Revisión: Tratamientos eficaces en bulimia nerviosa.

Revisión: Tratamientos eficaces en bulimia nerviosa.

Garcia-Gomez, MA; Quintanilla, MA; Latorre, JI. Lliteras; M. Esparza, T; Jimenez, I.

C. R. P. "Nuestra Sra. del Pilar". Zaragoza.

Resumen

INTRODUCCION: La bulimia es un trastorno que ha merecido gran investigación en los últimos anos debido, en gran parte, a su gran prevalencia y a la discapacidad que produce. Múltiples tratamientos, tanto psicoterapéuticos como farmacológicos se han diseñado y aplicado a la intervención en pacientes con bulimia nervosa.  

OBJETIVO: Conocer que tratamientos se han encontrado efectivos a través de la revisión de artículos de revisiones sistemáticas publicados desde el 2000.  

METODO: Se realizo una búsqueda bibliografica en “All EBM Reviews - Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, and CCRT” introduciendo los términos “bulimia” y “treatment” y se combinaron ambas búsquedas 

RESULTADOS: Se obtuvieron 349 artículos en la búsqueda “bulimia y treatment” en el campo “keyword” y 121 artículos en la búsqueda “bulimia y treatment” en el campo “title” 

CONCLUSIONES: La psicoterapia mas estudiada es la Cognitive Behavioral Therapy (CBT). Otras psicoterapias estudiadas son la interpersonal, psicoeducativas y de autoayuda. Los fármacos mas estudiados son los antidepresivos que parecen mostrarse mas eficaces que el placebo (2), aunque no se hallan diferencias entre ellos. (4). La terapia combinada es la mas efectiva, aunque la CBT es la mas efectiva individualmente. (3). Se necesitan revisiones que incluyan otros modelos además de la CBT, como los sistémicos o los dinámicos. Se plantea la posibilidad de un sesgo a favor de la CBT. Se hallaron contradicciones en las conclusiones de las diferentes revisiones sistemáticas.



Introducción

La bulimia nerviosa (BN) es un trastorno de la alimentación caracterizado por recurrentes episodios de atracones (episodios en los que se come objetivamente mas cantidad de comida de lo normal y sobre los que la persona experimenta perdida de control) seguida de uso recurrente de conductas compensatorias para prevenir la ganancia de peso como vomito autoinducido, abuso de laxantes, diuréticos o enemas u otros medicamentos, o ejercicio excesivo. Además la figura corporal y el peso tienen una extrema importancia en la autovaloración y autoestima (1).  

El Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) de la APA (1) especifica que tanto los atracones como las conductas compensatorias, deben ocurrir un mínimo de 2 veces a la semana durante al menos 3 meses.

Es necesario distinguir la bulimia como síntoma y la bulimia como síndrome. Esta ultima es la que hemos definido arriba. La bulimia como síntoma puede aparecer en otros trastornos psiquiátricos, neurológicos o médicos.
El concepto moderno de bulimia fue descrito por Russel por primera vez en 1979 (2). Merece ser apuntada la confusión que sembró el DSM-III en su definición de bulimia nerviosa (3). La bulimia fue definida simplemente por uno de sus criterios, atracones recurrentes, y el criterio de miedo a engordar quedaba omitido. El criterio de conductas compensatorias para perder peso era opcional. Esto se resolvió con la posterior revisión de la APA (4). No obstante durante estos 7 años, desde 1980 hasta 1987 (incluso algún tiempo después), los investigadores incluían pacientes con los criterios propuestos por la DSM-III y no con los criterios actuales. Por esta razón es necesario revisar cuidadosamente los estudios de dichos años, porque si los estudios no incluían los criterios actuales no podremos compararlos con los estudios que si lo hacen ya que estaremos hablando de dos poblaciones diferentes.

Un dato que demuestra lo importantes de una exacta definición de los criterios de bulimia es su repercusión en la prevalencia resultante. Las investigaciones indican que el trastorno afecta entre el 1. 3% y el 10% de las mujeres norteamericanas dependiendo del criterio diagnostico usado en los estudios epidemiológicos (El criterio que estableció el DSM –III daría mayores porcentajes). El porcentaje entre adolescentes y jóvenes femeninas es aproximadamente de un 1% (1). El 90 % de las personas diagnosticadas son mujeres y es, normalmente, mas común en clases altas y en países desarrollados.

