Tratamientos farmacológicos y psicológicos para el trastorno límite de personalidad: Una revisión sistemática.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Y PSICOLÓGICOS PARA EL TRASTORNO
LÍMITE DE PERSONALIDAD: UNA REVSIÓN SISTEMÁTICA

1. Introducción
El trastorno límite de personalidad (TLP) se reconoció como enfermedad en el siglo XIX en
el límite entre la psicosis y la neurosis (1). Las contribuciones psicoanalíticas posteriores reafirmaron
esta distinción e hicieron énfasis en que su sentido de identidad es débil pero, no obstante, se
conserva la capacidad para evaluar la realidad. Este trastorno presenta tres componentes clínicos
principales: (a) un inestable sentido del yo, con dificultades en las relaciones interpersonales; (b) la
impulsividad, y (c) la inestabilidad afectiva. La impulsividad se ha identificado repetidamente como
un elemento clave en la construcción del TLP, sin embargo, su definición exacta parece variar,
especialmente en relación con su presunto solapamiento con la agresión. El término agresión
impulsiva, también, en general, ha sido visto como fundamental para la comprensión del TLP. Un
estudio que relaciona ambas características fue publicado en 2004 por Critchfield et al. , encontrando
relación entre las variables agresión impulsiva y agresión (2).
La prevalencia del TLP es aproximadamente del 2% de la población general, pero está
presente en el 20% de los enfermos de psiquiatría hospitalizados y se diagnostica
predominantemente en las mujeres (75%) (3). Los problemas comunes coexistentes incluyen
trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias, trastornos en los hábitos alimentarios y trastorno
por estrés postraumático. El TLP también se asocia con otros trastornos de la personalidad y tiene
una alta tasa de suicidio cuando se combina con trastornos del estado de ánimo o el alcoholismo (4).
Asimismo, también resulta prevalente en el TLP el daño autoinfligido y deliberado.
Las causas o el origen de este trastorno, al igual que en la mayoría de enfermedades
psiquiátricas, no están aún claros. Según algunos autores, la influencia de la genética y la
arquitectura sináptica en el desarrollo de los trastornos de personalidad vendría determinada por
alteraciones en el funcionamiento de los sistemas monoaminérgicos: estos serían responsables de la
modulación de los circuitos relacionados con la capacidad ejecutiva, lo cual se relaciona con diversas

1

patologías (5). En esta misma línea se conocen cambios trascendentales que ocurren alrededor de los
18 años particularmente en las células piramidales en el área dorsolateral prefrontal, que podrían
estar determinando la aparición de patologías como la esquizofrenia y los trastornos de personalidad
en la temprana vida adulta (6).
A pesar de su polémica naturaleza, el TLP es un foco de gran interés, con más informes y
libros publicados al respecto que sobre cualquier otro trastorno de la personalidad (7). La
importancia de los mismos proviene, en gran medida, de la repercusión significativa que tienen en
los servicios de Salud Mental. Los costes directos del TLP son considerables porque muchas
personas afectadas realizan demandas significativas a los profesionales de la salud (8).
A este tenor, se han desarrollado en los últimos años un gran número de enfoques
terapéuticos, tanto farmacológicos como psicológicos, siendo, sin embargo, escasos los estudios que
hayan evaluado su efectividad. En la presente revisión hemos tratado de reunir los estudios de mayor
relevancia, referentes a la eficacia y coste-efectividad, de las distintos tipos de tratamiento posibles
frente al trastorno límite de personalidad, existentes en la actualidad.

2. Material y método
Para el presente trabajo se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática en las
principales bases de datos (Biblioteca Cochrane, Tripdatabase, Medline y LILACS) empleando los
descriptores Mesh: "borderline personality disorder" AND "therapy" AND "borderline personality"
AND "treatment". Los parámetros de selección de los estudios son: revisiones sistemáticas, con y sin
metaanálisis, ensayos clínicos, aleatorizados (ECA´S) y no aleatorizados, y estudios observacionales
publicados desde 1999 hasta la actualidad.

2

3. Resultados
Se incluyeron inicialmente en la revisión un total de 43 artículos, por su especial interés y
relación con el tema objeto de este estudio (tabla 2), de los cuales 11 fueron excluidos por tratarse de
estudios redundantes. Finalmente se seleccionaron 35 estudios para su revisión exhaustiva.
Realizado un análisis pormenorizado, así como una lectura crítica de los mismos, se
concluye que las investigaciones de los últimos años, en relación con el tratamiento del TLP, se han
desarrollado en base a las siguientes cuestiones:
-Eficacia de los tratamientos farmacológicos, sobre los que hemos incluido 1 metaanálisis y
10 ECA´S.
-Eficacia de las distintas terapias psicológicas, sobre la que se incluyen 24 estudios: 1
revisión sistemática, 3 metaanálisis, 19 ECA´S y 1 ensayo clínico no controlado.

