editores, S. L. 2004

5. Roca Benassar M. , Trastornos neuróticos. psiquiatría Editores. S. L. 2002