La justificación de este estudio no solo se basa en su prevalencia sino la discapacidad e incluso mortalidad que provoca.

Los episodios de atracones son causados normalmente por estados de disforia y los episodios a veces se siguen de estados depresivos y autocrítica. Además, hay una incrementada frecuencia de síntomas depresivos trastornos del estado de animo subyacentes en individuos con bulimia nerviosa. De esta manera la conexión entre bulimia nerviosa y depresión ha recibido especial atención. Aunque la relación no se ha descifrado. No esta claro si es la depresión la que antecede a la bulimia o viceversa. Lo mas probable es que se influyan mutuamente a pesar de que puede ser una de ellas la que con mas frecuencia pueda preceder a la otra. La consecuencia de esta relación se ha derivado en que los antidepresivos son uno de los tratamientos mas utilizados contra la bulimia (5). La literatura informa de que todos los tipos de antidepresivos son eficaces (6). No hay una clara evidencia de un efecto diferencial entre los diferentes fármacos utilizados. Se piensa que los antidepresivos deben poseer algún tipo de efecto anti-bulímico desde que tiene efecto tanto en personas con o sin síntomas depresivos con bulimia. Los antidepresivos son útiles pero están lejos de ser óptimos para el tratamiento de la bulimia (7).

Los dos tratamientos que mas atención han recibido son la terapia cognitivo conductual (TCC) y los antidepresivos. Otros tratamientos psicoterapéuticos estudiados son el interpersonal, conductual y de autoayuda. Estos últimos se dividen en de “autoayuda puros” y de “autoayudas guiados” En los primeros solo trabajan con el material de autoayuda mientras que en los últimos además del material un terapeuta sirve de guía.

Método

Realizamos una búsqueda en los principales revistas electrónicas de revisiones a partir de 1999.  

Se realizó una búsqueda bibliográfica en “All EBM Reviews -Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, and CCRT” introduciendo los términos “bulimia” y “treatment” y se combinaron ambas búsquedas RESULTADOS: Se obtuvieron 349 artículos en la búsqueda “bulimia y treatment” en el campo “keyword” y 121 artículos en la búsqueda “bulimia y treatment” en el campo “title”.

Con los artículos encontrados, los comparamos en diferentes apartados en los que se suele dividir un articulo de revisión:

- Objetivos del autor
- Componentes
- Participantes
- Aspectos que se evalúan
- Palabras claves
- Medicación
- Conclusiones de los autores
- Implicaciones clínicas

Resultados

Participantes

En primer lugar hablaremos brevemente de que tipo los participantes de los estudios seleccionados. Los participantes suelen reunir los criterios establecidos por el DSM-IV (7) o por el CIE-10 para la bulimia nerviosa independientemente del genero, edad o tipo de tratamiento.  

Hay otros estudios que incluyen los dos criterios, DSM y CIE-10 (8). Algunos estudios, excluyen a los participantes con anorexia tipo purgativo/ compulsivo o trastorno por atracón tal y como viene definido por el DSM-IV (8). Otros excluyen a las personas que solo presentan un subtipo especifico del trastorno como la bulimia no purgativa (9).

Psicoterapia

En un estudio se analizó la relación entre alianza terapéutica, adherencia del terapeuta al protocolo de tratamiento y resultados en dos grupos aleatorizados con TCC y terapia interpersonal para BN. No se halló relación entre terapeuta o terapeuta x efectos del tratamiento y los resultados obtenidos. . La TCC mostró mas adherencia al protocolo y entre los diferentes tratamientos e intervalos de tiempo mayor adherencia se asociaba a una alianza mejorada. La condición de tratamiento y la frecuencia de purgas en la línea base, pero no la adherencia predecían los resultados. Era la temprana alianza la que predecía la frecuencia de las purgas post-tratamiento (10)

Comparando diferentes tipo de psicoterapia la TCC se mostró mas eficaz en la remisión de síntomas de TCA en personas con bulimia que la terapia interpersonal focal y la terapia de conducta. El grupo de terapia interpersonal focal resultó dos veces mas probable de remitir los síntomas y el grupo de TCC tres veces mas probable de estar en remisión que el grupo de terapia conductual (11).  