tabla 2. Resultados de la búsqueda bibliográfica

Metaanálisis

Cochran
e

TRIPDatabas
e

3

1

Revisiones

1

Sistemáticas
ECA´S

2

Ensayos

LILAC
S

MEDLIN
E

TOTA
L

1

5
1

1

28

31

3

3

3

3

clínicos
Estudios
observacionales
Total

3

4

7

29

43

3

4. Discusión
4. 1. Tratamientos farmacológicos
El principal estudio referido al tratamiento farmacológico del TLP es un metanálisis (9) que
incluye todos los ensayos clínicos aleatorios publicados hasta octubre de 2002 al respecto.
Encontraron diez estudios aleatorios (total n = 554) que incluían ocho comparaciones. Las
conclusiones expuestas por los autores de este estudio indican que se podría considerar el efecto
positivo de los antidepresivos en particular, pero destacan que serían precisos estudios con tamaños
muestrales mayores y en los que se compararan antidepresivos con placebo.
Por otra parte, Nickel et al. , en 2006 publican la primera parte de un estudio en el que tratan
de demostrar la eficacia del aripiprazol en el tratamiento de los diversos ámbitos de los síntomas del
TLP: en un ensayo clínico a doble ciego controlado con placebo, incluyen a aquellos sujetos que
cumplen los criterios del SCID (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) para los TLP,
obteniendo mejoras significativas a las ocho semanas de inicio del tratamiento a favor del aripiprazol
(10).
tabla 3: Estudios revisados sobre tratamientos farmacológicos
Olanzapina

Ziprasidona

Aripiprazol

Topiramato

Divalproato

Fluoxetina

Schulz et al Pascual et al Nickel et al (Loew et al Hollander et Silva
(2008)

(2008)

(2006; 2007)

(2006),

al (2005)

et

al

(2003; 2005)

(Nickel et al
(2004; 2005)

Posteriormente, para evaluar la eficacia a largo plazo del aripiprazol, llevaron a cabo un
estudio de seguimiento a los 18 meses, en el cual se observa una continuación de los cambios (11).

4

Los autores concluyen, por tanto, que el aripiprazol es eficaz y relativamente seguro para el
tratamiento del TLP a largo plazo.
En un ECA, realizado en España por Pascual et al. , se trata de evaluar la eficacia y
tolerabilidad de la ziprasidona en el tratamiento de adultos diagnosticados con TLP: 60 pacientes,
con criterios DSM-IV de TLP, fueron asignados al azar a ziprasidona o placebo. La evaluación de
los resultados se realiza tras doce semanas de tratamiento, no observándose diferencias significativas
entre el grupo experimental y el grupo control (12).
Otro antipsicótico sometido a estudio fue la olanzapina. Así, Schulz et al. realizan una
investigación similar, con un tamaño muestral mayor (n=314), pero tampoco obtienen resultados
estadísticamente significativos a favor de olanzapina (13).
Respecto a los antidepresivos, los estudios más recientes se centran en la evaluación de la
eficacia de los ISRS. En Chile, Silva et al. , mediante un estudio cuasiexperimental pre-post, evalúan
el efecto diferencial de fluoxetina sobre la impulsividad y los síntomas depresivos en pacientes con
trastorno límite de personalidad. Para ello, a 38 pacientes, con trastorno límite de personalidad y sin
patología del eje I, se les administró fluoxetina en dosis flexibles por siete semanas. Fueron
evaluados semanalmente mediante la BPRS (escala de calificación psiquiátrica breve), la escala de
depresión de Hamilton y una escala de impulsividad. Los resultados indicaron una mejoría de
sintomatología global y de síntomas depresivos e impulsividad en el grupo total de pacientes (14).
Dos años después, en 2005, el mismo grupo, siguiendo la misma línea investigadora, publica
un ECA, que obtiene resultados similares y que, al parecer de los autores, apoyan la existencia de la
disfunción serotoninérgica en estos trastornos (15).
Por último, varios ECA´S recientemente publicados, parecen demostrar la eficacia de los
anticomiciales como estabilizadores del estado de ánimo. En 2005, Hollander et al. , demuestran la
eficacia del divalproato frente al placebo en el tratamiento de la impulsividad-rasgo y agresividadestado en estos pacientes (16). El topiramato es otro antiepiléptico muy utilizado para el control de la