La terapia interpersonal se ha mostrado eficaz a largo plazo en la remisión de síntomas (12). Varios estudios concluyen que la TCC es un tratamiento eficaz para la bulimia y que debe ser el tratamiento de elección (7, 13, 14). Además de disminuir los comportamientos bulímicos la TCC se ha encontrado eficaz para las distorsiones cognitivas y actitudes asociadas con la bulimia (13). Por otro lado, la exposición y la prevención de respuesta no parecían mejorar la eficacia de la TCC (12).

Los tratamientos de autoayuda se dividen en dos modelos los llamados de autoayuda “puros” (AP) y los “guiados” (AG). Comparándolos con la lista de espera no había diferencias en abstinencia de purga y atracón, aunque si que había diferencia en otros síntomas de TCA, psiquiátricos o funcionamiento interpersonal pero no en depresión. (15). Aunque cuando la AG era de orientación cognitivo-conductual si que se obtuvieron diferencias en abstinencia de atracones y otros síntomas de TCA con el grupo control (15)

No diferían con otros psicoterapias “formales” en los síntomas purgativos y en los atracones así como en otros síntomas de TCA o en el nivel de funcionamiento. Tampoco había diferencias en el ratio de abandono (15).

Las estudios que comparan AP y AG no encontraron diferencias al final del tratamiento ni durante el seguimiento. (15). No se obtuvieron diferencias entre diferentes tipos de AG/AP en el porcentaje de abstinencia tanto de purgas como de atracones si bien las hubo en otros síntomas de TCA. Los autores concluyen que estos aceracamientos pueden tener utilidad como un primer paso en el tratamiento o como alternativa a los tratamientos mas formales. Asimismo destacan la importancia de que se exploren nuevos formas de ofrecer AP/AG, como los soportes informáticos o que se exploren en otro tipo de poblaciones. (15)

Medicación

En un estudio que recogió 19 ensayos se comparaban antidepresivos con placebo. En primer lugar no hallo diferencias entre Triciclos (imipramina, desipramina y amitriptylina), ISSRs (fluoxetina) e IMAOs (fenelzina, isocarboxazemida, moclobemida y brofaromina) y otras 3 clases de drogas (mianserin, trazodona y bupropion) en términos de eficacia y tolerancia. Los ratios de abandono no variaban entre los grupo placebo y los grupos de antidepresivos, no obstante la remisión era significativamente mayor en los grupos de antidepresivos (16).

Los porcentajes de abstinencia a corto plazo con antidepresivos (8 semanas de media) son del 30 % y las reducciones totales de los comportamientos bulímicos son del 70 % (17, 18). Se observa un significativo 30-40 % porcentaje de recaída en pacientes seguidos durante 4-6 meses (19). Pope (20) informó de una recaída temprana debido a la discontinuación del tratamiento con antidepresivos, pero buen mantenimiento de los efectos cuando el psicofármaco se continuo durante 2 años de seguimiento en una muestra controlada aleatorizada de participantes. Además otras dos RCTs han estudiado específicamente los efectos adversos del tratamiento.  

Walsh (19) encontró significativos incrementos en el ratio de pulso, apoyando presiones sanguíneas diastólicas y sistólicas e hipotensión ortoestática en jóvenes con bulimia nerviosa tratadas con desipramina. Estos efectos fueron bien tolerados (16).

El topiramato parece producir cambios en la frecuencia de purgas / atracones, en el peso corporal y en la calidad de vida relacionada con la salud (21). También la fluvoxamina se mostró eficaz contra las purgas y los atracones. Además fue bien tolerada por los pacientes (22).

Tratamiento combinado

El tratamiento combinado de TCC y antidepresivos resultaba mas eficaz en el tratamiento de la frecuencia de purgas y atracones que la medicación por sí sola y mas eficaz que la TCC para la frecuencia de los atracones. (23). Otros estudios también concluyen, de forma mas general, que lo mas eficaz para conseguir la remisión de los síntomas es la combinación de fármacos y psicoterapia. (24)

Se obtuvieron resultados dispares en cuanto a la efectividad del tratamiento combinado para la depresión y las actitudes hacia la comida (23).

Otro metanálisis (5 RCTs) muestran la misma dirección. Aunque la diferencia no es significativa, revela que la remisión a corto plazo de los síntomas bulímicos es mayor con psicoterapia. Los ratios de remisión fueron del 20 % para los antidepresivos y del 39 % para la psicoterapia (p = 0. 07). También se observan los mismos resultados que el estudio anterior respecto a los abandonos, estos fueron mayores (p =0. 027) para los antidepresivos (40%) que para la psicoterapia (18 %) (23). Los autores concluyen que la psicoterapia fue el tratamiento mejor aceptado (8) y el mas eficaz individualmente (23)

Sin embargo hay otras revisiones en el que el tratamiento psicológico y los antidepresivos no difieren en los ratios de remisión, aunque los datos del abandono son consistentes con los encontrados anteriormente (24) otra estudio no halló diferencias significativas entre ambos tratamientos en el ratio de abandonos (23).  

Prevención

Programas preventivos basados en la lectura de los medios de comunicación y en consejos se mostraron eficaces en reducir la internalización y la aceptación de los ideales sociales relacionados con la apariencia después de 3-6 meses de seguimiento. Sin embargo otros programas preventivos fallaron en probar su utilidad. Aquellos diseñados para dirigir las actitudes y comportamientos hacia la comida en adolescentes de la comunidad o de riesgo, o los diseñados para mejorar la autoestima, o los didácticos para mejorar la conciencia de los TCA no mostraron datos concluyentes. (25).

Conclusiones

Los estudios que hemos seleccionado comparten unos objetivos similares. Se proponen determinar la eficacia de los distintos tratamientos que se aplican a la bulimia nerviosa. Los tratamientos mas estudiados son la psicoterapia cognitivo-conductual y los antidepresivos. De esta forma, algunos de los estudios se proponían una comparación de la eficacia entre estos dos tratamientos, por separado (8, 9, 16) o conjuntamente (8) o si existen diferencias entre estos y placebo o si hay diferencias entre los diferentes tratamientos psicofarmacologicos, en términos de aceptabilidad (8), eficacia o tolerabilidad (16) o comprobar que los efectos de los antidepresivos en los síntomas bulímicos eran independientes de su efecto en los síntomas depresivos (16).  

Participantes

Los participantes suelen reunir los criterios establecidos por el DSM-IV (7) o por el CIE-10 para la bulimia nerviosa independientemente del genero, edad o tipo de tratamiento. Hay otros estudios que incluyen los dos criterios, DSM y CIE-10 (8) esto puede ser problemático. Sabemos que los dos criterios no incluyen a la misma población ya que el CIE-10 da prevalencia al diagnostico de bulimia sobre el de anorexia mientras que el DSM-IV-TR hace lo opuesto.  

También hay que tener en cuenta la edad, ya que comparaciones entre rangos de edad distintos pudieran no ser comparables. Los estudios suelen abarcar adolescencia y juventud, 24-30 años (8).

Palabras claves

En las revisiones es muy importante conocer que estrategias de búsqueda se han utilizado. Si hablamos de las revisiones sobre el presente estudio palabras que, necesariamente, deberán incluirse “bulimia” o “bulimia nerviosa”, “treatment outcome” (tratamiento), “clinical trial” (prueba clinica) o “double trial” (doble ciego) solo y en combinación.  

Para conocer la relevancia de una revisión es fundamental conocer el número de estudios recogidos, aquellos que carezcan de esta información tampoco no son fiables

Componentes de las revisiones

Creemos necesario que los componentes de estudio sean similares y estén bien y concretamente definidos para que los lectores distingan de que estamos hablando o que entendemos por eficacia en un tratamiento. En la bulimia nerviosa deberíamos hablar de eficacia de un tratamiento cuando este ha logrado la recidiva de lo síntomas propios, según DSM IV-TR o CIE –10. Los componentes comunes a estos estudios suelen ser: 1) normalización y organización de los patrones e ingesta de comida, 2) exposición a nuevas comidas temidas, 3) reestructuración cognitiva, 4) frecuencia y prevención de purgas seguidas de atracones, 5) prevención de recaídas (7) o 6) imagen corporal.

Aspectos a evaluar

Como hemos mencionado antes en el apartado de componentes es necesario que los estudios evalúen los criterios establecidos por las principales clasificaciones nosológicas para la bulimia nerviosa. Algunos estudios evalúan la frecuencia de los atracones y las purgas, depresión o actitudes hacia el comer como por ejemplo la preocupación por la silueta o el peso corporal o la auto restricción. (7).