5

agresividad y la dificultad de control de impulsos. En 2004 y 2005, Nickel et al. , llevan a cabo
sendos estudios, en el que evalúan su eficacia en el tratamiento de la agresión, en mujeres y hombres
con TLP (17; 18). Con este objetivo se desarrollan dos estudios aleatorios a doble ciego de 8 semanas
de duración, controlados con placebo, en los que aparece un tamaño muestral algo reducido (n=29 y
n=42, respectivamente). Las medidas de resultado en ambos casos fueron: ira-rasgo, ira-estado,
enojo y control de la ira, evaluadas a través de la escala validada STAXI. Los autores encuentran
cambios significativos en las 4 subescalas y concluyen que el topiramato parece ser un agente seguro
y eficaz en el tratamiento de la rabia en mujeres y hombres diagnosticados de TLP según criterios
SCID (entrevista clínica estructurada).
El mismo grupo de investigación, trata de determinar, mediante un ECA, si el tratamiento
con topiramato puede influir en la salud relacionada con la calidad de vida y los problemas
interpersonales de mujeres con TLP (19). Con este objetivo se seleccionan 56 mujeres con criterios
TLP según SCID-II, que se asignan aleatoriamente en proporción 1:1 a tratamiento con topiramato
vs placebo. Se encontraron cambios significativos en somatización, sensibilidad interpersonal,
ansiedad fóbica, hostilidad e Indice Global de Severidad, tras 10 semanas de tratamiento con
topiramato. Sin embargo, no se observaron cambios en las subescalas de depresión, ideación
paranoide, psicoticismo y rasgos anancásticos.

4. 2. Terapias psicológicas
La presente revisión incluye 24 estudios que evalúan la efectividad de las terapias
psicológicas para el TLP.
Como se puede observar en la tabla 4, las distintas terapias psicológicas cuya eficacia se ha
estudiado recientemente, se agrupan en las siguientes categorías:
-Terapias de orientación psicoanalítica (psicodinámicas, centradas en el esquema y centradas
en la transferencia): 1 revisión sistemática y 9 ECA´S.

6

-Terapia dialéctico-conductual: 1 revisión sistemática, 1 metaanálisis y 3 ECA´S.
-Terapia cognitivo-conductual: 4 ECA´S.
-Sistemas de predicción emocional y de resolución de problemas (STEPPS): 2 ECA´S.
-Otros tratamientos: 2 ECA´S y 1 metaanálisis.

4. 2. 1. Terapias de orientación psicoanalítica
Durante los últimos 40 años se han desarrollado y estudiado psicoterapias psicodinámicas a
corto plazo (STPP) que parecen ser eficaces para un amplio rango de trastornos mentales, con
pruebas de beneficios de modestos a moderados que persisten en general en el medio y más largo
plazo. Debe señalarse que estas terapias son relativamente cortas y mucho menos costosas que los
modelos de psicoterapia a largo plazo. Por consiguiente, representan un enfoque económico a
problemas tan complejos como el dolor crónico, el trastorno de la personalidad, el trastorno de
pánico, la intoxicación autoinducida y otras afecciones resistentes al tratamiento. Sin embargo, en
una reciente revisión sistemática no se encuentra ningún estudio de interés que evalúe la eficacia de
estos tratamientos en el TLP (20).
Quizá el estudio más relevante hasta la fecha es el metaanálisis elaborado por Binks et al.
(21), en el que evalúan la eficacia de tratamientos conductuales, cognitivo-conductuales,
psicodinámicos y psicoanalíticos. Sus autores concluyen que algunos de los problemas encontrados
frecuentemente

por

las

personas

con

TLP

pueden

ser

susceptibles

a

las

terapias

conversacionales/conductuales, pero todas las terapias siguen siendo experimentales y los estudios
son demasiado escasos y pequeños para inspirar una total confianza en sus resultados.

7

TPD

Terapias de orientación cognitiva
TDC

SFT

STEPPS

Abbas et al (2008)

Brazier et al Farrell et al Van Wel
(2006)
(2009)
et
al
(2009)
Bateman & Fonagy
(2008)
Linehan et
al (2006)
Blum et al
(2008)
Van Asselt et al (2008)
Van
den
Bosch et al
Clarkin et al (2007)
(2005)
Spinhoven et al (2007)
Soler et al
(2005)
Levy et al (2006)
Giesen
(2006)

Bloo

et

Otros
TCC
Chanen et al (2008)

Binks
(2008)

Total: 9

&

Davidson et al (2006)
Tyrer et al (2004)

Zanarini
&
Frankenburg
(2008)
Feske
(2004)

al Swedish
Council
(2005)

Fonagy

Total: 5

Total: 1

Total: 2

al

Palmer et al (2006)

Cuevas et al (2000)
Eizrik
(2009)

et

Total: 4

Total:3

tabla 4. Terapias psicológicas.
SFT= terapias centradas en el esquema (Scheme Focused Therapy)
STEPPS= sistemas de predicción emocional y resolución de problemas (Systems Training for
Emotional Predictability and Problem Solving)
TCC= terapia cognitivo conductual
TDC= terapia dialéctico-conductual

En lo que respecta a los estudios empíricos revisados en este trabajo, resulta interesante el
desarrollado en México por Cuevas et al. (22), mediante un diseño cuasi-experimental, pre-post, que
trata de evaluar los cambios en una muestra de 19 pacientes con TLP tratados con psicoterapia
psicodinámica manualizada de Kernberg, desarrollada a través de 72 sesiones. Los autores
observaron una evolución favorable en la severidad de todos los criterios. Asimismo, después de 24

8

et

al

sesiones desaparecieron los criterios de impulsividad y, después de 48, casi desaparecieron los de
inestabilidad afectiva. No se observaron, sin embargo, modificaciones en la alteración de la
identidad. Estos datos, sin embargo, se deben interpretar con cautela debido a varias limitaciones
metodológicas: (a) no existe grupo control, que permita comparar los resultados obtenidos en el
grupo de estudio; (b) el reducido tamaño muestral (n=19) y la elevada tasa de abandonos (sólo 11
llegan a finalizar las sesiones) impiden considerar estos datos como estadísticamente significativos;
(c) una de los instrumentos utilizados es la escala Dimensional del TLP (EDTLP) elaborada por
Clarkin, lo cual puede inducir un sesgo de información en el estudio.
Por otro lado, Levy et al. (23) desarrollaron un ECA en el que trataban de evaluar los
cambios en los patrones de apego y de la función reflexiva como supuestos mecanismos de cambio
en el tratamiento basado en psicoterapia Centrada en la transferencia (TFP) en pacientes
diagnosticados con TLP. Noventa pacientes son asignados aleatoriamente a tres grupos de
tratamiento: psicoterapia Centrada en la transferencia (TFP), terapia Dialéctico-conductual (TDC)
y una modificación de la psicoterapia de apoyo dinámico. Los autores concluyen que la TFP, tras un
año de tratamiento, puede aumentar la coherencia narrativa y la función reflexiva de estos pacientes,
no observándose cambios en este sentido con el resto de tratamientos.
El mismo grupo de investigación, en este caso coordinado por Clarkin et al. , publicaron en
2007 un ambicioso estudio multicéntrico en el que se compararon de nuevo tres tipos de tratamiento:
la terapia dialéctico-conductual (TDC), la psicoterapia Centrada en la transferencia (TFP) y el
tratamiento de Apoyo Dinámico (TAD) (24). Los resultados obtenidos favorecen a las terapias de
orientación psicoanalítica: aunque los tres tratamientos obtienen resultados positivos, los autores
consideran que fue la TFP la que asoció a mayor número de cambios. Nuevamente nos encontramos
aquí con varios factores que nos obligan a aceptar estos resultados con cautela: (a) una alta tasa de
abandonos que deja a cada uno de los tres grupos con un tamaño muestral reducido (n= 23 para TFP,
n= 17 para TCD y n= 22 para TAD); (b) no se especifica adecuadamente la aleatorización del
estudio; (c) no existe un grupo control (tratamiento habitual) que permita comparar estos resultados.

9

4. 2. 2. tratamiento basado en la mentalización (MBT)
La mentalización es una actividad mental predominantemente preconsciente que permite al
individuo entenderse a sí mismo y a los demás en términos de los estados subjetivos y los procesos
mentales. Los traumas psicológicos en la infancia están asociados con déficits en mentalización y
con el desarrollo del TLP.
El tratamiento basado en la mentalización (MBT) es una psicoterapia manualizada orientada
psicodinámicamente para el TLP que tiene como objetivo desarrollar un proceso terapéutico en el
que la capacidad del paciente para la mentalización se convierte en el foco del tratamiento (25).
En este sentido, destacamos el trabajo de Bateman y Fonagy quienes, mediante un estudio
experimental y aleatorio, plantearon comparar el MBT en hospitalización parcial orientada
psicoanalíticamente con la atención psiquiátrica estándar. Tras la finalización del tratamiento, la
hospitalización parcial orientada psicoanalíticamente condujo a una disminución estadísticamente
significativa de todas las medidas en contraste con el grupo control (atención psiquiátrica estándar),
en el que los cambios fueron limitados o incluso se observó algún deterioro. Posteriormente, tras 18
meses de la finalización del tratamiento, los autores realizan un seguimiento de la muestra original y
concluyen que los pacientes en los que se dio una hospitalización parcial orientada
psicoanalíticamente mantenían la mejoría obtenida frente a la ausencia de cambios en el grupo que
recibió la atención estándar (26). Los autores volvieron a realizar un seguimiento 5 años después del
estudio anterior. Durante este período los pacientes que habían recibido el tratamiento experimental
son sometidos a un tratamiento Basado en la Mentalización (MBT) (27). Aunque el resultado de
este estudio de seguimiento es en principio favorable al MBT (siguió mostrando superioridad clínica
y estadística sobre el tratamiento habitual), se observó que la función social de los pacientes seguía
afectada. Esta serie de investigaciones, desarrolladas por Bateman y Fonagy, interesantes y
significativas, requieren, sin embargo, ser avaladas por estudios multicéntricos y con tamaños
muestrales mayores (en este caso, los autores basan sus conclusiones en muestras iniciales de 44