Asimismo hemos comentado que los tratamientos deben ser especificados lo mas detalladamente posible.  

Independientemente de si los estudios se comparan con un grupo control, otro tratamiento psicofarmacológico o psicoterapéutico o se evalúa la eficacia de la terapia combinada. Es necesario cuando se incluyen estudios de seguimiento, especificar por cuanto tiempo se llevo a cabo el seguimiento, y cual fue el mínimo de tiempo requerido para incluirlo en la revisión, por ejemplo 12 meses (9).  

La medicación, del mismo modo que la psicoterapia debe ser especificada lo mas detalladamente posible. En algunos estudios no se informa de la dosis de los antidepresivos prescritos, lo que limita al lector en la interpretación de los datos (7).

Del mismo modo es necesario que se especifique que intervenciones se han aplicado. Por tanto, si se ha estudiado el efecto de los antidepresivos se deberá indicar la dosis, la duración y por supuesto que tipo de antidepresivos. (8).  

Lo mismo sucede con la psicoterapia: por ejemplo si evaluamos la terapia cognitivo conductual, deberemos especificar frecuencia, número y duración de la sesiones, técnicas utilizadas y formato: individual, de pareja, familia o grupal (12). Si se ha llevado a cabo durante una hospitalización o ambulatoriamente, si ha sido intensiva o si ha habido consejos nutricionales, cuales y como.  

Algunas revisiones incluyen la evaluación de técnicas específicas para conocer su contribución a la eficacia de la terapia, lo que nos parece de enorme valor para avanzar en la investigación de tratamientos eficaces para los trastornos mentales como la bulimia. Por ejemplo, la exposición y la prevención de respuesta no parecían mejorar la eficacia de la TCC (12). Se obtuvieron resultados dispares en cuanto a la efectividad del tratamiento combinado para la depresión y las actitudes hacia la comida (23) con lo que nos indica que es necesaria mas investigación para esclarecer si el tratamiento combinado es eficaz para la depresión y actitudes hacia la comida presentes en la BN.

Otro aspecto importante es averiguar que técnicas o que modalidades de tratamiento mejoran que síntomas de la bulimia (13). Esto ha sido señalado específicamente para saber que aspectos específicos de la TCC son los que lideran el cambio o el avance terapéutico (14). Aspectos como la duración de las sesiones o el tiempo de tratamiento deben ser mejor analizados para conocer su influencia en la eficacia del tratamiento (14). Los estudiosos parecen no haber prestado suficiente atención a esta relación a tenor de los estudios y revisiones encontrados.  

Dependiendo de los objetivos la evaluación se debe ajustar a dichos objetivos. Y debe explicitarse. Por ejemplo, cuando el objetivo es evaluar la eficacia de un tratamiento, las evaluaciones se deberían dirigir: 1) al numero de pacientes por grupo de tratamiento que mostró remisión de los síntomas bulímicos, definidos, en algunos estudios, como el 100% de reducción en los episodios de ingesta compulsiva desde la línea base hasta el punto final; 2) al numero por grupo de tratamiento que mostró una mejora en los síntomas bulímicos definidos como mas del 50 % de reducción en los episodios de ingesta compulsiva desde la línea base hasta el punto final; 3) a la diferencia de medias en los síntomas bulímicos en la evaluación final; o a la diferencia de medias en la gravedad de los síntomas depresivos al final del tratamiento (8). Otro aspecto importante es definir claramente las variables a evaluar, por ejemplo que es un atracón o si las purgas son siempre conceptualizadas como seguidas de atracón o no. Si las variables no son definidas se debería explicitar que dicha definición no importa verdaderamente al objetivo de la investigación. En un estudio donde se informaron de episodios de atracones y de purga solo los episodios de atracón se consideraron. Donde solo se informaron episodios de purga estos se consideraron como episodios de atracón (8)

El abandono terapéutico tiene que ser necesariamente otra variable a evaluar. En el estudio anterior la aceptación del tratamiento se midió analizando el numero de pacientes por grupo de tratamiento que abandonaron durante el estudio (8). Sin mas información es discutible que la aceptación del tratamiento pueda medirse a través del abandono. Sabemos que hay otras circunstancias (personales) que pueden explicar el abandono. Esta relación nos parece incompleta.