10

pacientes, sin tener en cuenta los abandonos). Además, los investigadores pertenecen al mismo
centro, lo que puede favorecer la aparición de sesgos. También sería recomendable realizar estudios
comparativos con otros tratamientos distintos a tratamiento habitual (terapias de orientación
cognitivo-conductual, por ejemplo), desarrollados por investigadores neutrales, es decir, no
pertenecientes a ninguna corriente de orientación terapéutica.

4. 2. 3. Terapias de orientación cognitiva
4. 2. 3. 1. terapia cognitivo-conductual (TCC)
Mediante el estudio POPMACT, Tyrer et al. (28) tratan de indagar los efectos diferenciales
del MACT (manual de asistencia de terapia cognitivo-conductual), en el tratamiento de autolesiones
deliberadas y recurrentes y de la perturbación de la personalidad. El estudio emplea un diseño
experimental para comparar el MACT vs TAU (tratamiento habitual). En lo que respecta a la
eficacia del tratamiento, los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos,
aunque la frecuencia de los episodios de daño autoinfligido fue menor en el grupo experimental (2
suicidios en el grupo tratado con MACT frente a los 5 que ocurrieron en el grupo con TAU). Según
los autores, el coste total del tratamiento fue superior en los pacientes diagnosticados con TLP
respecto a los que no tenían este diagnóstico.
En 2006, un grupo de investigación británico, en el que participan varios de los
investigadores responsables del estudio POPMACT, publica sendos estudios relativos a la eficacia
(29) y al coste-efectividad (30) de la terapia cognitivo-conductual para pacientes diagnosticados de
TLP, en lo que dieron en llamar ensayo BOSCOT (borderline personality disorder study of cognitive
therapy). Ambos se realizan siguiendo un diseño experimental, empleando una muestra de 106
pacientes que se asignan de forma aleatoria a dos grupos de tratamiento: terapia cognitivoconductual + tratamiento habitual (TCC+TAU) o TAU solamente. Los resultados no son
significativos en lo que respecta al análisis económico: los costos no difieren prácticamente en

11

ambos tratamientos. Sin embargo, la TCC sí ofreció cambios clínicamente importantes en pocas
sesiones clínicas reales, según los autores: con ambos tipos de tratamiento se obtenía una mejora
gradual y sostenida en los resultados primarios y secundarios, con pruebas de beneficios para la TCC
en el índice de peligro en un año, el estado de ansiedad, las creencias disfuncionales y la cantidad de
actos suicidas en dos años de seguimiento (31).
Finalmente, Chanem et al. (32), del Departamento de psiquiatría de la Universidad de
Melbourne (Australia) publicaron un ensayo clínico aleatorizado, relacionado con la intervención
temprana para adolescentes con TLP mediante terapia Cognitivo-analítica (TCA), en el que se
plantean como objetivo comparar la eficacia de hasta 24 sesiones de TCA con atención clínica
manualizada. Sin embargo, los autores no encontraron diferencias significativas entre los dos
tratamientos: ambos fueron eficaces en la reducción de la externalización de la psicopatología en
adolescentes con sub-síndrome o síndrome límite completo.
4. 2. 3. 2. terapia dialéctico-conductual (TDC)
La terapia dialéctico-conductual (TDC) es un tratamiento psicosocial, desarrollado por
Marsha M. Linehan, específicamente para el tratamiento de personas con trastorno borderline,
aunque se usa también para pacientes con otros diagnósticos (33).
En 2005, una revisión sistemática elaborada por el Consejo Sueco de Evaluación de
Tecnologías en Salud (34) evalúa los resultados de 6 ECA´S que comparan la TDC vs otros
tratamientos. La duración de los tratamientos sometidos a estudio es de 1 año aproximadamente.
Según los autores, los resultados son heterogéneos. Concluyen que la TDC podría reducir el
comportamiento perjudicial y la tasa de abandonos, además de mantener sus efectos a largo plazo.
Por otro lado, en algunos casos, el tratamiento pareció disminuir la necesidad de hospitalización y el
consumo de drogas. Sin embargo, los estudios revisados no aportaron pruebas de que el resultado del
tratamiento se pudiera ver influenciado en pacientes con trastorno por abuso de sustancias.