Tratamientos eficaces

Los autores concluyen que la psicoterapia de elección debe ser la TCC. Diversos estudios informan de que tanto la medicación como la TCC fueron bien toleradas y efectivas a corto plazo para reducir la sintomatología del trastorno de alimentación pre hasta post tratamiento, pero el tratamiento psicosocial fue significativamente mas efectivo que la medicación reduciendo la frecuencia de las purgas y atracones autoinformados y las actitudes hacia el comer y la depresión autoinformada. No obstante, realizan una sugestión de que la combinación de medicación y TCC es superior a la mediación sola y podría no ser mejor que la CBT sola. Los resultados de este metaanalisis deben ser tomados con cautela ya que existe un debate sobre la fiabilidad de su metodología. (7).

Se ha encontrado que la TCC por sí sola no es eficaz para el cambio de peso en personas con BN (12). Resultados como estos tienen importantes implicaciones clínicas y teóricas ya que recalcan la necesidad de aplicar otras técnicas si el propósito principal del tratamiento es perder peso. En este caso tratamientos farmacológicos como el topiramato se han mostrado eficaces (21).

Otros estudios ofrecen una evidencia, limitada, de que ofrecer TCC una vez que los pacientes han pasado por un grupo de psicoeducación produce una mayor reducción de purgas y atracones y mayores niveles de remisión que se mantuvieron en el posterior seguimiento de 16 semanas (26). En este caso es necesaria mas investigación pero nos debermos plantear si el balance entre costes y beneficios de la aplicación del nuevo tratamiento (TCC) después de la psicoeducación resultará positivo.

Aunque con menos estudios hay revisiones que han incluido otros tipos de psicoterapia. La terapia interpersonal se mostró eficaz a largo plazo (12), también la autoayuda cuando se dio a través de un manual de TCC se mostró eficaz, no obstante la eficacia se reducía cuando se hacía de una manera pura”, sin una guía.  

Según estos estudios, la psicoterapia fue el tratamiento mejor aceptado (8) y el mas eficaz individualmente (7). Se presentan diferencias de 20 % (antidepresivos) frente al 40% (TCC) y menores ratios de abandono a favor de la psicoterapia. La remisión se mejora con el tratamiento combinado (24).

Ante estos hallazgos, parece indicado establecer el tratamiento psicológico (TCC) como primera opción de tratamiento para la bulimia nerviosa (13). Y nos parece muy importante señalarlo porque comúnmente lo que sucede es lo contrario, primero es el psiquiatra quien ve al paciente y probablemente le prescribe un tratamiento farmacológico. Mas tarde se deriva al psicólogo. Según estos resultados se debería hacer lo opuesto. Esto es aun mas cierto cuando la persona con bulimia que vamos a tratar presenta cierta resistencia al tratamiento (no solo al farmacológico), el tratamiento ha sido buscado por terceros, tiene poca motivación para el cambio o implicación en el tratamiento o cuando sabemos de una historia previa de abandonos terapéuticos. En definitiva cuando observamos y evaluamos que la paciente tiene riesgo de abandono, en un primer momento el tratamiento debería comenzar con psicoterapia o tratamiento psicológico para posteriormente una vez asentada la relación terapéutica plantear la inclusión del tratamiento farmacológico si lo creemos “necesario”. Es necesario recalcar “si lo creemos necesario” porque aunque con una buen alianza terapéutica la probabilidad de abandono es menor, los datos nos indican que hay una mayor probabilidad de abandono con un tratamiento combinado que con solo psicoterapia (24). No obstante parece mas eficaz la combinación de psicoterapia más medicación para la remisión de los síntomas que una intervención con tratamientos meramente psicológicos (24).

Y esto dado el caso parece ser conveniente ya que la remisión, como ya ha sido comentado, mejora con el tratamiento combinado y además los antidepresivos se han mostrado mas eficaces que el placebo (16).  
Respecto a los tratamientos preventivos, no hay datos concluyentes que nos indiquen que los programas preventivos para los TCA aplicados a adolescentes sean efectivos. Son necesarios mas y mejores estudios para su comprobación (25). Tampoco se puede concluir que produzcan ningún tipo de perjuicio o daño.

Implicaciones clínicas y teóricas

Dados los resultados de las revisiones los autores establecen unas implicaciones clínicas. Una de las mas claras y compartidas por los autores es que la TCC es el actual tratamiento de elección para la bulimia por las razones esgrimidas anteriormente. Pero este tiene otra implicación que es el desplazamiento de otras psicoterapias potencialmente útiles que no han sido estudiadas.

De esta manera, también se extraen conclusiones para futuras investigaciones. Nosotros creemos que es imprescindible que se exploren y se realicen revisiones con otros tipos de tratamientos tanto farmacológicos pero especialmente, debido a su gran diversidad, psicológicos. (7)

A diferencia del DSM-IV-TR, que excluye el diagnóstico de bulimia nerviosa si los atracones y conductas compensatorias aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios de anorexia nerviosa, la CIE-10 excluye el diagnóstico de anorexia si se han dado atracones de forma regular durante el episodio. Por tanto explicitar que tipo de clasificación hemos seleccionado para realizar el diagnóstico se torna imprescindible. Además revisiones que mezclen estas dos clasificaciones no parecen ser apropiadas ya que las poblaciones son distintas.

Los trastornos alimentarios, lease bulimia y anorexia, configuran un continuo en el que establecer la línea que los separa puede resultar muy complicado (27, 28). Esto supone que sea muy difícil que los distintos estudios recojan una misma población y por lo tanto que los resultados sean comparables.

Al mismo tiempo que clasificaciones como el DSM-IV-TR han conseguido unificar a un grupo mas homogéneo de pacientes con similar patología, la práctica clínica se ha encontrado con otro tipo de problemas. La restricción diagnóstica de esta clasificación ha derivado en la aparición de “demasiados” diagnosticos de bulimia “atípica” tan solo con el no cumplimiento de uno de los criterios. ¿Son estos casos “atípicos” susceptibles de ser incluidos en los estudios y en las revisiones? Nos encontramos ante un dilema que va mas allá en este caso de la metodología utilizada por las revisiones en la selección de los estudios. Es un tema teórico que debe ser atajado en las próximas clasificaciones.

Las revisiones muestran contradicciones. Mientras unas apuntan a que la TCC ha mostrado suficiente evidencia para ser considerada un tratamiento eficaz para la BN, otras apuntan a que el cuerpo de evidencia encontrado es pequeño, que se necesitan muestras mas grandes y de mayor calidad científica (12).

Los estudios sobre fármacos no aciertan a concluir si hay una mayor tasa de abandono que con solo psicoterapia (23) y si son los efectos secundarios los causantes de este abandono. Es cierto que la literatura apunta a que es un hecho cierto que los antidepresivos provocan mayor tasa de abandono que la psicoterapia.

Creemos necesario que la investigación en tratamientos eficaces para la bulimia vaya mas allá de antidepresivos o TCC. Tratamientos ampliamente utilizados por los clínicos como el topiramato o las terapias sistemicas o psicodinámicas deben estar mas y mejor representadas. Nos preguntamos si la falta de estos estudios en las revisiones se debe a una real escasez de este tipo de estudios con los tratamientos comentados o a un sesgo en la recopilación de los estudios hacia los antidepresivos y la TCC.

Referencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistics Manual of mental disorders (DSM-IV). 4th Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.  

2. russell GF. bulimia Nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Medicine 1979; 9:429-48 

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistics Manual of mental disorders (DSM-III). 3rd Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1980.  

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistics Manual of mental disorders (DSM-III-R). 3rd Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1987.

5. Advokat C, Kutlesic V. Pharmacotherapy of the eating disorders: a commentary. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 1995; 19(1):59-66.  

6. Wolfe BE. Dimensions of response to antidepressant in bulimia nervosa: a review. Archives of Psychiatric Nursing 1995; 9(3):111-21

7. M L, Agras W S, Gould R A. bulimia nervosa: a meta-analysis of psychosocial and pharmacological treatments. Behavior Therapy. 1999; 30:117-135.  

8. Bacaltchuk J, Trefiglio RP, Oliveira IR, Lima MS, Mari JJ.  
Antidepressants versus psychotherapy for bulimia nervosa: a systematic review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 1999; 24(1):23-31.