12

Otro estudio de interés es un ECA, que también trata de evaluar la eficacia sostenida de la
TDC en mujeres diagnosticadas de TLP (35): 58 mujeres criterios TLP según DSM-IV fueron
asignadas aleatoriamente a dos grupos de tratamiento (TDC vs TAU) en una proporción 1:1. Seis
meses después del tratamiento se sostienen las ventajas de TDC sobre TAU en términos de
disminución del nivel de parasuicidio, conductas impulsivas y abuso de alcohol. Sin embargo, no se
encontraron diferencias significativas entre las condiciones de tratamiento en las pacientes en las que
se halló abuso de sustancias.
Linehan et al. publican en 2006 un ECA en el que se compara la eficacia de la TDC frente a
una terapia guiada por expertos para conductas suicidas. Con un diseño experimental, aleatorio a
doble ciego, y un tamaño muestral de 100 mujeres diagnosticadas de TLP según SCID, los autores
tratan de demostrar la superioridad del tratamiento conductual frente a terapeutas no expertos en esta
terapia. En este estudio la TDC ofrecía mejores resultados que la terapia ofrecida por expertos en
conductas suicidas durante los 2 años de seguimiento del tratamiento, siendo especialmente eficaz en
la reducción de los intentos de suicidio (36).
En España, Soler et al. , llevaron a cabo un ensayo a doble ciego, con el que trataban de
determinar la eficacia y la seguridad de la TDC+olanzapina en comparación con TDC+placebo para
el tratamiento del TLP. En este estudio, todos los pacientes seleccionados (n=60), reciben TDC y se
asignan aleatoriamente para recibir olanzapina o placebo, durante 12 semanas. El 70% de la muestra
completaron el estudio (37). El tratamiento combinado, según los autores, parece inducir una mejora
general de la mayoría de los síntomas. Asimismo, la olanzapina se asoció a una mejoría
estadísticamente significativa sobre placebo para la depresión, ansiedad, impulsividad y
comportamiento agresivo.
Finalmente, con el objeto de resumir la evidencia disponible sobre el costo-efectividad de
estas terapias, el grupo de investigación dirigido por Brazier de la School of Health and Related
Research (ScHARR) publica en 2006 una revisión sistemática en la que se incluyen 6 ECA´S
indexados hasta marzo de 2005 (38). En ellos se tienen en cuenta el costo por caso de intento de

13

suicidio evitado, así como el costo ajustado por calidad de años de vida (AVAC). Los autores
concluyen que la TDC es más efectiva que TAU (tratamiento habitual) en el abordaje de parasuicidio
crónico y drogodependencia, y que la terapia centrada en el cliente en el abordaje del TLP. También
indican que la hospitalización parcial es más eficaz que la hospitalización total para este trastorno.
Sin embargo, los resultados no apoyan la rentabilidad de la TDC, aunque demuestran que ésta tiene
el potencial de ser rentable, para lo que sugieren la necesidad de más investigación en este ámbito.
4. 2. 3. 3. Sistemas de predicción emocional y resolución de problemas (STEPPS)
El STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving), es un
programa de tratamiento en grupo basado en un manual, de 20 semanas de duración, para pacientes
ambulatorios con TLP, que combina elementos cognitivo-conductuales y entrenamiento de
habilidades. Aunque no hay mucho publicado al respecto, destacamos dos estudios, en particular:
-Blum et al. , publican en 2008 un ECA, con un tamaño muestral de 124 pacientes
diagnosticados de TLP, en el que comparan STEPPS+TAU con TAU. En este estudio,
STEPPS+TAU obtiene mejores resultados que TAU en puntuación global de la escala de Zanarini,
impulsividad, afectividad negativa, estado de ánimo y funcionamiento global. Sin embargo, no
obtienen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en intentos de suicidio,
autolesiones u hospitalizaciones. Las conclusiones de los autores son, por tanto, favorables al
STEPPS al que consideran un tratamiento adyuvante que puede lograr mejoras clínicamente
significativas para los síntomas y comportamientos del TLP, así como para el funcionamiento global
y depresión (39).
-Otro estudio que compara la eficacia de STEPPS frente a la del tratamiento habitual (TAU),
es el publicado por Van Wel et al. , en 2009 (40), con resultados prácticamente idénticos a los del
estudio de Blum et al. En este caso emplearon una muestra de 79 pacientes con diagnóstico de TLP
según criterios DSM-IV, que distribuyen aleatoriamente en una proporción 1:1 entre el grupo
experimental (STEPPS) y el grupo control (TAU). El 70% de los pacientes tratados con STEPPS
mostró mejoría en comparación con el 47% de los pacientes tratados con TAU. Sin embargo, al igual

14

que en el estudio anterior, no hubo diferencias en el número de intentos de suicidio en cada grupo.
La conclusión de los autores es que la eficacia del tratamiento de TLP se puede mejorar mediante la
introducción de STEPPS, que es relativamente fácil de aplicar.
4. 2. 3. 4. terapia centrada en esquemas (SFT)
La terapia Centrada en Esquemas (SFT) fue concebida por Young, que plantea que los
esquemas desadaptativos tempranos referidos a uno mismo y al mundo dificultan la capacidad de los
individuos para lograr sus necesidades básicas y fomentan la aparición de emociones disfuncionales,
conductas autodestructivas o experiencias interpersonales deficientes. En base a ello, establece
dieciocho esquemas desadaptativos tempranos que agrupa en varias dimensiones: desconexión y
rechazo, perjuicio en autonomía y desempeño, límites inadecuados, tendencia hacia el otro y
sobrevigilancia e inhibición. Todos ellos se refieren a las situaciones que se establecen en el
ambiente familiar (41).
Spinhoven et al. , de la Universidad de Leiden (Países Bajos), publica en 2007 un ensayo
clínico aleatorio cuyos resultados parecen indicar que la alianza terapéutica generada en la TFP, es
superior a la que se obtiene en la SFT. La conclusión de los autores, tras el estudio, es que la alianza
terapéutica, así como las técnicas específicas de interacción con el paciente, se influyen mutuamente
y pueden servir para facilitar los procesos de cambio en la mejoría clínica de los pacientes (42).
Anteriormente, en 2006, Giesen-Bloo et al. , ya había realizado un estudio comparativo de la
eficacia de estos dos tipos de tratamiento (43). Empleó un diseño experimental y multicéntrico y un
razonable tamaño muestral (n=88 pacientes externos diagnosticados de TLP de acuerdo a criterios
DSM-IV), que fue asignado de forma aleatoria en una proporción 1:1 a ambos tratamientos durante
tres años, observándose una mayor mejoría en general en el grupo SFT. Sin embargo, también
existen algunas limitaciones en este estudio, que podrían provocar algún sesgo: (a) la mayoría de los
asistentes de la investigación conocía el grupo de tratamiento al que se había asignado a cada
paciente (no había un correcto cegamiento del estudio, lo que puede inferir en un sesgo de
información); (b) los psiquiatras del estudio no se enmascararon per se para la asignación del

15

paciente a cada tratamiento y (c) no existe un grupo control (tratamiento habitual o ausencia de
tratamiento).
Este mismo grupo investigador desarrolló en 2008 un estudio de coste-efectividad sobre
estos dos tipos de tratamiento (44). En este caso, los resultados obtenidos también favorecen a la
SFT frente a la TFP. De hecho, la conclusión final de estos autores holandeses fue que la SFT es más
efectiva y menos costosa que la TFP. En este caso las limitaciones metodológicas detectadas fueron
que los pacientes incluidos en el estudio sabían que están siendo investigados, ya que se les pasa una
entrevista previa (efecto Hawthorne). En segundo lugar, el hecho de que el estudio sólo incluía los
costes relacionados con el trastorno, podría haber provocado un sesgo en la estimación de los costos
totales, ya que la medición de esta variable dependía del juicio del paciente.
En este sentido, Farrell et al. , se plantearon demostrar la eficacia de SFT-TAU (tratamiento
centrado en el esquema+tratamiento usual) vs TAU exclusivamente. Se asignaron 32 pacientes
aleatoriamente a ambos tratamientos durante el trigésimo periodo de sesiones de la TAU, consistente
en psicoterapia individual para pacientes diagnosticados de TLP. El grupo experimental (SFT+TAU)
obtiene, según los autores, reducciones significativas en los síntomas psiquiátricos generales y de
TLP y mejora global del funcionamiento. Al final del tratamiento, el 94% del grupo experimental
(SFT+TAU) ya no cumplía criterios de diagnóstico de TLP, frente al 16% del grupo control (TAU).
Sin embargo, además de un reducido tamaño muestral, observamos que el SFT fue adicionado a
TAU a los 8 meses de iniciarse este, pudiendo actuar como confusor en los resultados del estudio
(45).

4. 3. Otros tratamientos no farmacológicos
Al margen de los tratamientos destacados anteriormente, hemos hallado algún estudio, que
nos abren posibilidades terapéuticas distintas a las comentadas hasta ahora.