9. Nakash-Eisikovits O, Dierberger A, Westen D. A multidimensional meta-analysis of pharmacotherapy for bulimia nervosa: summarizing the range of outcomes in controlled clinical trials. Harvard Review of Psychiatry 2002; 10(4):193-211.  

10. . Loeb KL, Wilson GT, Labouvie E, Pratt EM, Hayaki J, Walsh BT, Agras WS, Fairburn CG. Therapeutic alliance and treatment adherence in two interventions for bulimia nervosa: a study of process and outcome. [Journal Article. Multicenter Study. Randomized Controlled Trial] Journal of consulting and clinical psycholo . 2005; 73(6):1097-107.

11. Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, et al. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Arch gen Psychiatry 1995 Apr; 52:304-12.

12. Bacaltchuk J, Trefiglio RP, Oliveira IR, Hay P, Lima MS, Mari JJ. Combination of antidepressants and psychological treatments for bulimia nervosa: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica 2000; 101(4):256-64.

13. Ghaderi A, Andersson G. Meta-analysis of CBT for bulimia nervosa: investigating the effects using DSM-III-R and DSM-IV criteria (Structured abstract). Database of Abstracts of Reviews of Effects. Issue 4, 2006

14. . Lewandowski LM et al. Meta-analysis of cognitive-behavioral treatment studies for bulimia (Structured abstract). Database of Abstracts of Reviews of Effects. Issue 4, 2006

15. Perkins SJ, Murphy R, Schmidt U, William, C. Self-help and guided self-help for eating disorders. [Reviews]. In: The Cochrane Library, 4, 2006. Oxford: Update Software.

16. Bacaltchuk J, Hay P, Mari JJ. Antidepressants versus placebo for the treatment of bulimia nervosa: a systematic review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000; 34(2):310-7.

17. Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, Schneider JA, Telch CF, Raeburn SD, et al. Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: a controlled comparison. American Journal of Psychiatry 1992; 149(1):82-7.  

18. Leitenberg H, Rosen JC, Wolf J, Vara LS, Detzer MJ, Srebnik D.  
Comparison of cognitive-behavior therapy and desipramine in the treatment of bulimia nervosa. Behavioral Research and Therapy 1994; 32(1):37-45.  

19. Walsh BT, Hadigan CM, Devlin MJ, Gladis M, Roose SP. Long-term outcome of antidepressant treatment for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry 1991; 148(9):1206-12

20. Pope HG, Hudson JI, Jonas JM, Yurgelun-Todd, D. Antidepressant 
treatment of bulimia: A two-year follow-up study. Journal of Clinical 
Psychopharmacology 1985; 5(6):320-7.

21. Nickel C, Tritt K, Muehlbacher M, Pedrosa Gil F, Mitterlehner FO, Kaplan P, Lahmann C, Leiberich PK, Krawczyk J, Kettler C, Rother WK, Loew TH, Nickel MK. Topiramate treatment in bulimia nervosa patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. [Journal Article. Randomized Controlled Trial] The International journal of eating disorder 2005; 38(4):295-300.

22. Milano W, Siano C, Putrella C, Capasso A Treatment of bulimia nervosa with fluvoxamine: a randomized controlled trial. [Journal Article. Randomized Controlled Trial] Advances in therapy 2005; 22(3):278-83.

23. Hay PJ, Bacaltchuk J, Stefano, S. Psychotherapy for bulimia nervosa and binge eating. In: The Cochrane Library, 4, 2006. Oxford: Update Software.  

24. Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD003385 (latest version 13 Aug 2001).  

25. Pratt, BM, Woolfenden, SR. Interventions for preventing eating disorders in children and adolescents [Reviews]. In: The Cochrane Library, 4, 2006. Oxford: Update Software.

26. Davis R, McVey G, Heinmaa M, Rockert W, Kennedy S. Sequencing of cognitive-behavioral treatments for bulimia nervosa. The International journal of eating disorders. 1999; 25(4):361-74,  

27. Perpiña C, Ibáñez E y Capafons A. Trastornos alimenticios o el límite entre lo normal y lo patológico. Anales de psiquiatría 1988; 4, 176-182.

28. Perpiña C Trastornos de la alimentación de causa psicológica. Editorial en Medicina Clínica 1989; 93, 418-420.