16

En concreto, nos parece muy interesante la aportación del estudio de Zanarini y Frankenburg
en 2008 para prevenir el agravamiento de los síntomas básicos del TLP durante la adolescencia
tardía. Proponen, como instrumento de pre-tratamiento del trastorno, los talleres de psicoeducación
para adolescentes con criterios de trastorno límite de personalidad. Para evaluar esta intervención,
llevaron a cabo un ECA con un tamaño muestral de n=55. Sus resultados asocian el tratamiento
experimental (psicoeducación) a una disminución significativa en la impulsividad y las relaciones
conflictivas con personas cercanas. Sin embargo no se halla mejoría en el funcionamiento
psicosocial. La conclusión a la que llegan estos autores es que la información sobre el TLP puede
ayudar a aliviar en estos pacientes la gravedad de dos de los elementos centrales de la psicopatología
límite (impulsividad e inestabilidad de las relaciones), pudiendo, por tanto, constituir un instrumento
útil y rentable como pretratamiento. Sin embargo, estos resultados deben ser tomados con cautela
debido al empleo de instrumentos elaborados "ad hoc" (46).
Finalmente y, dada la frecuencia de la comorbilidad de los trastornos de personalidad con
otras patologías, como la depresión mayor, habría que considerar otros tratamientos como la terapia
electroconvulsiva (TEC). En este sentido, Feske et al. , llevaron a cabo un trabajo experimental en el
que partían de una muestra de 139 pacientes con un diagnóstico primario de depresión mayor
unipolar, de los cuales, 42 padecían además un trastorno de personalidad no TLP, 77 no padecían
ningún otro trastorno y 20 tenían un diagnóstico de TLP. Tras someterlos durante un período de 4-8
días a terapia electroconvulsiva, los resultados indicaron que los pacientes que padecían depresión
mayor + TLP tenían una peor respuesta al tratamiento que los otros grupos. Los autores, en
principio, no encuentran explicación para estas diferencias, aunque consideran que podría haber
alguna influencia por parte de otras variables como la edad (responden peor los más jóvenes), el
estado civil y el sexo (la mayor parte son mujeres) (47).

17

5. Conclusiones
En general los estudios recientes sobre el abordaje terapéutico de los trastornos de
personalidad abogan por la tratabilidad de los mismos, lo cual no es, sin embargo, igual para todos
los trastornos de personalidad. Partiendo de esta consideración, los TLP se incluirían dentro del
grupo de trastornos de personalidad de tratabilidad media (junto con el trastorno de personalidad
narcisista y esquizotípico) (48; 49).
Varios estudios sobre la eficacia de los diversos tratamientos empleados en el TLP han
obtenido resultados favorables para distintos aspectos de la psicopatología del trastorno. Así, en
cuanto a la farmacoterapia, a pesar de los resultados positivos obtenidos con la mayoría de los
psicofármacos descritos (salvo en el caso de los neurolépticos), los estudios publicados hasta el
momento adolecen, a nuestro parecer, de tamaños muestrales mayores, que los dote de una adecuada
validez externa.
Respecto a los distintos abordajes psicoterapéuticos, se han realizado estudios
experimentales y diversos ECA´s que comparan resultados de distintos modelos psicoterapéuticos
con otros tratamientos habituales, siendo en general favorables para las psicoterapias. Sin embargo,
al comparar los distintos enfoques psicoterapéuticos entre sí, ninguno obtiene resultados de mayor
eficacia frente a otro en el abordaje del TLP, aunque cada uno de ellos resulta, en alguna medida,
beneficioso para este trastorno. Así, la terapia manualizada de Kernberg, obtiene mejoras en
severidad de síntomas, manteniéndose los resultados a largo plazo; la terapia basada en la
transferencia mejora la función reflexiva y la coherencia narrativa del paciente (50); las terapias
cognitivo conductual y cognitivo-analítica reducen los síntomas externalizantes en estudios con
adolescentes; y, por último, la terapia dialéctico-conductual disminuye la necesidad de
hospitalización total al reducir las conductas parasuicidas, el abuso de alcohol y la impulsividad
general, además de tener un potencial de rentabilidad en el abordaje del trastorno, aunque requiere
más investigación al respecto. No obstante, los resultados de los estudios deberían ser tratados con
cautela al no disponer en su mayoría de una muestra suficiente de pacientes, presentar una alta tasa

18

de abandonos y ser llevados a cabo por investigadores implicados en los modelos terapéuticos objeto
de estudio. Para muchos autores, sin embargo, son fundamentales la alianza terapéutica y las técnicas
específicas de interacción con el paciente, que se influyen mutuamente y pueden facilitar los
procesos de cambio para conseguir una mejoría clínica. Además, intervenciones psicoeducativas,
que aporten a los pacientes una información precoz sobre el trastorno, podrían ser útiles y rentables
antes de iniciar el tratamiento.
A modo de conclusión general, los resultados de esta revisión parecen indicar que el
enfoque óptimo para el tratamiento del TLP, podría pasar por una combinación de terapias
psicológicas y farmacológicas, con el objetivo de conseguir una mejora en el autoconcepto del
paciente y en su capacidad de adaptación al entorno, además de una reducción sintomática que le
permita una adecuada calidad de vida.

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